พญ.ศิริจิตต์ วาสนะวัฒน การสรุปเวชระเบียน (Summary sheet) ตามระบบ ICD10 & ICD9 CM (2010) และตามเกณฑ์ของสปสช.

- อาการบาดเจ็บ/เจ็บป่วยที่อยู่ลึกสุด Principal Diagnosis :- กรณีมีหลายโรคตั้งแต่แรก ให้เลือกโรคที่รุนแรง หรือใช้ทรัพยากรมากที่สุด ตรงกับการผ่าตัด หรือเรียงลำดับ ดังนี้ - อาการบาดเจ็บ/เจ็บป่วยที่อยู่ลึกสุด - อวัยวะภายในที่อยู่ลึกสุด - เส้นเลือด > เส้นประสาท > กล้ามเนื้อ - Acute สำคัญกว่า Chronic

Principal Dx กรณี Sepsis และมี Source of infection ให้ใส่ Infection ที่ตำแหน่งก่อนเป็น Principal Dx เช่น Ac. Pyelo-nephritis/ Pneumonia ตามด้วย Sepsis เป็น Comorbidity เด็กนน.น้อยกว่า 2,500 กรัม ให้บันทึก Preterm หรือ Small for gestational age เป็น Principal Dx แพทย์/auditor จึงควรจะบันทึกความผิดปกติของผป.ไว้ทุกครั้งเพื่อจะได้ประมวลผลว่าเป็นโรคอะไรบ้าง จะได้ครบถ้วน และเทียบกับรหัส ICD10 & ICD9CM

Summary Sheet Comorbidity:- โรคหรืออาการที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคของผู้ป่วยหรือจำเป็นต้องได้รับการรักษา ควรจะเรียง ลำดับความสำคัญ และบันทึกให้ครบถ้วน (ที่มักจะไม่บันทึก เช่น Acute respiratory failure, Hypokalemia ที่ต้องรักษา หรือ Anemia ที่ต้องให้เลือด, Thrombocytopenia ที่ต้องให้เกล็ดเลือด)

Complication:- เป็นโรคแทรกซ้อนที่เกิดในโรงพยาบาล และได้รับการรักษา หรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับการต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีโรคแทรกซ้อนที่ต้องใช้ทรัพยากรสูงกว่าโรคหลัก ก็ไม่ให้นำไปเป็นโรคหลัก ซึ่ง DRG version 4 จะได้ค่า RW สูงขึ้นกว่าเท่าตัว แต่ DRG 5 จะได้ค่า RW ลดลง

Summary Sheet Other:- เป็นโรคหรืออาการอื่นๆ ที่ไม่ได้มีการรักษาเพิ่ม หรือส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น Anemia ที่ไม่ได้ให้เลือด, Dental caries ไม่ได้ปรึกษาหรือรักษา, hypokalemia เล็กน้อยและไม่ได้ให้ KCl เป็นต้น External cause:- สาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้เจ็บป่วย เช่น ขี่มอเตอร์ไซด์ชนกับรถกะบะ ถูกไฟฟ้าช้อตขณะทำงาน etc

Operations:- แบ่งเป็น 2 ส่วน 1. In operation room เฉพาะที่เข้าห้องผ่าตัด กรณีที่มีผ่าตัดหลายครั้ง ให้เลือกที่สัมพันธ์กับ Principal Dx มากที่สุดเป็นอันแรก และเรียงลำดับความสำคัญ หรือลำดับเวลา สำหรับ DRG version 5 ต้องบอกละเอียดถึงจำนวนข้าง และจำนวนครั้งด้วย ตัวอย่าง ทำ Excisional debridement 2 ข้าง 3 ครั้งในผู้ป่วย Burn = 8622+21, 8622+22, 8622+23 ซึ่งถ้าให้รหัสถูก ค่า RW จะสูงขึ้นค่อนข้างมาก (1.5819 – 3.6586 – 9.3234)

สรุปทุกหัตถการที่มีผลต่อการเบิกจ่าย / DRG - บางหัตถการอาจสรุปรวมได้ เช่น Ligation of esophageal varices by Endoscope (4233) ไม่ใช่ Esophagoscope (4223) & Control of esophageal bleeding by endoscope approach (4233) ซึ่งผู้ตรวจสอบจำเป็นต้องดูตาม ICD 9 CM ร่วมด้วย - Auditor ต้องตรวจสอบคำสั่งการให้การรักษานั้นได้มีการกระทำ หรือให้ตามใบของพยาบาล หรือ operative note กรณีที่เป็นการผ่าตัดใหญ่

สรุปทุกหัตถการที่มีผลต่อการเบิกจ่าย / DRG - Operation ทุกชนิด ไม่ว่าจะทำในห้องผ่าตัดหรือ OR เล็ก แม้แต่ที่ ER & ward - Procedure ที่มีผลต่อ RW :- Ventilator </>96 hr 9671, 9672 , Streptokinase IV (9910), Hemodialysis, Peritoneal dialysis, Blood transfusion, Lumbar puncture (0331), Gavage feeding (9635) ในทารก, Parenteral nutrition (9915), CPAP (9390), CPR (9960)

9670 = Mechanical ventilation of unsp duration 9604 = intubation 9391 = Intermittent breathing 9670 = Mechanical ventilation of unsp duration 9671 = Mechanical ventilation <96 hr 9672 = Mechanical ventilation >96 hr ให้นับตั้งแต่ใส่ tube จน off tube ยกเว้นผู้ป่วย Refer, tracheostomy ให้นับเฉพาะช่วงที่ใส่เครื่องช่วยหายใจของรพ.นั้นๆ กรณีใส่หลายครั้งให้นับครั้งที่นานที่สุด ไม่ใช่บวกกัน

Principal Dx โรคทางสูติกรรม การคลอดไม่ถือว่าเป็นการเจ็บป่วย ดังนั้นถ้ามีการเจ็บป่วยเกิดขึ้นระหว่างการคลอดหรือการตั้งครรภ์ที่ต่อเนื่องมาถึงระยะคลอด ให้รหัสการเจ็บป่วยเป็น PDx แล้วจึงให้ O800 เป็น SDx (กรณีที่ไม่มีการทำหัตถการ) เช่น NIDM with pregnancy, Normal Labor ได้เด็กนน.2,500 gm PDx: NIDM with pregnancy = O241 SDx: Spontaneous vertex delivery = O800 Single live birth = Z370

1. ข้อบ่งชี้ในการทำ Operative delivery PDx สำหรับสตรีตั้งครรภ์และผ่าตัดคลอด เรียงตามลำดับ ดังนี้ 1. ข้อบ่งชี้ในการทำ Operative delivery 2. Condition ของแม่ เช่น DM, PROM 3. วิธีคลอด 4. Outcome of delivery 5. Procedure: C/S, Forceps extraction, etc

PDx: Obstructed labor due to CPD O654 Ex: หญิงตั้งครรภ์พบเป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ มีอาการเจ็บครรภ์ แพทย์ตรวจแล้วสงสัยคลอดไม่ได้เนื่องจากเด็กตัวโต จึงได้ผ่าท้องคลอด ได้เด็ก 3,900 gm PDx: Obstructed labor due to CPD O654 SDx: Pregnancy preexisting gestational DM O244 Single live birth Z370 Op: low cervical cesarean section 741

2. Birth asphyxia 3. Disease in NB PDx สำหรับทารกแรกเกิด เรียงตามลำดับ ดังนี้ 1. กรณีน้ำหนัก <2,500 กรัม ให้ดู Ballard score ว่าเป็น Preterm (<37 wk) หรือ SGA(>37 wk) ให้ PDx: Preterm นน.1,700 gm =P071 หรือ Light for GA =P050 [ส่วนสูงปกติ] or Small for GA = P051 [wt & ht <10 percentile] 2. Birth asphyxia 3. Disease in NB

5. Newborn affected by maternal condition :- PROM, DM, C/S etc PDx สำหรับทารกแรกเกิด เรียงตามลำดับ ดังนี้ (2) 4. Single born in hospital 5. Newborn affected by maternal condition :- PROM, DM, C/S etc 6. Procedure :- Phototherapy, Lumbar puncture, on ventilator < or >96 hr, CPAP, gavage feeding

ทารกคลอดด้วย C/S, BW 1,200 gm, Apgar 3,5,7 ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ 7 วัน Ballard score= 31 wk. ผล Chest X-ray : hypoaeration & ground glass compatible RDS PDx : Preterm 1,200 gm P071 SDx : Severe birth asphyxia P210 Respiratory distress syndrome P220 Acute respiratory failure P285 Single born in hospital Z380 Newborn affected by cesarean section P034 Proc: On Ventilator >96 hr 9672

ทารกคลอดด้วย C/S, BW 2,200 gm, Apgar 3,5,7 ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ 7 วัน Ballard score= 39 wk. ผล Chest X-ray : hypoaeration & ground glass compatible RDS PDx : Light for gestational age P051 SDx : Severe birth asphyxia P210 Respiratory distress syndrome P220 Acute respiratory failure P285 Single born in hospital Z380 Newborn affected by cesarean section P034 Proc: On Ventilator >96 hr 9672

Eg: ผป.HIV มาด้วย Cryptococcal meningitis PDx สำหรับ HIV disease ให้ดูรหัส B200 – B24 ว่าตรงกับที่มีในรหัส ICD ใด [65] Eg: ผป.HIV มาด้วย Cryptococcal meningitis PDx : B205 (Other mycosis) SDx : B451, G021 [75] ถ้าผป.เป็นโรคอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรค HIV และไม่เคยมีอาการของ HIV ให้ใช้รหัส Z21 [1018]

SDx: Febrile neutropenia (D70, R509) PDx สำหรับ Malignancy ให้นำ Primary malignancy ขึ้นก่อนเสมอ ถ้าโรคยังไม่หาย และอาการที่นำผป.มาเกี่ยวข้องหรือเกี่ยวเนื่องกับโรคมะเร็งนั้น และจึงตามด้วยโรคที่นำผป.มา เช่น PDx : ALL (C910) SDx: Febrile neutropenia (D70, R509)

PDx : Secondary malignant neoplasm of lung(C780) PDx สำหรับ Malignancy กรณีผป.มะเร็ง และมีการแพร่กระจาย จะนำ Secondary malignant neoplasm ขึ้นเป็น PDx ต่อเมื่ออาการที่นำผป.มารพ. และการรักษาเน้นไปที่อวัยวะที่มะเร็งแพร่กระจายไป เช่น Ca breast metase to lung ผป.มาด้วยหอบ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ PDx : Secondary malignant neoplasm of lung(C780) SDx: Acute respiratory failure (J960) Malignant neoplasm of breast (C509)

โรคหรือ Condition ที่ไม่ควรเป็น PDx - Condition ที่พบได้ในหลายโรค เช่น Respiratory failure, Congestive heart failure, Volume overload, Septic shock, Dehydration, Pulmonary edema, etc. (except Chronic renal failure ซึ่งไม่สามารถหาสาเหตุของโรคได้) - กรณีที่รหัส ICD10 มีเครื่องหมายดอกจัน เช่น D630, D638 (Anemia in neoplasm & Anemia in chronic disease)

Anemia ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol% เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol% NB – 28 day Hb <13.5 gm% Hct <40 vol% กรณีไม่ได้ให้เลือด ให้ใส่ในช่อง Other Dx ยกเว้น D62 (anemia due to acute blood loss)

Anemia :- ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol% เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol% D500, D508, D509 – Iron deficiency anemia PE พบ signs of iron deficiency (glossitis, angular cheilitis, hair loss, koilonychia-spoon shaped nails) ร่วมกับ RBC morphology hypochromic microcytic & ผล MCV < 80 D500 มีประวัติ Chronic blood loss

Anemia :- ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol% เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol% D630 – Anemia in Neoplasm พบใน Malignancy ที่มักจะมีผลต่อ BM จะให้เป็น SDx ต่อเมื่อ MCV > 80 D638 – Anemia in Chronic disease ต้องมี MCV > 80 และพบในเฉพาะ HIV diseases, TB, CRF, Cirrhosis

Diabetes mellitus Without coma Complication Type of DM .0 with coma [186] Without coma Complication Type of DM E10.. -DM type 1 (IDDM) E11..- DM type 2 (NIDM) E12..-Malnutrition-related DM E13..-Other specified DM E14..-Unspecified DM .0 with coma .1 with ketoacidosis .2 with renal comp. .3 with ophthalmic comp. .4 with neurological comp. .5 with peripheral circulatory comp. .6 with other specified .7 with multiple comp. .8 with unspecified comp. .9 without complications

DM with renal complication (.2) Dx ได้เมื่อผป.ตรวจปัสสาวะพบ proteinuria +2 ขึ้นไป โดยไม่มีสิ่งที่ทำให้สงสัยว่าเป็นโรคไตอย่างอื่น หรือตรวจระดับ microalbuminuria พบผิดปกติ 2 ครั้งขึ้นไป โดยไม่มีภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ DM with chronic renal failure (E119 + N189) ≠ DM with renal complication (E112)

Diabetes with neurological complication (.4) ต้องมีบันทึกการตรวจทางระบบประสาท เช่น ตรวจ pain sensation ลดลง มี reflex ลดลง เพื่อวินิจฉัยว่ามีภาวะ polyneuropathy ร่วมด้วย

Diabetic with peripheral circulatory complication (.5) ต้องมีบันทึกการตรวจว่ามี peripheral vascular disease ร่วมด้วย ได้แก่ การคลำ Dorsalis pedis/ posterior tibial artery ว่าเบาลงหรือคลำไม่ได้ ร่วมกับมีลักษณะของ vascular insufficiency เช่น การมี discoloration บริเวณนิ้วเท้าจนถึง gangrene

Diabetic Foot แพทย์ควรสรุปชนิดและ complication ของ DM เช่น circulatory complication ในรายที่ตรวจพบ gangrene หรือ pulse เบาลง Neuropathy ในรายที่พบ sensation ลดลง ในรายที่มีบาดแผลแล้วมีการติดเชื้อ ให้สรุปเป็น Post-traumatic wound infection และสรุป external cause ด้วย

PDx : Diabetic gangrene / ulcer หมายถึงภาวะแผลเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวานที่มี neurological and/ or peripheral circulatory complication ต้องมีบันทึกการตรวจทาง neurological / vascular system PDx: E10-11(.4) with neurological complication or E10-11(.5) with peripheral circulatory comp. or E10-11(.7) with multiple complications SDx: G632* Diabetic polyneuropathy or I792* Peripheral angiopathy

PDx : Diabetic gangrene / ulcer ตัวอย่าง ผู้ป่วย DM type 2 มาด้วยแผลที่เท้า ตรวจพบ red swelling + necrotic tissue & pustules ของฝ่าเท้า และพบว่า dorsalis pedis a. เบากว่าอีกข้าง PDx: Necrotizing fasciitis of foot = M7267 SDx: Diabetes mellitus type 2 with peripheral complication = E115 + I7927

ถ้าใช้คำ Diabetic foot และไม่มีบันทึกการตรวจทาง neurological & vascular system ไม่สามารถให้รหัส E10-11 (.4) (.5) (.7) ได้ กรณีที่มี Cellulitis ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน ให้รหัส PDx : L031 Cellulitis of foot SDx : E119 Diabetes mellitus type 2 without complication

DM with multiple complications ต้องให้รหัสดอกจันที่ระบุไว้ในโรคแทรกซ้อนที่มีร่วมด้วย ตัวอย่าง ผป.เบาหวานชนิดที่ 2 มาด้วยโรคแทรกซ้อนหลายอย่าง ได้แก่ โรคไต โรคจอประสาทตา และ peripheral vascular disease PDx : E117 Diabetess mellitus type 2 with multiple complications SDx : N083* Glomerular disorders in DM H3609* Diabetic retinopathy I792* Peripheral angiopathy in dis classified elsewhere

Hyperglycemia & Hypoglycemia in DM ไม่จำเป็นต้องบันทึก hyperglycemia ยกเว้นกรณีเกิด Coma เนื่องจาก Hyperglycemia ถือเป็นภาวะของโรคเบาหวานอยู่แล้ว Hypoglycemia without coma PDx : E160 Drug induced hypoglycemia without coma SDx : E119 Non insulin dependent DM Y423 Insulin & oral hypoglycemic drugs causing adverse effects in therapeutic use

DM type 2 with hypoglycemia with coma PDx : E110 DM type 2 with coma SDx : Y423 Insulin & oral hypoglycemia drugs causing adverse effects in therapeutic use Hypoglycemia in non – DM ทานยาเบาหวาน PDx: E160 Drug induced hypoglycemia, no coma SDx: T383 Poisoning by insulin & oral hypogl drugs X44: Accidental poisoning by other drug X64: Intentional self-poisoning by other drug

Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer Dyspepsia ประกอบด้วยอาการปวดท้องส่วนบนไม่จำเป็นต้องทำ Gastroscope /GI study Gastritis, Peptic ulcer ต้องมีการทำ Scope/GI study ยืนยัน ยกเว้นเด็กไม่ต้องทำ Gastroscope

Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer ถ้าผู้ป่วยมาด้วยอาการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ให้ Dx Hematemesis, melena, G.I.bleeding การแยกชนิดของ Gastritis ก. ถ้ามีเลือดออก ทำ Scope เป็น ac.gastritis ให้ Dx Acute hemorrhagic gastritis (K290) ถ้าเกิดจากสุราให้รหัส K292

Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer ข. การแยก acute จาก chronic อาศัยผลการตรวจ endoscope / Patho ค. ถ้าแพทย์สรุปเพียง Gastritis ให้รหัส K297 ง. ถ้า Dx Portal hypertension (hypertensive gastropathy) ด้วย ให้ใช้รหัส K296 เป็น PDx และ Portal hypertension (K766) เป็น SDx

Electrolyte imbalance การจะบันทึกเป็น SDx ต้องมีการรักษา หรือมีการตรวจติดตามผล ไม่เช่นนั้นให้ใส่ในช่อง other Dx Hyponatremia (<135) E871 เด็ก (<130 mEq/L) Hypernatremia (>150) E870 Alkalosis E873 Hypokalemia (<3.5) E876 Hyperkalemia (>5.5) E875 Acidosis (pH<7.35, HCO3 <12) E872

Acute renal failure (N170 – N179) สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยงไต ได้แก่ Shock, Hypovolemia สามารถให้รหัส N170 Acute tubular necrosis จาก shock ได้ แต่กรณีอื่นต้องมีผล patho กรณี Acute on top Chronic renal failure ให้บันทึกรหัส acute ก่อน chronic (N17.., N18..) โดยต้องมีการเพิ่มขึ้นของ Cr > 1 mg/dl จากเดิมภายในระยะเวลาอันสั้น

การ Dx ภาวะ Hypertensive renal disease (I120,I129) 1. มี Hx ความดันโลหิตสูงมานาน ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ หรือรักษาไม่สม่ำเสมอ 2. มีระดับ Cr สูงขึ้นตามลำดับ จากประวัติที่ผ่านมา ไม่ใช่ใน admission นี้ 3. ตรวจพบ proteinuria แต่ภาวะโรคไตที่มี active urine sediment & proteinuria>1 gm/d ให้นึกถึงโรคไตจากสาเหตุอื่น Hypertension จากโรคไต เช่น Chr.renal failure, AGN, Lupus nephritis ให้รหัส I151 (2ry to renal disease)

การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189) Cr >1.5 mg/dl หรือ GFR (Glomerular filtration rate) ต่ำกว่า 60 ml/min (Chronic kidney disease stages 3-5)เป็นระยะเวลานานกว่า 3 เดือน ตรวจร่างกายพบมีผิวหนังแห้ง มีสะเก็ดและมีภาวะซีด หรือมี renal failure unspecified รหัส N185 End stage renal disease (ESRD) หมายถึง Cr> 5mg/dl หรือ Creatinine clearance < 15 ml/min นานกว่า 3 mo.

การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189) Chronic kidney disease stage 1 -5 (N181 – N185) or Chronic renal failure ตาม GFR Stage 1 = N181 (Cr>1.5 & GFR >90 ml/min Stage 2 = N182 (Cr>1.5 & GFR 60-89 ml/min Stage 3 = N183 (Cr>1.5 & GFR 30-59 ml/min Stage 4 = N184 (Cr>1.5 & GFR 15-29 ml/min Stage 5 = N185 (Cr>5 & GFR 15 ml/min

การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189) การบันทึก SDx อาการที่พบใน CRF ได้แก่ Hyponatremia, Hypokalemia, Metabolic acidosis, Hypocalcemia, Hyperphosphatemia, Hyperuricemia จากผลทางห้อง Lab โดยไม่มีอาการสำคัญทางคลินิก ไม่ต้องลงรหัส หรือไม่เช่นนั้นก็ให้ใส่ในช่อง Other Dx ถ้าต้องการบันทึกให้ครบ กรณีค่า Cr<5.0 และลดลงเร็ว ให้ Dx: Extrarenal azotemia = R392

การ Dx Volume Overload (E877) 1) น้ำหนักเพิ่ม บวม กดบุ๋ม 2) ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation ทั้ง 2 ข้าง 3) Jugular venous pressure สูง 4) ภาพรังสีปอดพบ bilateral pulmonary congestion ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด Volume overload ได้แก่ ARF, CRF, ESRD, มีประวัติได้รับสารน้ำมากเกินไป มีอาการ Dyspnea & Orthopnea = CHF (I500)

กรณี CAPD PDx : N180 (ESRD), N188, N189 (CRF) SDx : Z492 (care of CAPD) 5493 = Creation of cutaneous peritoneal fistula/ Tenckhoff insertion 5498 = Peritoneal dialysis บางรายจะมีการทำไปเลย แต่ส่วนใหญ่จะวางสายก่อนจนแผลติดดี

กรณี CAPD PDx : N185, N189 SDx : Z992 (status on CAPD) 5498 = Peritoneal dialysis 3927 = Arteriovenostomy for renal dialysis 3995 = Hemodialysis

กรณี CAPD มี Infection of Tenckhoff & peritonitis PDx : T857 (Infection of other device, implants, graft) SDx : Z992 (status on CAPD) Cause : Y841 (Later complication of renal dialysis) Proc : 9782 (removal Tenckhoff)

เมื่อจะ Dx Sepsis ควรจะมี criteria > 2 ข้อ 1. BT>380 c or <360 c 2. PR >90/min 3. RR>20/min หรือ PaCO2 <32 mmHg 4. wbc <4,000 or >12,000 or band form >10% + ร่วมกับ a. มีการสงสัยหรือวินิจฉัยว่า ติดเชื้อที่อวัยวะใด อวัยวะหนึ่ง หรือ b. มีการสั่งให้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม หรือมีการเจาะเลือดหรือเก็บตัวอย่างจากผป.ไปเพาะเชื้อ หรือวินิจฉัยทางน้ำเหลือง

Systemic infection ไม่ใช่ Sepsis/Septicemia แต่หมายถึง Leptospirosis, Scrub typhus, Dengue infection, Viral infection สรุป Sepsis เป็น PDx กรณีผู้ป่วย Immune ต่ำ ซึ่งมักไม่พบ source of infection ถ้ามี source of infection เช่น Pneumonia ให้สรุป PDx: Pneumonia (J189) SDx : Sepsis (A419) นอกจากนี้ให้ดูผล Hemoculture ด้วย ซึ่งจะได้ specific มากขึ้น

การ Dx Pneumonia (J11..-J18..) 1) ใช้เงื่อนไขตามสมาคมอุรเวชกำหนด คือ New pulmonary infiltration Acute onset (duration < 2 wk) Symptoms & signs of lower respiratory tract infection 3 ใน 5 ได้แก่ ไข้ >38.5°C, ไอมีเสมหะ, dyspnea, pleuritic chest pain, consolidation or crackles

การ Dx Pneumonia (J11..-J18..) 2) กรณีผล film ปกติ แต่มีบันทึกของแพทย์ผู้ดูแลบันทึกในเวลาต่อมาว่ามี clinical และการตรวจร่างกายที่ชัดเจนระบุถึงความผิดปกติว่าเป็น pneumonia หรือ film follow up ต่อมาผิดปกติอนุโลมให้ได้

การ Dx Pneumonia (J11..-J18..) 3) กรณีมีผลการตรวจเสมหะ/nasopharyngeal swabพบเชื้อ ที่น่าเชื่อถือคือ PCR for influenza, Burkholderia pseudomallei สำหรับเชื้ออื่นๆ ต้องระวังอาจเป็นเพียง Colonization นอกจากจะตรงกับการเพาะเชื้อในเลือด /pleural effusion

การ Dx Chronic obstructive pulmonary disease 1) กรณี case เก่าถ้าแพทย์เขียนประวัติ known case COPD หรือมีข้อมูลในเวชระเบียน สามารถให้ได้ 2) กรณี case ใหม่ ควรมี spirometry ประกอบการ Dx J440 = COPD with ac.bronchitis, J440+J209 J441 = COPD with acute exacerbation ถ้า lower tract infection เกิดขึ้นทีหลัง ให้ PDx- J441 Comp – J209 or J189

การ Dx: Acute respiratory failure (J960) 1) มีอาการทางสมองเช่น ซึม ปวด/เวียนศีรษะ หมดสติ ชัก ตรวจพบเขียวปลายมือปลายเท้า 2) PaO2 <55 &หรือ PaCO2 >45 mmHg 3) กรณีไม่มีผล blood gas อาจใช้ O2 sat<88% แทน อนุโลมให้ถ้ารักษาด้วย Non-invasive ventilator หรือ Endotracheal tube with mechanical ventilator

Chest pain ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 5 History Investigation :- EKG, cardiac enzyme, CPK, Troponin-T Treatment Summary discharge

ACS : Acute Coronary Syndrome ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 5 ACS : Acute Coronary Syndrome หมายถึง ภาวะ unstable angina high risk ได้แก่ angina ร่วมกับภาวะ congestive heart failure ตรวจพบ Troponin สูง เมื่อผู้ป่วย discharge ควรระบุได้ว่าเป็น Unstable angina หรือ Acute myocardial infarction

การ Dx Unstable angina (I200) ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 5 การ Dx Unstable angina (I200) 1) มีอาการแน่นหน้าอกขณะพักหรือไม่หายไป 2) ผล EKG มีการเปลี่ยนแปลง โดยมี ST depression, T-wave inversion 3) Unstable angina ต้องมี biomarkers แสดง necrosis เช่น Troponin-T เป็น negative (<0.03) หาก >0.03 ต้องเปลี่ยน Dx เป็น Myocardial infarction ส่วนจะเป็น NSTEMI หรือ STEMI ขึ้นกับ EKG

Acute Myocardial infarction (I210-219) ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 5 Acute Myocardial infarction (I210-219) 1) มีอาการแน่นหน้าอกขณะพักเป็นเวลานาน 2) Troponin-T สูง,CPK สูง, EKG:ST-elevation, Q wave ถ้าเป็นไปได้ควรจะบอกให้ชัดว่าตำแหน่งของ Infarctionอยู่ที่ anterior, inferior, other sites (I210,I211,I212) ถ้า EKG ไม่มี ST-elevation ต้อง Dx :Ac.Subendocardial myocardial infarction (I214) [NSTEMI]

Artherosclerotic heart disease (I251) ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 5 Artherosclerotic heart disease (I251) มีหลักฐานยืนยันแน่นอน เช่น Coronary angiogram พบมี significant stenosis echocardiogram พบ wall abnormality ผลตรวจ Stress perfusion scan ผิดปกติ Cardiac catheterization พบมี stenosis

Acute Myocardial Infarction (I210-I219) ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 5 Acute Myocardial Infarction (I210-I219) Artherosclerotic heart disease (I251) กรณีมาด้วยอาการ AMI ทำ Ix แล้วพบเส้นเลือดตีบใน visit เดียวกัน ให้ AMI เป็น PDx ส่วน I251 เป็น SDx กรณีนัดมาทำ cath /Ix จากอาการ AMI ใน admit ครั้งก่อน แล้วพบเส้นเลือดตีบ ให้ I251 เป็น PDx ส่วน SDx อาจจะเป็น I258, I252 (Chr.ischemic heart, Old MI)

Dx Old myocardial infarction (I252) ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 5 Dx Old myocardial infarction (I252) ตรวจ EKG พบ Q wave มี Hx เป็น MI ในอดีต แต่ปัจจุบันไม่มีอาการจากโรคหัวใจนี้ กรณีเกิด MI ใหม่ (Recurrent) ภายใน 28 วันให้ Dx เป็น Subsequent myocardial infarction (I220-I229)

ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 5 ผู้ป่วยมารพ.ด้วยอาการ chest pain ด้านซ้าย นอนรพ.เพื่อสังเกตอาการ มี cardiac enzyme ปกติ EKG ปกติ monitor ปกติ ให้ PDx : Precordial pain (R072) หรือ Observation for suspected myocardial infarction (Z034)

1) ให้โรคหลักเป็นโรคที่รุนแรงสุด หรืออยู่ลึกที่สุด หรือมีผลต่อชีวิต กรณี Trauma 1) ให้โรคหลักเป็นโรคที่รุนแรงสุด หรืออยู่ลึกที่สุด หรือมีผลต่อชีวิต 2) ให้ใส่รายละเอียดของตำแหน่งบาดเจ็บ ทุกรายการ 3) กรณีกระดูกหัก ต้องบอกว่า Close or Open Fx ถ้าไม่มีรายละเอียดว่า Open ให้คิดว่าเป็น Closed Fx 4) ต้องใส่ External cause ว่าเกิดจากอะไรให้ละเอียดเท่าที่ทำได้ รวมทั้งสถานที่ และ activity ถ้าบอกได้

กรณี Trauma Ex: ขับ MC พลิกคว่ำขณะไปทำงาน Dx: Focal cerebral contusion, Fx lower tibia, laceration of thigh ไม่รู้ตัว ได้ใส่เครื่องช่วยหายใจ PDx : S0630 – Traumatic intracerebral hematoma SDx : S8230 - Closed fracture lower tibia J960 – Acute respiratory failure S711 – Open wound of thigh Ext : V2842 – ขับ MC พลิกคว่ำขณะไปทำงาน

การ Dx Necrotizing fasciitis (M726..) 1) มีการบรรยายลักษณะบาดแผลว่า มีบวมแดงและต้องมี hemorrhagic bleb, มีเนื้อตาย จะมีการชาเมื่อกดร่วมกับปวดหรืออาจไม่ปวด 2) อาจมีการทำ Ultrasound high resolution ตรวจพบว่ามี fluid ในชั้น fascia 3) มีการรักษาโดยการทำ excisional debridement กรณีไม่มีการทำ excisional debridement ให้ Dx Cellulitis หากไม่ได้ทำหัตถการ ต้องเป็นการจำหน่ายโดย refer/not improve/dead

การ Dx Appendicitis 1) ใช้ clinical ในการวินิจฉัย 2) ต้องรักษาโดยการผ่าตัด 3) กรณีที่ไม่ได้ผ่าตัดต้องมี critieria ดังนี้ - สถานภาพการจำหน่ายต้องไม่ใช่ Improve/approve - มีข้อบ่งชี้ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ เช่น โรคเลือดที่อาจเป็นอันตราย แต่ก็ต้องยืนยัน Dx ด้วย U/S, CT

กรณี rupture appendicitis (K352,K353) หรือ perforate of intestine (K631) จะรวมถึง ภาวะ peritonitis แล้ว ไม่จำเป็นต้องใส่รหัส K650, K658, K659 กรณีไม่ rupture ให้ auditor ช่วยดู operative note ว่ามีการระบุ purulent discharge/ purulent fibrin รอบไส้ติ่ง/ localized peritonitis ให้ใส่ใน PDx ด้วย ค่า RW จะเพิ่มจาก 1.1468 เป็น 1.4891

การ Dx Primary peritonitis 1) พบลักษณะทางคลินิกและต้องมีผลการตรวจน้ำในช่องท้อง 2) กรณีผ่าตัดไม่พบโรคใดในช่องท้อง และมีการนำ fluid ไปเพาะเชื้อ ให้บันทึก K650, K659 เป็น PDx ได้ 3) ถ้า try tapping แล้ว fail ให้ได้เพียง Acute abdominal pain (R104, R100)

RW=2.3897

RW=8.9257

RW =1.6968

RW=5.8650

270 = Drainage of face & floor of mouth I & D 270 = Drainage of face & floor of mouth 280 = I & D of tonsils & peritonsillar structures 8604 = I & D of skin & subcutaneous tissue 4901 = I & D perianal abscess 0609 = Other incision of thyroid field 8302 = I & D muscle (Myotomy) กรณี Pyomyositis

Debridement ข้อควรระวังตามเงื่อนไขที่ 17 Layer Site Condition ICD 9 CM Skin Abdomen 543 Nail 8627 Other Excisional 8622 Nonexcisional 8628 Muscle Hand 8236 8345 Bone Skull Open fracture 0202 0125 796 [0-9] 776 [0-9]

8.6318

40.0223

ขอบคุณคะ ทำ 3 อย่างให้ได้ประโยชน์ 4-5 อย่าง? Audit + UR + HA งบประมาณเพิ่ม ข้อมูลครบ ขอบคุณคะ