ภก.สุทธินันท์ เอิกเกริก กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลศรีสะเกษ Fibrinolytic therapy ภก.สุทธินันท์ เอิกเกริก กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลศรีสะเกษ

Choice of agent fibrin-specific agents to streptokinase Alteplase (tPA) improves survival compared to streptokinase Reteplase (rPA) is comparable to alteplase. Tenecteplase (TNK-tPA) has comparable efficacy to alteplase, but has a lower rate of noncerebral bleeding events and is easier to use.

คุณสมบัติและวิธีการบริหารยาละลำยลิ่มเลือดแต่ละชนิด

แม้ประสิทธิภาพของ streptokinase อาจไม่ได้เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด แต่มีความเหมาะสมกับประเทศไทย ในกรณีที่เคยได้streptokinase มาก่อน เกรงว่าความดันโลหิตจะลดต่ำลงจากยา streptokinase หรือต้องการประสิทธิภาพการเปิดเส้นเลือดหัวใจเพิ่มขึ้น อาจเลือกใช้ alteplase หรือ tenecteplase แต่จะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นมาก

Streptokinase

ข้อบ่งชี้การให้ยาละลายลิ่มเลือด ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกทีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด ST-segment elevation ภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากมีอาการเจ็บเค้นอก โดยไม่มีข้อห้าม

การออกฤทธิ์ Streptokinase จะจับกับ plasminogen ได้เป็น streptokinase-plasminogen complex ที่เปลี่ยนต่อไปทำให้ plasminogen กลายเป็น plasmin ซึ่ง plasmin นี้มีฤทธิ์ย่อย fibrinogen, fibrin หรือโปรตีนอื่นๆ ทำให้ลิ่มเลือดสลาย

Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. Legend: Schematic representation of the fibrinolytic system. Plasmin is the active fibrinolytic enzyme. Several clinically useful activators are shown on the left in bold. Anistreplase is a combination of streptokinase and the proactivator plasminogen. Aminocaproic acid (right) inhibits the activation of plasminogen to plasmin and is useful in some bleeding disorders. t-PA, tissue plasminogen activator. Date of download: 9/14/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved.

เตรียมความพร้อมของผู้ป่วย มีประวัติเป็น hemorrhagic stroke มีประวัติเป็น nonhemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปีที่ผ่านมา ตรวจพบเลือดออกในอวัยวะภายใน เช่น เลือดออกทางเดินอาหารเลือดออกภายในช่องท้อง เคยได้รับบาดเจ็บรุนแรงหรือเคยผ่าตัดใหญ่ภายในเวลา 4 สัปดาห์ สงสัยว่าอาจมีหลอดเลือดแดงใหญ่แทรกเซาะ ความดันโลหิตสูงมากกว่า180/110มิลลิเมตรปรอท ที่ไม่สามารถควบคุมได้ ทราบว่ามีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติหรือได้รับยาต้านยาแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin (INR > 2) ได้รับการกู้ชีพ (CPR) นานเกิน 10 นาทีหรือมีการบาดเจ็บรุนแรงจาก การกู้ชีพ ตั้งครรภ์ ประวัติการได้รับยา Streptokinase

เตรียมความพร้อมของผู้ป่วย หากมีภาวะเหล่านี้ อาจพิจารณาไม่ใช้ยาหรือต้องติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด Monitor : PT, APTT, Hb/Hct, platelet count, bleeding sign (hematuria, stool guaiac)

การเตรียมยา การผสมและความคงตัว ละลายด้วย 0.9% NSS ควรฉีดสารละลายอย่างช้าๆ ด้านในบริเวณข้างขวดยา กลิ้งขวดยาอย่างช้าๆเพื่อให้ยาผสมเข้ากัน ห้ามเขย่า เนื่องจากทำให้เกิดฟองได้ เจือจางด้วย NSS หรือ D5W 100 mL IV infusion ให้นานไม่ต่ำกว่า 60 นาที ห้าม ผสม streptokinase ร่วมกับยาอื่นๆ เก็บรักษา vial ที่ยังไม่ได้เปิดใช้ในภาวะที่มีการควบคุม อุณหภูมิช่วง 2-25 องศา หลังละลายผงยาแล้วควรใช้ทันที หากไม่ได้ใช้ทันทีให้เก็บไว้ในตู้เย็นที่อุณหภูมิช่วง 2-8 องศา ได้ไม่เกิน 24 ชั่วโมง

การบริหารยา Heparin/enoxaparin อาจใช้หลังจากการให้ streptokinase เพื่อลด อัตราเสี่ยงต่อการกลับมาเป็นซ้ำของ thrombosis และ pulmonary emboli ถ้าเกิดภาวะ hemorrhage ที่มีผลจากการ overdose ให้หยุดยาทันที ถ้าจําเป็นอาจให้ whole blood, fresh blood, PRC การรักษาจะให้ผลดีที่สุด เมื่อให้ยาผู้ป่วยภายในเวลา 3 ชั่วโมงแรก หลังจากเกิดอาการ และไม่มีประสิทธิภาพเมื่อให้ยาเกิน 12 ชั่วโมง หลังจากผู้ป่วยเกิดอาการ ห้าม ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ การบริหารยาทางหลอดเลือดดําต้องบริหารผ่าน infusion pump เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตบนรถ Emergency, Defibrillator ให้พร้อมใช้ก่อนให้ยา

ข้อควรระวังขณะให้ยาละลายลิ่มเลือด ห้ามให้ยา streptokinase ซ้ำอีกในผู้ป่วยที่เคยได้รับยา streptokinase มาก่อน โดยให้เลือกใช้ยาละลายลิ่มเลือดชนิดอื่นหรือส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อม ควรให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยให้เพียงพอ ร่วมกับพิจารณาหยุดยาที่มีฤทธิ์ลดความดันโลหิตชั่วคราว และ/หรือพิจารณาให้ยาเพิ่มความดันโลหิต พร้อมกับการให้ยา streptokinase ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ ควรพิจารณาส่งต่อเพื่อทำการขยายหลอดเลือดหัวใจชนิดปฐมภูมิในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว หรือผู้ป่วยที่พบหรือคาดว่าจะเกิดช็อกเหตุหัวใจ หากผู้ป่วยสามารถรับการขยายหลอดเลือดหัวใจได้ในเวลาที่เหมาะสม ควรรักษาด้วยการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทน ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะเลือดออกรุนแรงหลังได้ยาละลายลิ่มเลือด

การติดตามผู้ป่วยที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด สังเกตอาการเจ็บแน่นหน้าอก อาการเหนื่อยของผู้ป่วย และอาการทั่วไป ติดตามสัญญาณชีพ และ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ อย่างใกล้ชิด หลังผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด ต้องติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ12 lead ทุกๆ30 นาทีเพื่อประเมินการเปิดหลอดเลือดหัวใจ ควรส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วที่สุด หากอาการเจ็บเค้นอกไม่ดีขึ้น และไม่มีสัญญานของการเปิดหลอดเลือดภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังเริ่มให้ยาละลายลิ่มเลือด

ภาวะที่ต้องติดตาม และแจ้งแพทย์ ผู้ป่วยซึมลง ความดันโลหิตต่ำกว่า90/60 mmHg หยุดการหายใจ EKG แสดงภาวะ Cardiac Arrhythmia มีเลือดออกตามร่างกาย มีไข้หนาวสั่น มีผื่นแดงตาตัว

ระบบแจ้งเตือนผู้ป่วยเคยได้รับยา Streptokinase การเฝ้าระวังการใช้ยา Streptokiness ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยแพ้ยา หากผู้ป่วยใช้ยานี้ซ้ําอาจใช้ไม่ได้ผล และทําให้เกิดการแพ้ยาในผู้ป่วยที่เคยได้รับยานี้มาก่อน ในช่วงเวลา 5 วัน – 1 ปี เพราะจะมีการสร้าง streptokinase antibody ขึ้น (โดยร่างกายจะมี antibody ขึ้นภายใน 3 วัน )

ระบบแจ้งเตือนผู้ป่วยเคยได้รับยา Streptokinase ตรวจสอบจากตัวผู้ป่วย : บัตรประจำตัวผู้ได้รับยา SK ตรวจสอบจากระบบฐานข้อมูลโรงพยาบาล หน้าจอคอมพิวเตอร์ ระบุเตือนแบบต่างๆ เพื่อให้ตรวจสอบได้ก่อนใช้ยา ใบสั่งยา จะแสดงในช่อง แพ้ยา เวชระเบียน OPD card ควรติดสติกเกอร์ระบุ เคยได้รับยา streptokinase วันที่......./......../......... ควรหลีกเลี่ยงการให้ยาซ้ำภายใน 1 ปี

อาการไม่พึงประสงค์ อาการแพ้ ที่พบได้บ่อย ได้แก่ bronchospasm, periorbital swelling,angioedema, urticaria, คัน หน้าแดงคลื่นไส้ ปวดศีรษะและปวดกล้ามเนื้อ อาจพบ delayed hypersensitivity เช่น vasculitis และ interstitial nephritis ได้บ้าง

Adverse effects Allergic reactions Hypotension Bleeding

Adverse effects : Allergy Streptokinase is antigenic, and can cause immunologic sensitization and allergic reactions, particularly with repeat administration. Major reactions are rare, with anaphylaxis occurring in less than 0.5 percent of cases. However, less severe symptoms such as shivering, pyrexia, or rash may appear in up to 10 percent. The biologic efficacy of streptokinase is not reduced by an allergic reaction anti-streptokinase antibodies remain elevated for up to 7.5 years after treatment, suggesting that a suboptimal response and an allergic reaction may occur with retreatment many years after the first exposure

Adverse effects : Hypotension Hypotension may occur during streptokinase infusion (particularly if the infusion rate is increased above 500 units/kg per min). The fall in blood pressure usually responds to fluids, dopamine, or cessation or slowing of the infusion. hypotension > 10%; อาจเกิดความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็วหรือช้าผิดปกติ จนอาจถึงช็อคได้ ดังนั้นจึงควรหยดยาอย่างช้าๆ เมื่อเริ่มต้นการรักษา

Adverse effects : Bleeding Bleeding is the most common complication with minor bleeding at puncture sites occurring in 3 to 4 percent of patients. Major bleeding is much less common, and the risk of stroke is less than 1 percent in all patients and 1.6 percent in patients above the age of 70

Stroke The risks of stroke and intracranial hemorrhage (ICH) were 1.2 and 0.7 percent in a non-trial community registry of 12,739 patients . In GUSTO-I, the majority of strokes (95 percent) occurred within five days of therapy. The incidence was some what higher with alteplase.

Thank you for attention