การจำแนกระดับความฉุกเฉิน ในระบบส่งต่อ R E U OPD New case OPD นัดเดิม นพ.ธานินทร์ โลเกศกระวี วว.เวชศาสตร์ฉุกเฉิน 1 กุมภาพันธ์ 2559

Refer OPD Emergency

Triage สำคัญไฉน

Criteria ในการขึ้นแจ้งเตือนใน TV LCD monitor ที่ ER จะต้องเป็น case Triage ที่เป็น Resuscitation , Emergency หรือ Urgency จุดรับบริการปลายทางจะต้องเป็น ER ผู้ป่วยต้องเดินทางโดยรถพยาบาล และ มีเวลาล้อหมุน

Danger zone vital signs Algorithm ESI triage ใช่ ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วนหรือไม่? Level 1 ใช่ ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินโดยเร็วหรือไม่? Level 2 แนวโน้มต้องทำกิจกรรมกี่อย่าง? ไม่มี 1 อย่าง มากกว่า 1 อย่าง ใช่ Danger zone vital signs <3 m(T>38) >180 >50 3m -3 ปี >160 >40 3-8 ปี >140 >30 >8 ปี >100 >20 <92% PR RR SpO2 Level 5 Level 4 ไม่ใช่ Level 3

การจำแนกประเภทผู้ป่วยในระบบส่งต่อ ใ ช่ ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วนหรือไม่? Resuscitation ใ ช่ ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินโดยเร็วหรือไม่? Emergency Refer เมื่อไหร่/แบบไหน ใ ช่ Refer ภายใน 24 ชม. หรือ แนวโน้ม admit รพ.ปลายทาง ส่งมา OPD เฉพาะทาง ที่ไม่ใช่นัดเดิม นัดเดิม Danger zone vital signs <3 m(T>38) >180 >50 3m -3 ปี >160 >40 3-8 ปี >140 >30 >8 ปี >100 >20 <92% PR RR SpO2 OPD นัดเดิม OPD new case ไม่ ใช่ Urgency

ตัวอย่าง case Resuscitation Cardiac arrest Airway : FB obstruction with cyanosis , ETT Breathing : ETT , pneumo/hemothorax ใส่ ICD , anaphylaxis Circulation : Shock , AMI with poor perfusion , unstable tachycardia/ bradycardia Multiple trauma with shock Active bleeding with shock Disability : severe head injury , status epilepticus

เสี่ยง , ซึม , ปวด ลักษณะ case Emergency มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ High risk situation (มีความเสี่ยงหากให้รอ) Acute alteration of consciousness (ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง) Severe pain & distress & pain score > 7 (ปวดมาก+ กระสับกระส่าย + pain score > 7) เสี่ยง , ซึม , ปวด

ตัวอย่าง case Emergency Stroke , Stroke fast track Unstable angina/NSTEMI COPD with AE Sepsis MCA, ปวดท้อง , FAST +ve แต่ vital signs ปกติ Alteration of consciousness Mild to moderate head injury (GCS < 14) Paraquat poisoning UGIH , pulse เร็ว , NG สีแดงสด Pregnancy + เลือดออกช่องคลอดปริมาณพอสมควร หรือ ลูกดิ้นน้อยลง Labour + CPD (cephalopelvic disproportion) AAA + ปวดท้อง แต่ vital signs ปกติอยู่ Peritonitis , ruptured appendicitis

Refer เมื่อไร/แบบไหน

Refer เมื่อไร/ แบบไหน ข้อสังเกต : นอกเวลาราชการ นัดเดิม  Non-urgency ไม่ใช่นัดเดิม แต่ต้องการส่งมาพบ OPD แพทย์เฉพาะทาง  Semi-urgency ผู้ป่วยเร่งด่วน (แนวโน้มทำกิจกรรม > 1 อย่าง หรือ แนวโน้ม admit)  Urgency ข้อสังเกต : นอกเวลาราชการ * ไม่ควรมี Refer case Semi-urgency, Non-urgency

ตัวอย่าง case Urgency Acute appendicitis Symptomatic gall stone Anterior shoulder dislocation Acute pancreatitis T12 compression Fx Intertrochanteric Fx Corneal ulcer Neonatal jaundice Mild head injury , GCS = 15 UGIH , vital sign ปกติ , ชีพจรไม่เร็ว , NG coffee ground Gut obstruction ส่งมา OPD Med : Acute febrile illness ฉีดยา 2 wk ไข้ไม่ลง

ตัวอย่าง case Semi-urgency โรคหัวใจ Refer มาปรึกษาการปรับยา warfarin อาการสงสัยนิ่วในทางเดินปัสสาวะ Refer มา พบแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ตรวจพบ cardiac murmur , Refer พบแพทย์ เฉพาะทาง เพื่อพิจารณา Echocardiogram ตรวจพบ Breast mass , Refer พบศัลยแพทย์ เพื่อ work up ตรวจพบ Internal hemorrhoid , Refer พบ ศัลยแพทย์ในเวลาราชการ ขอใบรับรองความพิการ

ตัวอย่าง case Non-urgency ต้อกระจกนัดเดิม ผ่าตัดหัวใจ แพทย์ CVT นัด มีนัด เดิม DM HT IHD แพทย์นัดมารพศ.เดิม

จำแนกตามระดับความฉุกเฉิน (Triage) 64.5% 14.6% 6.4% 9.4% 5.1%

ปัญหาที่พบ Resuscitation 4 case นี้ ระดับ Resuscitation ต่างกันหรือไม่ การเตรียมบุคลากร/รถพยาบาล/อุปกรณ์ ต่างกันหรือไม่ ?

National Highway Traffic Safety Administration

คู่มือ

การให้สัญลักษณ์ Level of Acuity ความฉุกเฉิน Triage เลข อารบิก ตัวอักษรย่อ สี 7 สี อักษร ไทย สี Triage + เลขโรมัน ด่วน R 1 U (Unstable) ก I 2 H (High risk) ข II E 3 M (Medium risk) ค III 4 L (Low risk) ง IV U 5 N (No risk) จ V ไม่ด่วน SU - OPD new N นัดเดิม

การจำแนกระดับความเฉียบพลันในระบบส่งต่อ OPD New case OPD นัดเดิม U H M L N

Level of Acuity (modified from NHTSA) Level I : Unstable (U) – (ผู้ป่วยไร้เสถียรภาพ) หมายถึงผู้ป่วยที่หลังให้การรักษาอย่างเต็มที่แล้ว สัญญาณชีพยังไม่คงที่ ไร้เสถียรภาพ หรือมีความต้องการการดูแลที่เฉพาะเจาะจงขั้นสูงเป็นพิเศษ เช่น post cardiac arrest, ผู้ป่วยที่ต้องการ intraaortic balloon pump, invasive monitoring ผู้ป่วย multiple trauma unstable vital signs ซึ่งต้องการการรักษาที่จำเพาะในเวลาที่จำกัด Level II : Stable with High risk of deterioration (H) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ แต่มีความเสี่ยงต่อการทรุดลงเฉียบพลันสูง) หมายถึงผู้ป่วยที่มีประวัติเสถียรภาพต่ำ และหลังให้การดูแลรักษาอย่างเต็มที่แล้ว สัญญาณชีพมีเสถียรภาพ แต่มีความเสี่ยงต่อการทรุดลงเฉียบพลันสูงระหว่างการลำเลียงผู้ป่วย Level III : Stable with Medium risk of deterioration (M)– (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ มีความเสี่ยงต่อการทรุดลงเฉียบพลันปานกลาง) หมายถึงผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องเฝ้าระวังสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดระหว่างลำเลียง โดยการติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ/การหายใจ/ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด/ความดันโลหิต/ระดับความรู้สึกตัว ทุก 5-15 นาที หรือผู้ป่วยได้รับยาความเสี่ยงสูงทางหลอดเลือดดำ ซึ่งจำเป็นต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เช่น heparin, nitroglycerine เป็นต้น Modified from Guide for Interfacility Patient Transfer : NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration)

Level of Acuity (modified from NHTSA) Level IV : Stable with Low risk of deterioration (L) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ มีความเสี่ยงต่อการทรุดลงเฉียบพลันต่ำ) หมายถึงผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับสารน้ำระหว่างลำเลียง Level V : Stable with No risk of deterioration (N) – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ ไม่มีความเสี่ยงต่อการทรุดลงเฉียบพลัน) หมายถึง ผู้ป่วยที่ไม่จำเป็นต้องได้รับสารน้ำระหว่างลำเลียง อาจ on saline lock แต่มีความจำเป็นต้องส่งไปสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า ซึ่งอาจไปโดยวิธีไปด้วยตนเอง หรือโดยรถพยาบาล ขึ้นกับสถานการณ์ Modified from Guide for Interfacility Patient Transfer : NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration)

จำเป็นต้องเติดตามสัญญาณชีพระหว่างนำส่ง เช่น EKG, RR, SpO2, BP, GCS Decision to Transfer ทำการ Resuscitate แล้วสัญญาณชีพมีเสถียรภาพ  ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วน ใช่ ไม่ใช่ I   Resuscitation   ใช่ ไม่ใช่ STEMI fast track II   จำเป็นต้องเติดตามสัญญาณชีพระหว่างนำส่ง เช่น EKG, RR, SpO2, BP, GCS มีภาวะเสี่ยง/ซึมหรือไม่  ใช่ ใช่ III   Emergency   ไม่ใช่ ไม่ IV   จำเป็นต้องได้รับสารน้ำหรือไม่  ใช่ IV   ไม่ใช่ Flow chart Level of Acuity For Interfacility Transfer V  

จำเป็นต้องเติดตามสัญญาณชีพระหว่างนำส่ง เช่น EKG, RR, SpO2, BP, GCS Decision to Transfer ทำการ Resuscitate แล้วสัญญาณชีพมีเสถียรภาพ  ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วน ใช่ ไม่ใช่ U   Resuscitation   ใช่ ไม่ใช่ STEMI fast track H   จำเป็นต้องเติดตามสัญญาณชีพระหว่างนำส่ง เช่น EKG, RR, SpO2, BP, GCS มีภาวะเสี่ยง/ซึมหรือไม่  ใช่ ใช่ M Emergency   ไม่ใช่ ไม่ L จำเป็นต้องได้รับสารน้ำหรือไม่  ใช่ L ไม่ใช่ Flow chart Level of Acuity For Interfacility Transfer N

จำเป็นต้องเติดตามสัญญาณชีพระหว่างนำส่ง เช่น EKG, RR, SpO2, BP, GCS Decision to Transfer ทำการ Resuscitate แล้วสัญญาณชีพมีเสถียรภาพ  ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วน ใช่ ไม่ใช่ U   Resuscitation   ใช่ ไม่ใช่ STEMI fast track H จำเป็นต้องเติดตามสัญญาณชีพระหว่างนำส่ง เช่น EKG, RR, SpO2, BP, GCS มีภาวะเสี่ยง/ซึมหรือไม่  ใช่ ใช่ M Emergency   ไม่ใช่ ไม่ L จำเป็นต้องได้รับสารน้ำหรือไม่  ใช่ L ไม่ใช่ Flow chart Level of Acuity For Interfacility Transfer N

Minimum Requirement for Staff Qualifications สมรรถนะบุคลากรนำส่ง ระดับ ประสบการณ์ใน ER* Minimum Requirement for Staff Qualifications Basic 0-1 ปี Principle of Transportation + BLS Doing 1-3 ปี ระดับ Basic + ACLS + ATLS/ATCN/ITLS Develop 3-5 ปี ระดับ Doing + PALS + Neonatal Resuscitation Advance มากกว่า 5 ปี ระดับ Develop + critical care transport

การจัดทรัพยากรบุคลากรนำส่ง Level Level of Patients Acuity Competency จำนวนรวม ในทีม† Advance Develop Doing Basic U Unstable 1 3 คน H Stable with High Risk of Deterioration 2 คน M Stable with Medium Risk of Deterioration‡   L Stable with Low Risk of Deterioration 1 คน N Stable with No Risk of Deterioration ±1 * 0-1 คน

รพ.วังเหนือนำส่ง STEMI

Unstable Advance Develop/Doing Basic ผู้ป่วยหญิง อายุ 60 ปี หมดสติ 15 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับ: ไม่รู้สึกตัว ไม่มีชีพจร, initial rhythm: asystole, ได้รับการกดหน้าอก (CPR) 10 นาที, ใส่ท่อช่วยหายใจ  มีชีพจร, PR 100/min, BP 80/50 mmHg, SpO2 90%, E1VTM1 ได้รับการวินิจฉัย : Post-cardiac arrest Advance Develop/Doing Basic Unstable

Stable with High risk Advance Develop Doing Basic ผู้ป่วยชาย อายุ 70 ปี มีอาการไข้สูง หนาวสั่น ซึมลง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล สัญญาณชีพแรกรับที่ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลชุมชน BP 60/40 mmHg, PR 120/min, RR 26/min, SpO2 98%, T 38.8 C, E4V5M6 ได้รับสารน้ำ 0.9% NaCl load 2,000 ml วัดสัญญาณชีพซ้ำ BP 70/50 mmHg, PR 114/min หลังจาก start Nor-Epinephrine 5 mcg/min สัญญาณชีพดีขึ้น BP 110/60 mmHg, PR 110/min, RR 24/min, SpO2 98% ได้รับการวินิจฉัยเป็น Septic shock Stable with High risk Advance Develop Doing Basic

Stable with Medium risk ผู้ป่วยชาย อายุ 50 ปี มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล แรกรับสัญญาณชีพ BP 120/80, PR 80/min, RR 18/min, SpO2 99%, EKG 12 leads พบ ST depression at V1-V4 ได้รับการวินิจฉัยเป็น Unstable angina/NSTEMI หลังได้รับการรักษาเบื้องต้นอาการเจ็บแน่นหน้าอกลดลง ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำไม่เปลี่ยนแปลง Stable with Medium risk Advance Develop Doing Basic

Stable with Low risk Advance Develop Doing Basic ผู้ป่วยหญิง อายุ 30 ปี อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ล้ม ศีรษะกระแทก จำเหตุการณ์ไม่ได้ แรกรับรู้สึกตัวดี E4V5M6, normal consciousness, pupil 3 mm RTL BE, BP 110/70 mmHg, PR 70/min, RR 16/min, SpO2 98%, บวมโนศีรษะ บริเวณท้ายทอยขนาดประมาณ 5 ซม. Stable with Low risk Advance Develop Doing Basic

Stable with No risk Advance Develop Doing Basic ผู้ป่วยชาย อายุ 25 ปี จักรยานยนต์ล้ม ปวดแขนซ้าย X-ray พบ closed fracture Lt distal radius with intraarticular fracture ไม่มีอาการชาปลายมือ ชีพจร radial แรงดี Stable with No risk Advance Develop Doing Basic

Over triage ดีกว่า Take home messages ให้กดปุ่ม Menu “ ส่งต่อ OPD” Under triage สิ่งสำคัญที่เน้นคือ identify case Resuscitation , Emergency ให้ได้ นอกเวลาราชการ ควรมีแต่ R, E, U ไม่ใช่นัดเดิม ส่งมาพบแพทย์เฉพาะทาง ในเวลาราชการ  OPD สีเขียว นัดเดิม  OPD สีขาว ถ้า Urgency แต่ต้องการส่งไป OPD ให้กด ส่งต่อทั่วไป ให้กดปุ่ม Menu “ ส่งต่อ OPD”

ThaiRefer “ขอเข้ากลุ่ม ThaiRefer ค่ะ” Add “Namo Teerin” “แมวบ้า สลาตัน” “Thanindesu Lokeskrawee” “Nantnalin Nakakul”

Thank you for you attention