การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ภายใต้เพดานงบประมาณ โดยใช้เกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ( DRG ) ( เริ่ม 1 เม.ย. 45 )

สำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส)

ระบบงานการจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยใน สวัสดิการฯ 2545 สถานพยาบาล คลังจังหวัด, ก.บ.ก. ฎีกา 80% ฿1   จำหน่ายผู้ป่วย  ฎีกา 20% ฿2  ตรวจสอบยอด จัดสรร SIPA  ตรวจสอบ  ค่ารักษา internet ส.ก.ส. กรมบัญชีกลาง  Rec.Pay

ส่งข้อมูลผ่านเครือข่าย ตรวจสอบ/ให้เลขอนุมัติ เบิกค่ารักษาส่วนที่สอง ส.ก.ส. ส่งข้อมูลผ่านเครือข่าย รับ/ตรวจ ส่ง/ขอเพิ่ม ตรวจสอบ/ให้เลขอนุมัติ DRG grouping จัดสรร Statement เบิกไม่ได้ จำหน่าย ||ส่งช้าปรับลด-25% -|| - - - 50% - - - - || 20 ค่าใช้จ่าย, Dx, Proc,... M1 M2 M3 M4 M5 สถานพยาบาล ฎีกา 1 เบิกค่ารักษาส่วนแรก ฎีกา 2 เบิกค่ารักษาส่วนที่สอง คลังจังหวัด, กรมบัญชีกลาง

ส.ก.ส. จำหน่าย สถานพยาบาล คลังจังหวัด, กรมบัญชีกลาง รับ/ตรวจ ส่ง/ขอเพิ่ม DRG grouping จัดสรร จำหน่าย 20 M1(เม.ย.) M4(ก.ค.) M5(ส.ค.) M3(มิ.ย.) M2(พ.ค.) M6(ก.ย.) M7(ต.ค.) สถานพยาบาล คลังจังหวัด, กรมบัญชีกลาง

ข้อมูลการรักษาพยาบาล จำเป็นสำหรับ ทารกแรกเกิด 1. รหัสสถานพยาบาล 2. ชื่อ – ชื่อสกุล 3. เลขที่บัตรประชาชน (13 หลัก) 4. เพศ 5. วัน-เดือน-ปี เกิด 6. สิทธิการรักษา 7. H.N. 8. A.N. 9. วันที่/เวลา admission 10.วันที่/เวลา discharge 11.น้ำหนักตัวแรกรับ (เด็กอายุ< 1 ปี) 12. Principal Diagnosis. (ICD-10 ) 13. Other Diagnosis (ICD-10) 14. Procedure (ICD-9-CM ) 15. Discharge Type 16. เลขประจำตัวประชาชน ผู้มีสิทธิฯ 17. ความสัมพันธ์ของผู้มีสิทธิฯ ต่อผป. 18. ประเภทผู้มีสิทธิฯ สิทธิอื่นๆ เช่น ป.ก.ส., ... กรณีไม่เป็น ผู้ป่วย เช่น เป็นบุตร ของผู้ป่วย 1. ข้าราชการ/ ลูกจ้างประจำ 2. ข.ร.ก. บำนาญ/เบี้ยหวัด 3. พนักงานของรัฐ (ส.ธ.)

ข้อมูลการรักษาพยาบาล 1. รหัสสถานพยาบาล 2. ชื่อ – ชื่อสกุล 3. เลขที่บัตรประชาชน (13 หลัก) 4. เพศ 5. วัน-เดือน-ปี เกิด 6. สิทธิการรักษา 7. H.N. 8. A.N. 9. วันที่/เวลา admission 10.วันที่/เวลา discharge 11.น้ำหนักตัวแรกรับ (เด็กอายุ< 1 ปี) 12. Principal Diagnosis. (ICD-10 ) 13. Other Diagnosis (ICD-10) 14. Procedure (ICD-9-CM ) 15. Discharge Type 16. เลขประจำตัวประชาชน ผู้มีสิทธิฯ 17. ความสัมพันธ์ของผู้มีสิทธิฯ ต่อผป. 18. ประเภทผู้มีสิทธิฯ

อุปกรณ์ในการบำบัดโรค คชจ.ไม่ใช่การรักษาโดยตรง ข้อมูลค่าใช้จ่าย ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ ค่าอวัยวะเทียมและ อุปกรณ์ในการบำบัดโรค ค่าห้องค่าอาหาร ค่าใช้จ่ายเกินสิทธิ คชจ.ไม่ใช่การรักษาโดยตรง ผู้ป่วยจ่ายเอง เบิกได้ 100% ฎีกา 1 เบิกก่อน 80% จัดสรรตาม DRG ฎีกา 2 ส่วน 20%

รายละเอียดการจำแนกค่าใช้จ่าย 1. ค่าห้องและค่าอาหาร 2. ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดโรค 3. ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ 4. ค่าบริการอื่นๆ

รายละเอียดการจำแนกค่าใช้จ่าย 3. ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ 3.1 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด 3.2 ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา 3.3 ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต 3.4 ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และ พยาธิวิทยา 3.5 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา

รายละเอียดการจำแนกค่าใช้จ่าย (ต่อ) รายละเอียดการจำแนกค่าใช้จ่าย (ต่อ) 3. ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ (ต่อ) 3.6 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ 3.7 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ 3.8 ค่าผ่าตัด ทำคลอด การทำหัตถการ และวิสัญญี 3.9 ค่าบริการทางทันตกรรม 3.10 ค่าบริการทางกายภาพบำบัด

รายละเอียดการจำแนกค่าใช้จ่าย (ต่อ) รายละเอียดการจำแนกค่าใช้จ่าย (ต่อ) 3. ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ (ต่อ) 3.11 ค่าบริการฝังเข็ม และค่าบริการของ ผู้ประกอบโรคศิลปะอื่นๆ 3.12 ค่าบริการทางการพยาบาล 3.14 ค่าบริการเหมาจ่ายการรักษาพยาบาล* สรุป ใช้โปรแกรมของ สกส. บันทึก เน้นว่าผู้ทำงานรู้จักข้อมูล เก็บข้อมูลให้ครบถ้วน/อย่าช้ำ สงสัยก็สอบถามมา

แฟ้มข้อมูล 12 แฟ้มมาตรฐาน สิทธิการรักษา INS.dbf Pat.dbf ข้อมูลกลาง ผู้ป่วยใน IPD.dbf IRF.dbf IDX.dbf IOP.dbf การเงิน CHT.dbf CHA.dbf ผู้ป่วยนอก OPD.dbf ORF.dbf ODX.dbf OOP.dbf

DRG (Diagnosis Related Group) เป็นวิธีการจัดกลุ่มผู้ป่วยแบบหนึ่ง โดยใช้ ความรู้ทางการแพทย์ และ วิธีการทางสถิติ ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มเดียวกันจะมีการใช้ทรัพยากรในการรักษาใกล้เคียงกัน การจัดกลุ่มใช้ข้อมูลการวินิจฉัยและการรักษา

Principal diagnosis (ICD-10 code) Other diagnosis (ICD-10 code) Input for DRG Grouper Principal diagnosis (ICD-10 code) Other diagnosis (ICD-10 code) Procedure (ICD-9-CM code) Age, Sex Admission weight (neonate) Discharge type

Output

การกำหนดเพดานงบประมาณ ข้อมูลการเบิกจริงปีงบฯ 2544 และก่อนหน้า ข้อมูลการเบิกจริง 3-6 เดือนแรกปีงบฯ 2545 ข้อมูล เม.ย. – พ.ค. 2545 กรมบัญชีกลางพิจารณาและประกาศ (ส่วนค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ)

การคำนวณวงเงินจัดสรรตาม DRG Di (2) ค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ (ที่เบิกได้) D3 Gi 20% (D) D1 จัดสรรตาม DRG - _____(1) D2 M3 Mi 80% (M) M1 เบิกครั้งที่ 1 80% M2 เพดานงบประมาณ เบิกจริงเดือน 1 2 3 เพดานเงินงบประมาณประจำงวด = Gi รวมเบิกครั้งที่ 1 จากทุกร.พ. 3 เดือน , Mi = M1+M2+M3 คงเหลือให้จัดสรรได้ = Gi – Mi (1) ยอด 20% ของค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ , Di = D1+D2+D3 (2) คงเหลือสำหรับจัดสรรตาม DRG = MIN (Di, Gi – Mi ) คือ วงเงินที่น้อยกว่าระหว่าง (1) หรือ (2)

ตัวอย่างการคิดวงเงินเพื่อใช้จัดสรรตาม DRG (หน่วย ล้าน บาท) เพดานงบประมาณ Gi = 2,000 ยอดฎีกา1รายเดือนที่ร.พ. เบิกก่อน 80% เม.ย. M1 = 580 พ.ค. M2 = 500 มิ.ย. M3 = 620 รวมฏีกา1 Mi = 1,700 ส่วน 20% ที่กันไว้ D1 = 145 D2 = 125 D3 = 155 Di (D1+D2+D3) = 425 (2) (1) คงเหลือจัดสรรได้ Gi– Mi = 300 ยอดจัดสรรคือตามจริง (2) แต่ไม่เกินยอดที่เหลือจัดสรรได้(1) หรือ min( Gi-Mi, Di) ดังนั้นวงเงินงบประมาณที่ใช้จัดสรรตาม DRG คือ 300 ล้านบาท

การคำนวณค่ารักษาโดยใช้ DRG 1. หา DRG และ RW ของผู้ป่วยแต่ละราย 2. รวม RW ของผู้ป่วยทุกราย = ยอดรวม RW ประจำงวด 3. บาทต่อ RW = ยอดวงเงินจัดสรรตาม DRG หารด้วย ยอดรวม RW ประจำงวด 4. บาทต่อราย = บาทต่อ RW x RW 5. รายที่ส่งข้อมูลช้าจะถูกลดลงตามสัดส่วน 6. รวมเงินของผู้ป่วยทุกรายในงวดนั้นสำหรับสถานพยาบาล แต่ละแห่ง

ตัวอย่างการจัดสรรส่วน 20 % ตาม DRG การหาค่าเฉลี่ยจำนวนเงิน ต่อ 1 หน่วย RW ผลรวม RW จาก รพ.ทุกแห่ง = 120,000 หน่วย จำนวนงบประมาณที่ใช้จัดสรร = 300 ล้านบาท ดังนั้น RW 1 หน่วย = 300,000,000 / 120,000 = 2,500 บาท ( 2,500 บาท จาก 20% ของค่ารักษาไม่ใช่ค่ารักษาทั้งหมด)

ตัวอย่างการจัดสรรส่วน 20% ตาม DRG (ต่อ) การจัดสรรเงินให้ รพ. รพ. มีจำนวนผู้ป่วย = 1,800 ราย รพ. มีค่า RW รวม = 1,480 หน่วย 1 หน่วย RW = 2,500 บาท ( รพ.จัดส่งข้อมูลให้ สกส. ตรงตามกำหนด ) รพ.จะได้รับเงินจัดสรร = 1,480 X 2,500 (ฎีกา ครั้งที่ 2) = 3,700,000 บาท

ปัญหาเกี่ยวกับข้อมูล กรณีได้รับใบรับรองการมีสิทธิ์ช้า ส่งข้อมูลตามกำหนดเหมือนปกติ บันทึกในโปรแกรมว่ายังไม่ได้รับใบรับรองฯ บันทึกในโปรแกรมอีกครั้งเมื่อได้รับแล้ว *คิดเวลาตามการส่งข้อมูลที่ถูกต้อง ไม่ใช่เวลาที่ได้รับใบรับรองฯ

ปัญหาเกี่ยวกับข้อมูล กรณีนอนนาน เลือกในโปรแกรมว่าเป็นกรณีนอนนาน ส่งข้อมูลเสมือนจำหน่ายทุกครั้งที่เบิก เบิกฎีกา1 ได้หลายครั้ง ฎีกา 2 รวมคิดเมื่อจำหน่ายจริง