แผนงานควบคุมโรคและภัยสุขภาพ ปี 2560

งานนำเสนอเรื่อง: "แผนงานควบคุมโรคและภัยสุขภาพ ปี 2560"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แผนงานควบคุมโรคและภัยสุขภาพ ปี 2560
ประชุมชี้แจงแผนงาน 6-8 ธันวาคม 2559

2 PP Exellenc ตรวจราชการ(10) แผนงาน SV.pl. Exellenc งาน
คณะที่ 1.การส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค และคุ้มครองบริโภค 1.แผนงานควบคุมโรคละภัยสุขภาพ 2.แผนงานลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ EOC Zika ไข้เลือดออก วัณโรค ยาเสพติด บุหรี่ สุรา NCD คณะที่ 2. การพัฒนาระบบบริการ 3. แผนงานพัฒาระบบการแพทย์ปฐม ภูมิ(งานNCD) 4. แผนพัฒนาระบบบริการ 5. แผนพัฒนาระบบยริการการแพทย์ ฉุกเฉินและระบบส่งต่องานNCD ผู้ป่วยDM/HT ควบคุมได้ ผู้ป่วยDM/HT ประเมิน CVD Risk CKD COPD โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไต ตาต้อกระจก โครงการพระราชดำริ(1) 6. โครงการดวบคุมป้องกันโรคพยาธิ ใบไม้ตับ โรคพยาธิใบไม้ตับ PP Exellenc SV.pl. Exellenc

3 กรอบการนำเสนอ สถานการณ์ ผลงาน ตัวชี้วัด/KPI GAP
การปฎิบัติที่สำคัญขาดไม่ได้ Essential Task / ในแต่ละไตรมาส

4 แผนงานป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพเชียงใหม่ ปี 2560
แผนงานป้องกันควบคุมโรคและภัยสุขภาพเชียงใหม่ ปี 2560 ตัวชี้วัด จังหวัดมีศูนย์ EOC และ SAT Team ที่สามารถปฎิบัติงานได้จริง โรคไข้เลือดออก ลดลงร้อยละ16 จาก Median 5ปี โรคพยาธิใบไม้ตับ....คัดกรองตำบลละ 950 คน..ให้ยารักษาทุกราย ควบคุมการระบาดของ ZIKA ภายใน28 วัน อัตราผลสำเร็จของการรักษาวัณโรค 85% ยาเสพติด บหรี่สุรา (3ตัว) NCD 7ตัว

5 KPI : จังหวัดมีศูนย์ EOC และ SAT Team ที่สามารถปฎิบัติงานได้จริง (P28)
กิจกรรมสำคัญ Q1 Q2 Q3 Q4 ผู้รับผิดชอบ 1. ประชุมคณะกรรมการโรคติดต่อจังหวัด/กก.EOC/SRRT/วิเคาะห์ทำแผน / จ/อ/ต/ท้องถิ่น 2.ประชุมเครือข่าย SRRT อำเภอ จ. 3. ซ้อมแผนตอบโต้ภัยภิบัติ จ/อ 4.จัดเตรียมวัสดุการแพทย์และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ธค.59 จ/อ/ต 5.ดำเนินงานเฝ้าระวัง สอบสวน ควบคุม ประเมิน จ/อ/ต/ชช. 5.นิเทศติดตามอ.ควบคุมโรคเข้มแข็ง 6. ประชาสัมพันธ์ สื่อสารความเสี่ยงด้านการป้องกันควบคุมโรคติดต่อ จ/อ/ต/ชุมชน

6 เป้าหมาย/ผลงาน........ โปรแกรมอิสาน Cohort
พยาธิใบไม้ตับ ( เป้าหมาย 1.คัดกรองพยาธิใบไม้ตับด้วยอุจจาระในประชาชน15ปีขึ้นไปตำบลละ 950 ราย ตำบลสองแคว อ.ดอยหล่อ ร้อยละ 98.34 ตำบลโหล่งขอด อ.พร้าว ร้อยละ 93.26 ตำบลเชียงดาว อ.เชียงดาว เป็นร้อยละ122.98 ตรวจคัดกรอง 100% (ตรวจอุจาระ 2,847 พบ 705 ) 2. ให้ยารักษาพยาธิใบไม้ตับ ร้อยละ 100 การจัดการงานให้มีคุณภาพ....ตามแผน การลงข้อมูลในโปรแกรมไม่ครบ (เอกสารหลักฐานไม่ครบ ไม่มีคนลง) เป้าหมาย/ผลงาน โปรแกรมอิสาน Cohort GAP คัดกรองไม่ได้ ตามเป้าหมาย จุดเน้นการทำงานคือ?

7 ผลสำเร็จของการรักษาวัณโรค จังหวัดเชียงใหม่ ปี 2552-2558
เป้าหมาย&ผลงานการค้นหาวัณโรคจังหวัดเชียงใหม่ปี 2559 ปี 2559 เป้าหมาย 1563 ผลงาน 1380 ร้อยละ 88.29 ผลสำเร็จของการรักษาวัณโรค จังหวัดเชียงใหม่ ปี

8 ผลการรักษาวัณโรค จ.เชียงใหม่ ปี 2555 - ปี 2558

9 กิจกรรมสำคัญ ..Essential task
วัณโรค P31 ค้นหาให้ครอบคลุม 100%ของกลุ่มเป้าหมาย และพบผป.เพิ่มขึ้น กิจกรรมสำคัญ ..Essential task 3 เดือน 6 เดือน 9เดือน 12เดือน ใครทำ 1. การค้นหาผู้ป่วยวัณโรคโดยเร็ว 50 % - 1.1 กำหนดผู้คัดกรองในแต่ละกลุ่มเป้าหมายได้แก่ จนท. TB คลินิก จนท.สาธารณสุข อสม / อ/ต 1.2 กำหนด7กลุ่มเป้าหมายในการคัดกรอง ในระดับอำเภอ รพสต. และมีทะเบียนกลุ่มเป้าหมาย 1.3 การกำกับติดตาม กลุ่มที่คัดกรองโดยวาจา ผิดปกติ เพื่อรับการตรวจ CXR และ AFB 1.4 กำหนดแนวทางการคัดกรอง และการตรวจวินิจฉัยกลุ่มเสี่ยงแต่ละกลุ่ม ในโรงเรียน จ/อ/ต

10 KPI : ผลสำเร็จของการรักษาวัณโรครายใหม่>85%
กิจกรรมสำคัญ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12เดือน จ/อ/ต 2. การพัฒนาการดูแลรักษา 2.1 Admit ผู้ป่วยรายใหม่ 2 สัปดาห์ 25 % 50 % 75 % 100 % รพ. 2.2 DOT โดย FCT/ กำหนดผู้รับผิดชอบ อ./ต. 2.3. ปรับใช้ CPG ในการดูแลรักษา TB / - จ. 2.4 จัดทำระบบส่งต่อผู้ป่วย 3. การบริหารจัดการ 3.1 แต่งตั้งคณะทำงาน TB จังหวัด และมีการประชุมทุก 3 เดือน 3.2 จัดทำแผน TB 3.3 ติดตามการดำเนินงานคณะกก.อำเภอ ในที่ประชุมประจำเดือน จ/อ

11 พัฒนาการมีส่วนร่วมของชุมชนในการควบคุมป้องกันโรค
TB/DHF พัฒนาการมีส่วนร่วมของชุมชนในการควบคุมป้องกันโรค กิจกรรมสำคัญ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12เดือน จ/อ/ต 4. การพัฒนาการมีส่วนร่วม 4.1 พัฒนาศักยภาพเครือข่ายภาคประชา สังคม(แผนชุมชน วิทยากรกระบวนการ SLM-TB,DOT) / จ. 4.2 จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จ/อ. 2.3. จัดทำแนวทางการจัดเวทีชุมชน ประชาคม /การสื่อสาร 2ทาง และ คัดกรองสมัครใจ / การทำDOT 2.4 จัดทำระบบส่งต่อผู้มีอาการสงสัยเข้ารับ การตรวจวินิจฉัย อ/ต 2.5 จัดตั้งคณะกก.และทำแผนฯชุมชน 5 อ. อ/ต.

12 ปริมาณการบริโภคแอลกอฮอลล์ต่อประชากรอายุ 15 ปี ขึ้นไป
Promotion & Prevention Excellence แผนที่ 3. การลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ โครงการลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ ตัวชี้วัดระดับ จังหวัด/ประเทศ (P 46) ผู้ป่วยยาเสพติดหยุดเสพต่อเนื่อง 3 เดือน หลังจำหน่ายจากการบำบัดรักษาตามเกณฑ์กำหนด มากกว่าร้อยละ 92(80) ความชุกของผู้สูบบุหรี่ของประชากรไทย อายุ 15 ปีขึ้นไป น้อยกว่าร้อยละ 8 (GAP ร้อยละ 11.26…..22) ปริมาณการบริโภคแอลกอฮอลล์ต่อประชากรอายุ 15 ปี ขึ้นไป น้อยกว่า 6.81 ลิตรแอลกอฮอล์บริสุทธิ์/คน/ปี

13 ตัวชี้วัด ยาเสพติด จ.เชียงใหม่
เป้าหมายการพัฒนาในปี 2560 ตัวชี้วัด ยาเสพติด จ.เชียงใหม่ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 1. อัตราการหยุดเสพต่อเนื่อง 3 เดือน หลังจำหน่ายจากการบำบัดรักษาตามเกณฑ์กำหนด (remission rate) เป้า 92 จังหวัด (80%) 2. อัตราคงอยู่ขณะบำบัดรักษา retention rate 80 จังหวัด (72%) 3. โรงพยาบาล ผ่าน HA ยาเสพติด 23 (รพ.นครพิงค์)

14 2. การคัดกรองผู้ติดยาเสพติด
KPI: ผู้ป่วยยาเสพติดหยุดเสพต่อเนื่อง 3 เดือน หลังจำหน่าย จากการบำบัดรักษาตามเกณฑ์กำหนด มากกว่าร้อยละ 92 กิจกรรมสำคัญ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12เดือน จ/อ/ต 1. การจัดการ 1.1 มีคณะกก.บำบัดรักษายาเสพติดจังหวัด / จ. 2.2 มีแผนงานยาเสพติด จ/อ./ต. 2.3. ประชุมคณะกก. ทุก 3 เดือน 2.4 มีและใช้แนวทางการดำเนินงานยาเสพติด - 2. การคัดกรองผู้ติดยาเสพติด 2.1อบรมรพ.สต.การคัดกรอง BA BI Ham Re. 2.2 กำหนดกลุ่มเป้าหมายคัดกรอง... 2.3 รณรงค์เชิญชวนคัดกรอง บำบัดกลุ่มผู้ใช้สารเสพติด รพ.สต. 2.4 มีศูนย์คัดกรองอำเภอ อำเภอ

15 2.3. กำหนดผู้รับผิดชอบติดตามผู้บำบัดตามเกณฑ์
ยาเสพติด KPI: ผู้ป่วยยาเสพติดหยุดเสพต่อเนื่อง 3 เดือน หลังจำหน่าย จากการบำบัดรักษาตามเกณฑ์กำหนด มากกว่าร้อยละ 92 กิจกรรมสำคัญ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12เดือน จ/อ/ต 1. การบำบัดรักษา 1.1 รพ.จัดทำระบบบำบัดยาเสพติด / รพ. 2.2 บำบัดฟื้นฟูผู้เสพ ผู้ติดยา 2.3. กำหนดผู้รับผิดชอบติดตามผู้บำบัดตามเกณฑ์ อ./ต. 2.4 ประเมินผลการบำบัด รักษา ฟื้นฟู จ./อ/ต 2.5 รายานผลการประเมิน อ/ต. 2.6 มีการจัดทำมาตรการลดอันตราย รพ./รพสต.

16 Small success 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน
ร้อยละ 100 ของสถานบริการระดับ รพ.สต.ขึ้นไป สามารถให้บริการคัดกรอง บำบัดฟื้นฟูและติดตาม ผู้ป่วยยาเสพติดได้ตามที่กำหนด ร้อยละ 50 ของค่ายศูนย์ขวัญฯ ระบบบังคับบำบัด ระบบต้องโทษ จัดบริการตามมาตรฐานกระทรวงสาธารณสุข ร้อยละ 80 ของค่ายศูนย์ขวัญฯ ระบบบังคับบำบัด ระบบต้องโทษ จัดบริการตามมาตรฐานกระทรวงสาธารณสุข ร้อยละ 92 ของค่ายศูนย์ขวัญฯ ระบบบังคับบำบัด ระบบต้องโทษ จัดบริการตามมาตรฐานกระทรวงสาธารณสุข ร้อยละ 30 ของหน่วยบริการกระทรวงสาธารณสุข มีมาตรการลดอันตราย ร้อยละ 40 ของหน่วยบริการกระทรวงสาธารณสุข มีมาตรการลดอันตราย ร้อยละ 50 ของหน่วยบริการกระทรวงสาธารณสุข มีมาตรการลดอันตราย

17 งานแอลกอฮอล์ ปริมาณการบริโภคต่อประชากรอายุ 15 ปี ขึ้นไป (ลิตรของแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ต่อคนต่อปี) กิจกรรม เป้า หมาย ผู้ปฎิบัติ ไตรมาส 1 ไตรมาส 2 ไตรมาส 3 ไตรมาส 4 ข้อมูล 1.ประชุมคณะทำงาน ควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ระดับอำเภอและการปฏิบัติ งานของคณะทำงาน(ปชส. กฎหมาย ตรวจเตือน ตรวจจับ ) 2 ครั้ง/ ปี จัง หวัด/ อำเภอ  รายงานการประชุมคณะกรรมการ ผลการตรวจเตือน ตรวจจับ 2. การควบคุมการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ในและรอบสถานศึกษาระดับมัธยมศึกษาขึ้นไป 1 ครั้ง/ ปี อำเภอ จำนวนครั้งการปฏิบัติงาน มาตรการ ตามกฎหมาย 3.การรายงานผลการดำเนินงาน 4 ครั้ง/ ปี ธ.ค. มี.ค. มิ.ย. ก.ย.

18 ความชุกของผู้สูบบุหรี่ของประชากรไทย อายุ 15 ปีขึ้นไป (ร้อยละ)
งานบุหรี่ ความชุกของผู้สูบบุหรี่ของประชากรไทย อายุ 15 ปีขึ้นไป (ร้อยละ) กิจกรรม เป้าหมาย ผู้รับผิด ชอบ ไตร มาส 1 ไตร มาส 2 ไตรมาส 3 ไตร มาส 4 แหล่งข้อมูล 1.การคัดกรองผู้ที่สูบบุหรี่ ปชก.อายุ 15 ปีขึ้นไป อ/ต  43 แฟ้ม 2.การดำเนินงานบำบัดเลิกบุหรี่ในสถานบริการและในชุมชน คนที่ผ่านการ คัดกรองและ สมัครใจเลิก บุหรี่ www. quitforking.com 3.การรายงานผลการ บำบัดเลิกบุหรี่ ทุกคนที่ บำบัดเลิก บุหรี่

19 งาน NCD : ตัวชี้วัด 1. อัตราป่วยผู้ป่วยเบาหวาน ความดันหิตสูงรายใหม่ (P61) ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียน (P64) ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด CVD risk อัตราการตายหลอดเลือดหัวใจ (P67) อัตราตายหลอดเลือดสมอง (P94) ร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราการลดลงของ eGFR<4 มิลลิลิตร/ นาที/1.73 ตร.ม.ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 (P106)

20 การเฝ้าระวัง ป้องกันสกัดกั้นผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงใหม่
GAP การเฝ้าระวัง ป้องกันสกัดกั้นผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงใหม่ ประชากร 35 ปี ขึ้นไปเข้าถึงการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงต่ำกว่าเป้าหมาย ถึงร้อยละ20-30 พื้นที่เขตเมือง บ้านจัดสรรมีข้อมูลได้รับการคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูงน้อย ความตระหนักและการเข้าถึงการกระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยยังน้อย ? Why ปชช.ไม่ตระหนัก เราได้ทำอะไรต่อเนื่องและจริงจังกับปชช.กลุ่มนี้กลุ่มเป้าหมาย การดูแลรักษา ลดป่วย ตาย โรคไตวาย หลอดเลือดสมอง หัวใจ 1. ผู้ป่วยและผู้ดูแลยังขาดความรับรู้ในสัญญาณเตือนภัยของโรคหลอดเลือดสมอง หัวใจ จากการศึกษาข้อมูลผู้ที่เสียชีวิตด้วย Stroke ในปี 2558 พบว่า ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการจนถึงมา รพ.นานกว่า 4.5 ชั่วโมง ร้อยละ และไม่ทราบ ข้อมูลและเวลาที่เริ่มมีอาการชัดเจน ร้อยละ ซึ่งจะเห็นว่าผู้ป่วยและผู้ดูแลยังขาดความรู้ความตระหนักในอาการเตือน stroke เช่นเดียวกับโรคหัวใจขาดเลือดที่ยังต้องการพัฒนาคนในครอบครัว ชุมชนในการช่วยเหลือเบื้องต้นและนำส่ง รพ.อย่างเร่งด่วน

21 การดูแลรักษา ลดป่วย ตาย โรคไตวาย หลอดเลือดสมอง หัวใจ
GAP การดูแลรักษา ลดป่วย ตาย โรคไตวาย หลอดเลือดสมอง หัวใจ 2 ผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งเป็นกลุ่มเสี่ยงเกิดโรคไตวาย หลอดเลือดสมอง หัวใจ คุมโรคยังไม่ไดตามเป้าหมาย ผู้ป่วยเบาหวานปี 2559 จำนวน 68,981 คน ได้รับการตรวจ 33,979 คน(49.26%) ควบคุมโรคได้ 2.1 มีค่าHbA1C ต่ำกว่า 7 จำนวน 12,884 คน (ร้อยละ 37.92) 2.2 คุม FBS ได้ จำนวน 16,711 คน (ร้อยละ 49.18) ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงปี 2559จำนวน 130,469 คน ได้รับการตรวจ 97,263 คน ควบคุมโรคได้ 3.1 <140/90 mmHg จำนวน 65,076 คน (ร้อยละ 69.04) 3.2 >= 140/90 mmHg จำนวน 24,625 คน (ร้อยละ 26.12) 3. ขาดการพัฒนาแผนบูรณาการ NCD ,DPAC , ตำบลจัดการสุขภาพ,DHS ในระดับระดับจังหวัด และพื้นที่ 4. การลงข้อมูลผลการดำเนินงานคัดกรอง รักษา ในระบบ 43 แฟ้ม และ J ไม่ครบถ้วน ,ต่ำกว่าความเป็นจริง โดยมีเป้าหมายประชากรไม่ตรงกับข้อมูลจริง

22 มาตรการ พัฒนาการมีส่วนร่วมของหน่วยบริการและชุมชนในการร่วมคัดกรอง สื่อสารประชาสัมพันธ์ภาวะเสี่ยง และมาตรการสังคมในการลดพฤติกรรมเสี่ยง โดยบูรณาการงานกับDHS และงานสุขภาพภาคประชาชน พัฒนา SOP การจัดการแบ่งกลุ่มและจัดทำแนวทางแก้ไขปัญหา เช่น ปิงปองจราจร 7 สี , ระยะไตวาย, ระดับความเสี่ยงหัวใจหลอดเลือด เร่งรัดการควบคุมระดับน้ำตาล ความดันโลหิต โดยสนับสนุน self care และการประเมินตนเองของผู้ป่วยself monitoring Blood sugar และ self monitoring Blood Pressure เร่งรัด คัดกรองภาวะแทรกซ้อน เช่น โอกาสเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ไตวาย ไขมันในเลือดสูงและจัดการความเสี่ยง

23 มาตรการ พัฒนาระบบบริการการแพทย์ของโรงพยาบาลชุมชนร่วมกับ งานปฐมภูมิ และชุมชนในการดูแลผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินมีระบบการช่วยเหลือในระยะ วิกฤตและพ้นระยะวิกฤติ ภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉิน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ stroke บูรณาการประเมิน NCDs คุณภาพ คลินิกชะลอไตวายคุณภาพและDPAC 7. ค้นหา best Practice และจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้

24 งานสำคัญที่ต้องทำ(essential task)
3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 1. พัฒนาบุคลากรในการบริหารจัดการเชิงระบบ ( System Manager) อำเภอละ 1 คน / 2. ประชุมความเข้าใจระบบ การคัดกรอง งานเฝ้าระวัง หัวข้อสื่อสาร warning sign เตรียมบริการฉุกเฉิน การส่งต่อผู้ป่วย ทีมสหวิชาชีพ ใน รพ.และ รพ.สต. ประชุมเชิงปฏิบัติการสร้างความเข้าใจเครือข่ายลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เทศบาล อบต.และ อสม.เชี่ยวชาญ 1.กลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เตือนสัญญานอันตราย stroke stemi 2.จัดกระบวนการปรับพฤติกรรมรายบุคคล และรายกลุ่ม 3.จัดการระยะฉุกเฉิน สร้างอาสาสมัครช่วยเหลือเบื้องต้น จัดประชาคมเพื่อจัดรถฉุกเฉิน และเครือข่ายนักประชาสัมพันธ์ สื่อสาร stroke stemi ในชุมชน 4.ฟื้นฟู พัฒนาศูนย์ และนักบริบาลชุมชน

25 งานสำคัญที่ต้องทำ(essential task)
3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 3.พัฒนาโปรแกรมเตือนในคลินิกเบาหวาน ความดันโลหิตสูง /  / 4.พัฒนางานตามแผน service plan NCDs. หัวใจ Stroke พัฒนา จัดทำคู่มือแนวทางการทำงาน ลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การจัดการแบ่งกลุ่มตามปิงปองจราจร 7 สีในคลินิก การสนับสนุน self care ผู้ป่วยรายบุคคลและรายกลุ่ม มีการทบทวนประเมิน และจัดการตนเอง self monitoring Blood sugar และ self monitoring Blood Pressure สนับสนุน self help group กลุ่มผู้ป่วยในชุมชน รณรงค์ประชาสัมพันธ์วันสำคัญทางโรคไม่ติดต่อ

26 งานสำคัญที่ต้องทำ(essential task)
3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน 5. สรุปบทเรียน สนับสนุนขวัญและกำลังใจการทำงานอย่างมีส่วนร่วม  / 6. ติดตามงาน นิเทศ NCD คุณภาพ ร่วมกับคลินิก ไตวายคุณภาพ /

27 Program Evaluation Review Technics(PERT) : NCD
ไตรมาส ไตรมาส ไตรมาส ไตรมาส 4 ประชาชนทั่วไปกลุ่มเสี่ยงมีพฤติกรรมที่เหมาะสม 1.ผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้น 2.ผลการคัดกรองภาวะเสี่ยงไม่เป็นไปตามเป้าหมาย 3.ประชาชนขาดความตระหนักสัญญานเตือนภัยและอันตรายของโรค 4.นโยบาย PA จัดอบรม หมู่บ้าน/รร.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จัดประชาคมตำบล สร้างมาตรการทางสังคม มีตำบลจัดการสุขภาพ มีคณะกรรมการขับเคลื่อน -EMS และศูนย์ฟื้นฟูชุมชน -วัสุดอุปกรณ์คัดกรอง ทีมตำบลนำ SOP ไปปฎิบัติ หมู่บ้านจัดการสุขภาพ สร้าง อฉช. Goal ผลงานตามเกณฑ์เป้าหมายของ PA การสื่อสารความเสี่ยง ทำแผนชุมชน -นักบริบาลชุมชม - รร.อสม SOP ชุมชน จัดอบรม - อสค. - อสม. เยี่ยมบ้าน , จัดกิจกรรมสุขภาพ ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน/ ตรวจสอบความถูกต้อง มีคลินิก NCDคุณภาพ ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ ทบทวนคณะกรรมการ ถ่ายทอดนโยบาย สร้างแผน คุม DM , HT ได้มีพฤติกรรมเหมาะสม สรุปผลการประเมิน ขยายผล Best tice ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน ประชุมเชิงปฎิบัติการ มีแผนงานบูรณาการระดับจังหวัด/อำเภอ มีผลการประเมิน /แลกเปลี่ยนเรียนรู้ คณะกรรมการ NCD Bord มีแนวทางปฎิบัติการ (SOP) ตามปิงปอง 7 สี (กลุ่มปกติ , เสี่ยง , ป่วย) มีคลินิก DPAC สุขภาพ ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ ระบบการส่งต่อมีประสิทธิภาพ ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ มีคลินิก CKDคุณภาพ สรุปผลการประเมิน ผู้ป่วย CKD 1-3 , มีพฤติกรรมเหมาะสมได้รับการดูแล ผู้บริหารชี้แจงให้เกิด ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน SOP การจัดบริการคลีนิก ผลการประเมินไม่บรรลุ Goal ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน มีระบบข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ ประชุมเชิงปฎิบัติการ อบรม ติดตาม พัฒนาระบบฐานข้อมูล มีคณะกรรมการ NCD จังหวัด/อำเภอ รับทราบข้อมูลการดำเนินงาน นำเสนอข้อมูล มีทีมประเมิน ประชุมพัฒนาทีม ทีมประเมินมีคุณภาพ ประชุมจัดทำแผน แผนการประเมิน ดำเนินการประเมิน ทบทวนแผน

28 Program Evauation Review Technics(PERT) :
ชื่อตัวชี้วัด...ร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราการลดลงของ eGFR <4 มิลลิลิตร<นาที<1.73ตร.ม. ไม่น้อยกว่าร้อยละ 65 ตค.5๙ พย.๕๙ ธค.๕๙ มค.๖๐ ถึง ตค. ๖๐ หมู่บ้านจัดการสุขภาพ ประชาชนทั่วไปกลุ่มเสี่ยงมีพฤติกรรมที่เหมาะสม มีตำบลจัดการสุขภาพ มีคณะกรรมการขับเคลื่อน ทีมตำบลนำ SOP ไปปฎิบัติ หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Goal มีการชะลอความเสื่อมของไตได้ตามเกณฑ์ PA SOP ชุมชน จัดอบรม อสค. ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน มีคลินิก NCDคุณภาพ สร้างแผน ถ่ายทอดนโยบาย ทบทวนคณะกรรมการ ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ คุม DM , HT ได้ สรุปผลการประเมิน ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน ประชุมเชิงปฎิบัติการ ผู้ป่วย CKD เพิ่มมากขึ้น นโยบายตาม PA มีแผนงานบูรณาการชะลอ CKD ระดับจังหวัด/อำเภอ มีผลการประเมิน มีแนวทางปฎิบัติการ (SOP) มีคลินิก CKDคุณภาพ ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน ผู้ป่วย CKD 1-3 , 4-5 มีพฤติกรรมเหมาะสมได้รับการดูแล ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน ดำเนินงานตามแนวปฎิบัติ ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน สรุปผลการประเมิน มีคลินิก DPAC สุขภาพ ผู้บริหารชี้แจงให้เกิด ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อน SOP การจัดบริการคลีนิก ผลการประเมินไม่บรรลุ Goal ประเมินตนเอง/ทีมประเมิน มีระบบข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ มีคณะกรรมการ NCD จังหวัด/อำเภอ รับทราบข้อมูลการดำเนินงาน ประชุมเชิงปฎิบัติการ ทีมสหวิชาชีพขับเคลื่อนพัฒนาระบบฐานข้อมูล นำเสนอข้อมูล มีทีมประเมิน ประชุมพัฒนาทีม ทีมประเมินมีคุณภาพ ประชุมจัดทำแผน แผนการประเมิน ดำเนินการประเมิน ทบทวนแผน