คุณภาพแบบเรียบง่าย ผ่อนคลายด้วย SPA นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล ผู้อำนวยการสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล 12 มีนาคม 2552

SPA : Standards –Practice - Assessment เน้นความสำคัญของการนำมาตรฐานไปปฏิบัติในชีวิตประจำวัน มาตรฐานนั้นจึงจะเป็นประโยชน์ต่อองค์กร การนำมาตรฐานไปสู่การปฏิบัติสามารถทำได้ง่ายๆ “คุยกันเล่น – เห็นของจริง – อิงการวิจัย” SPA เป็นเครื่องมือช่วยให้ รพ.เห็นแนวทางการนำมาตรฐานไปสู่การปฏิบัติที่ชัดเจน และบอกแนวทางการสรุปข้อมูลสำคัญที่จะบันทึกส่งให้คณะผู้เยี่ยมสำรวจ ซึ่งจะช่วยลดภาระของ รพ.และผู้เยี่ยมสำรวจในเรื่องการจัดทำเอกสาร

ทำให้มาตรฐานเข้าไปอยู่ในชีวิตประจำวัน 1. คุยกันเล่น WHY (in general) มาตรฐานนี้มีเป้าหมายอะไร Management by Fact Genba Genbutsu WHY (for us) มาตรฐานนี้จะช่วยให้ระบบของเราดีขึ้นได้อย่างไร 2. เห็นของจริง WHAT อะไรที่เราทำได้ดี อะไรที่ยังเป็นจุดอ่อน จุดอ่อนนั้นอยู่ตรงไหน กับใคร เมื่อไร ที่ใด HOW อิงบริบท เราทำงานกันอย่างไร ไปเยี่ยมชมกันอย่างสนุกๆ เล่าให้ฟัง ทำให้ดู สิว่าเราทำกันอย่างไร เราเข้าใจกันอย่างไร ความล่อแหลมหรือความเสี่ยงอยู่ตรงไหน เราป้องกันอย่างไร ถ้าเป็นอย่างนั้นจะทำอย่างไร เป็นอย่างนี้จะทำอย่างไร มีการทำจริงหรือไม่ ดูได้จากตรงไหน ถามได้จากใคร จะทำอย่างไรให้ทำได้ง่ายขึ้น (ใช้หลัก Human Factors) Management by Fact 3. อิงการวิจัย HOW MUCH ช่วยกันเป็นคนช่างสงสัย ตั้งประเด็นข้อสงสัยไว้มากๆ เลือกประเด็นสำคัญ ตั้งคำถามการวิจัย ทำ mini-research เก็บข้อมูลแต่น้อย ใช้คำถามน้อย จำนวนตัวอย่างน้อย เก็บน้อยแต่ให้ได้ข้อมูลและความรู้ที่ตรงประเด็น เป็นประโยชน์ต่อการพัฒนา

(3) ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้ออยู่บนพื้นฐานของความรู้ทางวิทยาศาสตร์ที่ทันสมัย การปฏิบัติซึ่งเป็นที่ยอมรับ เป็นไปตามข้อกำหนดในกฎหมาย และจัดทำแนวทางปฏิบัติไว้เป็นลายลักษณ์อักษร. กิจกรรมที่ควรดำเนินการ • ICN และคณะกรรมการ IC ร่วมกันเลือกสรร scientific evidence (หลักฐานวิธีการที่ได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผลจากการศึกษาอย่างเป็นวิทยาศาสตร์) ที่ update จากแหล่งที่เหมาะสม เช่น CDC, ชมรมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล • นำข้อมูลหลักฐานดังกล่าวมาเปรียบเทียบกับแนวทางปฏิบัติงานที่ใช้อยู่ (ถ้ามีการจัดทำไว้แล้ว) mบทวนแนวทางปฏิบัติให้ทันสมัยกับ evidence • ทำ gap analysis เพื่อหาช่องว่างของการปฏิบัติกับมาตรการที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว กำหนดเป้าหมายและแผนการปรับปรุง • จัดทำแนวทางปฏิบัติงานเท่าที่จำเป็น เพื่อเป็นที่ใช้อ้างอิง ทำความเข้าใจ และธำงให้การปรับปรุงที่เกิดขึ้นมีความยั่งยืน ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป • ตัวอย่าง scientific evidence ที่นำมาใช้ในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ S P A

ปรับปรุงให้เป็นระบบยิ่งขึ้น แนวคิด SPA ปรับปรุงให้เป็นระบบยิ่งขึ้น กำหนดขั้นตอน ผู้รับผิดชอบ รอบเวลาดำเนินการชัดเจน ทำซ้ำได้เหมือนเดิม มีการวัดและประเมินผล กิจกรรม / กระบวนการ พื้นฐาน ใช้ประโยชน์

แนวคิด SPA • สิ่งที่ระบุว่าเป็นแนวทางในการดำเนินการในเอกสารชุดนี้เป็นข้อเสนอให้ผู้นำและทีมงานของ รพ.พิจารณาเท่านั้น ควรเลือกดำเนินการเฉพาะเท่าที่จะเป็นประโยชน์และเหมาะสมกับบริบทของ รพ. แต่อย่างน้อยควรนำมาสู่ข้อมูลที่จะตอบในประเด็นสำคัญที่ระบุไว้ได้ • จุดเน้นในการตอบแบบประเมินตนเอง คือบทเรียนและผลลัพธ์ของการนำมาตรฐานไปปฏิบัติ ซึ่งบทเรียนนั้นควรผ่านการวิเคราะห์ประเด็นสำคัญร่วมกันในทีมงานที่เกี่ยวข้อง นั่นคือการเน้นในส่วนของ context และ study หรือ learning ในวงล้อ PDSA โดยไม่ต้องบรรยายวิธีการหรือหลักคิด เพื่อจะได้ไม่เป็นภาระในการจัดทำเอกสาร

SPA Potential Blind Spot ให้แนวทางบริหารจัดการที่รอบด้าน การรับฟังจากภายใน การรับฟังหรือแสวงหาจากภายนอก ท้าทาย ใช้จินตนาการ: พิจารณาว่าจุดแข็งขององค์กรจะเป็นจุดอ่อนได้อย่างไร และจุดอ่อนขององค์กรจะเป็นจุดแข็งได้อย่างไร ตรวจสอบเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างที่เราไม่คาดฝันมาก่อนในรอบ 5 ปี วันนี้เราเรียนรู้อะไร ที่เราไม่เคยรู้มาก่อนเมื่อ 5 ปีที่แล้ว คนอื่นมีการเตรียมตัวอย่างไร ในสิ่งที่เราไม่ได้เตรียมตัวไว้ก่อน มีความผิดพลาดหรือการเสียโอกาสอะไรที่ดูเหมือนจะเกิดซ้ำได้อีก วัฒนธรรมของเรามีข้อจำกัดอะไร ประเด็นอะไรที่เป็นเรื่องที่นำมาพูดคุยกันไม่ได้ในองค์กรแห่งนี้ แผนกลยุทธ์ซึ่งจัดทำขึ้นเมื่อ 5 ปีที่แล้วมีความเหมาะสมเพียงใด มีการเปลี่ยนแปลงอะไรบ้างที่เราไม่ได้เตรียมตัวรับมือไว้สำหรับอนาคต

ระบุเป้าหมายให้เป็นที่เข้าใจ Customer Segmentation ระบุเป้าหมายให้เป็นที่เข้าใจ ทำความเข้าใจเป้าหมายของการจำแนกส่วน ว่าเป็นไปเพื่อ กำหนดวิธีการรับฟังความต้องการให้เหมาะสมกับแต่ละกลุ่ม รับรู้ความต้องการและความคาดหวังที่แตกต่างกันในผู้ป่วย / ผู้รับผลงานแต่ละกลุ่ม เพื่อสามารถตอบสนองได้อย่างเหมาะสม กำหนดกลุ่มผู้ป่วย / ผู้รับผลงานที่จะมุ่งเน้นหรือต้องใส่ใจเป็นพิเศษ (เนื่องจากเป็นกลุ่มที่มีความต้องการที่ซับซ้อน หรือเป็นกลุ่มที่มีความหมายต่อความอยู่รอดของ รพ.) การจำแนกส่วนอาจจำแนกได้ตามภูมิศาสตร์ ตามช่องทางการให้บริการ ตามเทคโนโลยีที่ใช้ ตามระบบประกันสุขภาพ ตามหน้าที่ในการให้บริการ ฯลฯ

SPA Patient’s Right ชี้แนะการวิเคราะห์ปัญหาตามบริบทของ รพ. วิเคราะห์โอกาสที่จะเกิดปัญหาหรือความไม่พร้อมในการให้ความคุ้มครองผู้ป่วย วิเคราะห์สถานการณ์ต่างๆ ที่ควรใส่ใจในการดูแลผู้ป่วย เช่น โอกาสที่จะมีการเลือกปฏิบัติ หรือมีความแตกต่างในการดูแลทางการแพทย์ที่จำเป็น (medical necessity) ในผู้ป่วยที่อยู่ใต้ระบบประกันสุขภาพที่แตกต่างกัน โอกาสที่ผู้รับบริการจะไม่ได้รับทราบข้อมูล หรือไม่มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ หรือได้รับข้อมูลในลักษณะที่ทำให้เกิดการตัดสินใจอย่างไม่เหมาะสม โอกาสที่ผู้ป่วยที่เสี่ยงอันตรายถึงชีวิตจะไม่ได้รับการช่วยเหลือทันท่วงที

SPA Knowledge Management ชี้แนะ Spectrum ของการปฏิบัติ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างบุคลากร CoP แลกเปลี่ยนเรียนรู้กลยุทธ์การนำ scientific evidence ไปสู่การปฏิบัติ แลกเปลี่ยนเรียนรู้การแก้ปัญหาที่หน้างานซึ่งไม่มีในตำราหรือคู่มือ เก็บเกี่ยวความรู้จากผู้อาวุโสหรือผู้ที่จะออกจากที่ทำงาน พัฒนาจิตตปัญญาของบุคลากรผ่านสุนทรียสนทนา ฯลฯ การนำ evidence มาประยุกต์ใช้ Gap analysis วิเคราะห์โอกาสพัฒนา ใช้แนวคิด Human Factors Engineering เพื่อออกแบบระบบงาน ตามรอยการปฏิบัติในสถานการณ์จริง โดยเน้นความครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยที่สำคัญให้มากที่สุด และเชื่อมโยงกับการวัดผลทางด้านคลินิก

SPA Human Resource Focus ชี้แนะการพัฒนาที่สมดุล การเรียนรู้ตามหลักสูตร การเรียนรู้ที่เป็นทางการ เรียนรู้ความรู้ที่ชัดแจ้ง การเรียนรู้ทางทฤษฎี ความต้องการของบุคลากร การพัฒนาความรู้เพื่อการทำงาน การพัฒนา technical skill บทบาทของ รพ. หน่วยงาน การเรียนรู้ด้วยตนเอง การเรียนรู้ที่ไม่เป็นทางการ เรียนรู้ความรู้ฝังลึก การเรียนรู้ผ่านการปฏิบัติ วัตถุประสงค์ขององค์กร การพัฒนาจิตปัญญา การพัฒนา non-technical skill บุคคล

กระจกเงาขยาย ใช้ส่องตนเอง HA SPA I00 Standard Mini-research ตั้งคำถามชัด ใช้วิธีเก็บข้อมูลหลากหลาย ทำให้ง่ายและกระชับ Self Enquiry สังกต พูดคุย สัมภาษณ์ แบบเจาะลึก เพื่อรับรู้ความคิด ความเข้าใจ และความก้าวหน้าในการพัฒนา Clinical Self Enquiry ประมวลข้อมูลจากเครื่องมือพัฒนาคุณภาพทางคลินิกที่หลากหลาย เรียงร้อยให้เห็นภาพรวมด้วยกระบวนการดูแลผู้ป่วย

คืออะไรกันแน่ Mini-research HA SPA I00 Standard Mini-research คืออะไรกันแน่ เป็นเพียงการประยุกต์หลักการวิจัย มิใช่ทำงานวิจัย มิใช่ R2R เริ่มด้วยการตั้งคำถามที่ชัดเจน (ถ้าให้ดีให้ตั้งคำถามจากมาตรฐาน) ตั้งประเด็นไม่ต้องใหญ่ เก็บข้อมูลแต่น้อย สุ่มตัวอย่างจำนวนน้อย พอให้ได้ความเชื่อมั่น (เช่น 10-30) เก็บข้อมูลเสร็จใน 2-3 ชั่วโมง ประมวลผลได้ในหนึ่งคืน (ถ้าทำได้) ทำได้สัปดาห์ละหลายเรื่อง หลายจุด ทำกันทุกสัปดาห์ ข้อมูลมีคุณค่า: เป็นโอกาสพัฒนาและตอบแบบประเมินตนเอง

ตัวอย่างคำถามเพื่อทำ Mini-research HA SPA I00 Standard Mini-research ตัวอย่างคำถามเพื่อทำ Mini-research พยาบาลของเราให้การวินิจฉัยทางการพยาบาลได้ดีเพียงใด ผู้ป่วยมีความรู้สึกอย่างไร/ถูกรบกวนอย่างไรระหว่างที่นอนโรงพยาบาล ในการวางแผนจำหน่าย มีการประเมินปัญหาที่จะเกิดขึ้นหลังออกจาก รพ. อย่างชัดเจนและครอบคลุมเพียงใด การวินิจฉัยโรคของแพทย์ มีข้อมูลสนับสนุนเหมาะสมเพียงใด

Enquiry = การสำรวจ ตรวจสอบ สืบสวน เจาะลึก Self Enquiry HA SPA I00 Standard Enquiry = การสำรวจ ตรวจสอบ สืบสวน เจาะลึก มีความหมายในเชิงของการค้นหาความจริง การเจาะลึก การทำความเข้าใจกับสถานการณ์ อาจจะมีความใกล้เคียงไปทางการวิจัย Self Enquiry น่าจะช่วยการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาลได้ใกล้เคียงกับการทำ internal survey หรืออาจจะทดแทนกันได้

Self Enquiry Guide Self Enquiry HA SPA I00 Standard Self Enquiry Self Enquiry Guide เป็นแนวทางคำถามเพื่อให้ทีมงานของโรงพยาบาลใช้กระตุ้นให้เกิดการถอดบทเรียนจากงานที่ทีมงานของโรงพยาบาลได้ทำลงไป การร่วมกันตอบคำถามควรมีลักษณะของการสนทนามากกว่ามุ่งทำเอกสาร การตอบควรนึกถึงรูปธรรมที่ทำจริงๆ เพื่อจะได้สามารถเจาะลึกต่อจากเรื่องดังกล่าวได้ ไม่ควรตอบตามหลักการซึ่งไม่เกิดประโยชน์

การถอดบทเรียนที่เป็นเป้าหมายของ Self Enquiry HA SPA I00 Standard Self Enquiry การถอดบทเรียนที่เป็นเป้าหมายของ Self Enquiry ความเข้าใจ: ความหมายของมาตรฐาน, เป้าหมายและคุณค่าของสิ่งที่กำลังทำ ความก้าวหน้าของการดำเนินการ ปฏิบัติได้หรือไม่ ครอบคลุม ครบถ้วน ตรงประเด็นหรือไม่ ประเมินการบรรลุเป้าหมายหรือไม่ บทเรียนเกี่ยวกับเนื้องาน ปัญหาที่เกิดขึ้น การใช้ความคิดสร้างสรรค์เพื่อแก้ปัญหา สิ่งที่เป็นความสำเร็จ และสิ่งที่ยังต้องดำเนินการต่อ บทเรียนและคุณค่าทั่วไป หลักคิดสำคัญที่จะทำให้ประสบความสำเร็จ ความรู้สึกของผู้เกี่ยวข้อง

ตัวอย่างแนวทางคำถามในประเด็นวัฒนธรรมความปลอดภัย HA SPA I00 Standard Self Enquiry ตัวอย่างแนวทางคำถามในประเด็นวัฒนธรรมความปลอดภัย • ขอให้นึกถึงเหตุการณ์ที่เป็นความผิดพลาดหรืออุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาไม่นานมานี้ ทบทวนดูว่าผู้เกี่ยวข้องมีการตอบสนองต่อเหตุการณ์ดังกล่าวอย่างไร ตั้งแต่ผู้ปฏิบัติงาน หัวหน้าหน่วยงาน ผู้ที่รับผิดชอบเรื่องความเสี่ยงของ รพ. และผู้บริหารระดับสูง • เหตุการณ์ดังกล่าวนำมาสู่การปรับปรุงระบบงานอย่างไร การปรับปรุงดังกล่าวจะสามารถป้องกันปัญหาในลักษณะเดียวกันได้หรือไม่ • ผู้นำได้มาตรวจเยี่ยมและรับทราบปัญหาการปฏิบัติงานที่หน่วยงานบ้างหรือไม่ ถ้ามา ได้พูดคุยกันในประเด็นใดบ้าง มีการเปลี่ยนแปลงอะไรเกิดขึ้นจากการพูดคุยดังกล่าว

ประมวลผลจากเครื่องมือคุณภาพทางคลินิก Clinical Self Enquiry Clinical Population Clinical Tracer Proxy Disease Adverse Event PSG: SIMPLE Med Rec Review Process Bedside Review ประมวลผลจากเครื่องมือคุณภาพทางคลินิก ที่หลากหลาย People-Centered 19 The Bi-Regional Forum of Medical Training Institutions on People-Centered Health Care, Philippines, 1 July 2008

ใช้บัตรบันทึกที่เรียบง่าย กระบวนการ Assessment แหล่งข้อมูล/โรค Med Rec Review: Ac Appendicitis + การปฏิบัติที่ดี / - โอกาสพัฒนา - No preop assessment & timely record before operation การระบุโอกาสพัฒนาควรชัดเจนพอที่จะนำไปทำงานต่อได้

โดยใช้กระบวนการดูแลผู้ป่วยเป็นตัวร้อยเรียง Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Medication Nutrition Operation Rehabilitation Discharge Continuity of Care

คุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากการทบทวนเวชระเบียน Access ทบทวนตามมาตรฐาน HA ทบทวนจาก trigger Entry Assessment Investigation วินิจฉัยโรคไม่ชัดเจน วินิจฉัยโรคไม่สอดคล้องกัน Diagnosis ไม่มีเป้าหมายการดูแล Plan of Care Discharge Plan ปัญหาหลังจำหน่ายไม่ชัด Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Medication Nutrition Operation Rehabilitation ตรวจพบปัญหาล่าช้า Discharge Continuity of Care

คุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากการทบทวนข้างเตียง & รายงานอุบัติการณ์ Access Entry Not informed on high risk procedure Depression undetected Assessment Investigation Diagnosis Delayed diagnosis of CA Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Aspiration pneumonia Pressure sore Discharge Continuity of Care

คุณภาพการดูแลผู้ป่วยจาก Clinical Tracer Access Entry Closed observation of suspected appendicitis Assessment Investigation Gastroscopy in UGIB EKG & cardiac enzyme for AMI Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Use of inhaled steroid in asthma Discharge Continuity of Care

คุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากการ SIMPLE Gap Analysis & Tracing Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment การสื่อสารไม่มีประสิทธิภาพ Delayed resuscitation & antibiotic in sepsis Discharge Continuity of Care

ได้ข้อมูลภาพรวมคุณภาพการดูแลผู้ป่วยทุกสาขา Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Medication Nutrition Operation Rehabilitation Discharge Continuity of Care

Patient Safety Goals : SIMPLE SSI Prevention Safe Anesthesia Correct Procedure at Correct Site Surgical Safety Checklist Safe Surgery Hand Hygiene Prevention of CAUTI, VAP, Central line infection Infection Control Safe from ADE, conc e’lyte, High-Alert Drug Safe from medication error, LASA Medication Reconciliation Blood Safety Medication & Blood Safety Patient Identification Communication (SBAR, handovers, critical test results, verbal order, abbreviation) Proper Diagnosis Preventing common complications (Pressure Ulcers, Falls) Patient Care Process Line, Tubing, Cathether Mis-connection Sepsis Acute Coronary Syndrome Maternal & Neonatal Morbidity Response to the Deteriorating Patient / RRT Emergency Response

Gap Analysis & Evidence-based มุ่งเน้นที่ action มากกว่าการทำ guideline evidence Current/Actual Practice Desired Practice Recommendation Action Plan มีอิสระที่จะเลือก ว่าสามารถทำอะไรได้ทันที