TB/HIV แนวทางการรักษาวัณโรคแฝงด้วยยา INH แพทย์หญิงธัญญพัทธ์ สุนทรานุรักษ์ โรงพยาบาลปทุมธานี

รายชื่อประเทศที่มี ภาระโรคสูงที่องค์การอนามัยโลกจัดทำในปี 2558 รายชื่อประเทศที่มี ภาระโรคสูงที่องค์การอนามัยโลกจัดทำในปี 2558 ในปี 2558 องค์การอนามัยโลกได้จัดทำรายชื่อประเทศที่มีภาระโรคสูง โดยแบ่งเป็นเรื่องปัญหา วัณโรค (TB) ปัญหาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) และปัญหาวัณโรคร่วมเอชไอวี (TB/HIV) ซึ่งพบว่า มี 14 ประเทศที่อยู่ในเกณฑ์ภาระโรคสูงทั้งสามเรื่อง และ ประเทศไทยเป็นหนึ่งใน 14 ประเทศดังกล่าว ดังนั้น วัณโรคร่วมเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของประเทศไทยที่ต้องการการประสานงานระหว่างแผนงานวัณโรคและแผนงานโรคเอดส์ เพื่อลดภาระโรคให้น้อยลง และมุ่งสู่การยุติปัญหาเอดส์และวัณโรคในอนาคต ประเทศไทยเป็นหนึ่งใน 14 ประเทศ

สถานการณ์ด้านวัณโรคและเอดส์ทั่วโลก ผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั่วโลกประมาณ 37 ล้านคน จะเป็นวัณโรคแฝง (Latent TB) ประมาณหนึ่งในสาม ซึ่งผู้ติดเชื้อเอชไอวีจะมีโอกาสสูงถึง 26 เท่า ที่จะป่วยเป็นวัณโรค (Active TB) การติดเชื้อและป่วยด้วยวัณโรคจะเป็นสาเหตุการเสียชีวิตลำดับแรกในผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั้งของทั่วโลก

สถานการณ์ด้านวัณโรคและเอดส์ทั่วโลก (ต่อ) ปี 2557 ทั่วโลก มีผู้ป่วยวัณโรคประมาณ 9.6 ล้านคน 1.2 ล้านคน (12%) เป็นผู้ป่วยวัณโรคที่มีเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 390,000 ราย เสียชีวิต ที่มา: TB Global Report 2015

คาดประมาณมีผู้ป่วยวัณโรคปี 2015 จำนวน 10 คาดประมาณมีผู้ป่วยวัณโรคปี 2015 จำนวน 10.4 ล้านราย (เฉลี่ยวันละ 28,500 ราย) เสียชีวิต 1.8 ล้านราย ในจำนวนนี้เป็น TB/HIV 4 แสนราย หกประเทศที่มี ผป.สูงสุด รวมจำนวนผู้ป่วยสูงถึง 60% ของทั่วโลก

วัณโรคแฝง วัณโรคแฝง คือ อะไร วัณโรคแฝง คือ อะไร เกือบทุกคนที่ติดเชื้อแบคทีเรีย TB จะยังไม่แสดง อาการป่วย แบคทีเรีย TB จะยังอยู่ในสภาพ “หลับ” อยู่ในร่างกาย ระบบภูมิคุ้มกันจะทำให้แบคทีเรีย นอนหลับ ร่างกายของคนเราสามารถเป็นพาหะของ แบคทีเรีย TB ได้ตลอดชีวิตโดยไม่แสดงอาการ ป่วยเป็นวัณโรคเลยแม้แต่ครั้งเดียวก็ได้

วัณโรคแฝง (ต่อ) องค์การอนามัยโลกคาดการณ์ว่า ทั่วโลกจะมีหนึ่ง ในสามคนที่มีเชื้อแบคทีเรียตัวนี้อยู่ แต่มีเพียงหนึ่งในสิบคนของผู้มีเชื้อ TBเท่านั้นที่ จะแสดงอาการป่วยของวัณโรค การมีแบคทีเรีย TB โดยไม่แสดงอาการป่วยนั้น เราเรียกว่า วัณโรคแฝง (latent tuberculosis)

บุคคลที่มีเชื้อวัณโรคแฝงจะ ไม่ป่วยเป็นวัณโรค และไม่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่น • การทดสอบผิวหนัง (Tuberculin skin test : TST) หรือการตรวจเลือด (Interferon Gamma Releasing Assay: IGRA) จะทำให้ ทราบได้ว่าใครบ้างมีแบคทีเรีย TB • แต่ถ้าตรวจจากเสมหะจะไม่พบเชื้อ (มีอาการ เหมือนคนปกติ)

Interferon gamma release assay (IGRA) เป็นการตรวจเลือดเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อหรือได้รับเชื้อวัณโรค เมื่อเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกายจะมีปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อขึ้น โดยเม็ด เลือดขาว mononuclear cells จะสร้างสาร interferon-gamma (IFN-γ) ขึ้น ตามธรรมชาติ ดังนั้น หากนำเลือดของผู้ที่สงสัยว่าจะได้รับเชื้อวัณโรคมาเติม สาร antigen ที่เป็นส่วนของเชื้อวัณโรคเข้าไปก็จะมีการสร้างและปล่อยสาร IFN-γ เพิ่มขึ้นในเลือดและสามารถตรวจวัดได้   ข้อดี : ประหยัดเวลา สามารถทำการตรวจให้ผลได้ในครั้งเดียว ผู้ป่วยไม่ต้องเข้ามาพบแพทย์หลายครั้ง หากทำการตรวจซ้ำไม่ทำให้ผลการตรวจเปลี่ยนแปลงจากเดิม (ต่างจาก TST ซึ่งหากทดสอบซ้ำ อาจวัดได้มากขึ้น) และประวัติการฉีดวัคซีน BCG ไม่ทำให้เกิดผลบวกปลอม ข้อจำกัด: ต้องตรวจภายใน 8-30 ชั่วโมงภายหลังจากที่เก็บเลือด หากช้ากว่านี้เม็ดเลือดขาวในเลือดอาจตายไปบางส่วน ทำให้ผลการทดสอบคลาดเคลื่อน

การรักษาวัณโรคแฝง Treatment Latent Tuberculosis Infection ( TLTI)

ผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ได้รับการรักษา 1 คน สามารถแพร่เชื้อไปให้ผู้อื่นได้ 10-15 คน ในเวลา 1 ปี (ผู้ป่วยที่มีเชื้อวัณโรคสายพันธ์ดื้อยาก็จะแพร่เชื้อสายพันธ์ดื้อยาไปให้ผู้อื่นติดด้วย) TB man copyright@TB/HIV Research Project (RIT-JATA)

การแพร่กระจายของวัณโรค

ทำไมต้องรักษาวัณโรคแฝง การรักษาวัณโรคแฝงด้วยยา Isoniacid (INH) เพื่อฆ่าแบคทีเรีย TB ที่จำศีล(หลับ) อยู่ในร่างกาย จะลดความเสี่ยงของการเกิดอาการป่วยขึ้นในภายหลัง การรักษาวัณโรคแฝง จะช่วยลดโอกาส ป่วยเป็น วัณโรคในอนาคต

ใครบ้างที่ควรรับการรักษาวัณโรค ในระยะแฝง เด็กและผู้สัมผัสร่วมบ้านกับผู้ป่วยวัณโรค ผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ ผู้ที่เป็นโรคอื่นบางโรค (เช่นเบาหวานและไตวาย) ผู้ติดเชื้อ HIV ผู้ที่น้ำหนักน้อยกว่าปกติ (ผอมมาก) ผู้ต้องขังที่ติดเชื้อเอชไอวี (อยู่กันอย่างแออัด) ผู้ที่แพทย์พิจารณา

แนวทางการคัดกรองเพื่อรักษาวัณโรคแฝงในผู้ติดเชื้อเอชไอวี (ผู้ใหญ่) -ประวัติการป่วยเป็นวัณโรค -ประวัติการได้รับ IPT -ประวัติการทำ TST แล้วมีผลบวก ไม่มี มี คัดกรองอาการสงสัยวัณโรค * ไม่ให้ IPT ส่งตรวจวินิจฉัยวัณโรค ผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายเก่า ประวัติสัมผัสวัณโรค TST -ได้ยาต้านไวรัสมากกว่า 3 เดือน หรือ -ไม่ได้รับยาต้านไวรัส ไม่เป็นวัณโรค รักษาวัณ โรค -กรณีผล TST บวก > 5 มม. และ -มีผลเอกซเรย์ปอดปกติภายใน 2 สัปดาห์** และ -มีผลตรวจร่างกายไม่พบต่อมน้ำเหลืองโต ให้ IPT (ยา INH) 9 เดือน - 1 เดือน ติดตามผลข้างเคียงของการรักษา - หากมีอาการของตับอักเสบให้ตรวจตรวจ AST, ALT - พิจารณาหยุดยา INH หากมีผลข้างเคียง -กรณีผล TST ลบ < 5 มม. ให้ IPT (ยา INH) 9 เดือน เป็นวัณโรค *คัดกรองอาการสงสัยวัณโรค ไอไม่มีสาเหตุ เหงื่อออกผิดปกติตอนกลางคืน ไข้ภายใน 1 เดือน น้ำหนักลด (ตั้งแต่ 2 อาการขึ้นไป) ไอเป็นเลือดหรือไอนานกว่า 2 สัปดาห์ ** รอความเห็นจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ข้อพิจารณา 1. ก่อนเริ่มให้ INH ควรมีผลเอกซเรย์ปอดปกติภายใน 2 สัปดาห์ 2. ระหว่างการให้ INH จะตรวจเอกซเรย์และห้องปฏิบัติการเมื่อมีอาการผิดปกติ 3. หลังการให้ INH ครบ 9 เดือน ไม่จำเป็นต้องตรวจเอกซเรย์และห้องปฏิบัติการเพิ่ม 4. การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีให้ปฏิบัติตามแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

แนวทางการดำเนินการ 1. ค้นหาประวัติการป่วยเป็นวัณโรค ประวัติการได้รับ IPT และประวัติการทำ TST แล้วมีผลบวก หากมีประวัติดังกล่าวไม่ต้องให้ IPT 2. คัดกรองอาการที่สงสัยวัณโรค ดังนี้ มีอาการไอที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ (unexplained)* มีอาการไข้ภายใน 1 เดือน มีน้ำหนักลดเกินร้อยละ 5 ของน้ำหนักเดิมภายใน 1 เดือน มีเหงื่อออกมากผิดปกติตอนกลางคืน > 3 สัปดาห์ภายใน 1 เดือน

แนวทางการดำเนินการ กรณีผู้ป่วยเอชไอวีรายใหม่ให้สอบถามประวัติ การสัมผัสวัณโรค ถ้ามีประวัติสัมผัสวัณโรค ปอดและกล่องเสียงให้ IPT (โดยไม่ จำเป็นต้องตรวจ TST) กรณีไม่มีประวัติสัมผัส วัณโรคและไม่ได้รับยาต้านไวรัสเอดส์หรือ ได้รับยาต้านไวรัสเอดส์มากกว่า 3 เดือนแล้ว ให้ทำ TST กรณีผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายเก่ามีประวัติสัมผัส วัณโรคให้ IPT ได้เลย ในกรณีที่ไม่มีประวัติ สัมผัสวัณโรคปอดและวัณโรคกล่องเสียงให้ ทำ TST  

การแปลผล TST ผล TST แนวทางการรักษา ผล TST น้อยกว่า 5 มม.(negative) ผล TST มากกว่าหรือเท่ากับ 5 มม.(positive) ไม่ต้องให้ยา INH พิจารณาให้ยา INH 9 เดือน (ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการหรืออาการแสดงของวัณโรค และภาพรังสีทรวงอกปกติ)

Integration of TB/HIV services ตรวจ Anti HIV เร็วที่สุด คัดกรองวัณโรคและCXR เมื่อแรกเริ่มเข่าสู่ care ถ้า HIV+เริ่ม ART เร็วที่สุด คัดกรองวัณโรคทุก visit ถ้า HIV- ให้ stay negative TST ถ้า+ ให้ IPT No "one size fits all" depend on local context and factors

ยาที่ใช้ในการป้องกันและระยะเวลาการรักษา INH 300 มก. รับประทานวันละครั้งเป็น เวลา 9 เดือน pyridoxine 25-50 มก.วันละครั้ง หากมีประวัติดื่มสุราเรื้อรัง

ข้อห้ามในการให้ INH 1. ตับอักเสบ (hepatitis) 2. มีอาการปลายประสาทอักเสบ (symptoms of peripheral neuropathy) 3. แพ้ยา INH

ในผู้ใหญ่แนะนำให้ใช้คำถามคัดกรอง ดังนี้ 1. มีอาการไอที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ (unexplained)* 2. มีอาการไข้ภายใน 1 เดือน 3. มีน้ำหนักลดเกินร้อยละ 5 ของน้ำหนักเดิมภายใน 1 เดือน 4. มีเหงื่อออกมากผิดปกติตอนกลางคืน > 3 สัปดาห์ภายใน 1 เดือน ในผู้ติดเชื้อผู้ใหญ่ที่มีอาการดังกล่าวตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป ให้ตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาวัณโรค *หากพบอาการไอเป็นเลือด หรือไอนานกว่า 2 สัปดาห์เพียงข้อเดียว ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาวัณโรคต่อ

กรณีที่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ดื้อต่อ INH  ใช้ rifampicin 10 มก./กก. (ไม่เกิน 600 มก.) รับประทานวันละครั้งเป็นเวลา 6 เดือน กรณีที่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน  ไม่แนะนำให้ IPT และยังไม่มีข้อแนะนำว่าควรให้ยาสูตรไหนจึงจะเหมาะสม  ให้ติดตามไปทุก 6 เดือน เป็นเวลาอย่างน้อย 2 ปี