ไข้เลือดออก Dengue Hemorrhagic Fever นพ.อธิพัฒน์ อธิพงษ์อาภรณ์ กุมารแพทย์ โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา

Current Situation

Outline Dengue infection: what’s new? Differential diagnosis Investigation Treatment and refer Case study

Case1 Case เด็กหญิงอายุ 1 ปี 3 เดือน โรคประจำตัวเป็นหอบบ่อยๆ รักษาที่อนามัย ไปนอนโรงพยาบาลเพราะเรื่องหอบ มา รพ.สต. ด้วยเรื่อง ไข้สูง 3 วัน อยากถามประวัติอะไรเพิ่มบ้าง อยากตรวจอะไรเพิ่มบ้าง นึกถึงโรคอะไรบ้าง

Case2 Case เด็กชาย อายุ 4 ปี น้ำหนัก 15 กก ไม่มีโรคประจำตัว มาด้วยไข้ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล อยากถามประวัติอะไรเพิ่มบ้าง อยากตรวจอะไรเพิ่มบ้าง นึกถึงโรคอะไรบ้าง

Dengue Infection: Aedes aegypti External incubation period 8-10 days Pupae Larvae Eggs 2-3 days 4-5 days

Dengue Infection: Signs and symptoms Asymptomatic: most common Undifferentiate fever (UF) Dengue Fever Dengue Hemorrhagic Fever Dengue Shock Syndrome Atypical manifestration: Hepatic encephalopathy, Multi organ failure

Dengue Infection 4 Clinical 2 Labs Fever 2-7 days Clinical bleeding: most common petechiae Hepatomegaly and tender Shock 2 Labs Hemoconcentration ≥ 20% of baseline Thrombocytopenia ≤ 100,000 cell/cumm

DENGUE VIRAL INFECTION ไม่มีอาการ มีอาการ Undifferentiated febrile illness DF DHF plasma leakage no plasma leakage no bleeding bleeding no shock Shock DSS

Undifferentiated Fever The most common manifestation of dengue มักพบในทารก หรือ เด็กเล็ก 87% of students infected : a symptomatic or only mildly symptomatic มีไข้ 2-3 วัน , มีผื่นตามร่างกาย (maculopapular rash)

Dengue fever Classical DF : break bone fever, rash , hemorrhagic manifestation Tourniquet test : Positive Leucopenia : WBC < 5,000/mm3 Thrombocytopenia : plt < 100,000/mm3 Hct – stable , ไม่ shock

Dengue Hemorrhagic Fever Fever 2-7 days but most likely 3-5 days Bleding / Tourniquet test +ve Platelet count < 100,000 /cu.mm. ↑ Hct ≥ 20%( plasma leakage ) Shock ( Grade III, IV ) มี evidence of plasma leakage

Dengue shock syndrome Most patient good consciousness มือเท้า เย็น / ชื้น RUQ pain/Epigastium pain Capillary refill > 2 sec Blood pressure Narrow Pulse pressure (≤ 20 mmHg) Hypotension / วัดไม่ได้ Pulse - เบา / เร็ว (ช้า)

Screening Dengue Infection Fever History taking : Duration, pattern of fever, High grade fever Other symptoms Endemic area, Other people with illness Differential diagnosis Touniquet’s test if fever ≥ 48 hrs

Tourniquet test วัดความดันโลหิตตัวบนหรือ systolic วัดความดันโลหิตตัวล่างหรือ diastolic บีบลูกยางให้ความดันอยู่ระหว่าง systolic และ diastolic รัดค้างไว้ 5 นาที หลังจากนั้นคลายความดัน ควรทิ้งไว้ 1 นาทีจึงอ่านผลทดสอบ ถ้าพบจุด เลือดออกใต้ผิวหนังมากกว่า 10 จุด/ตารางนิ้ว ถือ ว่าให้ผลบวก Day of fever Sensitivity (%) Specificity (%) 1 53.3 75.8 2 90.6 77.8 3 98.7 74.2

Hematocrit Age Hb (g/dl) Hct (%) Children, Pregnancy 11 33 Women 12 16 13 39

Hemorrhagic Manifestations Skin hemorrhages: petechiae, purpura, echymoses Gingival bleeding Nasal bleeding GI bleeding: hematemesis, melena, hematochezia Hematuria Increased menstrual flow

What’s new in Dengue Infection Diagnosis criteria Differential diagnosis Laboratory testing Atypical manifestation

Diagnosis

Differential diagnosis Diseases Clues Treatment Viral infection Fever 1-2 day No thrombocytopenia, no hemoconcentrate Supportive treatment Influenza URI, Flu liked symptoms Oseltamivir Chigunkunya Same as dengue but arthralgia Supportive Topical infection Leptospirosis Scrub typhus Malaria Jaundice, calf pain Skin lesion Endemic area, fever pattern Doxycyclin Antimalaria Urinary tract infection Unspecific symptoms in infant Antibiotics

Dengue NS1 Antigen www.cdc.gov

Primary Care Service คัดกรองในผู้ที่สงสัยว่าติดเชื้อ Dengue virus ให้การรักษาเบื้องต้นได้ (ระยะ 2 วันแรก) ส่งต่อผู้ป่วยได้ วินิจฉัยผู้ป่วย DHF ที่มีอาการ shock ได้ ให้ IV fluid แก้ไขภาวะshockได้ ก่อนส่งต่อ

กินอาหารหรือน้ำได้หรือไม่ Screening History Physical Examination Lab: TT, Hct ไข้สูง 2-7 วัน ,เบื่ออาหาร, อาเจียน ,ปวดท้องใต้ชายโครงขวา Tourniquet test - positive มีอาการเลือดออก เช่น petechaie , melena Hct สูงขึ้นกว่าเดิม หรือ มากกว่า 42 % มีอาการ shock : - ตัวเย็น มือเท้าเย็น กระสับกระส่าย ร้องกวนมาก ปัสสาวะ น้อยลง หรือไม่ปัสสาวะ 4-6 ชั่วโมง - pulse เร็ว , Pulse pressure แคบ , Hypotension ปัสสาวะครั้งสุดท้าย กินอาหารหรือน้ำได้หรือไม่ URI symptoms? ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ

ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก ไม่มีถ่ายเหลว ไข้สูง / หน้าแดง ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก ไม่มีถ่ายเหลว OPD Tourniquet test +ve -ve Bleeding ? PE. V/S. liver (span and tender?) CBC. ( ตั้งแต่วันที่ 3 ) แนะนำอาการที่ต้องมารพ.ทันที : หาสาเหตุของไข้ CBC, UA Repeat TT F/U WBC. ≤ 5,000 ↑atyp. L Plt. ≤ 100,000 ↑Hct. ไข้ลด –>เลวลง เลือดออกผิดปกติ อาเจียนมาก ปวดท้องมาก ไข้ลด –>ซึม ไม่ดื่มน้ำ ช็อค ปัสสาวะน้อยลง

Treatment Early diagnosis is important Don’t recommended IV fluid in early stage of leakage Adequate fluid replacement Avoid hypervolemia or hypovolemia Avoid antibiotics and invasive procedure

Treatment Febrile stage Paracetamol 10-15 mg/kg/dose prn q 4-6 hrs Preparation (100mg/ml), (120mg/5ml), (250mg/5ml) Avoid ibuprofen Upper GI bleeding, Reye syndrome Tepid sponge prn Oral replacement therapy ORS or water

Fluid Decompensated shock Profound Shock ให้ IV fluid 5% D/NSS 10 ml/hg/hr จากนั้นรีบส่งต่อโรงพยาบาลทันที Profound Shock ให้ IV fluid 0.9% NSS iv drip free flow 10-15 min จนวัด BP , PR ได้ ควรเจาะ Hct ก่อนที่จะให้ IV fluid (ถ้าทำได้)

Follow up Febrile stage should follow up clinical daily Tourniquet’s test and Hct daily Advice warning signs

Convalescence stage Apitizer Bradycardia Convalescent rash Diuresis Vital sign stable , Hct ลดลง ระวังภาวะ Pulmonary edema , Heart failure

Refer Alarming symptoms, Warning signs Plt < 100,000 or Hct เพิ่มขึ้น 10-20 % ไข้ลงและชีพจรเต้นเร็วผิดปกติ capillary refill > 2 sec Pulse Pressure < 20 mmHg Hypotension ไม่สามารถติดตามดูแลได้ใกล้ชิด ผู้ป่วยบ้านไกล หรือติดวันหยุดเสาร์อาทิตย์

Case discussion

Case1 อยากถามประวัติอะไรเพิ่มบ้าง อยากตรวจอะไรเพิ่มบ้าง โรคประจำตัวเป็นหอบบ่อยๆ รักษาที่อนามัย ไปนอนโรงพยาบาลเพราะเรื่องหอบ มา รพ.สต. ด้วยเรื่อง ไข้สูง 3 วัน อยากถามประวัติอะไรเพิ่มบ้าง อยากตรวจอะไรเพิ่มบ้าง นึกถึงโรคอะไรบ้าง

Narrow Pulse pressure ≤20 mmHg Case 1 ประวัติเพิ่มเติม Uri symptoms, Myalgia, การรักษาก่อนหน้านี้รักษาที่ไหนบ้าง, โรคระบาดในชุมชน เช่น ไข้หวัดใหญ่และไข้เลือดออก, ยุงกัด ตรวจร่างกายเพิ่มเติม Vital signs, (เน้น Pulse และ Quality ของ Pulse, Perfusion, BP มี Narrow pulse pressure หรือไม่) หากมีไข้ ให้เช็ดตัวลดไข้ กินยาลดไข้ ให้ไข้น้อยกว่า 38o C สอนผู้ปกครองเช็ดตัวลดไข้ Differential diagnosis Influenza DF,DHF Viral URI, Viral infection SBP เด็ก ≥ 70+ 2อายุ Narrow Pulse pressure ≤20 mmHg

Indication for oseltamivir Age ≤ 2 years, ≥ 65 years Immunocompromised host or on immunosuppressive drugs ( Steroids or chemotherapy) Structural heart (Except HT) or structural lungs diseases (Asthma, COPD) Others chronic diseases: CKD, Chronic liver disease Obesity Age < 19 years old with long term ASA Pregnancy or postpartum within 2 weeks Residents of nursing homes and other chronic-care facilities Flu-liked symptoms with

Case2 อยากถามประวัติอะไรเพิ่มบ้าง อยากตรวจอะไรเพิ่มบ้าง มาด้วยไข้ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล อยากถามประวัติอะไรเพิ่มบ้าง อยากตรวจอะไรเพิ่มบ้าง นึกถึงโรคอะไรบ้าง

จะทำอะไรเพิ่มเติมในผู้ป่วยรายนี้บ้าง Case 2 ประวัติเพิ่มเติม ไข้สูงตลอด เช็ดตัว กินยา ไข้ไม่ดีขึ้น กินได้น้อย กินน้ำได้ กินนมได้ กินอาหารได้ประมาณครึ่งหนึ่งของของเดิม ไอเล็กน้อย ไม่มีน้ำมูก ตรวจร่างกายเพิ่มเติม Vital signs : BT 38.4oC , RR 30/min, HR 100/min (full), BP 85/50 mmHg Not tender RUQ TT : negative Differential diagnosis Viral infection DDx DF, DHF จะทำอะไรเพิ่มเติมในผู้ป่วยรายนี้บ้าง

Case 2 progression นัดติดตามอาการวันรุ่งขึ้น แนะนำอาการที่ต้องมาโรงพยาบาล ซึมมากขึ้น ไม่กิน ไม่ปัสสาวะในเวลา 8 ชั่วโมง Hct????

Thank You for Your Attention