II-9 การทำงานกับชุมชน

บริบท ดำเนินงานบริการในชุมชนของโรงพยาบาล แบ่งออกเป็น 2ส่วน ได้แก่ -พื้นที่รับผิดชอบเขตเทศบาลตำบลบึงกาฬ 3 หมู่บ้าน -เขตอบต.บึงกาฬ 8 หมู่บ้าน พื้นที่ประสานในแบบ คปสอ. คือ พื้นที่ในความรับผิดชอบ ของสำนักงานสาธารณสุขอำเภอเมืองบึงกาฬ จำนวน 11 ตำบล 120 หมู่บ้าน 14 รพ.สต.

บริบท(ต่อ) กลุ่มงานเวชกรรมสังคมได้จัดพยาบาลวิชาชีพ บุคลากร สาธารณสุข (นสค.) ให้บริการรักษาพยาบาลในชุมชน โดยแยกหน่วยบริการนอกโรงพยาบาลบึงกาฬ (ศสม.) เพื่อลดความแออัด ให้บริการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกัน และควบคุมโรคในชุมชน และฟื้นฟูสภาพ ซึ่ง นสค. ผู้รับผิดชอบชุมชนมีบทบาทหน้าที่ในการดำเนินการ เก็บ รวมรวมข้อมูลของชุมชน ในด้านประชากร สิ่งแวดล้อม ภาวะสุขภาพ จัดเก็บข้อมูลในรูปแบบของแฟ้มชุมชน ( community folder ) และใช้โปรแกรม HOSxP PCU

การจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชน กลุ่มเป้าหมาย กลุ่มสุขภาพดี กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย เด็กก่อนวัยเรียน การให้วัคซีน EPI การเฝ้าระวังภาวะ โภชนาการและพัฒนาการ แนะนาการรับวัคซีนให้ครบหรือรณรงค์แบบปูพรม แก้ไขปัญหาร่วมกับ อปท. การติดตามเยี่ยมบ้าน แก้ไขปัญหาตามอาการ ส่งคลินิกกระตุ้นพัฒนาการ เด็กวัยเรียน สอนล้างมือ/สวมหน้ากากอนามัย สอนแยกขยะ สอนสุขภาพช่องปาก ตรวจสุขภาพประจำ เคลือบกลุ่มร่องฟัน เฝ้าระวังภาวะโภชนาการ เข้าค่ายต้านเอดส์ในเด็กหอพัก เฝ้าระวังอุบัติเหตุจราจรส่งเสริมการสวมหมวกนิรภัย ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเด็กอ้วน แก้ปัญหาสุขภาพช่องปาก

การจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชน กลุ่มเป้าหมาย กลุ่มสุขภาพดี กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย วัยทำงาน คัดกรองความเสี่ยงเบาหวานความดันโลหิตสูง คัดกรองมะเร็งปากมดลูก คัดกรองมะเร็งเต้านม ตรวจสุขภาพประจำปีตามอายุ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เสริมพลังในการดูแลสุขภาพตนเอง ประเมินภาวะแทรกซ้อน เยี่ยมบ้าน ให้การพยาบาลตามสภาพปัญหา วัยสูงอายุ คัดกรองความเสี่ยงเบาหวานความโลหิตสูง,ไขมันในเลือด คัดกรองสุขภาพจิต คัดกรองสภาวะสุขภาพ เยี่ยมบ้านให้การพยาบาลตามปัญหาที่พบ เปิดคลินิกผู้สูงอายุ โรคสมองเสื่อม

การจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชน กลุ่มเป้าหมาย กลุ่มสุขภาพดี กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย ผู้พิการ คัดกรองความเสี่ยงเบาหวานความดันโลหิตสูง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เสริมพลังในการดูแลสุขภาพตนเอง ประเมินภาวะแทรกซ้อนเยี่ยมบ้านให้การพยาบาลตามปัญหา พระภิกษุ คัดกรองความเสี่ยงเบาหวานความดันโลหิต ประเมินวัดส่งเสริมสุขภาพ ประเมินภาวะแทรกซ้อนเยี่ยมวัดให้การพยาบาลตามปัญหา

การจัดบริการสุขภาพแก่ชุมชน ผลลัพท์ ชุมชนมีโครงการแก้ไขปัญหาสุขภาพในพื้นที่ตามการ วิเคราะห์โดยใช้แผนที่ทางเดินยุทธ์ศาสตร์ 1 แผนต่อ ชุมชนโดยได้งบประมาณจากกองทุนสุขภาพ ปี 2556 จำนวน 13 โครงการ เป็นเงิน 1,059,257 บาท เกิดชุมชนต้นแบบในการออกกาลังกาย(ชุมชนบ้านนา โนน) และมีการขยายเครือข่ายไปยังชุมชนอื่นๆ อีก 10 หมู่บ้าน เครือข่ายโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพโดยใช้กลยุทธ์ในการ ขับเคลื่อนแบบภาคีเครือข่าย อปท. สพท. สธ. โรงเรียน สังกัดภาครัฐ ขุมชนโดยใช้กลยุทธ์โรงเรียนส่งเสริม สุขภาพ ซึ่งปีการศึกษา 2556 มีเป้าหมาย ดำเนินการผ่าน การประเมินทั้งสิ้น 5 โรงเรียน คิดเป็นร้อยละ 100

ภาพรวมการทำงานร่วมกับชุมชน; การสร้างเครือข่าย ภาพรวมการทำงานร่วมกับชุมชน; การสร้างเครือข่าย -มีเครือข่ายชมรมสร้างสุขภาพในทุกหมู่บ้าน โดย กรรมการมาจากตัวแทนในหมู่บ้าน -มีการสร้างเครือข่ายการดูแลด้านสุขภาพจิตใน ชุมชน โดยการจัดอบรมให้ความรู้ในเรื่องการคัด กรองผู้ป่วยและผู้มีปัญหาด้านสุขภาพจิตในชุมชน แก่ อสม.

การขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะ ผู้บริหารส่วนราชการมีการพบปะระหว่างหน่วยงานอย่างใกล้ชิด โดยเยี่ยมระหว่างหน่วยงานเพื่อสร้างสัมพันธภาพและ ปรึกษาหารือเพื่อให้เกิดความร่วมมือในการดำเนินงาน และ ขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะต่างๆ มีการวิเคราะห์ข้อมูล นำเสนอ ข้อมูล/ปัญหาให้ส่วนที่เกี่ยวข้องทราบสถานการณ์ ได้แก่ รายงานประชุมผู้บริหารประชุมคณะกรรมการเครือข่ายสุขภาพ และการรายงานข้อมูลให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้ทราบ เช่น รายงานสถานการณ์การระบาดของไข้เลือดออก ชุมชนได้จัดทำ หมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลายที่ดำเนินการในทุกหมู่บ้าน จำนวน 11 หมู่บ้านในเขตตำบลบึงกาฬ

การส่งเสริมความสามารถของกลุ่มต่างๆ เพื่อแก้ปัญหาที่สำคัญของชุมชน การดำเนินการแก้ปัญหาในพื้นที่โรคไข้เลือดออกในชุมชน โดย การจัดทำประชาคม ผลการทำประชาคมประชาชนได้กำหนด แนวทางในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกของชุมชน เอง การส่งเสริมพฤติกรรมและทักษะสุขภาพส่วนบุคคล มีการจัดอบรมแกนนำของชมรมสร้างสุขภาพซึ่งเป็นตัวแทนแต่ ละหมู่บ้าน เช่น การอบรมคนไทยไร้พุง ซึ่งจะมีเรื่องของอาหาร การออกกำลังกาย และความเครียด ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ มาตรฐานชมรมสร้างสุขภาพ และเป็นการส่งเสริมพฤติกรรม สุขภาพของบุคคลในชุมชน มีการสนับสนุนอุปกรณ์ออกกำลัง กายในหมู่บ้านโดยเทศบาล องค์การบริหารส่วนตำบล

การส่งเสริมบริการช่วยเหลือทางสังคมและการสร้างสิ่งแวดล้อมทางสังคมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี ส่งเสริมการดำเนินงานโครงการจัดการขยะในชุมชน ให้มี สิ่งแวดล้อมในชุมชนที่ดี ทุกบ้านจะนำขยะที่คัดแยกแล้ว มาทิ้งรถรับขยะในเวลาที่กำหนดทำให้ไม่มีกลิ่นเหม็นและ สัตว์คุ้ยเขี่ย มีการปลูกไม้ประดับบริเวณข้างทาง การ ดำเนินงานอาหารปลอดภัย ตลาดสดน่าซื้อโดยการออก ตรวจร่วมกับสาธารณสุขอำเภอ ส่งเสริมให้มีการช่วยเหลือและบริการทางสังคมโดยร่วมมือ กับ อสม และผู้นำในชุมชนในการสำรวจและจดทะเบียนผู้ พิการในตำบลต่าง ๆ ร่วมมือกับกลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟู โรงพยาบาลบึงกาฬในการจัดหาอุปกรณ์ให้ผู้พิการ

ผลการพัฒนาที่สำคัญ 1.การส่งเสริมการทางานร่วมกับชุมชน เกิดชุมชนเข้มแข็งด้านสุขภาพปีละ 1 ชุมชน 2.ส่งเสริมความสามารถของกลุ่มต่าง ๆ เพื่อแก้ปัญหาที่สำคัญของชุมชน 3.การส่งเสริมกิจกรรมการสร้างสุขภาพโดยการ ออกกำลังกาย 4.การพัฒนาชุมชนที่มีสิ่งแวดล้อมโดยการกำจัด ขยะที่ถูกวิธี

ประเด็นในแผนการพัฒนา1-2 ปีข้างหน้า มาตรฐาน Score ประเด็นในแผนการพัฒนา 1-2 ปีข้างหน้า 69. การจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพสำหรับชุมชน 3 1. ขยายระบบการสร้างเสริมสุขภาพเต็มพื้นที่ที่รับผิดชอบ สร้างสำนักงาน ศสม. 2. การประเมินและปรับปรุงการจัดบริการสาหรับชุมชนอย่างเป็นระบบ เพิ่มช่องทางการเข้าถึงบริการในชุมชน 3. จัดบริการแพทย์แผนไทยแก่ประชาชน โดยทีมแพทย์แผนไทยจากโรงพยาบาลแม่ข่าย ในพื้นที่หน่วยปฐมภูมิ

ประเด็นในแผนการพัฒนา1-2 ปีข้างหน้า มาตรฐาน Score ประเด็นในแผนการพัฒนา 1-2 ปีข้างหน้า 70.การเสริมพลังชุมชน 3 1. เพิ่มการสร้างเครือข่ายการเรียนรู้ระหว่างชุมชน 2. ส่งเสริมให้มีสิ่งแวดล้อมทางกายภาพและทางสังคมที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี 3. เพิ่มชุมชนต้นแบบ เป็นแบบอย่างของการพึ่งตนเองในการจัดการกับปัญหาสุขภาพในพื้นที่ 4. ส่งเสริมให้ชุมชนร่วมเป็นหุ้นส่วนหรือเป็นเจ้าของสถานบริการ

you are the inspiration.

III-6 การดูแลต่อเนื่อง

ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2553 2554 2555 2556 ร้อยละผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการติดตามเยี่ยม (ตามPCT กำหนด) 60% NA 40 50 ร้อยละของมารดาหลังคลอดที่ได้รับการส่งต่อเพื่อดูแลต่อเนื่อง 100% 100 ร้อยละของผู้ป่วย CAPD ที่ได้รับการติดตามเยี่ยมที่บ้าน

บริบท ทีมผู้ให้บริการมีการสร้างความร่วมมือ/ประสานงานเพื่อให้มีการติดตามและดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องอย่างมีคุณภาพ กรณีไม่สามารถรับการรักษาได้ มีการบริการในเครือข่ายสุขภาพจาก รพ.ภาครัฐในระบบส่งต่อ ตลอดจนมีทีมการ ดูแลผู้ป่วยจากสหสาขาวิชาชีพดูแลร่วม เช่นกลุ่มมารดาหลังคลอด, กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้องรังที่แต่ละ PCT กำหนดผู้ป่วย STROKE, STEMI,CAPD เป็นต้น

ลักษณะหน่วยบริการในเครือข่าย ระดับการให้บริการ การนัดผู้ป่วยมีระบบการบันทึกข้อมูลในคอมพิวเตอร์ นัด ตามวันที่มีคลินิกตรงกับโรคผู้ป่วยและนัดตรวจกับแพทย์ผู้ เป็นเจ้าของไข้ การดูแลต่อเนื่องในส่วนหอผู้ป่วยได้ลง บันทึกในใบ บส.1 ทั้งแบบเขียนและลงในโปรแกรม HOS XP (HHC=Home Health care ) โดยการติดตามการ เยี่ยมจากทีม PCU มีการส่งต่อปัญหาและข้อมูลการดูแล ให้กับ รพช.หรือรพ.สต เครือข่ายเพื่อดูแลร่วมกัน และ ตอบกลับในโปรแกรม HOSxP (HHC) ที่ทำร่วมกันทั้ง ระดับ CUP และระดับจังหวัด ลักษณะหน่วยบริการในเครือข่าย ระดับปฐมภูมิ (รพสต.)

ตัวอย่างโรคที่การดูแลต่อเนื่องมีความสำคัญต่อประสิทธิผลในการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย STEMI STROKE CAPD ผู้ป่วยโรคเรื้อรังตาม PCT กำหนด ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ มารดาหลังคลอด ทารกแรกเกิด ผู้ป่วยหลังผ่าตัด

กระบวนการ

บทเรียนเกี่ยวกับระบบนัดหมายเพื่อการรักษาต่อเนื่อง ผู้ป่วยนอกที่มาตรวจตามนัดมีการค้นประวัติล่วงหน้า ผู้ป่วยยื่น บัตรนัดและรับบัตรคิว และนั่งรอตรวจได้โดยลดขั้นตอนการ ให้บริการเพื่อการตรวจรักษาที่รวดเร็วขึ้น ผู้ป่วยในเมื่อแพทย์พิจารณาว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษา ต่อเนื่อง จะมีการระบุในคำสั่งแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยกลับมารักษา ซ้ำตามแผนการรักษา ระบุวันนัดตามคำสั่งแพทย์ โดยพยาบาล จะเป็นผู้ให้รายละเอียดในการมาตรวจตามนัด การเตรียมตัวก่อน มาพบแพทย์ ในใบนัดของโรงพยาบาล จะระบุข้อมูลเหล่านี้และ ระบุเบอร์โทรศัพท์เพื่อให้สามารถติดต่อกลับเพื่อซักถามข้อ สงสัย มีระบบการนัดและติดตามหญิงตั้งครรภ์มีระบบการฝากครรภ์ คุณภาพตามอายุครรภ์และตามความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ มารดาหลังคลอด มีระบบการนัดตรวจหลังคลอด 1 สัปดาห์ทุก ราย และมีระบบโทรศัพท์ติดตามผลการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 6 เดือน

บทเรียนเกี่ยวกับระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาหลังจำหน่าย ผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจรักษาแล้วจากการซักประวัติตรวจร่างกายพบ ปัญหามีทีมที่ให้คำปรึกษา คำแนะนำแบบ สหสาขาวิชาชีพ คือ มีนัก โภชนากร กายภาพบำบัด เภสัชกรให้คำแนะนำในเรื่องการใช้ยาซ้ำ และทีมจากหน่วยไตเทียมให้คำแนะนำและขึ้นทะเบียนผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อนทางไต ทีมผู้ให้การดูแลมีการวางแผนจำหน่ายเรื่องการดูแลตนเอง การ รับประทานยา การปฏิบัติตนเองให้เหมาะกับสภาวะโรค การมาตรวจ ตามแพทย์นัด และภาวะฉุกเฉินที่มาก่อนนัดหมาย สามารถโทรศัพท์ ขอคำปรึกษาได้ มีการส่งต่อข้อมูลในลงโปรแกรม HHC โรงพยาบาลมีการประสานกับโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง สถานีอนามัย และ อสม.ในการติดตามดูแลผู้ป่วยเมื่อกลับบ้าน ทีมเยี่ยมบ้านของ โรงพยาบาล จะมีการประสานงานกับทีมที่เกี่ยวข้องอย่างต่อเนื่อง มีระบบการให้คำปรึกษาทั้ง 24 ชั่วโมงโดยพยาบาลวิชาชีพ มีการโทรศัพท์ติดตามเยี่ยมมารดาและทารกหลังคลอด

บทเรียนเกี่ยวกับความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรอื่นๆ เพื่อความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วย มี อสม.ช่วย โดยโรงพยาบาลเป็นที่ปรึกษาและสนับสนุน ด้านความรู้ และทักษะที่จำเป็น มีระบบการส่งต่อแผนก PCU เพื่อติดตามเยี่ยมหลังจาก ผู้ป่วยออกจาก รพ.โดยการเยี่ยมในเขตพื้นที่รับผิดชอบ กรณีนอกเขตพื้นที่รับผิดชอบ มีระบบการส่งต่อไปยังหน่วย บริการสุขภาพ ชุมชนเพื่อความต่อเนื่องในการรักษา มีการประชุมร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องระดับจังหวัด ได้แก่ สสจ. เพื่อรับทราบข้อมูล สร้างความร่วมมือและประสานกับ รพช.และ รพสต.โดยมี ระบบการส่งต่อ มีแบบฟอร์มการส่งต่อ ติดตามการส่งต่อ และประเมินจากใบตอบกลับ แต่จากสถิติที่ผ่านมาพบว่า ข้อมูลตอบกลับยังมีน้อยและไม่ครบถ้วน ต้องมีการทบทวน แนวทางร่วมกัน และดำเนินการให้ต่อเนื่อง

บทเรียนเกี่ยวกับการบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพกับการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย หญิงตั้งครรภ์เมื่อเข้าร่วมกิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่จะได้รับ แจกแผ่นพับการส่งเสุริมสุขภาพ ร่วมกิจกรรมส่งเสริม สุขภาพเพื่อนำไปใช้ขณะอยู่บ้าน เช่น ท่าทางการออก กำลังกายที่ถูกต้องและเหมาะสม มีการส่งเสริมการรับการรักษาต่อเนื่อง และติดตามตรวจ ตามนัดทางโทรศัพท์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังมีคลินิกเฉพาะโรคและให้ข้อมูลการ ดูแลเป็นกลุ่มเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในกลุ่มตามวันที่มี คลินิกเฉพาะโรค (คลินิกอายุรกรรม)

บทเรียนเกี่ยวกับการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยแก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลต่อเนื่อง มีแบบฟอร์มการส่งต่อผลการดูแลของทีม แต่ยังขาดการ สะท้อนกลับข้อมูล ทำให้ทีมมีการปรับปรุงการวางแผนการ จำหน่ายที่เป็นรูปธรรมมากขึ้น มีระบบการสื่อสารในโรงพยาบาลโดยมีเจ้าหน้าที่บริการ และติดต่อขณะรับบริการกับหน่วยงานต่าง ๆตลอดจน การ ใช้ระบบคอมพิวเตอร์เพื่อการสื่อสาร และไม่มีการเปิดเผย ต่อผู้ป่วยหรือนำข้อมูลเวชระเบียนออกนอกโรงพยาบาล

บทเรียนเกี่ยวกับการทบทวนการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง มีการลงบันทึกใน progress note และแบบบันทึกสห สาขาวิชาชีพ มีการบันทึกเวชระเบียนในเรื่องการรักษาอย่างละเอียด โดยแพทย์และมีการประเมินคุณภาพการบันทึกเวช ระเบียนโดยคณะกรรมการเวชระเบียนและคณะกรรมการ ประกันคุณภาพทางการพยาบาล

บทเรียนในการติดตามผลการดูแลต่อเนื่องและนำผลการติดตามมาใช้วางแผน/ปรับปรุงบริการ ภายในองค์กรมีการสื่อสารกันระหว่างทีมสหสาขา โดยใช้ เวชระเบียนและโทรศัพท์ ภายนอกองค์กร มีการประสานกันในเครือข่ายอนามัยแม่ และเด็กระดับจังหวัด ซึ่งจะใช้มาตรฐานและแบบฟอร์ม เดียวกัน มีการสื่อสารเพื่อรักษาความลับของผู้ป่วยทั้งภายในและ ภายนอกองค์กร โดยมีการใช้รหัส เช่น หญิงตั้งครรภ์ติด เชื้อ HIV จะบันทึกว่า B24 ในสมุดฝากครรภ์

บทเรียนในการติดตามการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการในระดับที่สูงขึ้น โรคฉุกเฉินทางด้านโรคหัวใจที่ไม่สามารถรักษาได้ที่ รพ.บึงกาฬ ได้มีการปรับปรุงระบบการส่งต่อผู้ป่วยไปยัง รพ.ศ. อุดรธานี ซึ่ง มีการประสานงานในการรับส่งผู้ป่วยทางระบบ Smart Phone ระหว่าง แพทย์เฉพาะทางระหว่างรพ. ทำให้การส่งต่อผู้ป่วยได้ เป็นอย่างดี รวดเร็วในการส่งต่อ และผู้ป่วยปลอดภัย ตัวอย่างโรค ได้แก่ ผู้ป่วย NSTEMI with Complete Heart Block with Cardiogenic Shock ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการดูแลเบื้องต้นด้วย External Pace maker แล้วส่งต่อผู้ป่วยไป รพ.ศ. อุดรธานี แล้ว ได้ทำ CAG ผลลัพธ์ ผู้ป่วยปลอดภัย กลับบ้านได้ มีระบบการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการกรณีไม่สามารถตอบสนอง ด้านการรักษาได้ เช่น กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องรับการรักษาด้วยรังสี รักษา

บทเรียนเกี่ยวกับการพัฒนาศักยภาพแก่หน่วยบริการที่ให้การดูแลต่อเนื่อง จากการทบทวนการดูแลต่อเนื่องกับเครือข่าย และเพิ่มทักษะการดูแล ผู้ป่วยเช่น การทำแผลเจาะคอ แผลกดทับ การดูแลผู้ป่วยที่คาสาย สวนและการใส่สายยางให้อาหารทางจมูกให้กับเจ้าหน้าที่ทำให้เกิด ความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น การทบทวนและจัดระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีสหสาขาวิชาชีพ มีส่วนร่วมดูแลผู้ป่วยและญาติ และส่งต่อข้อมูลให้กับ จนท.รพ.สต ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน รวมทั้งการดูแลในการให้ออกซิเจนและให้ยาระงับ ปวดแบบใต้ผิวหนังที่ รพสต.ชัยพร 1 รายในปี 2556 มีการจัดทำแบบแผนทักษะการปฏิบัติตนในโรคต่างๆ ให้กับทางหน่วย บริการที่ให้การดูแลต่อเนื่อง การวางแผนการจำหน่ายและดูแลต่อเนื่องของโรค Stroke , STEMI ,ESRD และผู้ป่วยระยะสุดท้าย ทีมผู้ให้บริการสามารถสร้างความร่วมมือและประสานงานเพื่อให้มีการ ติดตามและดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องและให้ผลตามเป้าประสงค์ เช่นการ ติดตามเยี่ยมมารดาและทารกหลังคลอดทางโทรศัพท์

ผลการพัฒนาที่สำคัญ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีทีมสหสาขาวิชาชีพมีส่วนร่วมดูแล ผู้ป่วยและญาติ และส่งต่อข้อมูลให้กับ จนท.รพ.สต ดูแล ต่อเนื่องที่บ้าน

ประเด็นในแผนการพัฒนา1-2 ปีข้างหน้า มาตรฐาน Score ประเด็นในแผนการพัฒนา 1-2 ปีข้างหน้า 89. การดูแลต่อเนื่อง 2.5 การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องในกลุ่มโรคสำคัญ พัฒนาระบบ COC ในระดับ CUP ระดับ รพช.ในกลุ่มโรคสำคัญ เพิ่มศักยภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ให้เจ้าหน้าที รพสต.เครือข่าย

they are the inspiration.