ผู้อำนวยการศูนย์พัฒนาคุณภาพ นายแพทย์วัชรพล ภูนวล. ผู้อำนวยการศูนย์พัฒนาคุณภาพ โรงพยาบาลศูนย์อุตรดิตถ์. TEL. 055-411064 , 081-806-2862. poonual@gmail.com

การเตรียมความพร้อม RE-ACCREDITATION. นายแพทย์วัชรพล ภูนวล ผู้อำนวยการศูนย์พัฒนาคุณภาพ โรงพยาบาลศูนย์อุตรดิตถ์

การปรับปรุงกระบวนการตออายุการรับรอง (re-accreditation)

การเยี่ยมสำรวจ (survey) คือการสำรวจ รวบรวม ข้อมูล/ร่องรอย/หลักฐาน รอบด้าน วิเคราะห์ สรุปผล จัดทำรายงาน เป้าหมาย: ยืนยันผลการประเมินตนเอง, กระตุ้นการพัฒนา

ผู้เยี่ยมสำรวจไม่ได้มาทำอะไร ผู้เยี่ยมสำรวจมาทำอะไร ผู้เยี่ยมสำรวจไม่ได้มาทำอะไร มาในฐานะ generalist ซึ่งมีความรู้เรื่องกระบวนการ พัฒนาคุณภาพ ไม่ได้เป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางในด้านเทคนิค มาด้วยหมวกสามใบ คือตัวแทนของผู้รับบริการ ผู้รู้เรื่องกระบวนการพัฒนาคุณภาพ, และผู้แทนของวิชาชีพที่ให้บริการ ไม่ได้มาประเมินทางวิชาชีพในเชิงลึก มาเพื่อยืนยันผลการประเมินตนเองของโรงพยาบาล ไม่ได้มาตัดสินผิดถูก หรือมาจับผิด

ผู้เยี่ยมสำรวจไม่ได้มาทำอะไร ผู้เยี่ยมสำรวจมาทำอะไร ผู้เยี่ยมสำรวจไม่ได้มาทำอะไร มาเพื่อวิเคราะห์ระบบงานในภาพรวม ไม่ได้มาเพื่อประเมินการทำงานของผู้ปฏิบัติงานแต่ละคน มาเพื่อกระตุ้นให้โรงพยาบาลเห็นตัวเอง เห็นจุดแข็งจุดอ่อนของตัวเอง ก่อให้เกิดกระบวนการเรียนรู้ และชี้ให้เห็นโอกาสพัฒนาในมุมมองที่กว้างขึ้น ไม่ได้บงการว่าโรงพยาบาลจะต้องทำอย่างนั้นอย่างนี้ พยายามใช้เทคนิคการโค้ชแบบ non-directive คือตั้งคำถามเพื่อให้ทีมงานคิดหาคำตอบด้วยตัวเอง จะไม่ใช้เทคนิคแบบ directive หรือให้คำตอบตรงๆ แก่ทีมงาน ยกเว้นแต่จะเป็นการยกตัวอย่างเพื่อให้ทีมงานคิดต่อไปได้

ผู้เยี่ยมสำรวจไม่ได้มาทำอะไร ผู้เยี่ยมสำรวจมาทำอะไร ผู้เยี่ยมสำรวจไม่ได้มาทำอะไร ต้องการคำตอบที่เป็นรูปธรรมซึ่งสะท้อนให้เห็นการปฏิบัติจริง คือ ทีมงานทำอะไร ทำได้ครอบคลุมเพียงใด ทำแล้วได้ผลอย่างไร และจะทำอะไรต่อไป ไม่ต้องการคำตอบเชิงทฤษฎี ซึ่งไม่ได้มีการปฏิบัติจริง มาเพื่อชื่นชมและให้กำลังใจในส่วนที่ทำได้ดีอยู่แล้ว แต่อาจจะใช้เวลาพูดคุยในส่วนนี้ไม่มากนัก เพราะได้ข้อมูลจากแบบประเมินตนเองมาส่วนหนึ่งแล้ว ไม่ได้ละเลยสิ่งที่ทีมงานทำได้ดีแล้ว แต่การใช้เวลาพูดคุยเพื่อหาโอกาสพัฒนาจะได้ประโยชน์แก่โรงพยาบาลมากกว่า ต้องการให้ทีมงานมีกำลังใจที่จะพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ด้วยการให้ข้อเสนอแนะต่างๆ ไม่ต้องการให้ทีมงานหมดกำลังใจ หรือปฏิเสธหรือพยายามแก้ตัวเมื่อได้รับข้อเสนอแนะ

INTERNAL ASSESSMENT > EXTERNAL ASSESSMENT ! ! ! ! ! INTERNAL ASSESSMENT > EXTERNAL ASSESSMENT LEARNING MODE > AUDITING MODE

กิจกรรมการเยี่ยมสำรวจ ทบทวนเอกสาร Opening Conference & Hospital Presentation เยี่ยมสำรวจหน้างาน สัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานและผู้รับบริการ สัมภาษณ์ทีมPCT/ระบบสำคัญ CQI &Tool update ประชุมทีมผู้เยี่ยมสำรวจ นำเสนอข้อสรุปต่อโรงพยาบาล(Exit Conference)

การทบทวนเอกสาร พันธกิจ วิสัยทัศน์ แผนยุทธศาสตร์ และค่านิยมหลัก (Core Value) นโยบาย ข้อตกลง แนวทางการดำเนินงานการสร้างเสริมสุขภาพ รายงานการประชุม (ช่วง 1 – 2 ปี) คณะกรรมการบริหาร ทีมนำ ทีมประสานงาน ผลการเยี่ยมสำรวจภายใน (ถ้ามี) กรรมการ Human Resource กรรมการ Resource Planning ทีมบริหารความเสี่ยง คณะกรรมการ / ทีมงานรับผิดชอบงานสร้างเสริมสุขภาพ การประชุมระหว่างแผนก (ถ้ามี) การประชุมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับงานสร้างเสริมสุขภาพโดยโรงพยาบาล องค์กรแพทย์ 6 - 12 เดือนที่ผ่านมา (ถ้ามี) องค์กรพยาบาล / ทีมบริหารการพยาบาล 6 – 12 เดือนที่ผ่านมา (ถ้ามี) ผลการศึกษาความต้องการของผู้รับบริการ / ผู้ให้บริการ / ชุมชน

การทบทวนเอกสาร รายงานกิจกรรม / โครงการต่างๆ ด้านส่งเสริมสุขภาพ รายงานการดำเนินงานของ PCU ที่รับผิดชอบ รายงานการติดตามศึกษาเครื่องชี้วัดและการนำเสนอผลงานด้านส่งเสริมสุขภาพ กิจกรรมการบริหารความเสี่ยง รายงานอุบัติการณ์ข้อร้องเรียนต่างๆ (Incident Report) การวิเคราะห์ผลแนวโน้มความเสี่ยง (รายปี / รายไตรมาส) การตอบสนองต่อสิทธิของผู้ป่วย ข้อระเบียบ / ธรรมนูญองค์กรแพทย์ (ถ้ามี) รายงานผลการเยี่ยมสำรวจโดยองค์กรภายนอก หรือรายงานผลการเยี่ยมของที่ปรึกษา การวางแผนงบประมาณ คู่มือปฏิบัติงานระหว่างแผนก รายงานการติดตามศึกษาเครื่องชี้วัด และการนำเสนอผลการพัฒนา ผลการศึกษาความต้องการของลูกค้า ผลงานของทีมนำทางคลินิกต่างๆ (ทีม PCT) แบบประเมินระดับหน่วยงานทุกหน่วยงาน (Service Profile)

การทบทวนเวชระเบียน การทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากเวชระเบียน โดยมีแนวทางการจัดเตรียมเวชระเบียน ดังนี้ (ทบทวนเชิงคุณภาพ) คัดเลือกเวชระเบียนในโรคที่ผู้เยี่ยมสำรวจได้คัดเลือกไว้ (3 - 7 โรคต่อแผนก) ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา คัดเลือกเวชระเบียนของผู้ป่วยที่มีวันนอนนานที่สุดมาโรคละ 3 ฉบับ คัดเลือกเวชระเบียนของผู้ป่วยที่เสียชีวิตในแต่ละสาขาๆ ละ 10 ฉบับ คัดเลือกเวชระเบียนของผู้ป่วยที่เข้า ICU โดยมิได้วางแผน 10 ฉบับ คัดเลือกเวชระเบียนของผู้ป่วยที่กลับมารักษาซ้ำภายใน 28 วัน 10 ฉบับ การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกตามเกณฑ์ที่คณะกรรมการกำหนด ขึ้นกับผู้เยี่ยมสำรวจว่าต้องการทบทวนในช่วงเวลาใด ซึ่งอาจเป็นการเข้าทบทวนก่อนการเยี่ยมสำรวจ โดยสถาบันฯ จะแจ้งให้ทราบล่วงหน้า (ทบทวนเชิงปริมาณ)

กิจกรรมการเยี่ยมสำรวจ ทบทวนเอกสาร Opening Conference & Hospital Presentation เยี่ยมสำรวจหน้างาน สัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานและผู้รับบริการ สัมภาษณ์ทีมPCT/ระบบสำคัญ CQI &Tool update ประชุมทีมผู้เยี่ยมสำรวจ นำเสนอข้อสรุปต่อโรงพยาบาล(Exit Conference)

Opening Conference & Hospital Presentation โรงพยาบาลต้อนรับผู้เยี่ยมสำรวจและแนะนำตัวผู้เข้าร่วมประชุม (ใช้เวลาไม่เกิน 5 นาที) คณะผู้เยี่ยมสำรวจแนะนำตัว กล่าวถึงวัตถุประสงค์ในการเยี่ยมสำรวจ (กฎ กติกา มารยาท) โรงพยาบาลเสนอภาพรวมผลงานของการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (ไม่เน้นสถิติหรือข้อมูลตัวเลขที่ส่งให้สถาบันฯ ที่ซ้ำกับ Hospital Profile) ผู้เข้าร่วมประชุม ได้แก่ กรรมการบริหารโรงพยาบาล และประธานกรรมการชุดต่างๆ ควรใช้เวลาให้จบภายในเวลา 08.55 น. เพื่อให้สามารถเริ่มเยี่ยมหน่วยงานได้ในเวลา 09.00 น.

กิจกรรมการเยี่ยมสำรวจ ทบทวนเอกสาร Opening Conference & Hospital Presentation เยี่ยมหน่วยงาน สัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานและผู้รับบริการ สัมภาษณ์ทีมPCT/ระบบสำคัญ CQI &Tool update ประชุมทีมผู้เยี่ยมสำรวจ นำเสนอข้อสรุปต่อโรงพยาบาล(Exit Conference)

Trace Patient Care Unit Trace Drug & IM & IC Trace Env &Equipment &HRD การเยี่ยมหน่วยงาน Trace Patient Care Unit Trace Drug & IM & IC Trace Env &Equipment &HRD Community Visit

Trace Patient Care Unit เป็นการเยี่ยมสำรวจหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งหมด ได้แก่ OPD, ER, IPD, OR, LR, ICU, ทันตกรรม , X-ray, Lab, Special unit

Trace Drug & IM เป็นการเยี่ยมสำรวจหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับระบบยาและระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล

Trace Env &Equipment &HRD เป็นการเยี่ยมสำรวจสิ่งแวดล้อมโดยรอบของโรงพยาบาล ทั้งทางด้านโครงสร้าง การจัดการทางกายภาพ การจัดการสิ่งแวดล้อม รวมทั้งสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพ การบำรุงรักษาเครื่องมืออุปกรณ์ การพัฒนาบุคลากร

Community Visit เป็นการเข้าเยี่ยมชมเครือข่าย ชมรม PCU ในชุมชนที่โรงพยาบาลสนับสนุน หรือ Empower ให้มีการส่งเสริมสุขภาพในชุมชน

กิจกรรมการเยี่ยมสำรวจ ทบทวนเอกสาร Opening Conference & Hospital Presentation เยี่ยมสำรวจหน้างาน สัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานและผู้รับบริการ สัมภาษณ์ทีมPCT/ระบบสำคัญ CQI &Tool update ประชุมทีมผู้เยี่ยมสำรวจ นำเสนอข้อสรุปต่อโรงพยาบาล(Exit Conference)

การสัมภาษณ์ทีม Strategic Plan & KPI Monitoring Interview Patient & Customer Relation Management PCT Facilitator Team/RM Env &Equipment Disease & Health Hazard Surveillance HPH PTC IC IM

การจัดทีมเข้ารับการสัมภาษณ์ ให้ทำความเข้าใจเป้าหมายของการสัมภาษณ์และคัดเลือกบุคคลที่เกี่ยวข้องมากที่สุด เช่น การสัมภาษณ์เรื่องยา ควรนำผู้เกี่ยวข้องกับนโยบายเรื่องยาและการควบคุมกำกับระบบยามาร่วมสนทนา จำนวนสมาชิกที่เข้าร่วมสัมภาษณ์ควรอยู่ระหว่าง 7-10 คน และไม่ควรมีผู้สังเกตการณ์เข้าร่วมในการสัมภาษณ์ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสัมภาษณ์ PCT ซึ่งมักจะมีผู้เข้าร่วมสังเกตการณ์มากเกินไปทำให้การสัมภาษณ์ไม่เกิดประโยชน์ มีการรบกวนสมาธิในระหว่างการสนทนา)

การนำเสนอของทีมงานต่างๆ การนำเสนอของทีมงานต่างๆ ไม่เกิน 1 ใน 4 ของเวลาที่จัดไว้ในการสัมภาษณ์ (ประมาณไม่เกิน 15 นาที) ผู้เยี่ยมสำรวจจะขอให้ยุติการนำเสนอเมื่อถึงกำหนดเวลาดังกล่าว จัดเตรียมพิมพ์เอกสาร slide ที่นำเสนอให้แก่ผู้เยี่ยมสำรวจและผู้ฝึกเยี่ยมสำรวจทุกคนที่เข้าสัมภาษณ์ใน session นั้น เพื่อให้ผู้เยี่ยมสำรวจและผู้ฝึกเยี่ยมสำรวจมีโอกาสทำความเข้าใจได้ชัดเจนขึ้น

Strategic Plan & KPI Monitoring Interview วัตถุประสงค์ เพื่อเรียนรู้วิธีการในการจัดทำแผนกลยุทธ์ของโรงพยาบาลที่จะทำให้สอดคล้องกับบริบท รวมทั้งข้อมูลต่างๆ ที่นำมาใช้วิเคราะห์เพื่อกำหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ และการจัดทำแผนปฏิบัติการ เพื่อเรียนรู้ปัญหาอุปสรรคในการนำแผนกลยุทธ์และแผนปฏิบัติการไปสู่การปฏิบัติ เพื่อเรียนรู้วิธีการติดตามความก้าวหน้าและการบรรลุวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ รวมทั้งการนำข้อมูลต่างๆ มาวิเคราะห์

ผู้เข้าร่วมประชุม ผู้อำนวยการ ผู้บริหารระดับสูงที่ระดับผิดชอบกลยุทธ์หลักๆ ผู้ทำหน้าที่วิเคราะห์ข้อมูลติดตามผลการดำเนินงาน จำนวนไม่เกิน 7 คน ลักษณะกิจกรรม การนำเสนอข้อมูลสรุปในลักษณะตารางสรุปตามตัวอย่าง การนำเสนอประสบการณ์ในการวิเคราะห์ข้อมูลที่ใช้เพื่อการวางแผนกลยุทธ์และการวิเคราะห์แปลความหมายข้อมูลที่ใช้ติดตามความก้าวหน้าและการบรรลุวัตถุประสงค์ การนำเสนอแผนพัฒนาสำหรับอนาคตจากข้อมูลที่ติดตาม การแลกเปลี่ยนบทเรียนและข้อคิดเห็นกับผู้เยี่ยมสำรวจ

เนื้อหามาตรฐานที่เกี่ยวข้อง I-1 การนำ I-2 การวางแผนกลยุทธ์ I-4 การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้ IV ผลการดำเนินการ ระยะเวลา 1.30 - 2 ชั่วโมง

ตัวอย่างตารางสรุปแผนยุทธศาสตร์และข้อมูลที่เกี่ยวข้อง Challenges Short term objectives Long term goals Key tactics & action plans HR plan KPI Present performance Projected performance

Strategic Plan & KPI Monitoring Interview เป็นการสัมภาษณ์ทีมนำ/รองผู้อำนวยการ/ผู้ที่รับผิดชอบแผนยุทธศาสตร์ รวมทั้งบริหารทรัพยากร

Patient & Customer Relation Management เป็นการสัมภาษณ์ผู้รับผิดชอบด้านลูกค้าสัมพันธ์ การตลาดประชาสัมพันธ์ และศูนย์พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

สัมภาษณ์ทีม PCT เป็นการนำเสนอภาพรวมของการพัฒนาคุณภาพของ PCT นั้นๆ เป็นการสรุปและนำเสนอเฉพาะสิ่งที่ไม่ปรากฏในแบบประเมินตนเอง เป็นการสัมภาษณ์เพื่อค้นหา ยืนยันในสิ่งที่ยังไม่แน่ชัดใน PCT นั้นๆ หรือยังไม่พบคำตอบจากการเยี่ยมหน่วยงานจึงขอให้จัดผู้เข้าร่วมประชุมเฉพาะผู้ที่เป็น Key success ของ PCT เท่านั้น

HRD, IM เป็นการสัมภาษณ์ผู้รับผิดชอบในประเด็นเกี่ยวกับ HRD, IM

Facilitator Team/RM คือการสัมภาษณ์ทีมประสานงานของโรงพยาบาล (ทีมประสานงานหลักของโรงพยาบาล) ทีมบริหารความเสี่ยง

Disease & Health Hazard Surveillance เป็นการสัมภาษณ์การเฝ้าระวังโรคติดต่อ/ติดเชื้อที่มาจากชุมชนผู้เข้าร่วมสัมภาษณ์ ทีม IC ทีมสุขาภิบาล ทีมเวชกรรมสังคม และสิ่งแวดล้อม

Drug Policy Monitoring (DPM) เป็นการสัมภาษณ์ผู้ที่เกี่ยวข้องกับระบบยาทั้งในเรื่องนโยบาย และการติดตาม

กิจกรรมการเยี่ยมสำรวจ ทบทวนเอกสาร Opening Conference & Hospital Presentation เยี่ยมสำรวจหน้างาน สัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานและผู้รับบริการ สัมภาษณ์ทีมPCT/ระบบสำคัญ CQI &Tool update ประชุมทีมผู้เยี่ยมสำรวจ นำเสนอข้อสรุปต่อโรงพยาบาล(Exit Conference)

CQI Concepts & Tools Update วัตถุประสงค์ เพื่อให้ทีมงานของโรงพยาบาลโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่เป็นแกนนำในการพัฒนาคุณภาพ ได้เรียนรู้แนวคิดและเครื่องมือใหม่ๆ ในการพัฒนาคุณภาพ เพื่อให้มีการนำผลงานการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาลมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน และต่อยอด จากสิ่งที่โรงพยาบาลได้ดำเนินการไปแล้ว เพื่อให้ทีมงานของโรงพยาบาลได้มีโอกาสฝึกฝนการปฏิบัติในการใช้เครื่องมือคุณภาพที่จำเป็น

ผู้เข้าร่วมประชุม ลักษณะกิจกรรม ระยะเวลา ผู้เป็นแกนนำในการพัฒนาคุณภาพในทีมงานต่างๆ ของโรงพยาบาล จำนวนประมาณ 20 - 30 คน ผู้เยี่ยมสำรวจ 1 ท่านทำหน้าที่ facilitator ลักษณะกิจกรรม การนำผลงานของโรงพยาบาลมาเรียนรู้ร่วมกัน การบรรยายหรือชมวิดิทัศน์ การฝึกปฏิบัติ ระยะเวลา ประมาณ 1-2 ชั่วโมงในบ่ายวันสุดท้าย ก่อนที่จะมีการนำเสนอสรุปผลการเยี่ยมสำรวจ

เนื้อหา วิธีการทำให้มาตรฐานไปอยู่ในงานประจำ การทำ RCA ด้วยวิธีการที่หลากหลาย Human Factor Engineering การฝึกปฏิบัติทำ Triggered Chart Review การกำหนดตัวชี้วัด การใช้ control chart และเครื่องมือวิเคราะห์อื่นๆ อื่นๆ ที่ผู้เยี่ยมสำรวจและทีมงานของโรงพยาบาลเห็นสมควร

กิจกรรมการเยี่ยมสำรวจ ทบทวนเอกสาร Opening Conference & Hospital Presentation เยี่ยมสำรวจหน้างาน สัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานและผู้รับบริการ สัมภาษณ์ทีมPCT/ระบบสำคัญ CQI &Tool update ประชุมทีมผู้เยี่ยมสำรวจ นำเสนอข้อสรุปต่อโรงพยาบาล(Exit Conference)

ผู้เยี่ยมสำรวจพบผู้บริหาร หัวหน้าคณะผู้เยี่ยมสำรวจฯ เข้าพบผู้อำนวยการและรองผู้อำนวยการของโรงพยาบาล เพื่อแจ้งผลการเยี่ยมสำรวจทั้งหมดรวมทั้งสิ่งที่พบเห็น แล้วร่วมพิจารณาว่าประเด็นใดเป็นสิ่งที่ Sensitive ซึ่งจะมีผลต่อผู้ปฏิบัติมากหากนำเสนอในตอน Exit รวมทั้งโรงพยาบาล

Exit Conference เป็นการสรุปประเด็นจากการเยี่ยมสำรวจทั้งหมดเพื่อให้โรงพยาบาลเห็นโอกาสพัฒนาในการดำเนินงานพัฒนาคุณภาพต่อไป โดยผู้ที่เข้าร่วมประชุม ได้แก่ ผู้บริหารของโรงพยาบาล ผู้แทนของทีมต่างๆ

เตรียมความพร้อมก่อนSURVEY เตรียมใจ เตรียมสถานที่ เตรียมข้อมูล&เอกสาร เตรียมผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน เตรียมทีม

1.เตรียมใจ เป็นเวทีแสดงผลงาน

QUALITY SHOW ? ผลลัพธ์ที่ดี มีวัฒนธรรม นำมาตรฐานมาใช้ Relative, absolute วัฒนธรรมคุณภาพ วัฒนธรรมความปลอดภัย วัฒนธรรมการเรียนรู้ มีวัฒนธรรม นำมาตรฐานมาใช้ ประเมิน ปฏิบัติ พัฒนา

คำนิยม/สิ่งที่น่าชื่นชม ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา

ความมิดชิดเป็นส่วนตัว 2.เตรียมสถานที่ สะอาด เรียบร้อย ปลอดภัย ความมิดชิดเป็นส่วนตัว สะดวกต่อการทำงาน สร้างเสริมสุขภาพ

การจัดที่นั่งใน Section ต่างๆ ขอให้จัดโต๊ะประชุมในลักษณะ วงรี หรือ ตัวยู (ไม่ใช่ลักษณะ Classroom ) เพื่อให้ผู้เยี่ยมสำรวจ สามารถมองเห็นทีมของโรงพยาบาลทุกคน

× surveyors √ surveyors

3.เตรียมข้อมูลเอกสาร Hospital profile โครงสร้างบริหาร/โครงสร้างคุณภาพ/Scorebook สรุปรายงานงานความก้าวหน้าหลังการรับรองคุณภาพ และรายงานการเยี่ยมสำรวจเพื่อเฝ้าระวัง แผนการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลในช่วง 1 - 2 ปี ถัดไป แบบประเมินตนเองระดับโรงพยาบาลมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติ ครบ 60 ปี ตอนที่ 1 ภาพรวมการบริหารองค์กร ตอนที่ 2 ระบบงานสำคัญของโรงพยาบาล ตอนที่ 3 กระบวนการดูแลผู้ป่วย ตอนที่ 4 ผลลัพธ์การดำเนินงานขององค์กร แบบประเมินตนเองทีมนำทางคลินิก (Service Profile พร้อม Clinical Tracer) ผลการทบทวนเวชระเบียนตามแนวทาง สปสช.

ระดับของการประเมินตนเอง ระดับโรงพยาบาล Hospital Profile 2008 ร่วมกับข้อมูลพื้นฐานที่สำคัญ การประเมินตนเองตามมาตรฐานทั้ง 4 ตอน ระดับ CLT/PCT Service Profile ของ PCT ซึ่งครอบคลุมหอผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง Clinical Tracer ที่สำคัญของทีม ระดับหน่วยงาน Service Profile ของหน่วยงาน/หน่วยบริการ (เฉพาะหน่วยงานที่มิได้มีข้อมูลอยู่ใน Service Profile ของ CLT)

จัดทำอย่างกระชับ ตรงประเด็น ตามแนวทางใน SPA แบบประเมินตนเอง จัดทำอย่างกระชับ ตรงประเด็น ตามแนวทางใน SPA พร้อมที่จะนำเสนอคณะกรรมการรับรองได้ แสดงให้เห็นประเด็นสำคัญของ รพ. และประสบการณ์จริงของ รพ. หลีกเลี่ยงการตอบเชิงทฤษฎี แต่แสดงให้เห็นประสบการณ์หรือบทเรียนจากการนำทฤษฎีมาสู่การปฏิบัติ หลีกเลี่ยงการคัดลอกเอกสารที่ รพ.ใช้มาใส่ในแบบประเมินตนเอง แต่สรุปใจความสำคัญ ที่มาที่ไป และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น พยายามนำเสนอผลการทำ mini-research ถ้ามี ทำแล้วอ่านกันในทีมงานให้ทั่วถึง วิพากษ์และปรับปรุง ข้อแนะนำในการจัดทำเอกสารประเมินตนเอง ศึกษาเอกสาร SPA โดยละเอียด ทำความเข้าใจกับเป้าหมายของ S (standard) นำ P (practice) ไปสู่การปฏิบัติ และนำข้อมูลจากการปฏิบัติ การสืบค้น (enquiry) หรือการทำ mini-research มาตอบอย่างกระชับและตรงประเด็นตามข้อแนะนำในส่วน A (assessment) ทบทวนตรวจสอบให้มั่นใจว่าข้อมูลในเอกสารประเมินตนเอง เหมาะสมที่จะนำเสนอให้คณะกรรมการรับรองคุณภาพได้ทันที เป็นข้อมูลที่ช่วยในการตัดสินใจของคณะกรรมการ ลักษณะของข้อมูลที่เป็นประโยชน์คือข้อมูลที่สะท้อนประเด็นสำคัญหรือบริบทของ รพ. และประสบการณ์จริงหรือบทเรียนที่เกิดจากการปฏิบัติของ รพ. เป็นเรื่องเฉพาะตัวของ รพ. หลีกเลี่ยงการตอบในเชิงหลักการหรือทฤษฎี แต่ให้นำเสนอประสบการณ์หรือบทเรียนจากการนำหลักการหรือทฤษฎีมาสู่การปฏิบัติ หลีกเลี่ยงการคัดลอกเอกสารที่ รพ.ใช้ เช่น คู่มือปฏิบัติงาน, practice guideline มาใส่ในแบบประเมินตนเอง ถ้าเห็นว่าข้อมูลในเอกสารนั้นมีความสำคัญ ควรสรุปใจความสำคัญ ที่มาที่ไป และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติตามเอกสารดังกล่าว พยายามนำเสนอผลการทำ mini-research ซึ่งเป็นการแสดงถึงการประเมินผลอย่างเป็นระบบ (systematic evaluation) หรือ S ในวงล้อ PDSA จะช่วยให้ผู้อ่านเห็นผลลัพธ์ของการพัฒนาได้ชัดเจนขึ้น และเป็นการยกระดับคะแนนการปฏิบัติตามมาตรฐานไปสู่ระดับที่ 4 จาก 5 ในระหว่างการจัดทำ ควรนำมาอ่านกันในทีมงานอย่างทั่วถึง วิพากษ์และปรับปรุงให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น รวมทั้งเรียนรู้ในสิ่งที่ยังไม่เคยได้รับรู้มาก่อน 56

4.เตรียมผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน สื่อสารให้ทราบล่วงหน้า ทำให้แน่ใจว่าผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน ทราบในสิ่งที่ควรทราบแล้ว

รวมกันเราอยู่ แยกกันอยู่เราอาจตาย ฝึกหัดการนำเสนอและตอบคำถาม 5.เตรียมทีม รวมกันเราอยู่ แยกกันอยู่เราอาจตาย ฝึกหัดการนำเสนอและตอบคำถาม

แนวทางสำหรับผู้รับการเยี่ยมสำรวจ (หน่วยงาน) ใช้เวลา 5 นาทีแรกนำเสนอผลลัพธ์ของงานที่ทีมภาคภูมิใจ ให้ครอบคลุมมากที่สุด หากมีข้อมูลตัวเลขแสดงผลลัพธ์ได้ยิ่งดี แต่ถ้าไม่มีก็ไม่เป็นไร ไม่ต้องนำเสนอรายละเอียดวิธีการพัฒนาในช่วงนี้

แนวทางสำหรับผู้รับการเยี่ยมสำรวจ (หน่วยงาน) เมื่อผู้เยี่ยมสำรวจถาม ให้จับประเด็นคำถามให้ชัดเจน (ควรจดประเด็นคำถามไปด้วย เพื่อทบทวนความเข้าใจ และเพื่อจะได้ตอบได้ครอบคลุม) ควรเชื่อมโยงประเด็นคำถามกับมาตรฐาน HA และนึกถึงเป้าหมายของมาตรฐานไปด้วยในระหว่างคิดคำตอบ ควรตอบให้ตรงประเด็นอย่างกระชับ ไม่เยิ่นเย้อ

แนวทางสำหรับผู้รับการเยี่ยมสำรวจ (หน่วยงาน) ควรนำเสนอตัวอย่างของการปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมและสัมผัสได้ บอกเล่าถึงสิ่งที่ทำในชีวิตประจำวัน อย่าตอบคำถามตามทฤษฎีซึ่งยังไม่ได้นำมาปฏิบัติ ควรตอบให้ครบ PDCA คือ แนวทางการทำงานเป็นอย่างไร การปฏิบัติจริงเป็นอย่างไร ครอบคลุมเพียงใด ผลลัพธ์เป็นอย่างไร มีแผนที่จะทำอะไรต่อ

แนวทางสำหรับผู้รับการเยี่ยมสำรวจ (หน่วยงาน) ควรกระจายผู้ตอบให้ทั่วถึงโดยให้ผู้ปฏิบัติที่รู้เรื่องดีที่สุดเป็นผู้เริ่มต้นตอบและสมาชิกที่เหลือช่วยกันเพิ่มเติมให้สมบูรณ์ ผู้บริหารหรือหัวหน้าทีมควรเป็นบุคคลสุดท้ายที่จะตอบในประเด็นนั้น

แนวทางสำหรับผู้รับการเยี่ยมสำรวจ (หน่วยงาน) ถ้าฟังคำถามไม่เข้าใจ อย่าลังเลที่จะถามผู้เยี่ยมสำรวจกลับ ด้วยการ (ก) ขอให้ผู้เยี่ยมสำรวจตั้งคำถามใหม่ที่ชัดเจนมากขึ้น หรือ (ข) ขอให้ผู้เยี่ยมสำรวจอธิบายเหตุผลของการตั้งคำถามนั้น หรือ (ค) ทวนคำถามด้วยสำนวนของเราเอง และขอให้ผู้เยี่ยมสำรวจยืนยันว่าใช่สิ่งที่ผู้เยี่ยมสำรวจต้องการทราบหรือไม่ อย่าตอบคำถามโดยที่ยังไม่เข้าใจว่าผู้ถามต้องการอะไร

แนวทางสำหรับผู้รับการเยี่ยมสำรวจ (หน่วยงาน) หากต้องการตอบคำถามที่ผ่านมาแล้ว และผู้เยี่ยมสำรวจได้ตั้งประเด็นใหม่แล้วควรรอจนการพูดคุยในประเด็นใหม่สิ้นสุดลงคอยย้อนกลับไปตอบคำถามเดิมโดยระบุให้ชัดเจนว่าเป็นการตอบต่อคำถามอะไร เมื่อสิ้นสุดการสัมภาษณ์ ขอให้ทีมช่วยกันสรุปว่าได้เห็นโอกาสพัฒนาอะไรบ้างจากคำถามของผู้เยี่ยมสำรวจก่อนที่จะให้ผู้เยี่ยมสำรวจสรุปข้อเสนอแนะให้ทีม

คิดก่อนตอบว่าอยู่ มาตรฐานบทไหนบ้าง ถ้าไม่เข้าใจคำถาม ขอให้ถามอีกครั้ง เคล็ดลับการตอบ ตั้งใจฟังคำถามให้ดี คิดก่อนตอบว่าอยู่ มาตรฐานบทไหนบ้าง ถ้าไม่เข้าใจคำถาม ขอให้ถามอีกครั้ง ตอบเป็นระบบ

เคล็ดลับการตอบ เน้นตัวอย่างที่เกิดขึ้นจริง เล่าถึงสิ่งที่ได้พยายามปรับปรุง สรุปผลหลังจากการปรับปรุง

เคล็ดลับการตอบ อย่าโกหก จงแสดงความสุจริตใจ อย่าโกหก จงแสดงความสุจริตใจ อย่าพูดความดีใส่ตัว ใส่ร้ายผู้อื่น อย่าหนีหน้า อย่าฝากปัญหาถึงผู้บริหาร อย่าแย่งกันตอบหรือตอบขัดแย้งกัน แต่เสริมกันได้

ไม่ทราบหรือไม่เคยนึกถึงมาก่อน เคล็ดลับการตอบ ถ้าไม่มีคำตอบ ขอบคุณ ไม่ทราบหรือไม่เคยนึกถึงมาก่อน สรุปประเด็นที่เป็นปัญหา แสดงให้ทีมเยี่ยมสำรวจทราบว่าเราเห็นโอกาสในการพัฒนาแล้ว

No ทฤษฎี & Lecture เน้นการเรียนรู้จากประสบการณ์ พร้อมยกตัวอย่างที่เกิดจริง

6 เส้นทาง บนพื้นที่การพัฒนา 4 วง 70

Basic Concept of Thai HA Safety & Quality of Patient Care Educational Process Self Improvement External Evaluation Recognition Self Assessment Not an inspection Hospital Accreditation (HA) คือกลไกประเมิน เพื่อกระตุ้น ให้เกิดการพัฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล โดยมีการพัฒนาอย่างเป็นระบบ และพัฒนาทั้งองค์กร ทำให้องค์กรเกิดการเรียนรู้ มีการประเมินและพัฒนาตนเองอย่างต่อเนื่อง

องค์ประกอบสำคัญของกระบวนการ HA 72

73

หลักพื้นฐานในการทำงานคุณภาพ ทำงานประจำให้ง่ายขึ้น พัฒนาคุณภาพแบบเรียบง่าย หลักความเรียบง่าย นวตกรรม ออกแบบให้เอื้อคนทำงาน ง่าย Simplicity มันจากการได้ทำสิ่งแปลกใหม่ มันจากการไม่ถูกกดดัน มันจากสัมพันธภาพระหว่างการทำงาน มันเพราะเห็นเป็นความท้าทาย มัน Joyful ดีต่อตัวเองและทีมงาน ดีต่อผู้รับผลงาน ดีต่อองค์กร ดี หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่อง เรียนรู้จากงานประจำ ประเมินผลและสะท้อนกลับ Effective มีสุข Spirituality ฝ่ากำแพงสู่ความมีจิตใจที่งดงาม 74 74

4 Domains & 6 QI Tracks 1. Unit Optimization 2. Patient Safety 3. Clinical Population 4. Standard Implementation 5. Self Assessment 6. Strategic Management 75

ค้นหาความหมาย/ความเชื่อมโยงใน Service Profile 1. Unit Optimization 3P ในงานประจำ ค้นหาความหมาย/ความเชื่อมโยงใน Service Profile CQI ทบทวนการบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน กำหนดแผนการพัฒนาหน่วยงานเพิ่มเติม เชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 76

เชื่อมโยงกับ หน่วยงานอื่น & ระบบงานต่างๆ 3P ใน งานประจำ Service Profile 5 ส., ข้อเสนอแนะ พฤติกรรมบริการ สุนทรียสนทนา CQI กิจกรรม ทบทวน คุณภาพ หัวหน้า พาทำคุณภาพ เชื่อมโยงกับ Performance Management System

2. Patient Safety ทบทวนความครอบคลุมของกิจกรรมทบทวน ใช้ประโยชน์จากกิจกรรมทบทวน RCA, Standardized Work ตามรอย PSG: SIMPLE & Improve ทบทวน / วางระบบบริหารความเสี่ยง วิเคราะห์ความเสี่ยง/ป้องกัน (หน่วยงาน/ระบบงาน) Trigger Tools บูรณาการข้อมูล & ระบบบริหารความเสี่ยง 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 78

แปรเรื่องร้ายให้กลายเป็นดี Review Turning Point Cognitive Walkthrough Human Factor Engineering Report AE Trigger Prevention Build-in Quality Trace/R2R แนวทางการแปรเรื่องร้ายให้กลายเป็นดี หรือการเรียนรู้จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อปรับปรุงระบบงานให้รัดกุม หาวิธีรับรู้เรื่องร้ายให้มากที่สุดและไวที่สุด ด้วย (1) กิจกรรมทบทวนคุณภาพ (2) รายงานอุบัติการณ์ (3) ใช้ trigger tool คัดกรองเวชระเบียนมาทบทวน เรียนรู้จากเรื่องร้ายด้วยการ (1) วิเคราะห์จุดเปลี่ยน / โอกาสเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจหรือการกระทำ (2) รับฟังความคิด ความต้องการ ความรู้สึกของผู้อยู่ในเหตุการณ์ (3) สร้างสิ่งอำนวยความสะดวกด้วยหลักการ human factor engineering จากข้อ 2 วางระบบป้องกันที่รัดกุม สื่อสาร ฝึกอบรม จัดสิ่งอำนวยความสะดวก ตามรอยการปฏิบัติตามมาตรการที่วางไว้ หรือสร้างความรู้ด้วยการวิจัย สะสมเป็นขุมทรัพย์ความรู้ขององค์กร และใช้ขับเคลื่อนการพัฒนาต่อเนื่อง KA/SA Knowledge Asset Self Assessment 79

มองทุกมุมอย่างไม่มีอคติ เมื่อมองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงาน ขณะนั้นมีข้อจำกัดอะไร เมื่อมองย้อนหลัง เราเห็นจุดอ่อนหรือโอกาสพัฒนาอะไร อคติของการมองย้อนหลัง (Hindsight Bias) การที่เราทราบผลการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย ทำให้เราได้เปรียบผู้ที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยรายนั้น ซึ่งเผชิญกับความไม่แน่นอนหลายประการ และภาระงานที่รุมเร้ารอบตัว การรับรู้ผลดังกล่าวเป็นการเรียนรู้ที่สำคัญ แต่พึงตระหนักถึงอคติที่แฝงอยู่ และต้องมีจิตใจที่เป็นกลาง เข้าใจผู้เกี่ยวข้อง มองทุกมุมอย่างไม่มีอคติ เราสามารถใช้ประโยชน์จากอคติของการมองย้อนหลังได้ดังนี้ เมื่อมองย้อนหลัง เราเห็นจุดอ่อนหรือโอกาสพัฒนาในขั้นตอนใดบ้าง การกระทำหรือการตัดสินใจที่ควรจะเป็นคืออะไร เมื่อมองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงาน สร้างบรรยากาศที่ปลอดภัยและเปิดใจ ให้ผู้เกี่ยวข้องแต่ละคนบอกเล่าสิ่งต่อไปนี้ (บางข้อหรือทุกข้อ) ความรู้สึก ข้อมูลที่รับรู้และการแปลความหมายข้อมูล ข้อจำกัด และความห่วงกังวล ความต้องการ เมื่อมองในมุมมองของการพัฒนา จะสร้างสิ่งอำนวยความสะดวกหรือลดข้อจำกัดที่เกิดขึ้นกับผู้ปฏิบัติงาน เพื่อให้เกิดการกระทำที่พึงจะเกิดขึ้นได้อย่างไร เมื่อมองในมุมมองของการพัฒนา จะลดข้อจำกัดที่เกิดขึ้นกับผู้ปฏิบัติงาน เพื่อให้เกิดการกระทำที่พึงจะเกิดขึ้นได้อย่างไร 80

รับรู้ ป้องกัน จัดการ ตระหนัก เน้นความปลอดภัย ความเสี่ยง (ก่อนเกิดเหตุ) รับรู้ อุบัติการณ์ (หลังเกิดเหตุ) : สังเกต จดบันทึก แนวทาง มาตรฐานต่างๆ การออกแบบ : Human Factors Engineering ความสามารถในการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า : Near miss Non- technical skill training & design ป้องกัน การวางระบบ การแก้ปัญหาเฉพาะกรณี การเรียนรู้สู่การป้องกัน จัดการ ตระหนัก เรียนรู้จากเหตุที่เคยเกิดขึ้น วัฒนธรรมความปลอดภัย 81 81

3. Clinical Population วิเคราะห์โรคสำคัญ / เป้าหมาย / ประเด็นสำคัญ (20 โรค) ตามรอย กำหนดประเด็นพัฒนาที่ชัดเจน ดำเนินการพัฒนา สรุป Clinical Tracer Highlight 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 82

VSM & Integration of All Efforts Six Sigma / R2R Health Promotion Spiritual / Humanized Healthcare Standards / Clinical Excellence Safety & Risk Management Delivery / Waste Reduction Value Stream Mapping (แผนภูมิสายธารแห่งคุณค่า) Value Stream Mapping (VSM) เป็นเครื่องมือสำคัญในการพัฒนาคุณภาพตามแนวคิด lean ซึ่งจะช่วยให้มองเห็นการเลื่อนไหลของการเพิ่มคุณค่าแก่ผู้รับผลงานเป็นลำดับขั้น ตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงจุดที่ผู้รับผลงานได้คุณค่าที่ต้องการ หรือในกรณีบริการสุขภาพ คือการที่ผู้ป่วยมีสภาวะสุขภาพคืนสู่ปกติ VSM เป็นสิ่งที่ต่อยอดจาก process flowchart แต่เพิ่มข้อมูลต่างๆ ที่แสดงให้เห็นคุณภาพและความสูญเปล่าที่เกิดขึ้นในแต่ละขั้นตอนชัดเจนยิ่งขึ้น เมื่อนำ lean มาใช้กับบริการสุขภาพ แนวทางการวิเคราะห์ VSM หนึ่งก็คือการพิจารณาการดูแลผู้ป่วยแต่ละโรคตั้งแต่เริ่มต้นจนสิ้นสุด ซึ่งสอดคล้องกับแนวคิดของ clinical tracer เมิ่อใช้ VSM หรือ detailed process flowchart เป็นฐานสำหรับวิเคราะห์โอกาสพัฒนา เราสามารถบูรณาการแนวคิดต่างๆ เข้ากับการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยสำหรับแต่ละโรคได้ ดังนี้ ลดการรอคอยหรือความสูญเปล่าในการส่งมอบบริการ วิเคราะห์ความเสี่ยงในแต่ละขั้นตอน และกำหนดมาตรการป้องกัน พิจารณานำมาตรฐาน ข้อกำหนด ข้อแนะนำทางวิชาการ ที่เกี่ยวข้อง มากำหนดเป็นแนวทางปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานสำหรับขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง พิจารณาความต้องการด้านอารมณ์ จิตใจ สังคม จิตวิญญาณ ในจุดที่มีความต้องการสูง พิจารณาโอกาสใช้แนวคิดเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพ เสริมพลังให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีความสามารถในการดูแลตนเอง พิจารณาโอกาสใช้เครื่องมือพัฒนาและสร้างความรู้ที่ซับซ้อนขึ้น เช่น six sigma, R2R Value Stream Mapping (VSM) for a Clinical Population 83

ใช้ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เพื่อเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงาน Critical to Quality Quality Process บริบท ประเด็นสำคัญ 1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา Content Treatment Goals วัตถุประสงค์ 2. ตามรอยกระบวนการดูแลผู้ป่วย Integration 3. ตามรอยระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง Result การปฏิบัติที่ดี โอกาสพัฒนา ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เป็นการประมวลเครื่องมือและแนวคิดการพัฒนาคุณภาพที่มีอยู่แล้ว มาใช้พร้อมๆ กันสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเดียวกัน ทำให้สามารถต่อยอดจากการทบทวนผู้ป่วยเป็นรายๆ สู่การพัฒนาที่เป็นระบบและครอบคลุมในทุกองค์ประกอบ และประเมินการนำมาตรฐานมาสู่การปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมได้ชัดเจนยิ่งขึ้น การตามรอยทางคลินิก อาจทำได้ตามลำดับขั้นดังนี้ คุยกันเล่น ประเด็นสำคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ รวมไปถึงคุณค่าที่ผู้ป่วยต้องการ และเป้าหมายการดูแล (อาจจะเสริมด้วยการ search หา treatment goal จาก internet) แนวทางเพื่อให้การดูแลในประเด็นดังกล่าวมีคุณภาพ เห็นของจริง ตามรอยผู้ป่วยที่ได้เข้ารับบริการไปตามจุดต่างๆ (individual patient tracer) ตามรอยกระบวนการดูแลไปในทุกขั้นตอน Risk/critical issue ที่จุดนั้น ซักซ้อมความเข้าใจในประเด็นสำคัญของแต่ละขั้นตอน ความเป็นไปได้ที่จะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และการเตรียมการเพื่อรองรับความไม่แน่นอนต่างๆ ความล่าช้า การรอคอย กิจกรรมที่ไม่เกิดประโยชน์ การสื่อสาร จากจุดก่อนหน้า และสู่จุดต่อไป การให้คุณค่า ความเหมาะสม ประสิทธิผล ที่จุดนั้น โอกาสเพิ่มคุณค่า โอกาสสร้างนวตกรรม โอกาสใช้ IT โอกาสที่คนเก่งขึ้น ตามรอยระบบสำคัญที่เกี่ยวข้อง ว่ามีโอกาสสนับสนุนให้การดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวดีขึ้นได้อย่างไร ทบทวน ตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง ทั้ง process indicator และ outcome indicator แนวคิดและกระบวนการพัฒนาคุณภาพที่นำมาใช้ในโรคนี้ ต่อยอด ใช้แนวคิด lean มาพัฒนาร่วมกับ clinical tracer ตัวชี้วัด ติดตามผลลัพธ์ การพัฒนาคุณภาพ การดูแลผู้ป่วย 84

Clinical Self Enquiry Clinical Self Enquiry แนวทางการประมวลภาพรวมของการดูแลผู้ป่วย เครื่องมือพัฒนาคุณภาพด้านคลินิกที่เริ่มมีเพิ่มมากขึ้น อาจจะทำให้เกิดความสับสนในการนำมาใช้ หรือลักษณะที่หลากหลายทำให้ไม่สามารถรวบรวมความรู้มาได้อย่างเป็นระบบ ในเครื่องมือเหล่านี้ บางอย่างเน้นที่กระบวนการดูแลผู้ป่วย (การทบทวนเวชระเบียน) บางอย่างเน้นที่ลักษณะการเจ็บป่วย (clinical tracer) และบางอย่างเน้นสิ่งที่พบข้างเตียง (การทบทวนข้างเตียง) การนำข้อมูลที่เกิดขึ้นมาประมวลเข้าด้วยกันจะทำให้เห็นภาพรวมจากมุมมองต่างๆ สิ่งที่จะร้อยเรียงข้อมูลเหล่านี้เข้าด้วยกันคือขั้นตอนในกระบวนการดูแลผู้ป่วย (patient care process) ซึ่งอยู่ในมาตรฐาน HA ตอนที่ III บัตรบันทึกข้อมูลภาพขวาบน แสดงให้เห็นถึงการสรุปข้อมูลเฉพาะในสิ่งที่สำคัญจะช่วยลดภาระงานและช่วยให้การประมวลผลทำได้ง่ายขึ้น ข้อมูลเหล่านั้นได้แก่ โรค กระบวนการที่เกิดเหตุการณ์ แหล่งที่มาของข้อมูลหรือเครื่องมือที่ทำให้ได้ข้อมูลนั้นมา สิ่งที่ทำได้ดีสามารถนำไปใช้เป็นแบบอย่างได้ และโอกาสพัฒนา โดยเฉพาะอย่างยิ่งโอกาสพัฒนานั้นควรจะมีความชัดเจนพอที่จะสามารถนำไปพัฒนาได้ง่าย กระบวนการนี้เป็นเสมือนจุดตั้งต้นของการค้นหาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโดยทีมงานของโรงพยาบาลเอง จึงอาจเรียกได้ว่าเป็น clinical self enquiry ข้อมูลที่ได้อาจนำไปสู่การสืบค้นทำความเข้าใจที่ลึกซึ้งมากขึ้น หรือนำไปสู่การพัฒนาระบบงานเลยก็ได้ เครื่องมือคุณภาพซึ่งเป็นแหล่งที่มาของข้อมูลดังกล่าวได้แก่ 1) การทบทวนข้างเตียงผู้ป่วย, 2) การรับรู้เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) ผ่านการรายงานและการใช้ trigger เพื่อคัดกรองเวชระเบียนมาทบทวน, 3) การวิเคราะห์ผลการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคต่างๆ (clinical tracer), 4) การตามรอย PSG: SIMPLE, 5) การทบทวนการปฏิบัติตามมาตรฐานตอนที่ III จากเวชระเบียน 6) การวิเคราะห์โรคตัวแทน (proxy disease) ที่สามารถสะท้อนคุณภาพในขั้นตอนที่เราสนใจ 85

จากกลุ่มผู้ป่วยสู่ภาพรวมของการดูแลผู้ป่วย Access Multiple Trauma HIV Entry DHF Stroke Sepsis Assessment Investigation Ac. Appendicitis Ectopic Preg Ac MI Head Injury UGIB Diagnosis Drug abuse CA breast CRF Sepsis Plan of Care Discharge Plan CVA Head Injury COPD Information & Empowerment Reassess Care of Patient Communication UGIB DHF Sepsis Alc wirhdraw Multiple Trauma DM HT Asthma Stroke Back pain Discharge TB Spinal Inj Continuity of Care 86 86

ทำให้มาตรฐานอยู่ในงานประจำ ประเมินอย่างเป็นระบบ What are the strength & weakness? Can we measure them? ตามรอยการปฏิบัติ What are we doing? Are we doing it well? เอามาตรฐานมาคุยกันเล่น What’s in it for me? What’s our major risks? ทำให้มาตรฐานเข้าไปอยู่ในงานประจำ มาตรฐานจะเกิดประโยชน์ต่อเมื่อได้รับการนำไปปฏิบัติในการทำงานปกติประจำ มาตรฐานบางเรื่องเป็นสิ่งที่ปฏิบัติอยู่แล้วโดยไม่รู้ตัว บางเรื่องเป็นสิ่งที่ยังไม่ได้รับความสำคัญ บางเรื่องเป็นสิ่งที่เข้าใจว่าทำแต่ยังสามารถทำให้มีคุณค่าเพิ่มขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ เรื่องทีปฏิบัติอยู่แล้วโดยไม่รู้ตัว เมื่อนำมาเล่าสู่กันฟังและเชื่อมโยงกับมาตรฐาน จะเกิดความเข้าใจมาตรฐานดีขึ้น เรื่องที่ยังไม่ได้รับความสำคัญ ต้องศึกษามาตรฐานและวิเคราะห์ว่าส่วนใดบ้างที่ยังไม่ได้มีการปฏิบัติ เรื่องที่สามารถทำให้มีคุณค่าเพิ่มขึ้น ต้องอาศัยการไปดูของจริง และการใคร่ครวญคุณค่าของสิ่งที่ทำ และความคาดหวังของผู้เกี่ยวข้อง ข้อแนะนำเพื่อให้นำมาตรฐานเข้าไปอยู่ในงานประจำ ควรเป็นสิ่งที่ทำได้ง่ายๆ ไม่ยุ่งยาก ไม่ซับซ้อน ดังต่อไปนี้ ทำความเข้าใจเป้าหมายของมาตรฐานแต่ละเรื่อง แต่ละประเด็น เน้นการเรียนรู้ที่จะเกิดขึ้นกับผู้เกี่ยวข้อง เน้นคุณค่าที่ผู้รับผลงานหลักจะได้รับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีผู้ป่วย ควรเน้นที่คุณภาพ ความปลอดภัย การสร้างเสริมสุขภาพ นำมาตรฐานมาคุยกันเล่นในประเด็นง่ายๆ เกี่ยวกับเป้าหมายของมาตรฐาน และสิ่งที่เป็นความเสี่ยงของโรงพยาบาลในเรื่องนี้ ตามรอยการปฏิบัติในสถานที่จริง ในสถานการณ์จริง เพื่อให้เห็นของจริง ว่าเราทำงานกันอย่างไร ทำได้ดีหรือไม่ ประเมินระบบงานของเราอย่างเป็นระบบ เริ่มจากการใช้วิธีการเชิงคุณภาพ คือวิเคราะห์จุดแข็งและจุดอ่อนของสิ่งที่ทำอยู่ ตรงไหนที่สามารถวัดได้ก็ให้มีการวัดที่ตรงประเด็นและน่าเชื่อถือ ทำความเข้าใจเป้าหมายของมาตรฐาน Focus ที่ Safety, HP, Learning ถอดรหัสมาตรฐาน 87

4. Standard Deployment กำหนดโครงสร้างทีมนำระดับกลาง ทีมที่เกี่ยวข้องศึกษาแนวทางใน SPA ตามรอยเพื่อเห็นของจริง & อิงวิจัย พัฒนาระบบ เชื่อมโยงกับหน่วยงานและรบบอื่นๆ เขียน SA ตามมาตรฐานตอนที่ I-IV 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 88

การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้ กระบวนการดูแลผู้ป่วย ตอนที่ I ตอนที่ IV การวางแผน กลยุทธ์ การมุ่งเน้น ทรัพยากรบุคคล ด้านการดูแลผู้ป่วย ด้านการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน ด้านการเงิน ด้านทรัพยากรบุคคล ด้านประสิทธิผลของกระบวนการ ด้านการนำ ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การนำ ผลการ ดำเนินงาน การมุ่งเน้นผู้ป่วย และสิทธิผู้ป่วย การจัดการ กระบวนการ ระบบงานสำคัญของ รพ. ตอนที่ II จากการดูแลผู้ป่วย สู่ระบบที่สนับสนุน ตอนที่ III ความเสี่ยง ความปลอดภัย คุณภาพ การกำกับดูแลวิชาชีพ สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย การป้องกันการติดเชื้อ ระบบเวชระเบียน ระบบจัดการด้านยา การตรวจทดสอบ การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ การทำงานกับชุมชน กระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการดูแลผู้ป่วย การเข้าถึงและเข้ารับบริการ การประเมินผู้ป่วย การวางแผน การดูแลผู้ป่วย การให้ข้อมูลและเสริมพลัง การดูแลต่อเนื่อง 89

(3) ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้ออยู่บนพื้นฐานของความรู้ทางวิทยาศาสตร์ที่ทันสมัย การปฏิบัติซึ่งเป็นที่ยอมรับ เป็นไปตามข้อกำหนดในกฎหมาย และจัดทำแนวทางปฏิบัติไว้เป็นลายลักษณ์อักษร. กิจกรรมที่ควรดำเนินการ • ICN และคณะกรรมการ IC ร่วมกันเลือกสรร scientific evidence (หลักฐานวิธีการที่ได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผลจากการศึกษาอย่างเป็นวิทยาศาสตร์) ที่ update จากแหล่งที่เหมาะสม เช่น CDC, ชมรมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล • นำข้อมูลหลักฐานดังกล่าวมาเปรียบเทียบกับแนวทางปฏิบัติงานที่ใช้อยู่ (ถ้ามีการจัดทำไว้แล้ว) ทบทวนแนวทางปฏิบัติให้ทันสมัยกับ evidence • ทำ gap analysis เพื่อหาช่องว่างของการปฏิบัติกับมาตรการที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว กำหนดเป้าหมายและแผนการปรับปรุง • จัดทำแนวทางปฏิบัติงานเท่าที่จำเป็น เพื่อเป็นที่ใช้อ้างอิง ทำความเข้าใจ และธำงให้การปรับปรุงที่เกิดขึ้นมีความยั่งยืน ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป • ตัวอย่าง scientific evidence ที่นำมาใช้ในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ S P SPA ย่อมาจาก Standards – Practice – Assessment เดิม รพ.สนใจทำเอกสารประเมินตนเอง SA โดยให้ความสำคัญกับการนำมาตรฐานไปสู่การปฏิบัติน้อย การเพิ่ม P เข้ามาแทรกใน SA เป็นการส่งสัญญาณให้เห็นความสำคัญของการปฏิบัติ เพื่อให้มาตรฐานนั้นเกิดประโยชน์ต่อองค์กรอย่างแท้จริง Practice หรือ “กิจกรรมที่ควรดำเนินการ” คือการขยายความมาตรฐานให้มีความชัดเจนว่ารูปธรรมในการปฏิบัติควรเป็นอย่างไร การขยายความนี้สามารถเชื่อมต่อมาตรฐาน HA/HPH กับมาตรฐานอื่นๆ รวมทั้งชี้แนวทางที่ไปไกลกว่ามาตรฐาน เช่น การดูแลด้วยหัวใจและความรัก Assessment หรือ “ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป” คือการระบุเฉพาะส่วนสำคัญจริงๆ ที่ รพ.ควรนำมาตอบในเอกสารประเมินตนเอง เพื่อลดภาระงานการจัดทำเอกสาร โดยมีจุดเน้นที่บทเรียนและผลลัพธ์ของการนำมาตรฐานไปปฏิบัติ เป็นบทเรียนที่ผ่านการวิเคราะห์ประเด็นสำคัญร่วมกันในทีมงานที่เกี่ยวข้อง A 90 นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล “คุณภาพแบบเรียบง่าย ผ่อนคลายด้วย SPA” 10th HA National Forum 12 มีนาคม 2552 90

ทำให้มาตรฐานอยู่ในงานประจำ ประเมินอย่างเป็นระบบ What are the strength & weakness? Can we measure them? ตามรอยการปฏิบัติ What are we doing? Are we doing it well? เอามาตรฐานมาคุยกันเล่น What’s in it for me? What’s our major risks? ทำความเข้าใจเป้าหมายของมาตรฐาน Focus ที่ Safety, HP, Learning 91

ทำให้มาตรฐานเข้าไปอยู่ในชีวิตประจำวัน 1. คุยกันเล่น WHY (in general) มาตรฐานนี้มีเป้าหมายอะไร WHY (for us) มาตรฐานนี้จะช่วยให้ระบบของเราดีขึ้นได้อย่างไร อะไรที่เราทำได้ดี อะไรที่ยังเป็นจุดอ่อน จุดอ่อนนั้นอยู่ตรงไหน กับใคร เมื่อไร ที่ใด 2. เห็นของจริง WHAT HOW เราทำงานกันอย่างไร ไปเยี่ยมชมกันอย่างสนุกๆ เล่าให้ฟัง ทำให้ดู สิว่าเราทำกันอย่างไร เราเข้าใจกันอย่างไร ความล่อแหลมหรือความเสี่ยงอยู่ตรงไหน เราป้องกันอย่างไร ถ้าเป็นอย่างนั้นจะทำอย่างไร เป็นอย่างนี้จะทำอย่างไร มีการทำจริงหรือไม่ ดูได้จากตรงไหน ถามได้จากใคร จะทำอย่างไรให้ทำได้ง่ายขึ้น (ใช้หลัก Human Factors) 3. อิงการวิจัย HOW MUCH ช่วยกันเป็นคนช่างสงสัย ตั้งประเด็นข้อสงสัยไว้มากๆ เลือกประเด็นสำคัญ ตั้งคำถามการวิจัย ทำ mini-research เก็บข้อมูลแต่น้อย ใช้คำถามน้อย จำนวนตัวอย่างน้อย เก็บน้อยแต่ให้ได้ข้อมูลและความรู้ที่ตรงประเด็น เป็นประโยชน์ต่อการพัฒนา 92 นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล การประชุม 9th HA National Forum 13 มีนาคม 2551 92

เพื่อให้เกิดความเข้าใจมาตรฐานแต่ละเรื่องอย่างลึกซึ้ง ถอดรหัสมาตรฐาน เพื่อให้เกิดความเข้าใจมาตรฐานแต่ละเรื่องอย่างลึกซึ้ง ควรพิจารณาในประเด็นต่อไปนี้ ผู้เกี่ยวข้อง ใครเป็นคนทำ ใครเป็นคนได้ เป้าหมายของมาตรฐาน คนได้จะได้รับคุณค่าอะไร ขั้นตอนที่ควรดำเนินการมีอะไรบ้าง บริบทที่เกี่ยวข้อง อะไรคือปัญหาขององค์กรในเรื่องนี้ ค่านิยมที่ควรนำมาปฏิบัติในเรื่องนี้ 93

ถ่ายทอดจิตใจแห่งการเรียนรู้ Genchi Genbutsu - เข้าไปดูให้เห็นด้วยตาตนเอง ผู้บริหาร “เข้าไปและศึกษา” ด้วยตนเอง เพื่อสร้างองค์กรแห่งการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง . Genchi Genbutsu องค์กร แห่งการเรียนรู้ อย่างต่อเนื่อง ฉันเข้าไป แก้ปัญหา ฉันเข้าไป ศึกษา เขารายงาน ว่ามีปัญหา สถานการณ์ ฉันเข้าไปดู ผล ผูกพันกับผู้คน ทำงานเป็นทีม เสวนาอย่างมีความหมาย เป็นการโค้ช เป็นแบบอย่าง รายงานทุกฉบับมีข้อเท็จจริงที่ได้รับการตรวจสอบ การกระทำต่างๆ ได้รับการทวนสอบโดยผู้ที่อยู่หน้างาน ได้แต่ข้อมูล ภาพจริงบางส่วน วิเคราะห์มีอคติ ห่างไกลความสนใจ รับรู้ข้อเท็จจริงโดยตรง เชื่อมโยงกับความเป็นจริง แสดงให้เห็นความสนใจ ฉันเรียน พวกเขาเรียน เราปรับปรุง เราเฉลิมฉลอง ผลกระทบ เสี่ยงต่อการตัดสินใจผิดและไม่นำสู่การปฏิบัติ ความมั่นใจต่ำ ปลุกแรงจูงใจให้ผู้ที่อยู่หน้างาน พัฒนาศักยภาพผ่านการถาม 5 WHY เพื่อแก้ปัญหา มั่นใจในบทบาทของผู้บริหาร มั่นใจในผล RCA และการดำเนินการแก้ปัญหา มั่นใจสูงต่อการสนับสนุนของผู้บริหาร จิตใจแห่งการเรียนรู้อย่างต่อเนื่องถูกถ่ายทอดผ่านผู้บริหารระดับต่างๆ ไปสู่ผู้ที่อยู่หน้างาน ถ่ายทอดจิตใจแห่งการเรียนรู้ ข้อเท็จจริง แรงจูงใจ ความผูกพัน รู้สาเหตุ ความสำเร็จ ความมั่นใจ 94 94

แนวทางการตามรอยเพื่อเห็นของจริง คิดถึงเป้าหมายของมาตรฐานเรื่องที่จะตามรอย คิดถึง object หรือข้อมูล หรือเนื้อหาที่สามารถใช้เป็นตัวเชื่อมโยง หรือตามรอยได้ (ถ้ามี) เช่น ผู้ป่วย ยา ข้อมูลข่าวสาร คิดถึงหน่วยงาน/บุคคลที่เกี่ยวข้องตั้งแต่ต้นทางถึงปลายทาง (ผู้วางแผน ผู้ปฏิบัติ ผู้รับผลงาน) คิดถึงประเด็นสำคัญที่ควรใส่ใจในแต่ละจุด เป้าหมาย คุณภาพ ความเสี่ยง การต่อเชื่อมกับขั้นตอนหรือจุดบริการอื่น คิดถึงวิธีการที่จะรับรู้ข้อมูลในประเด็นสำคัญดังกล่าว (สัมภาษณ์ สังเกต ศึกษาข้อมูล) คิดถึงระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง และสามารถตามรอยดูได้ 95

ประเด็นในการตามรอย I-1.1ก ผู้นำระดับสูงสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการพัฒนาคุณภาพและการเรียนรู้ที่เอื้อต่อการบรรลุความสำเร็จขององค์กรได้ดีเพียงใด I-3.2/3.2 องค์กรมีการรับฟังความคิดเห็น เสียงสะท้อน คำร้องเรียน และนำมาใช้ประโยชน์ในการพัฒนาอย่างไร I-3.3 ผู้ป่วยได้รับการคุ้มครองสิทธิในขั้นตอนต่างๆ ของการดูแลอย่างไร I-4 การวัดผลงานในหน่วยงานและระบบงานต่างๆ สอดคล้องกับเป้าหมายและความต้องการของ รพ.เพียงใด มีการวิเคราะห์และนำไปใช้ประโยชน์อย่างไร I-5 บุคลากรได้รับการปฏิบัติจาก รพ.อย่างไรบ้างตั้งแต่เริ่มเข้าทำงานจนถึงปัจจุบัน สิ่งเหล่านั้นมีผลต่อการสร้างผลงานที่ดีให้แก่องค์กรอย่างไร 96

ประเด็นในการตามรอย II-1.1ก ผู้นำสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยอย่างไร ใช้เหตุการณ์และสถานการณ์ต่างๆ เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้และพัฒนาอย่างไร II-1.1ข การประสานและเชื่อมโยง RM, QA, CQI & Patient safety ทำได้ดีเพียงใด II-1.1ค การประสานงานของสหสาขาวิชาชีพในการแก้ปัญหา พัฒนา และกำกับดูแลระบบงานสำคัญ ทำได้ดีเพียงใด II-1.1ง ทีมงานต่างๆ ใช้การประเมินตนเองเพื่อหาโอกาสพัฒนาได้ดีเพียงใด 97

ประเด็นในการตามรอย II-2.1 ระบบบริหารการพยาบาลเผชิญกับความท้าทายอะไรบ้าง มีวิธีการจัดการกับความท้าทายดังกล่าวอย่างไร ประเมินผลความสำเร็จอย่างไร II-2.2 องค์กรแพทย์เผชิญกับความท้าทายอะไรบ้าง มีวิธีการจัดการกับความท้าทายดังกล่าวอย่างไร ประเมินผลความสำเร็จอย่างไร II-3.1 รพ.มีความพร้อมในการจัดการกับภาวะฉุกเฉินเพียงใด (รพ.เสี่ยงต่อภาวะฉุกเฉินอะไรบ้าง วางแผนรองรับอย่างไร ฝึกอบรมอย่างไร คนมีความตระหนัก รับรู้ และมีทักษะพอหรือไม่ รพ.ทดสอบระบบของตนเองอย่างไร) II-3.2ก ระบบบำรุงรักษาและซ่อมบำรุงเครื่องมือ มีประสิทธิภาพเพียงใด II-3.3 การจัดสิ่งแวดล้อมต่างๆ เอื้อต่อการเยียวยาและการเรียนรู้เพียงใด 98

ประเด็นในการตามรอย II-4.2ก(1) ตามรอยการใช้ standard precautions และ isolation precautions II-4.2ก(3) พื้นที่ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ มีระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อที่เหมาะสมตามหลักวิชาการเพียงใด II-4.3 ตามรอยกระบวนการเฝ้าระวังการติดเชื้อ มีการวิเคราะห์ข้อมูลและใช้ประโยชน์เพื่อการป้องกันการติดเชื้ออย่างไร II-5 บันทึกเวชระเบียนสามารถตอบสนองต่อความต้องการของผู้เกี่ยวข้องได้เพียงใด มีการใช้ประโยชน์ร่วมกันอย่างไร มีการรักษาความลับของข้อมูลรัดกุมเพียงใด 99

ประเด็นในการตามรอย II-6.2 ตามรอยกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการใช้ยา II-6.2ก(5) การทำ med reconcile ครอบคลุมจุดที่มีความเสี่ยงสำคัญ สามารถใช้ประโยชน์จากข้อมูล และลด med error ได้ดีเพียงใด II-7ก บริการ lab สามารถตอบสนองความต้องการของแพทย์และผู้ป่วยได้อย่างน่าเชื่อถือและมีประสิทธิภาพเพียงใด II-7ข การใช้เลือดใน รพ. มีความปลอดภัยเพียงใด มีระบบบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องอะไร และใช้ประโยชน์จากข้อมูลอย่างไรบ้าง II-7ค มีการจัดการเพื่อให้ได้ภาพเอกซเรย์ที่มีคุณภาพ โดยมีอันตรายจากรังสีน้อยที่สุดอย่างไร II-8 รพ.วิเคราะห์ข้อมูลการเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพอย่างไร สามารถใช้ข้อมูลดังกล่าวเพื่อควบคุมการระบาดของโรคได้ดีเพียงใด 100

5. Self Assessment 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Overall Scoring Hospital Profile วางแผนวิจัยและทำวิจัย กำหนด KPI Alignment วิธีการเขียน SA Detailed Scoring เขียน SA ตามมาตรฐานตอนที่ I-IV 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 101

มาตรฐานกับ maturity ของการพัฒนา Scoring Guidelines Scoring guideline เป็นเครื่องมือสำคัญเพื่อเป้าหมายสองประการคือ 1) เพื่อส่งเสริมให้ รพ.มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ยกระดับ maturity ของการพัฒนาให้สูงขึ้นเป็นลำดับ 2) เพื่อช่วยให้มีมาตรฐานในการตัดสินใจรับรองโรงพยาบาล แนวทางการให้คะแนนนี้ดัดแปลงมาจากแนวทางของ MBNQA/TQA แต่ทำให้ง่ายขึ้นด้วยการปรับให้เป็น 5 ระดับ คะแนน 1 หมายถึงการเริ่มต้นพัฒนาในเรื่องง่ายๆ เช่น โครงสร้างกายภาพ การตั้งทีม กิจกรรมข้อเสนอแนะ กิจกรรม 5 ส. เป็นต้น คะแนน 2 หมายถึงการวางระบบที่สอดคล้องกับสถานการณ์ของ รพ. มีการสื่อสารทำความเข้าใจ และเริ่มนำไปปฏิบัติ ยังมีประเด็นสำคัญที่ต้องพัฒนาเพิ่มเติม คะแนน 3 หมายถึงการออกแบบระบบที่ดี มีการนำไปปฏิบัติด้วยความเข้าใจ สามารถแสดงให้เห็นการบรรลุเป้าหมายพื้นฐานของมาตรฐานได้ เริ่มมีการประเมินความสำเร็จด้วยวิธีง่ายๆ คะแนน 4 หมายถึงมีการประเมินและปรับปรุงกระบวนการทำงานอย่างเป็นระบบ มีบูรณาการกับหน่วยงาน กระบวนการ ระบบงาน แผนงาน ที่เกี่ยวข้อง และมีการใช้นวตกรรมเพื่อออกแบบระบบงานใหม่ คะแนน 5 หมายถึงมีผลการดำเนินที่เด่นชัด มีแนวโน้มดีขึ้นอย่างต่อเนื่องพ้นจากค่าเฉลี่ย สามรถเป็นแบบอย่างของการพัฒนาได้ 102 102

ประเภทของ HA Scoring ประเมินในรายละเอียดของแต่ละข้อย่อย Detailed Scoring ประเมินในรายละเอียดของแต่ละข้อย่อย (multiple requirement) ใช้สำหรับการเตรียมตัวและการเยี่ยมสำรวจเพื่อการรับรอง HA (บันไดขั้นที่ 3) Overall Scoring ประเมินตามข้อกำหนดโดยรวม (overall requirement) ใช้เวลาน้อยลงในการเข้าถึงหัวใจของข้อกำหนด ใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณารับรองขั้นที่ 1 & 2 เป็นคะแนน 5 ระดับทั้งคู่ แต่คะแนนที่ได้จาก Overall Scoring จะสูงกว่า (การประเมินในรายละเอียด จะทำให้เห็นโอกาสพัฒนามากขึ้น) 103

Overall Scoring 1 (เริ่มต้น) 2 (กำลังพัฒนา) 3 (เห็นผล) 4 (ก้าวหน้า) 5 (ยั่งยืน) I-1. การนำองค์กร มีการทบทวนภารกิจและเป้าหมายของ รพ., ผู้นำใช้เวลากับการตามแก้ปัญหาต่างๆ เป็นส่วนใหญ่ ให้นโยบายสนับสนุนการพัฒนา, Top down, QA สร้างความร่วมมือและสิ่งแวดล้อมเพื่อการพัฒนา ชี้นำ สื่อสารและติดตามการพัฒนา สร้างแรงจูงใจ เน้นการเรียนรู้ เสริมพลัง, มีการประเมินประสิทธิผลของระบบการนำ ใช้วิสัยทัศน์และค่านิยม นำองค์กรให้มีผลงานที่ดี (high performing) เป็นองค์กรที่ยั่งยืน (sustainable) 1.5 2.5 3.5 4.5 พรพ.ได้จัดให้มีระบบการประเมินตามลำดับขั้นมาตั้งแต่ พ.ศ. 2547 ส่งผลโรงพยาบาลต่างๆ ได้รับการรับรองในบันไดขั้นที่ 1 และ 2 จำนวนมาก และทาง สปสช.ได้นำขั้นของการรับรองมาใช้ในการคำนวณอัตราการจ่ายเงินตามผลงานตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ. 2550 เป็นต้นมา ในปี 2551 พรพ.ได้พัฒนาเครื่องมือประมวลผลคะแนนสำหรับการเยี่ยมสำรวจเพื่อการรับรองกระบวนการคุณภาพ (detailed scoring for accreditation) และได้ดัดแปลงให้สามารถใช้ประเมินในระดับภาพรวมของแต่ละองค์ประกอบ (overall scoring) เพื่อให้ง่ายสำหรับการประเมินได้รวดเร็วโดยไม่ต้องลงรายละเอียดจำนวนมาก ซึ่งเหมาะที่จะนำมาใช้กับโรงพยาบาลที่อยู่ระหว่างการพัฒนา ทำให้เห็นโอกาสพัฒนาในแต่ละองค์ประกอบได้ชัดเจน ในปี 2552 สปสช. สนับสนุนให้ พรพ. เข้าเยี่ยม รพ.ทุกแห่งในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยใช้ overall scoring เพื่อกระตุ้นการพัฒนา และมีคะแนนบอกระดับการพัฒนาของแต่ละโรงพยาบาล คะแนนนี้จะมีผลต่อการจัดสรรงบประมาณด้านคุณภาพให้แก่ รพ. หลักการกำหนดคะแนนจะอิงตาม scoring guideline 5 ระดับ และตามสภาวะที่เป็นจริงของโรงพยาบาลต่างๆ โดยเลือกประเด็นที่มีความสำคัญสูง ไม่เน้นความสมบูรณ์ในทุกประเด็น เลือกประเด็นที่รับรู้ได้ง่ายโดยไม่ต้องใช้เวลาเจาะลึกมากเกินไป ช่วยให้ผู้เยี่ยมและทีมงานของ รพ.ไม่ติดในรายละเอียดจนลืมเป้าหมายของมาตรฐาน เป้าหมายเพื่อช่วยให้ รพ.เห็นตัวเองได้ง่าย เข้าใจหัวใจของมาตรฐานใหม่ได้ง่ายก่อนลงรายละเอียด 104 104

HA Overall Score กับบันได 3 ขั้น รับรอง 1 ปี >= 1.5 หมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ >= 3 บันไดขั้นที่ 2 สู่ HA รับรอง 1 ปี >= 2.2 หมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ >= 3 หมวดคุณภาพอื่นๆ >= 2.5 (I-6, II-1.1, II-1.2ก, II-1.2ข) รับรอง 2 ปี >= 3.0 105

Detailed Scoring for Accreditation ประเมินข้อย่อยด้วยคะแนน 1-3 ประเมินภาพรวมของบทเพื่อให้คะแนนเพิ่มในด้าน การประเมินและพัฒนา บูรณาการ นวตกรรม และผลลัพธ์ Detailed Scoring for Accreditation ในปี 2551 พรพ.ได้ปรับปรุงระบบการให้คะแนนการปฏิบัติตามมาตรฐาน โดยผสมผสานแนวคิดของ JCI ซึ่งให้คะแนนเป็น 3 ระดับ (met, partially met, not met) สำหรับแต่ละองค์ประกอบย่อยๆ กับแนวคิดของ MBNQA/TQA ซึ่งให้คะแนนตาม maturity ของการพัฒนาตั้งแต่ 0-100% จากเดิมที่มีการให้คะแนนในระดับภาพรวมของแต่ละบทเป็น 1-5 ซึ่งทำให้ขาดโอกาสที่จะทราบโอกาสพัฒนาในองค์ประกอบย่อย ได้ปรับมาสู่การให้คะแนนในองค์ประกอบย่อยเป็น 0-3 ตาม scoring guideline และพิจารณาคะแนนบวกเพิ่มในภาพรวมของบท หากมีการปฏิบัติในเรื่องการประเมินและปรับปรุงอย่างเป็นระบบ, การบูรณาการกระบวนการพัฒนาต่างๆ, การใช้นวตกรรมในเชิงระบบ และการแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ดีกว่าเกณฑ์เฉลี่ย ด้วยวิธีการทางคณิตศาสตร์ ทำให้คะแนนบวกเพิ่มนี้ปรับคะแนนขึ้นไปสู่ระดับ 4 และ 5 ตาม scoring guideline ที่กำหนดไว้ การให้คะแนนในระบบนี้ทำให้คณะกรรมการรับรองคุณภาพ สามารถทราบได้ถึงจุดแข็งและจุดอ่อนในรายละเอียดที่มากขึ้น โดยลดภาระการเขียนรายงานที่เป็นรายละเอียดลงได้ พรพ.สนับสนุนให้ รพ.ที่ต้องการขอรับการเยี่ยมสำรวจเพื่อการรับรองคุณภาพ ใช้ detailed scoring นี้เพื่อเตรียมความพร้อมของตนเองด้วยการเผยแพร่ spreadsheet ที่ผู้เยี่ยมสำรวจใช้ ให้ รพ.มีโอกาสใช้ได้เช่นเดียวกัน 106 106

3 บรรทัด กระบวนการ ดูแลทั่วไป Clinical Tracer Highlight (1 หน้า) S P A 3 บรรทัด กระบวนการดูแล เฉพาะโรค กระบวนการ ดูแลทั่วไป Clinical Tracer Highlight (1 หน้า) Bedside Review Incident Report, Trigger Tool PSG: SIMPLE, Med Rec Review Proxy Disease, Story Telling 107 นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล ประชุมเชิงปฏิบัติการ “Act to Accreditation” รร.อมารี แอร์พอร์ต 6 ตุลาคม 2552 107

Asthma: Treatment Goals Performance Standards CTQ ใช้ยาเหมาะสมกับระดับความรุนแรง /การควบคุมโรค Treatment Goals ลดการอักเสบ ของหลอดลม ควบคุมสิ่งแวดล้อม Customer need ทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เพิ่มสมรรถภาพ ของปอด กายภาพบำบัด และการฝึกหายใจ กรอบความคิดเพื่อให้เขียน clinical tracer highlight ได้สมบูรณ์และตรงประเด็น จัดการกับการกำเริบ/ ภาวะฉุกเฉิน 108

ทบทวนความท้าทายขององค์กร ทบทวนแผนกลยุทธ์ / ตัวชี้วัด 6. Strategic Management ทบทวนความท้าทายขององค์กร ทบทวนแผนกลยุทธ์ / ตัวชี้วัด เก็บข้อมูลตัวชี้วัด baseline ถ่ายทอดตัวชี้วัดสู่ระดับต่างๆ ทบทวน/ปรับแผนกลยุทธ์ ประมวลผลข้อมูลตัวชี้วัด 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 109

“3P” กับ “5 คำถาม” เพื่อมองระบบงาน “3P” & Strategic Management Strategic Challenges Key Projects, Processes, Activities [I-6.1 / I-6.2a] Strategic Objectives [I-2.1b] KPI Monitoring [I-4.1a / IV] Purpose Process Performance 3P ในระดับสูงสุด คือในระดับองค์กร เทียบได้กับการบริหารเชิงกลยุทธ์ (strategic management) Purpose ในระดับองค์กร คือพันธกิจและวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ (strategic objectives) ซึ่งกำหนดขึ้นเพื่อรองรับความท้าทายขององค์กรทั้งในปัจจุบันและในอนาคต Process คือกระบวนการเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ซึ่งอาจจะเป็นโครงการ ระบบงาน กระบวนการ หรือกิจกรรมสำคัญต่างๆ Performance คือผลการดำเนินงานที่เกิดขึ้น ซึ่งมักแสดงออกด้วยตัวชี้วัดสำคัญ (KPI) ของวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ มีการวิเคราะห์ ประเมินผล และปรับปรุงผลการดำเนินงาน เพื่อให้เข้าใกล้วัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ให้มากที่สุด การมอง 3P ในระดับองค์กร ทำให้เห็นความเชื่อมโยงของมาตรฐานหมวดต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการมองภาพใหญ่ขององค์กร Performance Analysis, Review, & Improvement [I-4.1b / I-6,2b] 110 110

Strategic Plan & KPI Monitoring Interview วัตถุประสงค์ เพื่อเรียนรู้วิธีการในการจัดทำแผนกลยุทธ์ของโรงพยาบาลที่จะทำให้สอดคล้องกับบริบท รวมทั้งข้อมูลต่างๆ ที่นำมาใช้วิเคราะห์เพื่อกำหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ และการจัดทำแผนปฏิบัติการ เพื่อเรียนรู้ปัญหาอุปสรรคในการนำแผนกลยุทธ์และแผนปฏิบัติการไปสู่การปฏิบัติ เพื่อเรียนรู้วิธีการติดตามความก้าวหน้าและการบรรลุวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ รวมทั้งการนำข้อมูลต่างๆ มาวิเคราะห์ เพื่อให้กระบวนการเยี่ยมสำรวจของ HA เกิดประโยชน์สูงสุดแก่โรงพยาบาลในการใช้แผนกลยุทธ์เพื่อขับเคลื่อนการพัฒนา และมีการพัฒนาองค์ประกอบต่างๆ อย่างเชื่อมโยงกัน ในวันแรกของการเยี่ยมสำรวจจะมี session “Strategic Plan & KPI Monitoring Interview” (การสัมภาษณ์เกี่ยวกับแผนกลยุทธ์และการติดตามตัวชี้วัดสำคัญ) โดยผู้เข้าร่วมประกอบด้วยผู้บริหารระดับสูงที่รับผิดชอบแผนกลยุทธ์แต่ละด้าน วัตถุประสงค์ของการสัมภาษณ์ เพื่อส่งเสริมให้ทีมผู้บริหารของโรงพยาบาลได้ทบทวนภาพรวมของการบริหารเชิงกลยุทธ์ ทั้งในด้านการจัดทำแผน การนำแผนไปปฏิบัติ และการติดตามความก้าวหน้าตลอดจนการบรรลุวัตถุประสงค์ ผู้เข้าร่วมประชุม: ผู้อำนวยการ ผู้บริหารระดับสูงที่ระดับผิดชอบกลยุทธ์หลักๆ ผู้ทำหน้าที่วิเคราะห์ข้อมูลติดตามผลการดำเนินงาน จำนวนไม่เกิน 7 คน  ลักษณะกิจกรรม การนำเสนอข้อมูลสรุปในลักษณะตารางสรุป (ตามตัวอย่างหน้า 11) การนำเสนอประสบการณ์ในการวิเคราะห์ข้อมูลที่ใช้เพื่อการวางแผนกลยุทธ์และการวิเคราะห์แปลความหมายข้อมูลที่ใช้ติดตามความก้าวหน้าและการบรรลุวัตถุประสงค์ การนำเสนอแผนพัฒนาสำหรับอนาคตจากข้อมูลที่ติดตาม การแลกเปลี่ยนบทเรียนและข้อคิดเห็นกับผู้เยี่ยมสำรวจ เนื่องจากเรื่องการบริหารเชิงกลยุทธ์เป็นเรื่องที่ต้องมองภาพใหญ่ มองอย่างเชื่อมโยง และใช้มุมมองของนักบริหารในการจัดการกับความท้าทายต่างๆ จึงเป็นเรื่องที่น่าเรียนรู้จากประสบการณ์ของการปฏิบัติอย่างยิ่ง แม้ว่าผลลัพธ์ในช่วงแรกๆ อาจจะไม่เป็นไปตามแผนที่วางไว้ก็ตาม 111 นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล “The Highest Level of 3P, from Strategies to Results” 9th HA National Forum 13 มีนาคม 2551 111

มีการระบุความท้าทายขององค์กรชัดเจนหรือไม่ ประเด็นที่ควรทบทวน มีการระบุความท้าทายขององค์กรชัดเจนหรือไม่ แผนกลยุทธ์มีการจัดระบบและหมวดหมู่ที่เข้าใจง่าย มีลำดับชั้นของวัตถุประสงค์ และกำหนดความคาดหวังของวัตถุประสงค์ชัดเจนหรือไม่ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์สอดคล้องกับความท้าทายหรือไม่ ครอบคลุมความท้าทายสำคัญหรือไม่ มีตัวชี้วัดที่วัดการบรรลุวัตถุประสงค์แต่ละระดับหรือไม่ มีการกำหนดวิธีการประเมินการบรรลุวัตถุประสงค์อื่นๆ ในกรณีที่ไม่เหมาะที่จะใช้ตัวชี้วัดหรือไม่ แนวทางการทบทวนเพื่อเตรียมการรองรับการเยี่ยมสำรวจในส่วนของแผนกลยุทธ์ เริ่มต้นจากการวิเคราะห์ความท้าทายให้ชัดเจน เพราะเป็นจุดเริ่มของการกำหนดเป้าหมายการทำงานที่ตรงประเด็นกับปัญหาและความต้องการขององค์กร การระบุความท้าทายทำให้เราต้องมองสถานการณ์อย่างรอบด้าน และเลือกเอาความท้าทายที่สำคัญมากๆ มาระบุไว้อย่างชัดเจน จัดระบบและหมวดหมู่ของแผนกลยุทธ์เพื่อให้ผู้เกี่ยวข้องสามารถทำความเข้าใจได้ง่าย ตรวจสอบความสัมพันธ์ของวัตถุประสงค์ในระดับต่างๆ และความสมบูรณ์หรือพอเพียงของแผนงานโครงการที่จะทำให้บรรลุวัตถุประสงค์ รวมทั้งทำให้ง่ายต่อการสื่อสารไปยังผู้เกี่ยวข้อง การจัดลำดับชั้นของวัตถุประสงค์ทำให้เกิดความเข้าใจทิศทางของแผนและเกิดความมั่นใจที่จะบรรลุวัตถุประสงค์ในระดับสูง ควรทบทวนด้วยว่าวัตถุประสงค์นั้นกำหนดคุณลักษณะหรือมิติของผลการดำเนินงานที่ต้องการบรรลุ (เช่น ครอบคลุม ประสิทธิภาพ) ซึ่งจะช่วยให้กำหนดตัวชี้วัดได้ง่ายขึ้น ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์กับความท้าทายที่ระบุไว้ รวมทั้งทบทวนดูว่าความท้าทายสำคัญใดที่ยังไม่มีแผนกลยุทธ์รองรับ ทบทวนว่ามีตัวชี้วัดที่วัดการบรรลุวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้แต่ละระดับหรือไม่ ตัวชี้วัดที่ดีควรมาจากความมุ่งหมายที่จะวัดการบรรลุวัตถุประสงค์มากกว่ามาจากการรวบรวมตัวชี้วัดที่มีเก็บอยู่เดิม (ควรใช้มาตรฐาน I-4.1 ในการกำหนดและทบทวนตัวชี้วัด) ในบางกรณีจะพบว่าการประเมินการบรรลุวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้นั้น ไม่สามารถใช้ตัวชี้วัดมาประเมิน หรือไม่เหมาะสมที่จะใช้ตัวชี้วัดมาประเมิน ในกรณีดังกล่าวควรพิจารณาใช้การประเมินด้วยวิธีอื่น เช่น การออกแบบประเมินผลแบบง่ายๆ รพ.อาจประสบปัญหามีข้อกำหนดหรือความต้องการจากหน่วยงานต้นสังกัดในเรื่องการจัดทำแผน ซึ่ง รพ.ควรบูรณาการแผนกลยุทธ์ทั้งหมดของ รพ.เข้าเป็นแผนเดียวกัน ที่ครอบคลุมปัญหาและความต้องการจากทุกมุมมองอย่างสมดุล โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาและความต้องการจากมุมมองของ รพ.เอง 112 นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล “การอบรมหลักสูตร HA SPA และ External Surveyor” 2551 112

Hospital Profile 2008 (Context, Direction, Result) 2. บริบทขององค์กร 1. ข้อมูลพื้นฐาน ก.สภาพแวดล้อมขององค์กร 2.1 ขอบเขตการให้บริการ 2.2 ประชากรในเขตพื้นที่รับผิดชอบ 2.3 ลักษณะโดยรวมของบุคลากร 2.4 อาคารสถานที่ เทคโนโลยี และอุปกรณ์ ข. ความสัมพันธ์ระดับองค์กร 2.5 โครงสร้างองค์กร 2.6 ผู้ป่วยและผู้รับผลงานสำคัญ 2.7 ความสัมพันธ์กับองค์กรภายนอก ค. ความท้าทายขององค์กร 2.8 การแข่งขัน ความเติบโต ความสำเร็จ 2.9 ความท้าทายที่สำคัญ 2.10 การพัฒนาคุณภาพและการเรียนรู้ 3. ทิศทางขององค์กร พันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์ จุดเน้น/เข็มมุ่ง 4. ผลการดำเนินการ บริบทคือตัวกำหนดทิศทางการทำงานขององค์กร Hospital Profile 2008 เป็นเครื่องมือสำหรับการเชื่อมโยงบริบท ทิศทางขององค์กร และผลการดำเนินการ บริบทกำหนดทิศทางขององค์กร ตัวชี้วัดผลการดำเนินการบ่งบอกถึงความสำเร็จในการบรรลุเป้าหมายตามทิศทางที่กำหนดไว้ การนำข้อมูลทั้งสามส่วนมาไว้ในเอกสารชุดเดียวกัน มีเจตจำนงให้ผู้บริหารของโรงพยาบาลได้ทบทวนความเชื่อมโยงดังกล่าว บริบทขององค์กร มีหัวข้อที่สอดคล้องกับ Organization Profile ของ TQA/MBNQA โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ให้แนวทางในการวิเคราะห์ความท้าทายที่สำคัญขององค์กรไว้ด้วย ทิศทางขององค์กร ครอบคลุมทั้งส่วนที่เป็นทิศทางกว้างๆ ได้แก่ พันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม และทิศทางเฉพาะที่มีความชัดเจนสำหรับแต่ละช่วงเวลา ได้แก่แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์ รวมทั้งการจัดลำดับความสำคัญ (จุดเน้นหรือเข็มมุ่ง) ผลการดำเนินการ ได้แก่การนำเสนอตัวชี้วัดตามมาตรฐานตอนที่ IV ซึ่ง รพ.ควรประสานให้สอดคล้องกับแผนกลยุทธ์ของตน (1) โรคที่เป็นปัญหาสำคัญในพื้นที่ (2) โรคที่เป็นโอกาสพัฒนา หรือมีข้อจำกัดในการให้บริการ (3) เหตุการณ์ที่มีผลต่อการพัฒนา / การเปลี่ยนแปลงนโยบาย (4) ปัญหาสำคัญที่โรงพยาบาลกำลังพยายามแก้ไข (5) ความท้าทายเชิงกลยุทธ์อื่นๆ ขององค์กร 113 นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล “การอบรมหลักสูตร HA SPA” 2551 113

จากความท้าทายสู่วัตถุประสงค์ ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ระบบการจ่ายเงินที่บีบให้ รพ.ต้องประหยัด ความต้องการให้มีคุณภาพและความปลอดภัยเพิ่มมากขึ้น กระแสสิทธิของผู้บริโภค การเข้าถึงข้อมูลข่าวสาร ความไม่ไว้วางใจ ความสัมพันธ์กับผู้รับบริการ ปริมาณผู้รับบริการที่เพิ่มมากขึ้น กำลังคน: ไม่เพียงพอ เพิ่มไม่ได้ หมุนเวียนสูง ขาดประสบการณ์ ต้นทุนค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น ลักษณะการเจ็บป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป โครงสร้างอาคารและครุภัณฑ์ที่มีอายุใช้งานนาน การสร้างความร่วมมือและการสื่อสารกับชุมชน ตัวอย่างความท้าทายของโรงพยาบาล เพื่อความง่ายในการกำหนดความท้าทาย บัญชีรายการข้างต้นเป็นตัวอย่างความท้าทายที่ รพ.ต่างๆ อาจต้องเผชิญ ถือว่าเป็นบัญชีรายการขั้นต้นเพื่อการพิจารณาเพิ่มเติมให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น แน่นอนว่าเมื่อกำหนดความท้าทายแล้ว ควรนำไปสู่การกำหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ให้ครอบคลุมความท้าทายที่กำหนดไว้ 114 นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล “การอบรมหลักสูตร HA SPA” 2551 114

สรุปภาพรวมของแผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์ 1.1 เป้าประสงค์ 1 วัตถุประสงค์ 1.2 พันธกิจ เป้าประสงค์ 2 วัตถุประสงค์ 2.1 วัตถุประสงค์ 3.1 Tree Diagram เป็นเครื่องมือเพื่อสรุปประเด็นสำคัญของแผนกลยุทธ์ Tree Diagram เป็นเครื่องมือง่ายๆ ที่แตกแขนงความคิดออกไปเป็นลำดับชั้น เช่น จากพันธกิจ สู่เป้าประสงค์ สู่วัตถุประสงค์ สู่แผนงานโครงการ สู่กิจกรรม การแตกแขนงเช่นนี้ช่วยในกระบวนการคิดให้เกิดความสมบูรณ์ ทั้งการคิดว่าจากประเด็นใหญ่ ควรแยกเป็นประเด็นย่อยอะไรบ้าง หรือการทบทวนว่าประเด็นย่อยที่คิดไว้นั้นมีความสมบูรณ์แล้วหรือยัง การแตกแขนงวัตถุประสงค์เป็นลำดับชั้น ช่วยในการกำหนดตัวชี้วัดการบรรลุวัตถุประสงค์ในแต่ละระดับได้ง่ายขึ้น และช่วยในการตรวจสอบความสัมพันธ์ของตัวชี้วัดในระดับต่างๆ การใช้ Tree Diagram ไม่จำเป็นต้องยึดติดกับชื่อเรียกว่าแขนงแต่ละระดับจะเรียกอย่างไร บางครั้งการเขียนความสัมพันธ์ในลักษณะนี้ทำให้เกิดการตกผลึกความคิด และช่วยจัดระบบความคิดของแผนที่จัดทำไว้เดิมให้เข้าใจได้ง่ายยิ่งขึ้น เป้าประสงค์ 3 วัตถุประสงค์ 3.2 115 นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล “การอบรมหลักสูตร HA SPA” 2551 115