Orthopaedic Emergency นงลักษณ์ อนันต์ประดิษฐ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ Nursing Care For Orthopaedic Emergency นงลักษณ์ อนันต์ประดิษฐ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หอผู้ป่วยอุบัติเหตุ 1

Orthopaedic Emergencies 1. กระดูกหักแบบมีแผลเปิดหรือแผลเปิดเข้าข้อ (open fractures or open joints) 2. การบาดเจ็บต่อหลอดเลือดและเส้นประสาท (neurovascular injuries) 3. ข้อเคลื่อนหลุด ( dislocation of joints )

Open fractures or open joints “ เป็นการฉีกขาดของผิวหนังและเนื้อเยื่อ เชื่อมโยงไปยังตำแหน่งหักของกระดูกมีการปนเปื้อนเกิดขึ้น

Gustilo-Anderson Classification of Open Fractures Type I : Wound less than 1 cm Type II : 1- 10 cm Type IIIA: Wound greater than 10 cm Type IIIB: Loss of skin and muscle requiring muscle flap Type IIIC: Vascular injury requiring repair

Evaluation of Open Fractures Appropriate antibiotics within 8 hours from injury Tetanus status Realign extremity and splint Operative debridement within 6 hours from injury

GOALS OF FRACTURE TREATMENT 1. การทำให้กระดูกเชื่อมติดกันกลับมาใช้งานได้ดังเดิม (union and function) 2. การจัดกระดูกเข้าที่อย่างเหมาะสม เมื่อกระดูกเชื่อมต่อกันแล้วไม่เกิดความพิการตามมา 3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากกระดูกหักและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ

หลักในการรักษากระดูกหักแบบแผลเปิด ( open fractures or open joints ) 1. การทำความสะอาดแผลและเตรียมผิวหนัง 2. การซ่อมแซมหลอดเลือดกรณีได้รับอันตราย 3. การล้างแผลและตัดแต่งเนื้อตาย ( irrigation and debridement ) 4. การจัดการหรือดามชิ้นส่วนกระดูกที่แตกหัก ( bone fragment )

5. การดามส่วนกระดูกที่หักให้อยู่กับที่ชั่วคราว โดย 5.1 ใส่เฝือก (cast ) , splint , เบรส ( braces ) 5.2 การยึดกระดูกส่วนที่หักด้วย pin แล้วใส่เฝือก 5.3 การถ่วงดึง ( traction ) 5.4 การใส่โลหะยึดตรึงกระดูกภายนอกหรือภายใน ( external or internal fixation ) 6. การพิจารณาปิดแผล

COMPLICATIONS from FRACTURES Early complications: Local · Vascular injury causing hemorrhage, internal or external · Damage to surrounding tissue, nerves or skin · Hemarthrosis: bleeding into joint spaces · Compartment syndrome (or Volkmann's ischaemia) · Wound infection - more common for open fractures

Early complications: Systemic · Fat embolism · Shock · Thromboembolism (pulmonary or venous) · Pneumonia

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยกระดูกหัก Neurovascular compromise: Compartment syndrome Compartment syndrome มีการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดและการทำงานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย - Fat embolism syndrome

พยาบาลกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยบาดเจ็บทางออร์โธปิดิกส์

Neurovascular compromise: กระดูกหัก ใส่เฝือก

การประเมิน Neurovascular Status 7Ps Pain ปวด : Ischemic pain Pallor ซีด Puffiness บวม ตึง Paresthesia ชา Polar เย็น/ อุณหภูมิ Paralysis อ่อนแรง Pulselessness คลำชีพจรไม่ได้

Blanching test/ Capillary refill ค่าปกติไม่ควรเกิน 3 วินาที ถ้ามีค่ามากกว่า 4 วินาที ต้องรายงานแพทย์ทันที

Compartment syndrome เป็นภาวะที่มีการเพิ่มความดันภายในช่องระหว่างมัดของกล้ามเนื้อระยางทั้งส่วนบน และส่วนล่างของร่างกายภายในเนื้อที่จำกัด มีผลทำให้เลือดไหลเวียนผิดปกติ ขัดขวางเลือดดำไม่ให้ไหลกลับได้ดีทำให้อวัยวะนั้นๆ บวมมากขึ้น เกิดความดันสูงมากขึ้น จนกระทั่งขัดขวางเลือดแดงไม่ให้มาเลี้ยงอวัยวะนั้นๆ จึงทำให้อวัยวะนั้นๆขาดเลือด และเน่าตาย

สาเหตุ ของการเกิดภาวะนี้สามารถจำแนกได้ดังนี้ การได้รับบาดเจ็บของกระดูก สามารถพบได้ในทุกส่วนของร่างกาย อัตราการการเกิดภาวะนี้ คิดเป็นร้อยละ 69 ของผู้ที่มีการหักของกระดูก โดยเฉพาะพบได้บ่อยในผู้ที่มีการหักของกระดูกหน้าแข้ง คิดเป็นร้อยละ 36 และส่วนปลายของกระดูก Radius คิดเป็นร้อยละ 9.80 นอกจากนี้พบในเพศชายมากกว่า เพศหญิง และส่วนใหญ่อายุน้อยกว่า 35 ปี 2. การได้รับบาดเจ็บอื่นๆ ที่ก่อให้เกิดอาการบวม เช่น ไฟไหม้ งูกัด ไฟฟ้าดูด เป็นต้น

ผู้ป่วยที่ได้รับการทำศัลยกรรมกระดูก ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บแบบบดขยี้ ( Crush injury ) การถูกจำกัดการเคลื่อนไหวโดยการใส่เฝือกหรือการพันผ้า

อาการ และ อาการแสดง การประเมินคำนึงถึงหลัก 5Ps ดังต่อไปนี้ Severe Pain ไม่สามารถบอกตำแหน่งปวดได้ชัดเจน อาการปวดมากขึ้น โดยเฉพาะเวลาถูกสัมผัส เคลื่อนไหว อาการปวดไม่ตอบสนองต่อยาแก้ปวดกลุ่ม Opioid paralysis อาการอัมพาตของกล้ามเนื้อเป็นผลมาจากเส้นประสาทถูกทำลายกล้ามเนื้อที่ขาดเลือดไปเลี้ยงมักไวต่อการถูกยืดขยาย กรณีนี้ผู้ป่วยจะหยุดเคลื่อนไหวร่างกายและมีการ กางออกของนิ้วมือหรือนิ้วเท้า ซึ่งเป็นอาการแสดงที่พยาบาลต้องประเมินและให้การช่วยเหลือได้ทันที

อาการและอาการแสดง paresthesia (ชา) สามารถประเมินจากการรับสัมผัสบริเวณส่วนต้นและส่วนปลายของอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ อาจพบอาการรับสัมผัสลดลง ไวต่อการกระตุ้น รู้สึกซู่ซ่า ชาหรือสูญเสียการสัมผัส Pallor (ซีด) temperature (อุณหภูมิ) อวัยวะบริเวณที่อยู่ ตํ่ากว่าอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ อาจพบว่า มีอาการซีดและเย็น บ่งบอกถึงเลือดแดง ไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เป็นสิ่งที่พยาบาล ต้องตรวจสอบอย่างสม่ำเสมอ

อาการและอาการแสดง pulses and/or capillary refill (ชีพจร) วิธีการประเมินชีพจรบริเวณส่วนปลายของอวัยวะ ที่ได้รับบาดเจ็บหรือบริเวณที่ได้รับการใส่เฝือก กรณีได้รับบาดเจ็บของระยางส่วนล่างควรคลำชีพจรบริเวณเข่า (poplitial pulse) และบริเวณหลังเท้า (dorsalis pedis pulse) ถ้าไม่สามารถคลำชีพจรบริเวณนี้ได้อาจคลำชีพจรบริเวณด้านหลังกระดูก ทิเบีย (posterior tibial pulse)

ส่วนการบาดเจ็บของระยางส่วนบน ควรคลำชีพจรบริเวณข้อพับแขน (brachial pulse) หรือบริเวณมือ (radial pulse) การประเมิน capillary refill ค่าปกติไม่ควรเกิน 2 วินาที ถ้ามีค่ามากกว่า 4 วินาที ต้องรายงานแพทย์ทันที

อาการและอาการแสดง บวม (swelling) อาการบวมบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บไม่ใช่สิ่งที่เป็นผลมาจากความผิดปกติของระบบประสาทและหลอดเลือดเสมอไป แต่เป็นสิ่งที่เกิดตามกระบวนการธรรมชาติของร่างกายผู้ป่วยที่ใส่เฝือกหรือพันผ้าอาจจะทำให้เกิดอาการบวมได้ การคลายเฝือกและคลายผ้าให้หลวม สามารถบรรเทาอาการปวดและลดการรบกวนต่อประสาทรับสัมผัสได้

การพยาบาลเมื่อสงสัย Compartment syndrome รีบคลายอุปกรณ์ที่มีการบีบรัดออก: คลาย Elastic bandage, ถ้าใส่เฝือกให้ split เฝือก หรือ Bivalve เฝือก (ลด compartment pressure 50-85%) วางอวัยวะนั้นให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ งดน้ำงดอาหาร, ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ เตรียมผ่าตัดเพื่อทำ Fasciotomy

ประเมิน N/V ทุกชั่วโมงเป็นระยะเวลา 4 ชั่วโมง หลังจากนั้นประเมินทุก 4 ชั่วโมงเป็นระยะเวลา 24 ชั่วโมง ภายหลังได้รับการทำหัตถการทางศัลยกรรมกระดูก/ภายหลังการผ่าตัด ตรวจสอบ capillary refill โดยกดบริเวณปลายเล็บ ปกติจะขาว แล้วเปลี่ยนเป็นสีปกติทันที มักจะไม่เกิน 2 วินาที หากเกิน 4 วินาทีต้องรายงานแพทย์ทันที

Compartment Syndrome : Fasciotomy

ตัวอย่างแบบประเมินภาวะความดันในช่องกล้ามเนื้อสูง

Fat Embolism Syndrome เป็นภาวะที่เกิดมีหยดไขมันเล็กๆในกระแสเลือดและ มีการอุดตันในหลอดเลือดของอวัยวะสำคัญต่างๆ เช่น ปอด สมอง หัวใจ ไต เป็นต้น ทำให้เนื้อเยื่อของอวัยวะนั้นขาดเลือดไปเลี้ยง การทำงาน ของอวัยวะนั้นๆ จึงล้มเหลว เกิดเป็นกลุ่มอาการปรากฏออกมาทางคลินิกได้มากมาย อาการที่เกิดขึ้นจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับ ที่ไปอุดตำแหน่งต่างๆ มีมากน้อยเพียงใดถ้ามีอาการน้อยมาก จะหายไปเองได้ ส่วนที่มีอาการรุนแรงจะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบต่างๆ

Fat Embolism: Risk factors มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย, Closed Fracture, Multiple Fractures และ Conservative therapy for long-bone fracture (Femur, Tibia, Humerus), After intramedullary nailing and knee arthroplasty

Fat Embolism: Diagnosis Gurd and and Wilson Criteria for FES: Major criteria Petechiae rash บริเวณหน้าอก รักแร้ เยื่อบุตาขาว Respiratory insufficiency อัตราการหายใจ > 35 ครั้ง/นาที หายใจลำบาก หายใจเหนื่อย เร็วตื้น Oxygen sat < 92% room air Cerebral involvement กระสับกระส่าย สับสน ซึมจนไม่รู้สึกตัว

Fat Embolism: Diagnosis Minor criteria Tachycardia อัตราการเต้นของหัวใจ > 110 ครั้ง/นาที Fever ไข้ > 38.5 องศาเซลเซียส Retinal changes พบ petechiae บริเวณเยื่อบุตาด้านล่าง Jaundice Renal signs ปัสสาวะไม่ออก หรือออกน้อยกว่า 0.5 cc/kg/hr Trombocytopenia platelet count < 150,000 mm-3 Anemia / High ESR

Score > 5 diagnosis FES Schonfeld's criteria Petechiae (5 points) X-ray chest diffuse infiltrates (4 points) Hypoxemia (3 points) Fever (1 point) Tachycardia (1 point) Tachypnea (1 point) Confusion (1 point) Score > 5 diagnosis FES

ให้ O2 เพื่อรักษาระดับ Oxygen sat ให้อยู่ในระดับปกติ ( > 92% ) ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ การดูแล Electrolytes ในร่างกายให้สมดุล การทำกายภาพบำบัดทรวงอก เพื่อป้องกันปอดอักเสบติดเชื้อ ถุงลมปอดแฟบ การจำกัดการเคลื่อนไหวและดามส่วนที่หักโดยเฉพาะในผู้ป่วย Multiple fracture ดูแลการได้รับยา steroid, heparin and dextran

Fat Embolism: Prevention ติดตามค่า pulse oximetry อย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี ความเสี่ยงสูงในการเกิด FES เพราะเป็นสิ่งช่วยประเมินการเกิด FES ในระยะเริ่มแรก เพื่อให้การรักษาได้ทัน ลดโอกาสเกิดภาวะ Hypoxia ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงขึ้น Early fixation ในผู้ป่วยที่มี long bone fracture เพื่อลดความรุนแรงของการเกิดภาวะ FES

Fat Embolism: Nursing การบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาทีและประเมินอาการ อาการแสดงของระบบต่างๆ การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ติดตามผล blood gas ดูแลให้ได้รับเลือดหรือสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ เช็ดตัวเพื่อลดไข้ บันทึกปริมาณสารน้ำที่ร่างกายได้รับและขับออกมา

ผู้ป่วยที่มีอาการกระสับกระส่าย สับสน ซึมลง ระวังการเกิดอุบัติเหตุ ต้องคอยดูแลอย่างใกล้ชิด, ติดตามผลการตรวจอื่นๆ เช่น chest X- ray, ECG, ให้การดูแลด้านจิตใจ

Initial Evaluation • ATLS protocol • Physical exam –ABCDE – Open/soft tissue injuries –1° and 2° surveys – Neurovascular status – Assess stability – Associated injuries

A: Airway and C-spine control B: Breathing and ventilation C: Circulation and hemorrhage control D: Disability/ Deformity/ Drug E: Exposure

Save Life Save Limb Save Function

1. ค้นหาภาวะที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต การซักประวัติ (life threathening conditions) การซักประวัติ การประเมินสัญญาณชีพ การประเมินสภาพร่างกาย วางแผนการพยาบาล

2. ให้การแก้ไขและช่วยเหลือภาวะฉุกเฉินทางออร์โธปิดิกส์ 2.1 การห้ามเลือดและทำแผล 2.2 การดามข้อและกระดูก 2.3 การจัดการความปวด ( pain management ) 2.4 การป้องกันการติดเชื้อ 3. เตรียมการผ่าตัดทั้งด้านร่างกายและจิตใจ

Nursing care in EMERGENCy ORTHOPAEDIC ดูแลการได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ กรณีที่มีปลายของกระดูกโผล่ออกมาภายนอก ห้ามดึงกลับ เข้าไปข้างใน กรณี Open fracture มีเลือดออกมากให้ stop bleeding โดยใช้วิธี direct pressure ป้องกันการติดเชื้อโดยยึดหลัก aseptic technique

การดามชั่วคราว (splinting ) เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระดูกหัก หลักในการดาม 1. ใช้ไม้ที่มีความยาวดามเหนือและใต้ต่อส่วนที่ได้รับบาดเจ็บ 2. การพันอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บกับ splint ให้ใช้ผ้ารองบริเวณใต้ข้อต่อเพื่อลดความเจ็บปวดจากการกดทับ 3. การพัน Elastic bandage ไม่พันแน่นจนเกินไปเพราะอาจทำให้การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง

การบรรเทาปวด ( pain management ) หลักการพยาบาล 1. ประเมินระดับความเจ็บปวด 2. วางแผนการพยาบาล รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยาแก้ปวด 3. ให้การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวด 4. การประเมินผล

การป้องกันการติดเชื้อ ยึดหลัก aseptic technique * วัคซีนป้องกันบาดทะยักและยาปฎิชีวนะ

ติดสติกเดอร์ชื่อผู้ป่วย Age,HN,AN แบบบันทึกสัญญาณชีพ และ Early Warning Score in Trauma Orthopaedic ติดสติกเดอร์ชื่อผู้ป่วย Age,HN,AN ว.ด.ป. เวลา T P R BP MAP O2sat CVP DTX Urine ความรู้สึกตัว NEWS distal P. CRT Passive FES ผู้บันทึก Lt. Rt.  

Thank you for your attention