กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ 22 พฤษภาคม 2552

บริบท (Context) สถิติข้อมูลปี พ.ศ. 2547–2548 ของตึกอายุรกรรม พบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ โรคเรื้อรัง (DM, HT, CHF, Dyslipidemia)และโรคหลอดเลือดสมอง(stroke) เมื่อวิเคราะห์ ข้อมูลเบื้องต้นพบว่า ผู้ป่วยกลุ่ม stroke จะมีโอกาสในการเกิดแผลกดทับ (bedsore)มาก ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ มักพบใน ผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตนเองได้น้อย และนอนโรงพยาบาลมากกว่า 72 ชั่วโมง

ปัญหาที่พบในการดูแลผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง การเกิดแผลกดทับ (bedsore/pressure sore) เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ข้อติดแข็ง กล้ามเนื้อลีบ ขาดอุปกรณ์ในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่นอนกับที่นานๆ ผู้ดูแลผู้ป่วยขาดความรู้และแนวทางการปฏิบัติ ที่ถูกต้องในการดูแลผู้ป่วย

วิเคราะห์สาเหตุของปัญหา แผนภูมิก้างปลา วิเคราะห์สาเหตุของปัญหา แผนภูมิก้างปลา สิ่งแวดล้อม บุคลากร ความเปียกชื้นของผิวหนัง ทำไม่ทัน การเกิดแรงกด/แรงเฉือน/เสียดทาน ขาดผู้ช่วยเหลือ ญาติขาดความรู้และการตระ หนักในการดูแลรักษา BEDSORE ไม่มีการติดตาม การเปลี่ยนท่าที่ชัดเจน ไม่มีการกำหนดขั้นตอนทีชัดเจน ไม่มีอุปกรณ์ช่วยในการรักษา ไม่มีแบบบันทึกประเมินความเสี่ยง ไม่มีการกำหนดบทบาท หน้าที่ความรับผิดชอบ อุปกรณ์ วิธีการ

วิเคราะห์สาเหตุของปัญหา กลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) จะมีโอกาสเกิดแผลกดทับ(Bedsore) มากที่สุด การติดเชื้อเพิ่ม ปัญหา ที่ตามมา นอนโรงพยาบาลนาน สูญเสียเวลาและค่าใช่จ่าย ขาดผู้ดูแล/ถูกทอดทิ้ง

Reuler & Cooney, 1981 :663; Scott, 1988:23 การรักษาแผลกดทับที่ดีที่สุด คือ การป้องกันการเกิดแผลกดทับ “Announce of Prevention is Worth a Pound of Cure” Reuler & Cooney, 1981 :663; Scott, 1988:23

สิ่งที่มุ่งหวัง/โอกาสพัฒนา ลดอัตราการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นจากโรคหลอดเลือดสมอง ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ขณะนอน รพ.

เป้าหมาย อัตราการเกิดแผลกดทับใน กลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ไม่เกิน 0.5 : 1,000 วันนอน

ตัวชี้วัด อัตราการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วย Stroke ในตึกอายุรกรรม จำนวนผู้ป่วย Stroke ที่เกิดแผลกดทับที่ admitในแต่ละเดือน x 1000 จำนวนวันนอนรวมทั้งหมดที่ admitในแต่ละเดือน

วิธีดำเนินการ เริ่มนำวิธีปฏิบัติเพื่อให้เกิดคุณภาพ ในการดูแลผู้ป่วยมาใช้ ตั้งแต่เดือน 1 มกราคม 2549 เป็นต้นมา

ทบทวนการดูแลผู้ป่วย ทบทวนความรู้ทางวิชาการเรื่องแผลกดทับ การใช้ Evidence based medicine การศึกษางานวิจัย (Research)

แรงกด > 32 mmHg เวลา >=2 hrs Pressure ulcers ผู้ป่วย แรงเสียดสี การเคลื่อนไหว แรงกด > 32 mmHg เวลา >=2 hrs การมีกิจกรรม ความคงทนของผิวหนัง การรับความรู้สึก แรงเฉือน เลือดมาเลี้ยงลดลง เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนและอาหาร Tissue damages เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน Pressure ulcers

การศึกษาบริเวณ / ตำแหน่ง ที่ทำให้เกิดแผลกดทับมากที่สุด ศีรษะ 6% ขาและส้นเท้า 17% หลังและสะโพก 43% หัวไหล่และข้อศอก 34% ข้อมูลวิจัยของโรงพยาบาลอินทร์บุรี จังหวัดสิงห์บุรี

การประเมินสภาพผู้ป่วย การประเมินสภาพผิวหนัง การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ แบบประเมินของบราเดน(Braden)** แบบประเมินของนอร์ตัน(Norton)

ตารางปฏิบัติการแก้ไข (Corrective Action Table) การกำหนดแผนการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ การทำงานสหวิชาชีพ ยึดผู้ป่วย เป็นศูนย์กลาง ให้ญาติผู้ป่วยเข้ามามีส่วนร่วมด้วย

ที่นอนลม ทำจากลูกโป่ง หมอนรองปุ่มกระดูกจากใยมะพร้าว นาฬิกาให้ท่า การสร้าง นวัตกรรรม การดูแลผู้ป่วย ที่นอนลม ทำจากลูกโป่ง หมอนรองปุ่มกระดูกจากใยมะพร้าว นาฬิกาให้ท่า

กราฟแสดง อัตราการเกิดแผลกดทับ เดือนเมษายน 2548 - พฤษภาคม 2549 ผลการดำเนินงาน อัตราการเกิดแผลกดทับ ต่อ1,000 วันนอน กราฟแสดง อัตราการเกิดแผลกดทับ เดือนเมษายน 2548 - พฤษภาคม 2549

ผลการดำเนินงาน / การติดตาม หลังจากมีการใช้แบบประเมินความเสี่ยง/ ตามมาตราฐานการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดภาวะแผลกดทับ อัตราการเกิดแผลกดทับต่อ 1000 วันนอน เดือน อัตราการเกิดแผลกดทับ ต่อ 1000 วันนอน

ผลการดำเนินงาน / การติดตาม หลังจากมีการใช้แบบประเมินความเสี่ยง/ ตามมาตราฐานการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดภาวะแผลกดทับ ระดับบาดแผลกดทับ ระดับของแผลกดทับ

วิเคราะห์ผลการดำเนินงาน จากการเก็บข้อมูลตัวชี้วัดเรื่องแผลกดทับ พบปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับได้ง่ายคือ ผู้ป่วยมีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว ไม่สามารถพลิกตะแคงตัวได้เอง ผู้ป่วยต้องนอนบนเตียงตลอดเวลา ร่างกายผู้ป่วยเปียกชื้นจากเหงื่อ

วิเคราะห์ผลการดำเนินงาน (ต่อ) มีภาวะทุพโภชนาการ ผู้ดูแลขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลรักษา บาดแผลส่วนใหญ่มักเกิดบริเวณก้นและสะโพก ผู้ป่วยมักอยู่ในท่านอนหงายราบ เป็นเวลานานกว่า 2 ชั่วโมง

วิธีการปฏิบัติเพื่อป้องกันแผลกดทับ สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การกำหนดมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย

มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง สร้างมาตราฐานการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่เกิดภาวะแผลกดทับ นอนศีรษะสูง 30 องศา เปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง 1.การจัดท่า ท่านอนตะแคงทำตัวทำมุมกับที่นอน 30 องศา กรณีทำกิจกรรมไขหัวเตียงสูง 60 องศา โดยไขปลายเท้าสูง มีหมอนรองแขนทั้ง 2 ข้าง และมีหมอนยันปลายเท้าไม่ให้ลำตัวไถล * การจัดท่าควรระมัดระวังเรื่องปุ่มกระดูก ควรมีหมอนรองบริเวณที่กดทับ *

2.การพลิกตะแคงตัว ทุก 2 ชั่วโมง มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง สร้างมาตราฐานการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่เกิดภาวะแผลกดทับ ทำกิจกรรมร่วมกับ care giver กำหนดเวลาในการพลิกตะแคงตัว 2.การพลิกตะแคงตัว ทุก 2 ชั่วโมง จัดทำสัญญาลักษณ์ในการพลิกตะแคงตัว ไว้ที่นาฬิกา มีการบันทึกลงใน Flow Chart ปลายเตียงผู้ป่วย มีการประเมินผลเป็นระยะๆ

มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง 3.ส่งเสริมให้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย จัดกิจกรรมการออกกำลังกายร่วมกับนักกายภาพ

มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง 4.ให้ความรู้แก่ care giver ส่งเสริมสุขภาพอนามัยที่ดีของผิวหนัง การดูแลแผลกดทับ แผลกดทับระดับที่ 1 มีรอยแดงไม่จางหายไปในเวลา 24 ชั่วโมง

ผิวหนังมีรอยถลอกหรือพองเป็นตุ่มน้ำ แผลกดทับระดับที่ 2 ผิวหนังมีรอยถลอกหรือพองเป็นตุ่มน้ำ

แผลกดทับระดับที่ 3 ลึกถึงชั้นใต้ผิวหนัง

แผลกดทับระดับที่ 4 ลึกถึงชั้นเนื้อเยื้อ กล้ามเนื้อ กระดูก

อุปกรณ์ทำแผล 1. ชุดทำแผล 2. 0.9% NSS ล้างแผล ( Normal Saline ) 3. น้ำยา / ครีมใส่แผล เช่น Dakin’s solution , Hydrogen, peroxide , Hydrogel , Mefenide acetate cream 4. ผ้ากอสปิดแผล หรือ วัสดุอื่น ๆ เช่น Cutinovahydro , Duoderm 5. พลาสเตอร์ปิดแผล

สรุป ประสิทธิผลจากการดำเนินงาน 1. อัตราการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ตึกผู้ป่วยอายุรกรรมลดลง ความสามารถในการป้องกันการเกิดแผลกดทับ ได้มากขึ้น

สรุป ประสิทธิผลจากการดำเนินงาน 2. ระดับความรู้ ทัศนคติ และการปฏิบัติ (K A P ) เรื่องการดูแลแผลกดทับของผู้ดูแลผู้ป่วย (care giver) ผลการดำเนินงาน ผู้ดูแล สามารถดูแลผู้ป่วยได้ถูกต้องมากขึ้น มีทัศนคติที่ดีต่อการมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน สามารถช่วยพยาบาลทำแผล พลิกตะแคงตัวได้ดีขึ้น

สรุป “สิ่งส่งมอบ” 1) หัตถการที่กระทำต่อร่างกาย การทำแผล การพลิกตะแคงตัว และให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย 2) สิ่งของ เครื่องมือ อุปกรณ์ สถานที่ นวัตกรรมสิ่งประดิษฐ์ช่วยป้องกันแผลกดทับ ได้แก่ หมอนรองปุ่มกระดูก นาฬิกาบอกท่า

สรุป “สิ่งส่งมอบ” 3) การฝึกทักษะ ญาติหรือผู้ดูแล สามารถกลับไปดูแล ผู้ป่วยต่อที่บ้านได้ เช่น การดูแลแผลกดทับ การทำแผลเองที่บ้าน การป้องกันการเกิดแผลใหม่ และการทำกายภาพบำบัดที่บ้าน 4) ความเห็นและคำแนะนำ ญาติหรือผู้ดูแล จะได้รับ คำแนะนำวิธีปฏิบัติเพื่อดูแลผู้ป่วยไม่ให้เกิดแผลกดทับ ขณะอยู่ในโรงพยาบาลและเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้านแล้ว

การเก็บข้อมูลยังไม่ครอบครุม อุปสรรคการดำเนินงาน หมอนรองปุ่มกระดูกยังทำให้เกิดแผลกดทับระดับหนึ่ง ความร่วมมือจากญาติยังมีน้อย/อุปกรณ์มีจำกัด ออกแบบการเก็บข้อมูล มีรายละเอียดที่ชัดเจนขึ้น แนวทางแก้ไขอุปสรรค เปรียบเทียบอุปกรณ์ที่ใช้รองปุ่มกระดูกแต่ละชนิด ให้ญาติมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย เป็นระบบบริการสุขภาพต่อเนื่องจากรพ.สู่บ้าน ขยายผลสู่หน่วยงานอื่น พัฒนาการส่งต่อและการจำหน่าย แนวทางการพัฒนาอย่าง ต่อเนื่อง ผู้ดูแลเผชิญกับปัญหาได้อย่างเหมาะสม มีคุณภาพชีวิตที่ดี