Septic shock part 1

PI: ผู้ป่วยชายอายุ 56 ปี มีอาการปอดท้อง ไข้ สูงมา 1 สัปดาห์ ตาเหลือง เล็กน้อย ปัสสาวะออกปกติ หอบเหนื่อยจึงมารพ. PH: โรคประจำตัว เป็น เบาหวาน ควบคุมได้ดี SH: ไม่ดื่มสุรา, ไม่สูบบุหรี่ Physical examination Vital signs: BT 39.0 C, PR 114 bpm, RR 45 tpm, BP 70/40 mmHg, SpO2 85% Dyspnea and vigorously use of accessory muscle Mild icteric sclera, mild anemia Hepatomegaly 4 cm. below right costal margin with tenderness Splenic dullness negative, no ascites Heart and lungs were normal

คำถาม ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัย sepsis ได้หรือไม่ เพราะอะไร ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัย septic shock ได้หรือไม่ เพราะอะไร

คำตอบ ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัย sepsis เพราะ ผู้ป่วยมีอาการที่สงสัยว่าติดเชื้อ ร่วมกับมีอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าน่าจะมี organ failures ซึ่งคาดว่า SOFA score เพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 2 คะแนน (อธิบายใน slide ถัดไป) ผู้ป่วยรายนี้ยังวินิจฉัย septic shock ไม่ได้ เนื่องจากผู้ป่วยยังไม่ได้ รับการรักษาโดยการให้ IV fluid และยังไม่ทราบผล lactate ใน เลือด (อธิบายใน slide ถัดไป)

Revised definitions (2016) Sepsis Life-threatening organ dysfunction Total SOFA score change ≥ 2 points (assume to zero in patients not known). Reflects an overall mortality 10% Septic shock Preexisting hypotension requiring vasopressors and lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate fluid resuscitation Singer M, et al. JAMA 2016;315:801-10.

SOFA score SOFA Score Variables 1 2 3 4 Respiratory PaO2/FiO2, mmHg 1 2 3 4 Respiratory PaO2/FiO2, mmHg ≥ 400 < 400 < 300 < 200† ≤ 100† Coagulation Platelets x 103/µL ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Liver Bilirubin, mg/dL  1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9  12.0 CVS Hypotension MAP ≥ 70 mmHg MAP < 70 mmHg DoP < 5 or DoB (any dose)§ DoP 5.1-15, or Epi  0.1, or Norepi  0.1§ DoP  15, or Epi  0.1, or Norepi  0.1§ CNS GCS scale 15 13-14 10-12 6-9  6 Renal Cr, mg/dL or urine output, mL/d 2.0-3.4 3.5-4.9 or  500  5.0 or  200

หมายเหตุ อย่างไรก็ตามนักศึกษายังสามารถให้การวินิจฉัยภาวะ sepsis ตามคำนิยามเดิม ได้คือ ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าติดเชื้อ และมีอาการแสดงของ SIRS (systemic inflammatory response syndrome) มากกว่า หรือเท่ากับ 2 ข้อ

คำถาม จงให้การรักษาอย่างไรในผู้ป่วยรายนี้เป็นลำดับขั้นตอน การรักษาที่สำคัญประกอบด้วยอะไรบ้าง ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอะไรบ้าง

คำตอบ ขั้นตอนแรกต้องประเมินการช่วยหายใจ และช่วยหายใจ ซึ่งจะเห็น ได้ว่าผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อย และใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจมาก ร่วมกับมีภาวะ hypoxemia ซึ่งการช่วยหายใจขึ้นกับความรุนแรง ของภาวะการหายใจล้มเหลว ในรายนี้ควรได้รับการใส่ท่อช่วย หายใจ และใช้เครื่องช่วยหายใจ การรักษาที่สำคัญคือ การให้ antibiotic ที่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นเหตุ และรักษาภาวะ shock

ให้ antibiotic อย่างไร? Empirical antibiotic 1 HR. ผู้ป่วยรายนี้สงสัยว่าอาจจะมีอาการติดเชื้อที่ hepatobiliary system ซึ่ง source infection น่าจะเป็นจาก liver abscess มากที่สุด โดยเชื้อก่อโรค ที่พบบ่อยคือ Klebseilla pneumoniae, melioidosis และ bacteriodes ดังนั้นควรให้ ceftazidime และ metronidazole ภายใน 1 ชม.

ให้สารน้ำอย่างไร และจะให้ norepinephrine เมื่อไร ? ควรให้สารน้ำ crystalloid ปริมาณ 500-1000 mL ภายใน 30 นาที โดยปริมาตรรวมไม่ควรน้อยกว่า 30 mL/kg ในกรณีที่ BP ต่ำมาก สามารถ bolus สาร น้ำผ่านหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วได้ เมื่อให้สารน้ำเกิน 30 ml/kg และ MAP ยังคงน้อย กว่า 65 mmHg ให้ยา vasopressor ได้เลย คือ norepinephrine (NE) เริ่มต้นที่ขนาดยา 2 mcg/min (วิธีการให้อยู่ใน part 2) Crystalloid NSS RLS Acetar

Lab investigation Hemoculture Site culture Hemoculture Organ function 2 specimens H/C from central line Hemoculture Sputum, urine, CSF, etc. Site culture Hemoculture CBC, Coagulogram BUN, Cr, electrolyte LFT Organ function Site culture Lactate Organ function Lactate every 6 hr.

แล้วจะใส่ central line เพื่อประเมิน CVP เมื่อไรดี? กรณีที่ 1 ผู้ป่วย septic shock แบบไม่ซับซ้อน หมายความว่า เมื่อให้ NE ในขนาดต่ำ สามารถรักษาระดับของ MAP ได้ ≥ 65 mmHg และปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 mL/kg/hr. ร่วมกับระดับ lactate ในเลือดลดลงเป็นลำดับ กรณีนี้ไม่จำเป็นต้องใส่ central line ก็ได้ กรณีที่ 2 ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการให้ NE และมีอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ เช่น acute respiratory failure หรือ acute kidney injury กรณีนี้แนะนำให้ประเมิน CVP เนื่องจากผู้ป่วยมีความซับซ้อนมากขึ้น

การติดตามอาการหลังเริ่มการรักษา ทำอย่างไร? ติดตามเป้าหมายการรักษาต้องบรรลุเป้าภายใน 6 hr. ได้แก่ MAP, urine output, ScvO2, CVP ดัง slide ถัดไป ควรติดตามระดับ lactate ในเลือดทุก 6 hr. ใน 24 h แรก ซึ่งควรมีค่าลดลง ตามลำดับ (ค่าปกติน้อยกว่า 18 mg/dL) ในกรณีที่ไม่สามารถดู lactate ได้ ให้ติดตามค่า base excess ใน ABG ซึ่งควรจะติดลบน้อยลงเรื่อย ๆ ตามลำดับ ในกรณีที่มี source infection ที่ต้องการเอาออก เช่น cholecystitis, necrotizing fasciitis ควรกำจัดภายใน 12 ชม.

GOAL CVP 8-12 mmHg MAP ≥ 65 mmHg Urine ≥ 0.5 mL/kg/hr. ScvO2 ≥ 70%

ScvO2 และ lactate มีความสำคัญอย่างไร? เป็นพารามิเตอร์บ่งบอก microcirculation ScvO2 ย่อมาจาก central venous saturation ตรวจโดยเอาเลือดจาก central line ส่ง venous blood gas ค่าปกติควรมากกว่า 70% กรณีที่ได้ค่าน้อยกว่าบ่ง บอกว่า oxygen delivery ไม่เพียงพอ ให้การรักษาโดยให้ PRC keep Hct > 30% หรือ ให้ dobutamine เพื่อเพิ่ม cardiac output Lactate เกิดจากขบวนการ anaerobic metabolism เป็น maker ของ tissue perfusion ค่าที่สูงบ่งบอกความรุนแรงมาก และเมื่อค่าลดลงหลังการรักษาบ่ง บอกความสำเร็จของการรักษา

สรุป Severe sepsis / Septic shock หรือ Serum lactate > 4 mmol/L SRINAGARIND HOSPITAL KHONKAEN UNIVERSITY Severe Sepsis/Septic Shock Resuscitation Protocol Oxygen therapy  ET-tube และ MV Isotonic crystalloid 1000 ml IV in 30 min (repeated) < 8 mmHg CVP 8-12 mmHg MAP < 65 mmHg Norepinephrine 5-30 g/min  65 mmHg < 0.5 ml/kg.hr ScvO2 Hct Dobutamine 5-20 g/kg/min <70%  30%  70% < 30% PRC Urine output