คลอดยาก ผศ.อรนุช เชาว์ปรีชา

การคลอดผิดปกติ (abnormal labor) หมายถึง การคลอดที่ไม่ดำเนินไปตามปกติ หรือขบวนการของการคลอดผิดปกติ ในระยะใดระยะหนึ่งของการคลอดทั้ง 4 ระยะ ทำให้ไม่มีความก้าวหน้าของการเปิดขยายของปากมดลูก ความบางของปากมดลูก หรือการเคลื่อนต่ำลงมาของระดับส่วนนำ คำที่ใช้ตรงกัน ได้แก่ คลอดยาก (dystocia) คลอดติดขัด (obstructed labour) คลอดล่าช้า (prolong labour) คลอดเร็วเฉียบพลัน (precipitate labour)

(ครรภ์แรกและหลังใช้เวลา 30 นาที) labor period ระยะที่ 1 ของการคลอด มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอ ปากมดลูกเริ่มเปิด – 10 ซ.ม. latent phase Active phase ปากมดลูกเริ่มเปิด – 3 ซ.ม. ปากมดลูกเริ่มเปิด – 10 ซ.ม. ระยะที่ 2 ของการคลอด ปากมดลูกเปิดหมด – ทารกคลอด (ครรภ์แรกใช้เวลา ไม่เกิน 2 ช.ม.) (ครรภ์หลังใช้เวลา ไม่เกิน 1 ช.ม.) ระยะที่ 3 ของการคลอด ทารกคลอด – รกคลอด (ครรภ์แรกและหลังใช้เวลา 30 นาที) ระยะที่ 4 ของการคลอด ระยะหลังคลอด 2 ช.ม.

สาเหตุ Passage Power Passenger psychological

Classification of abnormalities of pelvis Contracted pelvis เชิงกรานแคบ, เชิงกรานที่มีขนาดเล็ก contracted inlet plane contracted midpelvis contracted outlet plane Pelvic malformation

Contracted inlet plane A-P diameter ของ inlet < 10 cm Transverse diameter ของ inlet < 12 cm Diagonal diameter ของ inlet < 13.5 cm ผล no Engagement prolonged latent phase

contracted midpelvis and outlet plane Bi-ischial spine diameter<10.5 cm ปุ่ม ischial spine ยื่นแหลมออกมามาก มักจะทำให้เกิด Transverse arrest of fetal head จะทำให้ศีรษะทารกหมุนเป็นท่า occiput anterior ได้ยาก มักจะพบว่าการคลอดล่าช้า ยาวนานในระยะที่หนึ่งและระยะที่สองของการคลอด Saggital suture จะอยู่ในแนวขวางและสิ้นสุดการคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ

contracted pelvis outlet sub pubic ทำมุม<85 องศา ระยะระหว่าง ischial tuberosity < 8 ซ.ม. เมื่อปากมดลูกเปิดหมดและเบ่ง ศีรษะทารกจะเคลื่อนต่ำมองเห็นศีรษะทารกชัดเจน แต่เมื่อหยุดเบ่งศีรษะของทารกจะถอยกลับขึ้นไป ทำให้คลอดยาก และยาวนาน

Pelvic inlet midpelvic Pelvic outlet Diagonal conjugate <13.5 ซ.ม. Bi ischial spine < 10.5 ซ.ม. Subpubic arch <85 No engagement ischial spine ยื่นแหลม Transverse arrest of fetal head ระยะระหว่าง ischial tuberosity < 8 ซ.ม.

solf passage myoma uterine มดลูกผิดปกติแต่กำเนิดเช่น มดลูกมีผนังกั้น ปากมดลูกผิดปกติ เช่น ปากมดลูกมีการตีบตัน แข็ง ไม่ยืด (มีประวัติผ่าตัดที่ปากมดลูก หรือ จี้ไฟฟ้า กรณีที่เป็น condyloma ทำให้ปากมดลูก เปิดขยายไม่ได้และการคลอดติดขัด

Hypotonic uterine dysfunction Power ความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูกและแรงเบ่ง Hypotonic uterine dysfunction มดลูกหดรัดตัวเป็นจังหวะ แต่ไม่แรง ระยะห่างนานเกินไป ปากมดลูกเปิดขยายได้น้อย มักเกิดในระยะ active และระยะที่ 2 ของการคลอด duration < 40 วินาที Interval > 3 นาที intensity mild-moderate

Hypotonic uterine dysfunction มดลูกหดรัดตัวเป็นจังหวะ แต่ไม่แรง ระยะห่างนานเกินไป ปากมดลูกเปิดขยายได้น้อย มักเกิดในระยะ active และระยะที่ 2 ของการคลอด duration < 40 วินาที Interval > 3 นาที intensity mild-moderate

สาเหตุ contracted pelvis และ malposition จะทำให้ส่วนนำไม่กระชับกับอุ้งเชิงกรานและที่ปากมดลูก การเกิด ferguson reflex จึงมีน้อนทำให้การหลั่ง oxytocin น้อย มดลูกจึงหดรัดตัวน้อยกว่าปกติ การได้รับยาระงับการเจ็บปวด มารดามีภาวะ stress (fear, tension, pain) ทำให้การสมดุลของ fluid และ electrolyte ผิดปกติ มดลูกมีขนาดใหญ่ (twins, polyhydramnios) Full bladder / rectum

แรงเบ่งน้อย (poor bearing down effort) เบ่งไม่ถูกวิธี / ท่าเบ่งคลอดไม่เหมาะสม ผู้คลอดมีภาวะ exhaustion (ขาดน้ำ/พักผ่อนไม่พอ) การได้รับยาระงับปวดมากเกินไป/ได้รับยาใน 1-2 ชั่วโมงก่อนผู้คลอดเบ่ง

Hypertonic uterine dysfunction การที่มดลูกหดรัดตัวแรง ถี่ มดลูกหดรัดตัวไม่ประสานกัน (In - coordinated contraction) คือ มดลูกหดรัดตัวถี่และแรงแต่ ไม่สม่ำเสมอ ใยกล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน เพราะหดรัดตัวแรงบริเวณตอนกลางหรือตอนล่างมากกว่าที่ fundus ความดันในใพรงมดลูกสูงแต่การหดรัดตัวของมดลูกไม่มีประสิทธิภาพไม่สามารถทำให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงได้และปากมดลูกไม่เปิดขยาย

In - coordinated contraction(มดลูกหดรัดตัวไม่ประสานกัน) มดลูกหดรัดตัวถี่และแรงแต่ไม่สม่ำเสมอ ใยกล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน หดรัดตัวแรงบริเวณตอนกลางหรือตอนล่างมากกว่าที่ fundus ความดันในใพรงมดลูกสูงแต่การหดรัดตัวของมดลูกไม่มีประสิทธิภาพ ทำให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงได้และปากมดลูกไม่เปิดขยาย

Tetanic contraction(มดลูกหดรัดตัวไม่คลาย) มดลูกหดรัดตัวแข็งตึงมาก นาน ถี่ แรง ระยะพักสั้น duration > 90 วินาที Interval < 90 วินาที intensity mild-moderate ทารกอาจเกิดภาวะ distress ได้

pathologic ring (Bandl’ s ring) รอยคอดที่เกิดจากการคลอดติดขัด (obstructed labour) เห็นรอยคอดสูงขึ้นระดับสะดือ พบหน้าท้องเป็นสองลอนเป็นอาการที่เตือนว่าอาจเกิด uteri rupture ได้

passenger abnormal presentation เช่น ท่าก้น(Breech presentation) ท่าหน้า(face presentation) compound presentation ส่วนนำผสม Occiput posterior position/occiput transverse position ทารกตัวโต ทารกท่าขวาง Twins Placenta previa Polyhydramnios/Oligohydramnios)

Breech presentation face presentation compound presentation

Occiput posterior /occiput transverse position

Breech presentation มีโอกาสเกดิสายสะดือย้อย (ร้อยละ 10 ใน footling breech, ร้อยละ 5 ในcomplete breech) การดูแลการคลอดยาก/ภาวะแทรกซ้อนในแม่และเด็กสูงขึ้น เพิ่มการผ่าตัดคลอด

สาเหตุของ Breech presentation การคลอดกอ่นกำหนด การตั้งครรภ์แฝด ความพิการของทารก เช่น hydrocephalus ความผิดปกติของรก เช่น รกเกาะต่ า ความผิดปกติของน้ำคร่ำ คือ มากหรือน้อยเกินไป ความผิดปกติ/เนื้องอกในมดลูกหรืออุ้งเชิงกราน

ชนิดของ Breech presentation Frank breech พบ ร้อยละ 65-70 Incomplete breech พบ ร้อยละ 25-30 Complete breech พบ ร้อยละ 5

Types of Breech Complete Footling Frank

Frank breech ทารกจะมีการงอเขา (flexion) ของข้อสะโพกทั้งสองข้าง และมีการเหยียดออก (extention) ที่บริเวณข้อเข่าทั้งสองข้าง Compleate breech ทารกจะมีการงอเข้า (flexion) ของทั้งข้อสะโพกทั้งสองข้างและข้อเข่าทั้งสองข้าง Footing (incompleate breech) ทารกจะมีส่วนนำที่เป็นขา 1 หรือ 2 ข้างอยู่ต่ำหว่าก้น

การวินิจฉัย Breech presentation การตรวจหน้าท้อง – พบ ballotement บริเวณยอดมดลูก ฟังหัวใจทารกได้ชัดเจนสงูกว่าสะดือ การตรวจภายใน – คลำได้รูทวารหนักและ ischial tuberosities ในแนวเส้นตรง การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง

การคลอดท่าก้น ห้ามในการคลอดทางช่องคลอดก่อน/หรืออาจ พิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด – large fetus – hyperextension head – footling presentation – preterm – severe fetal growth restriction

เทคนิคการคลอดท่าก้นทางช่องคลอด การประเมิน ขนาดช่องเชิงกราน ปากมดลูกเปิดหมด ผู้คลอดต้องมีความชำนาญ หรือประสบการณ์ อัลตราซาวด์ไม่พบ hyperextend head ทารกไม่ควรตัวใหญ่มาก หรือคลอดก่อนกำหนด หรือ เจริญเติบโตช้าในครรภ์

เทคนิคการคลอดทางช่องคลอด Spontaneous breech delivery ; ให้มารดาเบ่งคลอดออกมาเอง โดยไม่ต้องมีการช่วยคลอด Partial breech extraction ; ให้เบ่งคลอดเองมาจนถึงระดับสะดือ หลังจากนั้นช่วยคลอดในส่วนที่เหลือ Total breech extraction ; ช่วยคลอดทั้งหมด ปัจจุบันไม่แนะนำ

การดูแลการคลอด การตรวจภายในเพื่อวางแผนการคลอด ประเมินปากมดลูก การติดตามความก้าวหน้า ถ้าปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มใน 2 ชั่วโมง หรือ second stage มี abnormal descent หรือ มารดา เบ่งนานกว่า 60 นาที แนะนำให้ผ่าตัดคลอด ทีม สูติแพทย์ ผู้ช่วยทำคลอด วิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์ เปิดเส้นให้น้ำเกลือ ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกเป็นระยะ ประเมินทารก

การดูแลการคลอด การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ประเมิน ชนิดท่าก้น การเจริญเติบโต น้ำหนักทารกที่เหมาะสม 2500-4000 กรัม ความพิการแต่กำเนิด ภาวะ hyperextend head Fetal monitoring , ฟัง FHS q 15 นาที ใน first stage , ทุก 5 นาที ใน second stage Episiotomy ให้กว้าง

Delivery of the buttocks MECHANISM OF LABOUR Delivery of the buttocks Shoulders Head

Partial breech extraction หรือ breech assisting เมื่อสะโพกทั้งสองคลอดจะเกิด external rotation ทำให้หลังทารกอยู่ด้านหน้าเชิงกราน สายสะดือจะเคลื่อนสู่ปากช่องคลอด ถูกกดหรือดึงรั้ง ทำให้หัวใจเต้นช้า เมื่อเคลื่อนลงต่ำถึงระดับสะดือ ทำ flexion and abduction ขาทีละข้าง ใช้ผ้าหุ้มบริเวณลำตัว จับทารกให้หัวแม่มืออยู่ที่sacrum ส่วนอีกสี่นิ้วจับที่ anterior superior iliac crests เมื่อมารดาเบ่ง พร้อมกับดึงและหมุนตัวทารกอย่างนุ่มนวล 90 องศา ต่อด้วยหมุนกลับ 180 องศา จนเห็นไหล่ และ scapula การหมุนป้องกัน nuchal arm

การจับเพื่อคลอดตัว

การหมุนตัว

Breech assisting คลอดไหล่ สองวิธี คือ คลอดไหล่หน้าก่อน (lovset’s method) และคลอดไหล่หลังก่อน (classical method) Nuchal arm ให้หมุนทารกครึงวงกลม การคลอดศีรษะ (delivery of the aftercoming head) รอจนเห็นไรผม(engegement) แล้วคลอดต่อด้วยเทคนิค Mauriceau-Smellie-Veit maneuver Forceps to aftercoming head

คลอดศีรษะ

Piper forceps in breech delivery

Phychological Condition ความวิตกกังวล ความกลัว และความเจ็บปวด ไม่สามารถเผชิญ ความเจ็บปวดได้ ทำให้ลดการทำงานของกล้ามเนื้อมดลูก Pain nor epinephrine Vasoconstrict เลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง Uterine contraction ลดลง

การคลอดยาก จำแนกตามระยะเวลาของการคลอด Prolonged latent phase การผิดปกติของการคลอดในระยะ latent phase ยาวนานกว่า 20 ชั่วโมงในครรภ์แรกและนานเกินกว่า 14 ชั่วโมงในครรภ์หลัง

ความผิดปกติของการคลอดในระยะ active phase   ครรภ์แรก ครรภ์หลัง Protracted disorder Protracted active phase dilatation <1.2 ซ.ม./ช.ม. <1.5 ซ.ม./ช.ม. Protracted descent <1 ซ.ม./ช.ม. <2 ซ.ม./ช.ม. Arrest disorder Prolong deceleralation phase >3 ช.ม. >1 ช.ม. Secondary arrest of dilatation >2 ช.ม. Areest of descent Failure arrest of descent ไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำในระยะ deceleralation phase และ ระยะที่ 2 ของการคลอด

ความผิดปกติของการคลอดในระยะที่ 2 ของการคลอด Arrest of descent = ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงนานเกินกว่า 1 ชั่วโมงในครรภ์หลังและ 2 ชั่วโมงในครรภ์แรก Failure of descent = ส่วนนำไม่มีการเคลื่อนต่ำ ลงมากกว่าระดับ ischial spine ส่วนใหญ่เนื่องมาจาก CPD

การวินิจฉัยการคลอดติดไหล่ • ศีรษะคลอดแล้ว • ทำคลอดไหล่หน้าด้วยวิธีปกติไม่ได้ • ต้องใช้กระบวนการช่วยคลอดไหล่เพิ่มขึ้น

การทำนาย ปัจจัยเสี่ยง : –ก่อนคลอด –ขณะเจ็บครรภ์คลอด ไม่สามารถทำนายได้

การป้องกัน น้ำหนักทารก > 4,500 กรัม •มารดาเป็นเบาหวาน พิจารณา ส่งต่อ/ผ่าตัดคลอด

ห้ามดันยอดมดลูก แนวทางการปฏิบัติเพื่อช่วยคลอดติดไหล่ ขอความช่วยเหลือ : สูติแพทย์ กุมารแพทย์ วิสัญญีแพทย์ สวนปัสสาวะ ตัด episiotomy ให้กว้างมากขึ้น ฉีดยาชาให้เพียงพอ ใช้ลูกยางแดงดูดมูกในจมูกและปากทารกให้หมด ลองดึงศีรษะทารกลงล่างอีกครั้ง มารดาเบ่ง

การรักษา Call for help ผู้ช่วยที่มีประสบการณ์มากกว่า ผู้ช่วยอย่างน้อย 2 คน กุมารแพทย์วิสัญญีแพทย์ ลองดึงศีรษะลงล่างอีกครั้งพร้อมกับให้มารดาเบ่ง ห้ามให้ผู้ช่วยดัน ยอดมดลูกอย่างเด็ดขาด เพราะจะทําให้ไหล่หน้ายิ่งเข้าไปติดมากขึ้น และอาจทําให้มดลูกแตกได้ สวนปัสสาวะ ตัด episiotomy ให้กว้างมากขึ้น ใช้ลูกยางแดงดูดมูกในปากและจมูกทารกให้หมด

Suprapubic pressure กดเหนือหัวหน่าวตรงๆ หรือกดด้านข้าง ผลักไหล่ไปทางหน้าทารก และดึงศีรษะทารกลงล่าง

McRoberts maneuver

Rubin maneuvre สอดมือเข้าในช่องคลอด ดันด้านหลังของไหล่หน้า adduction ของไหล่ไปทางหน้าอก

Wood screw maneuvre •มืออยู่ที่ด้านหลังของไหล่หลัง • หมุนไหล่ 180 องศา แบบ corkscrew • ไหล่หน้าคลอดทางด้านหลัง

การเลือกวิธีการช่วยคลอดติดไหล่ ตามความชำนาญ วิธีใดก่อนก็ได้ ไม่มีวิธีหนึ่งวิธีใดที่ดีกว่าวิธีอื่น McRobert ทำง่ายและได้ผลดี

ขั้นตอนการช่วยคลอดติดไหล่ ตามผู้ช่วย แพทย์ พยาบาล กุมารแพทย์ วิสัญญี สวนปัสสาวะ ตัด episiotomy ใหเกว้างขึ้น ดูดมูกในปากและจมูกจนหมด บันทึกข้อมูลการติดไหล่

การดูแลหลังคลอด ประเมินร่างกายมารดาทารก ทารก : ตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพราะอาจเกิด Brachial plexus injuries • Bone fractures • Meconium aspiration มารดา : • Postpartum hemorrhage • Infection • Bladder atony • Uterine rupture • Risks associated with maneuvers - symphyseal separation - transient femoral neuro บันทึกข้อมูลดังนี้

บันทึกข้อมูลดังนี้ การตัดฝีเย็บ • ชนิดของยาชา ยาสลบ • การดูดมูกในปาก & จมูก • บุคลากรที่มีส่วนร่วมในการช่วยคลอด ความแรงและระยะเวลาที่ใช้ดึง• ลำดับและเวลาของแต่ละวิธีที่ใช้ช่วยคลอด • ควรบันทึกว่าไม่ได้ทำ fundal pressure • ระบุให้ชัดเจนว่าไหล่ข้างที่ตีดคือข้างใด • สภาพและการบาดเจ็บของทารกหลังคลอด

ตัวอย่างการบันทกึ รายงานเหตุการณ์การคลอดตดิไหล่ วันที่................................................. ชื่อผู้คลอด .....................................................................HN……………………….. การคลอดศีรษะทารก [ ] คลอดเอง [ ] ใช้เครื่องดึงสุญญากาศ [ ] ใช้คีม ข้อบ่งชี้ของการใช้สูติศาสตร์หัตถการ.......................................................................... แพทย์หรือผู้มีประสบการณ์ [ ] ตาม [ ] ไม่สามารถตามได้ [ ] ไม่มี กุมารแพทย์ [ ] ตาม [ ] ไม่สามารถตามได้ [ ] ไม่มี วสัญญีแพทย์ [ ] ตาม [ ] ไม่สามารถตามได้ [ ] ไม่มี Episiotomy [ ] median [ ] mediolateral [ ] ไม่ทา การให้ยาระงับปวด [ ] ยาชาเฉพาะที่ [ ] pudendal n.block [ ] ยาสลบ

วิธีการช่วยคลอดไหล่ ทำ ลำดับที่ ทำโดย Suprapubic pressure [ ] [ ] …………………… McRobert maneuver [ ] [ ] …………………… Wood corkscrew maneuver [ ] [ ] …………………… Rubin maneuver [ ] [ ] …………………… Fracture clavicle [ ] [ ] …………………… อื่นๆ ระบุ....................... [ ] [ ] ……………………. คลอดศีรษะเวลา.........................คลอดลำตัวเวลา.......................... ไหล่ข้างทที่ติด คือ ข้าง......................... น้ำหนักทารก.............................กรัม Apgar score 1 นาที......................5 นาที......................10 นาที................... ภาวะแทรกซ้อนในมารดา [ ] ไม่มี [ ] มี ระบุ.............................................. ภาวะแทรกซ้อนในทารก [ ] ไม่มี [ ] มี ระบุ.............................................. บันทึกโดย................................................................................

ผลกระทบต่อมารดา จากการคลอดผิดปกติ อ่อนเพลีย เหนื่อย (exhaustion) Dehydration Hypoglysmia Infection Uteri rupture Trauma ช่องทางคลอด stress

ผลกระทบต่อทารก จากการคลอดผิดปกติ Fetal distress Cord compress น้ำคร่ำน้อย Infection Birth injury

การพยาบาล ติดตามและบันทึก uterine contraction ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างกระตุ้นให้ปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมง ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ บรรเทาความเจ็บปวด เช่น เทคนิคการหายใจ การลูบหน้าท้อง ให้มารดาลุกเดินในระยะ latent และจัดท่า upright ในระยะ active ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ดูแลให้มารดานอนตะแคงซ้าย

การพยาบาล ตรวจสอบสัญญาณชีพ ดูแลควมสะอาดร่างกายโดยเฉพาะบริเวณ perineum ไม่ตรวจภายในบ่อย สังเกตภาวะตกเลือดหลังคลอด

การพยาบาล กรณีที่มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติ สังเกต หน้าท้องว่ามี bandl’s ring หยุดยา oxytocin ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด ฟัง FHS เตรียมมารดาหากจำเป็นต้องผ่าตัดคลอด

การพยาบาลในมารดาที่แรงเบ่งไม่ดี สอนวิธีเบ่งคลอดในระยะที่เริ่มเข้าสู่การเจ็บครรภ์ จัดท่า (นอนหงายชันเข่าและลำตัวสูง ขณะแบ่งแยกเข่า มือทั้งสองข้างยึดข้างเตียงหรือมือสอดใต้ขาแล้วดึงเข้าหาลำตัวพร้อมก้มหน้าจรดอก) กระตุ้นให้เบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว(หายใจเข้าออกลึกๆ ช้า 2-3 ครั้ง กลั้นหายใจยกศีรษะก้มหน้า ออกแรงเบ่ง 6-10 วินาที)

การพยาบาลในมารดาที่ทารกท่าก้น เตรียมร่างกาย จิตใจมารดา อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงวิธีช่วยคลอดท่าก้น ตรวจสอบ FHS เตรียม piper forceps

การพยาบาลคลอดไหล่ยาก ประเมินภาวะคลอดไหล่ยากเมื่อศีรษะทารกคลอดแล้วไม่สามารถดึงให้ไหล่หน้าคลอดได้ด้วยการ ดึงศีรษะทารกลงล่างตามปกติ ใช้เวลาตั้งแต่ศีรษะจนถึงลําตัวทารกคลอด ≥ 60 วินาที และ/หรือ มีการใช้กระบวนการช่วยคลอดไหล่ รายงานแพทย์ กุมารแพทย์ วิสัญญี จัดท่า McRobert ทำ suprapubic compression สังเกตและติดตามสุขภาพทารก : erb’s palsy(brachial prexus injury)

Pelvic contraction Birth canal abnormal bony canal: pelvic contraction soft canal abnormal bony canal: pelvic contraction any contraction of the pelvic diameters that diminishes the capacity of the pelvis can creat dystocia during labor

Classification Contraction of the pelvic inlet contraction of the midpelvis and pelvic outlet general contraction of the pelvis pelvic deformities

Contracted pelvic inlet Anteroposterior d<10cm diagonal conjugate d<11.5cm external conjugate d<18cm simple flat pelvis rickets flat pelvis

Contracted midpelvis Midpelvis: from inferior margin of the symphysis pubis through the ischial spines,touches the sacrum near the junction of the 4th and 5th vertebrae contraction: interischial spinous diameter is smaller than 8cm(spines are prominent, the pelvic side walls converge or the sacrosciatic notch is narrow)

Contracted pelvic outlet Defination: diminition of the interischial tuberous diameter to 8cm or less. 2 triangles: baseof both: interischial tuberous diameter anterior triangle posterior triangle

picture1

Outlet contraction without concomitant midplane contraction is rare Funnel shaped pelvis transversely contracted pelvis

General contraction of the pelvis 2cm or more shorter than normal Pelvic deformities osteomalacic pelvis obliquely contracted pelvis

Effects on mather and fetus MOTHER:Inlet Malpresentation and malposition prolonged labor insufficient uterine contraction midpelvis and outlet persistant occipitotransverse or occipitoposterior position fistula formation intrapartum infection threatening rupture or rupture

fetus PROM Prolapse Distress (HI,IVH) Death Injury Infecion

Soft birth canal Lower segment of uterus cervix vaginal

Fetal malposition Occipitoanterior position 90% malposition 10% abnormal cephalic posion 6-7% breech presentation 3-4% others

Persistant occipitoposterior (transverse) position Causes abnormal pelvis:transverse narrowing of the midpelvis flexion not well hypotonic uterine dysfunction

Breech presentation Incidence Position breech presentation is common remote from term. 3-4% of singleton deliveries Position LSA, LST LSP. RSA, RST, RAP

Causes Uterine relaxation limited uterine cavity fetal head obstructed

classification Frank breech p complete breech p Incomplete breech p the lower extremities are flexed at the hips and extended at the knees, and thus the feet lie in close proximity to the head. It appears most commonly complete breech p differs in that one or both knees are flexed. Incomplete breech p one or both hips are not flexed and one or both feet or knees lie below the breech, that is, a foot or knee is lowermost in the birth canal.

Incomplete breech presentation

Effects Maternal greater frequency of operative delivery higher maternal morbidity and slightly higher mortality PROM secondary hypotonic uterine dysfunction puerperium infection postpartum haemorrhage laceration of cervix

Effects Fetus PROM cord prolapse fetal distress even death newborn asphyxia brachial plexus injury IVH

Face presentation

Compound presentation