บริษัท .....................................จำกัด Logo company ประเภทธุรกิจ : .................................................................................................................. ก่อตั้งบริษัท : .................................................................................................................. เลขทะเบียนโรงงาน : …………………………………………………………………………………… ทุนจดทะเบียน : ....................................................................................................ล้านบาท เริ่มดำเนินโครงการ : .................................................................................................................. กำลังการผลิต : .......................................................................................................ตันต่อปี ผู้ถือหุ้น : ....................................................................................................... การจำหน่ายสินค้า : ขายในประเทศ .......... % ต่างประเทศ ...........% ขนาดโรงงาน (S,ML) : ....................................................................................................... จำนวนบุคลากร : ............คน ที่ตั้ง : สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่ที่ ................................................................................. : โรงงานตั้งอยู่ที่ ..................................................นิคมอุตสาหกรรม...........................................

แผนที่ตั้งโรงงาน ตัวอย่าง แผนที่แสดงตำแหน่งที่ตั้ง พร้อมทั้งแสดงตำแหน่งที่ตั้งชุมชนที่ไปดำเนินกิจกรรม CSR (สามารถถ่ายจาก Google Map) ตำแหน่งที่ตั้งชุมชน

ผังกระบวนการผลิต ให้ระบุวัตถุดิบหลัก คืออะไร ระบุผลิตภัณฑ์หลัก ของเสียที่เกิดขึ้น single line diagram

ข้อมูลรายชื่อผู้ทวนสอบ ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล หน่วยงาน ความเชี่ยวชาญ 1. (สถาบันหรือองค์กรที่สังกัด ถ้าเป็นนักวิชาการอิสระให้ไส่นักวิชาการอิสระ) (เศรษฐศาสตร์เชิงนิเวศ หรือสังคม หรือสิ่งแวดล้อม) 2. 3. วันที่ทำการทวนสอบ: …………………………………………………………………

สรุปผลการตรวจประเมิน หัวข้อ ผลการประเมิน 1. เกณฑ์เบื้องต้น ผ่าน/ไม่ผ่าน 2. เกณฑ์โรงงานอุตสาหกรรมเชิงนิเวศ ...... คะแนน (.....%) 1) การใช้วัตถุดิบ ........ 8) การปล่อยก๊าซเรือนกระจก 2) พลังงาน 9) การจัดการมลภาวะทางอากาศ 3) การขนส่งและโลจิสติกส์ 10) การจัดการกากของเสีย 4) โซ่อุปทานสีเขียว 11) ความปลอดภัยและสุขภาพของพนักงาน 5) ภูมิทัศน์สีเขียว 12) ความหลากหลายทางชีวภาพ 6) การจัดการสารเคมีและวัตถุอันตราย 13) การกระจายรายได้ให้กับชุมชน 7) การจัดการน้ำและน้ำเสีย 14) การอยู่ร่วมกับชุมชนโดยรอบ 3. เกณฑ์การปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง 3.1 ด้านสิ่งแวดล้อมและเศรษฐกิจ (Eco-Efficiency) 1) ....................................................... 2) ....................................................... 3.2 ด้านสังคมและเศรษฐกิจ (Outcome Impact Evaluation) .....................................................................................................

กราฟสรุปคะแนนเกณฑ์โรงงานอุตสาหกรรมเชิงนิเวศ 14 ประเด็น

เกณฑ์การประเมินเบื้องต้น ผ่าน ระบุเอกสาร มาตรฐาน ที่บริษัทฯ มี เช่น มาตรฐานด้านการจัดการสิ่งแวดล้อม (ISO 14001) อุตสาหกรรมสีเขียวของกระทรวงอุตสาหกรรมระดับ 3 (GI 3) ไม่มีข้อร้องเรียนทางด้านสิ่งแวดล้อม 1 ปี ได้เข้าร่วมโครงการของหน่วยงานภาครัฐ: โครงการ.......... แสดงหลักฐาน เอกสารประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป

1. การใช้วัตถุดิบ ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

2. พลังงาน ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

3. การขนส่งและโลจิสติกส์ ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

4. โซ่อุปทานสีเขียว ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

5. ภูมิทัศน์สีเขียว ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

6. การจัดการสารเคมีและวัตถุอันตราย ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

7. การจัดการน้ำและน้ำเสีย ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

8. การปล่อยก๊าซเรือนกระจก ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

9. การจัดการมลภาวะทางอากาศ ......... คะแนน อิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

10. การจัดการกากของเสีย ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

11. ความปลอดภัยและสุขภาพของพนักงาน ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

12. ความหลากหลายทางชีวภาพ ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

13. การกระจายรายได้ให้ชุมชน ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

14. การอยู่ร่วมกับชุมชน ......... คะแนน อธิบาย แสดงประเด็นหลักที่ทำให้ได้คะแนน 5 คะแนน หรือหากได้คะแนนไม่ถึง 5 คะแนน ให้ระบุเหตุผลด้วย แสดงข้อมูล / กราฟแสดงผล / ตารางผลการดำเนินงาน / ภาพประกอบ พร้อมอธิบายใต้รูป เช่น ผลการดำเนินโครงการ หรือกิจกรรม เพื่อเป็นหลักฐานยืนยัน

เกณฑ์การปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง อธิบาย พร้อมแสดงกราฟแสดงผล ผ่าน ด้านสังคมและเศรษฐกิจ ประเด็นที่เลือก...................... อธิบาย พร้อมแสดงกราฟแสดงผล

เกณฑ์การปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง อธิบาย พร้อมแสดงกราฟ หรือตาราง แสดงผล ผ่าน ด้านสังคมและเศรษฐกิจ หรือสังคมและสิ่งแวดล้อม ประเด็นที่เลือก...................... อธิบาย พร้อมแสดงกราฟ หรือตาราง แสดงผล