การประเมินคลินิกNCD คุณภาพ

งานนำเสนอเรื่อง: "การประเมินคลินิกNCD คุณภาพ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การประเมินคลินิกNCD คุณภาพ
อรวรรณ บำรุง สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 4 สระบุรี

2 กรอบการดำเนินงานสำหรับ NCDs ปี 2559
S : Structure I : Intervention and Innovation I : Information I : Integration M : Monitoring and Evaluation SIM3 ขับเคลื่อน ลดพฤติกรรม/ปัจจัยเสี่ยงในประชากร ตำบลจัดการสุขภาพ สถานที่ทำงาน/สปก.ปลอดโรค ปลอดภัยฯ การบังคับใช้กฎหมาย (สุรา บุหรี่) พัฒนาการจัดการโรคและลดเสี่ยงรายบุคคล คลินิก NCD คุณภาพ การจัดบริการคลินิกโรค CKD การประเมินและจัดการโอกาสเสี่ยงต่อ CVD DHS/DC + system manager ระดับอำเภอ คัดกรอง DM&HT Basic Service มาตรการ ปชช.มีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม และลดปัจจัยเสียงต่อโรคไม่ติดต่อ ปชช.ได้รับการประเมินและจัดการเพื่อลด โรคหัวใจและหลอดเลือด ผลผลิต KPI จังหวัด - คลินิก NCD คุณภาพ > 70% - CVD Risk > 30% ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม KPI เขต - DM,HT controlled 40/50% DM,HT รายใหม่ลดลง KPI ประเทศ - อัตราป่วยรายใหม่ IHD ลดลง

3 9 เป้าหมาย NCD สำหรับ ปี 2568 ลดตายก่อนวัยอันควรจากโรค NCDs 25%
ลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 10 % ลดการขาดกิจกรรม ทางกาย ลดการบริโภคยาสูบ 30 % ลดการบริโภคเกลือ/โซเดียม 30% ลดภาวะความดันโลหิตสูง 25 % ภาวะเบาหวานและอ้วน ไม่ให้เพิ่ม PHC มียาและเทคโนโลยีที่จำเป็นครอบคลุมNCD 80% ผู้ที่ CVD Risk >30%ใน 10 ปี ได้รับคำปรึกษา+/ยา 50%

4 VISION SERVICE PLAN และ DHS ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ
“ประชาชนเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน โดยเครือข่ายบริการเชื่อมโยงไร้รอยต่อ สามารถบริการเบ็ดเสร็จภายในเครือข่ายบริการประสานชุมชน Self Care” VISION หัวใจและหลอดเลือด มะเร็ง อุบัติเหตุ ทารกแรกเกิด จิตเวช ตา ไต 5สาขาหลัก ทันตกรรม NCD การบริหารร่วมและบริการร่วมโดยการบริหารจัดการของเขตบริการสุขภาพ DHS : UCARE ; Unity / Community / Appreciation / Resource / Essential

5 แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) 2556-2560
4 excellence เดิม (หัวใจและหลอดเลือด, มะเร็ง , อุบัติเหตุ, ทารกแรกเกิด) 5สาขาหลัก (Med /Sug/Ped/Ob /Ortho) Holistic care จิตเวช ไต+ตา ทันตกรรม NCD (DM/HT/COPD/ Stroke) แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) Vision “ปชช จะเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน โดยเครือข่ายบริการเชื่อมโยงที่ไร้รอยต่อ สามารถบริการเบ็ดเสร็จภายในเครือข่ายบริการ” เครือข่ายปฐมภูมิ รพศ รพท. รพท.เล็ก รพช.ใหญ่ เครือข่ายบริการทุติยภูมิ ตาม นโยบายรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข (นายแพทย์ประดิษฐ สินธวณรงค์)

6 นโย บาย สบรส. กรมต่างๆ นอก สธ. เมือง
เป้าหมายของ กระทรวง10 สาขา 1. หัวใจและหลอดเลือด 9. บริการปฐมภูมิทุติยภูมิและสุขภาพองค์รวม 7. 5 สาขา 6. ตาและไต 5. จิตเวช 4.ทารกแรกเกิด 3. อุบัติเหตุ 2. มะเร็ง 8. ทันตกรรม 10. NCD 10 สาขา บรรลุ KPI 1.การพัฒนาเพื่อแก้ปัญหาโรค/ภาวะ ที่เป็นปัญหาสุขภาพ Back Bone 2.ฏารพัฒนาตามเกณฑ์ขีดความสามารถ ระบบบริการ คุณภาพ 3. การพัฒนาบริหารจัดการประสิทธิภาพ 4. ระบบการสนับสนุนทรัพยากร นโย บาย สบรส. กรมต่างๆ นอก สธ. สนับ สนุน การ เมือง

7 การรักษาภาวะแทรกซ้อน
Service Plan of DMHT การคัดกรอง -รายใหม่ ภาวะแทรกซ้อน คลินิก NCD คุณภาพ Integrated chronic care model Case manager/coordinator System manager การรักษาภาวะแทรกซ้อน -ตา ไต เท้า -หัวใจ หลอดเลือดสมอง -ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน Service Plan of STROKE ลดพิการ ลดตาย -Acute Stroke treatment (Stroke unit ,ASA , IV rt-PA) -St fast-track -St Network การฟื้นฟู -Stroke rehabilitation Service Plan of COPD มาตรฐานคลินิก COPD คุณภาพ ลด admit -หยุดสูบบุหรี่ -ดูแลผป. COPD chronic care ลดการตาย พัฒนาศักยภาพสถานบริการทุกระดับ ในการดูแล ผป. COPD acute care

8

9 แนวทางการพัฒนาระบบบริการ ปี 2558
การมีส่วนร่วมของชุมชน Block 1 บริการ 2 คน 3 ข้อมูล 4 เทคโน โลยี 5 เงิน 6 ธรรมาภิบาล 6+ชุมชน A S M1 M2 F1 F2 F3 รพ.สต. 1 6+

10 เชื่อมโยง ระบบบริการสุขภาพ (Service Plan)
NCD (DM HT ) คัดกรองตา ซึมเศร้า เครียด คัดกรองไต ประเมิน CVD risk Service Plan ตา คัดกรองเท้า Service Plan ไต Service Plan จิตเวช Service Plan ศัลยกรรม กระดูก กายภาพบำบัด Service plan หัวใจ , stroke

11

12 คลินิก NCD คุณภาพ หมายถึง
คลินิก/ศูนย์/เครือข่ายของคลินิกในสถานบริการ ที่เชื่อมโยงในการบริหารจัดการและดำเนินการทางคลินิกให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุมและดูแลจัดการโรคเรื้อรังแก่บุคคลที่เข้ามารับการวินิจฉัยโรค กลุ่มเสี่ยงสูงมาก และกลุ่มป่วยเพื่อการดูแลลดปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง รักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค เพิ่มความสามารถการจัดการตนเอง และส่งต่อการรักษาดูแลที่จำเป็นในระหว่างทีมใน/ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ

13

14 ตัวชี้วัด ร้อยละของจำนวนสถานบริการสาธารณสุขที่มีคลินิก NCD คุณภาพ คุณภาพ ไม่น้อยกว่าร้อยละ ๗๐ นิยาม คลินิก NCD คุณภาพ หมายถึง คลินิกหรือศูนย์ที่บริหารจัดการและดำเนินการทางคลินิกให้เกิดกระบวนการจัดการโรคเรื้อรัง ตามเกณฑ์ 6กระบวนการหลักได้แก่ ๑.มีทิศทางและนโยบาย ๒.มีระบบสารสนเทศ ๓.มีการปรับระบบบริการ ๔.มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ๕. ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6. เชื่อมโยงชุมชน

15 คลินิกบริการในโรงพยาบาล : คลินิก NCD คุณภาพ
กระบวนการหลัก กิจกรรมหลัก ผลผลิต/ผลลัพธ์ : กรณี DM,HT ทิศทางและนโยบาย ประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี กลุ่มปัจจัยเสี่ยงDM/HTมีพฤติกรรมเสี่ยงลดลง(สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ออกกำลังกายไม่เพียงพอ ลดเกลือ น้ำหนัก เส้นรอบเอว อัตราผู้ป่วยรายใหม่ DM/HT จากปีที่ผ่านมาไม่เพิ่มขึ้น 4C : Comprehensive care Coordination of care Continuity of care Community participation ระบบสารสนเทศ การปรับระบบและกระบวนการบริการ P D C A ผู้ป่วย DM/HT ควบคุมระดับน้ำตาลและBPได้ดีตามเกณฑ์ ผู้ป่วย DM/HT ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน(ตา ไต เท้า) ผู้ป่วย DM/HT ได้รับการประเมิน CVD risk ผู้ป่วย DM/HT ได้รับปรึกษาปรับพฤติกรรม ผู้ป่วย DM/HT ได้รับการประเมินสุขภาพ กลุ่มป่วยสามารถจัดการตนเองได้ ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ การมีส่วนร่วมของชุมชน

16 เป้าประสงค์ของคลินิก NCD คุณภาพ
1.กลุ่มป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตามค่าเป้าหมาย (controllable) 2.ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด (vascular complication and related) 3.ผู้มารับบริการสามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยงได้หรือดีขึ้น (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants ) 4.ลดการนอนโรงพยาบาลด้วยโรคเรื้อรังโดยไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) 5.ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง ก่อนอายุ 70 ปี (premature fatality rate)

17 เกณฑ์ผลลัพธ์การดูแลรักษาผู้ป่วย
1.ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) 2.การลดปัจจัยเสี่ยงและพฤติกรรมเสี่ยงของรายบุคคลและรายกลุ่ม 3. การคัดกรองการสูบบุหรี่ 4. การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา 5. ผู้ป่วย DM/HT ควบคุมระดับน้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดี ตามเป้าหมายในแต่ละระยะของโรค 6. การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน

18 เกณฑ์ผลลัพธ์การดูแลรักษาผู้ป่วย (ต่อ)
7. คุณภาพการดูแลรักษา/ส่งต่อผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อน และ/หรือมีปัญหาการควบคุมไม่ได้ดี ตามเป้าหมายอย่างต่อเนื่องติดกัน สุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ไตเสื่อม เป็นต้น 8. ลดการนอนโรงพยาบาลไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (Unexpected Admission Rate) 9. ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง 10. ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง

19 เป้าหมายสำคัญในการดำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ ต่อการลดอัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ

20 ผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ไม่น้อยกว่าร้อยละ 40
ผู้ป่วย HT ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ผู้ป่วย DM / HT ปรับพฤติกรรมและจัดการตนเองเพื่อลดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วย DM / HT ที่สูบบุหรี่ เลิกสูบบุหรี่ได้ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ผู้ป่วย DM /HT ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ไม่น้อยกว่าร้อยละ 60 ผู้ป่วย DM / HT ได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดไม่น้อยกว่าร้อยละ 60 ผู้ป่วย DM / HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแลรักษา/ส่งต่อ เท่ากับร้อยละ 100 ผู้ป่วย STEMI ได้รับการรักษาหรือส่งต่อเพื่อได้รับยาละลายลิ่มเลือด / PCI ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50

21 เครือข่ายของคลินิก/คลินิก/ศูนย์ในสถานบริการ ที่เชื่อมโยงในการบริหารจัดการและดำเนินการทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุมและดูแลจัดการโรคเรื้อรังแก่กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย ผู้มารับบริการสามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเสี่ยงร่วม/โอกาสเสี่ยงได้หรือดีขึ้น (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants ) กลุ่มโรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตามค่าเป้าหมาย (controllable) ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด (vascular complication and related) ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรังที่มารับบริการ ในช่วงอายุ ปี (premature death rate) ผู้มารับบริการ Confirmed Dx Pre DM, Pre HT ผู้ป่วยรายใหม่ ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน -การดูแลลดปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง - รักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค - เพิ่มความสามารถการจัดการตนเอง -ส่งต่อการรักษาดูแลที่จำเป็นในระหว่างทีมใน/ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ

22 การขับเคลื่อนคลินิก NCD คุณภาพ
2556 -ทดลองเครื่องมือเชิงปริมาณ 2557 -เริ่มกระบวนการคุณภาพบริการ ในสถานพยาบาล - ประเมินรับรองA/S/M ทุกแห่ง + ร้อยละ 30 F (407 รพ, บางจังหวัด ขอเก็บ รพช < 30%) 2558 -เพิ่ม “บูรณาการจัดการตนเอง” - ประเมินรับรอง รพ ที่ยังไม่ผ่านปี 57 + ร้อยละ 40 F จำนวน รพ. A=33, S=48, M1=91, M2=35, F1-F3=780 (ปี 2557) 2560 ขยับ มาตรฐานการเพิ่มคุณภาพบริการ 2559 -เพิ่ม “บูรณาการ CVD & CKD” -เพิ่มคุณภาพในส่วนของการดูแลในชุมชน (รพ.สต) - ประเมินรับรอง รพ. ที่ไม่ผ่านเมื่อ 58 + ร้อยละ 30 F ผลปี 2558 : รพ.เป้าหมาย 324 แห่ง ผ่านการประเมินรับรอง 311 แห่ง(96.3%)

23 องค์ประกอบที่1.มีทิศทางและนโยบาย
มีการระบุวิสัยทัศน์(ทิศทาง) เป้าหมาย เป้าประสงค์ ผลลัพธ์ ที่เกิดจากการบริการเน้นป้องกันและจัดการอย่างมีระบบ อย่างมีประสิทธิผล 2 วางแผน และตกลงทำงานร่วมกันอย่างต่อเนื่อง เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการในการป้องกันและจัดการ ดูแลรักษาโรคเรื้อรัง 3 สื่อสารทิศทางและนโยบายไปยังผู้มีส่วนร่วมทุกระดับ 4 ติดตามความก้าวหน้าและทิศทางการดำเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์

24 องค์ประกอบที่ 2. มีระบบสารสนเทศ
2.1 มีระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการ ที่ได้รับการพัฒนาให้มีความสมบูรณ์ ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน และจัดเก็บในระบบคอมพิวเตอร์ที่เหมาะกับการนำไปใช้ ครอบคลุมการป้องกันโรค 2.2 มีระบบสารสนเทศและข้อมูลที่เชื่อมโยง แลกเปลี่ยนเพื่อการบริการต่อเนื่องในเครือข่ายและเชื่อมโยงกับ data center ของ จังหวัด 2.3 นำข้อมูลมาวิเคราะห์ เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกัน ควบคุม รักษา ดูแล และออกแบบบริการสุขภาพให้กับกลุ่มเป้าหมาย (รายบุคคล กลุ่มผู้รับบริการเป้าหมาย และกลุ่มประชากร) ที่มารับบริการในสถานพยาบาล

25 องค์ประกอบที่ 3. การปรับระบบและกระบวนการบริการ
3.1 ให้การวินิจฉัยและลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่ กลุ่มเสี่ยงสูง ที่ส่งต่อจากเครือข่าย 3.2 มีการประเมิน ระยะของโรค ความเสี่ยง โอกาสเสี่ยงและปัจจัยกำหนดของผู้รับบริการ 3.3 ให้การบริการป้องกันควบคุมโรค และดูแลรักษาสอดคล้องกับระยะของโรค โดยทีมสหวิชาชีพ 3.4 มีผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง (NCDs Case Manager/Coordinator) 3.5 มีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคเรื้อรังของสถานบริการและเชื่อมโยงไปชุมชน 3.6 มีระบบส่งต่อทั้งไปและกลับที่ทำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง

26 องค์ประกอบที่ 4. มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง
4.1จัดระบบเพื่อให้มีการสนับสนุนส่งเสริมการตัดสินใจ วางแนว/แผนการดูแล กำกับและจัดการดูแล โดยผู้เป็นโรค/ป่วยด้วยตนเองอย่างต่อเนื่องรวมทั้งการจัดระบบเตือนหรือการติดตามเยี่ยมบ้าน และสนับสนุนการรวมกลุ่ม การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ของผู้เป็นโรค/ผู้ป่วย/กลุ่มเสี่ยงสูง 4.2 คืนและแลกเปลี่ยนข้อมูล รวมทั้งแนะนำการใช้ยา แก่ผู้รับบริการ/ บุคคลในครอบครัว เพื่อการตัดสินใจใน การสร้างเสริมพฤติกรรม การป้องกันและลดพฤติกรรมเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง ความต่อเนื่องในการใช้ยาที่จำเป็น และเทคนิคการดูแลตนเองในชีวิตประจำวัน 4.3 เสริมสร้างพลัง/ความสามารถการจัดการตนเอง รวมทั้ง การจัดการอารมณ์ และผลกระทบทางสังคม ที่ต้องเผชิญกับสถานการณ์การเป็นโรคเรื้อรัง

27 5. มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ในการดูแล ป้องกัน และจัดการโรค
5.1 มีเป้าหมายผลลัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทางปฏิบัติและแนวทางการเพิ่มคุณภาพการบริการ ที่จังหวัด/คณะกรรมการ ด้านโรคเรื้อรังจัดทำขึ้นตามแนวทางปฏิบัติ 5.2 ระบบการประสานงานให้คำปรึกษาระหว่างผู้เชี่ยวชาญ/สถานบริการที่มีประสิทธิภาพกับผู้ให้บริการคลินิก /สถานบริการในเครือข่าย 5.3 Chronic Case Conference / KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลและจัดการโรค

28 องค์ประกอบที่ 6. จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน
6.1 มีการสื่อสาร และเสริมทักษะให้ชุมชนสามารถจัดการเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงสูงหลักๆ ในชุมชนได้ 6.2 สนับสนุนการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชนที่เอื้อต่อการป้องกันการเกิดโรคในกลุ่มเสี่ยงและประชาชนทั่วไปและสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้เป็นโรค/ป่วย และกลุ่มเสี่ยงสูง 6.3 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่องและ/หรือจัดตั้งกลุ่ม/ชมรมเพื่อสุขภาพสนับสนุน การป้องกันควบคุมโรค ในชุมชน 6.4 ส่งเสริมสนับสนุนการดูแล ติดตาม ระดับน้ำตาลในเลือด การวัดความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงหลักร่วมด้วยตนเอง ในกลุ่มเสี่ยงสูง ผู้เป็นโรค/ป่วย โดยการมีส่วนร่วมของอสม. 6.5 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวทางการดูแลตนเองของกลุ่ม/ชมรม ผู้เป็นโรค/ป่วย โรคเรื้อรังในชุมชน

29 บทบาทของรพ.สต.กับการทำงาน ร่วมกับชุมชนในการจัดการโรค เรื้อรัง
NCDคุณภาพ ใน รพสต.

30 องค์ประกอบที่1.มีทิศทางและนโยบาย
1.1 คปสอ. หรือคณะกรรมการ NCD board ระดับอำเภอมีการประชุมวางแผนร่วมกันอย่างมีส่วนร่วม 1.2 มีแผนป้องกันและจัดการดูแลรักษาDM HT และอาจบูรณาการในระบบสุขภาพอำเภอ (DHS)และจัดการ ดูแลรักษาโรคเรื้อรัง 1.3 มีการสื่อสารทิศทาง นโยบาย แผนและเป้าหมายผลลัพธ์ แก่ รพ.สต. 1.4 มีกลไก/ระบบติดตามความก้าวหน้าการดำเนินงานตามแผน ของอำเภอ

31 องค์ประกอบที่ 2. มีระบบสารสนเทศ
2.1 มีระบบข้อมูลสารสนเทศ ที่เชื่อมโยงกับ data center ของจังหวัด 2.2 มีระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการการป้องกันควบคุม DM /HTของ รพ.สต. ที่ 2.3 มีการนำข้อมูลมาใช้วิเคราะห์ เพื่อพัฒนาคุณภาพและวางแผนงาน

32 องค์ประกอบที่ 3. การปรับระบบและกระบวนการบริการ
3.1 ให้บริการคัดกรอง วินิจฉัยและลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่ ในปชก.อายุ 15 ปี ขึ้นไป 3.2 บริการสนับสนุนการปรับพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเป็น DM HTในกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงและกลุ่ม pre-DM , pre-HT 3.3 ให้การบริการป้องกันควบคุม รักษาDM/ HTในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 3.4 มีการประเมินและบันทึกข้อมูล ระยะของโรคและความเสี่ยงของผู้ป่วยแบบองค์รวม 3.5 ให้บริการรักษา โดยการใช้ยาและสนับสนุนการจัดการตนเอง ตามแนวปฏิบัติ และส่งต่อตามเกณฑ์ของจังหวัด 3.6 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย DM/ HTรวมทั้งประเมินcvd risk

33 องค์ประกอบที่ 4. มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง
4.1 คืนและแลกเปลี่ยนข้อมูลแก่ผู้รับบริการ/บุคคลในครอบครัวเพื่อการตัดสินใจ 4.2 มีเครื่องมือสนับสนุนผู้ป่วยและครอบครัวในการจัดการตนเองเพื่อการวางแผนดูแลกำกับ 4.3 มีกิจกรรมเสริมทักษะ เพื่อสนับสนุนในการจัดการตนเองรายกลุ่ม 4.4 .จัดระบบเตือนหรือติดตามผลการจัดการตนเองของผู้รับบริการและผู้ป่วย เพื่อการวางแผนต่อเนื่อง

34 องค์ประกอบที่ 5 ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ
5.1 มีแนวทางปฏิบัติที่ คกก.ด้านโรคเรื้อรังจังหวัดหรือเครือข่ายบริการจัดทำขึ้นเพื่อเป็นแนวทางสนับสนุนการตัดสินใจให้บริการ 5.2 มีการสื่อสารแนวทางปฏิบัติสู่ รพ.สต. 5.3 เข้าร่วมกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การดูแลและจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในเครือข่ายบริการ 5.4 มีระบบให้คำปรึกษาภายในและระหว่างเครือข่ายสุขภาพ

35 องค์ประกอบที่ 6. จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน
6.1 มีการคืนข้อมูล สื่อสาร เพิ่มความตระหนัก แก่ อปท.ผู้นำชุมชน กลุ่มสนับสนุนต่าง ๆ ในชุมชน เพื่อผลักดันให้เกิดการจัดทำแผนสุขภาพชุมชน 6.2 ผลักดันให้ชุมชนมีแผนงานของชุมชน ที่สนับสนุนการลดปัจจัยเสี่ยง 6.3 ชุมชนมีส่วนร่วมสนับสนุนการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงของ รพ.สต.

36 การประเมินคลินิก NCD คุณภาพ ปี 2557
โรงพยาบาล 1.มีทิศทางและนโยบาย 2.มีระบบ สารสนเทศ 3. กระบวนการบริการ 4. ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5.ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6. จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน พระนครศรี อยุธยา(A) 1.1 1.2 1.3 1.4 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 5.3 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 จ ง ค เสนา(M1) บางปะอิน (M2) ท่าเรือ (F2) บางไทร วังน้อย สมเด็พระสังฆราช(นครหลวง) มหาราช

37 ผลการประเมิน NCD คุณภาพ ปี 58 6 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน
โรง พยา บาล 1 มีทิศทางและนโยบาย 2 มีระบบ สารสนเทศ 3 กระบวนการบริการ 4 ระบบสนับสนุน การจัดการตนเอง 5 ระบบสนับสนุน การตัดสินใจ 6 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 1.1 1.2 1.3 1.4 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 5.3 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 1.ลาดบัวหลวง (F2) ง จ 2.บางซ้าย (F๓) ข 3.บางปะหัน (F2) ค 4.บางบาล (F2) 5.บ้านแพรก (F๓) 6.ผักไห่ (F2) 7.ภาชี (F2) 8.อุทัย (F2)

38 ข้อค้นพบในการดำเนินงาน ncd คุณภาพ
ภาพรวมการประเมินบริหารจัดการ ผู้ปฏิบัติงานและผู้ประเมินยังขาด ความรู้ ความเข้าใจใน ความหมายตามเกณฑ์การ ประเมินที่กำหนด จัดทีมประเมินไขว้แบบโดยมีตัวแทน Case Manager จากโรงพยาบาล ของแต่ละจังหวัด มาร่วมทีมประเมิน และมีการทบทวนเกณฑ์ แนวทางการ ประเมินร่วมกันก่อนลงประเมินจริง ระบบสารสนเทศ มีการนำข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกันควบคุมโรคและออกแบบบริการ แต่ขาดการมีส่วนร่วมของทีมผู้เกี่ยวข้อง และไม่มีการนำหลักการทางระบาดวิทยาและบริบทของพื้นที่มาใช้ในการวิเคราะห์ปัญหาร่วมกันในทีม เพิ่มการวิเคราะห์ข้อมูลหา GAP ในพื้นที่ เพื่อเชื่อมโยงการจัดบริการของเครือข่าย โดยจัดทำเป็นแนวทางร่วมกัน เพิ่มการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อจำแนกผู้ป่วย กลุ่มที่ควบคุมได้ กลุ่มที่ควบคุมไม่ได้ เพื่อหาสาเหตุและแนวทางแก้ไข

39 ข้อค้นพบจากการดำเนินงานคลินิกNCDคุณภาพ
ข้อเสนอแนะ อัตราตายด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจ และอัตราป่วยรายใหม่ยังสูงและคุณภาพบริการ DM/HT ยังไม่ถึงเกณฑ์ และยังไม่มีสัญญานว่าจะบรรลุเป้าหมาย ความก้าวหน้าของ PM และ Case manager ของพื้นที่มีการพัฒนาไปในทิศทางที่ดีขึ้น หน่วยบริการและหน่วยบริหารมีความตื่นตัวในการดำเนินงาน แต่ยังไม่ทราบแนวทางการดำเนินงานให้ผลงานมีประสิทธิผลมากขึ้น รวมทั้งการวิเคราะห์และใช้ประโยขน์ข้อมูลยังทำได้น้อย มาตรการคลินิก NCD คุณภาพ ยังไม่เชื่อมโยงและส่งผลโดยตรงต่อคุณภาพของบริการและการลดโรคได้อย่างเป็นรูปธรรมสำหรับการแก้ปัญหาในพื้นที่ การวิเคราะห์ข้อมูลและความยุ่งยากในการเข้าถึงการประมวลผลระบบฐานข้อมูล 43 แฟ้มของผู้ปฏิบัติงาน การเชื่อมต่อกับ Service plan น้อย มาตรการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม พบว่า 1. กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงยังทำได้น้อย, ขาดการติดตามประเมินผล ขาดความต่อเนื่อง 2. มีการใช้มาตรการ 3 อ. 2 ส. ได้รับการสนับสนุนงบประมาณ จาก อปท. และรพสต. แต่ขาดการนำไปปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง และครอบคลุม ควรทบทวนมาตรการ “คลินิก NCD คุณภาพ” ให้เป็นเครื่องมือในการพัฒนาคุณภาพบริการและการลดโรค NCD ได้มีประสิทธิภาพจริง ควรทบทวนเป้าหมายความสำเร็จของการลดโรค ลดตาย และคุณภาพบริการให้สอดคล้องกับกับประสิทธิผลของมาตรการ จังหวัดควรมุ่งเน้นมาตรการที่มีประสิทธิผลทั้ง ด้านการจัดการผู้ป่วยรายกรณี และมาตรการลดพฤติกรรมและปัจจัยเสี่ยงในชุมชนที่ตรงกับปัญหาตนเอง พัฒนาระบบฐานข้อมูล และพัฒนาการเข้าถึงการประมวลผลข้อมูลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังจาก 43 แฟ้ม ให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงาน เพื่อให้การทำงานมีประสิทธิภาพ ควรพัฒนาการใช้ประโยชน์ของข้อมูล โดย สำนักโรคไม่ติดต่อ ศนย. NCD และสำนักระบาด ร่วมมือกันในการจัดการชุดข้อมูลระบาดวิทยาโรคไม่ติดต่อที่ควรมีการวิเคราะห์เป็นพื้นฐาน และเพิ่มศักยภาพให้แก่ สคร. สสจ.และ หน่วยบริการสุขภาพในการใช้ประกอบในการวางแผนและติดตามผลคุณภาพบริการ

40

41 กรอบการปรับระบบบริการในคลินิก NCD คุณภาพ
การปรับระบบบริการในคลินิก NCD คุณภาพ + ระบบสนับสนุนการจัดการตนเองในคลินิก NCD คุณภาพ เป้าหมาย -ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม -จัดการตนเอง -ควบคุมสภาวะของโรคได้ บูรณาการ CVD & CKD ผู้มารับบริการในคลินิก ได้รับการวินิจฉัยและรักษา ตามมาตรฐานวิชาชีพ และ Service Plan การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามความเสี่ยงของโรค การรักษาด้วยยา ตาม CPG การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ตา ไต หัวใจ เท้า ประเมินปัจจัยเสี่ยง อ้วน CVD risk สุขภาพจิต สุรา บุหรี่ สุขภาพช่องปาก รพศ./ รพท. DPAC Psychosocial Clinic/ เลิกสุรา เลิกบุหรี่ โภชนบำบัด (อาหารเฉพาะโรค) รพช./ รพ.สต. บูรณาการ/One Stop Service

42 การจัดการทั้งกลุ่มประชากร
การจัดการรายกลุ่ม การจัดการรายบุคคล กรอบแนวคิด รูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเเบบ บูรณาการ ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข้าอยู่ใน รพ. ลดความพิการ เพิ่มคุณภาพชีวิต ประชากรทั้งหมด ความเสี่ยงต่ำ ความเสี่ยงสูง มีสัญญาณผิดปกติ เป็นโรค มีอาการ มีสภาวะแทรกซ้อน พิการ สร้างเสริมสุขภาพ และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล้อม ป้องกันการเกิดโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง ป้องกันและชลอการดำเนินโรค สู่ภาวะแทรกซ้อนและการเป็นซ้ำ ลดความรุนแรงของ ภาวะแทรกซ้อน ป้องกันการเพิ่มขึ้น ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง

43 รพท./รพศ. ( A, S) ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน, ซับซ้อน รับ refer รพท. ( M1) ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนระยะแรก รับ refer รพช. (M2, F1, F2) คัดกรองภาวะแทรกซ้อน วินิจฉัย, รักษาเบื้องต้นเป็นทีปรึกษาแก่เครือข่าย มี chronic case conference เพื่อจัดการโรค รพ. สต./ ศสม. ปชส. คัดกรอง แจ้งเตือนคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ติดตามดูแลในชุมชน สร้างความร่วมมือ ส่งต่อ สนับสนุนระบบเครือข่าย กำหนดนโยบาย ประสานงาน จัดทำแนวทางการรักษาและส่งต่อ เป้าหมายผู้รับบริการ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วยรายใหม่ ผู้ป่วยควบคุมได้ดี ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยซับซ้อน  ผู้พิการ 

44 บริการ/กิจกรรม DMHT สถานบริการแต่ละระดับ รายที่ต้องค้นหาสาเหตุ
ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ ค้นหารายใหม่ อายุ 15+ ปี GDM , white coat HT รายที่ต้องค้นหาสาเหตุ ปรับพฤติกรรม 3อ 2ส กลุ่มเสี่ยง -กลุ่มป่วยรายบุคคลDPAC กลุ่มผู้ป่วยตามความเสี่ยง ในรูปแบบต่างๆ ตามความเหมาะสมเช่น class group และ รายบุคคล ให้คำปรึกษาในรายที่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยุ่งยาก ซับซ้อน รักษา ผป.ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ที่มีภาวะแทรกซ้อน รับ-ส่งต่อจากเครือข่าย ที่มีภาวะแทรกซ้อน/ซับซ้อน รับ-ส่งต่อจากเครือข่าย คัดกรอง ตา Fundus camera Laser Photocoagulation DR ที่มีภาวะแทรกซ้อน คัดกรอง ไต Microalbumin ,eGFR CKD clinic , CAPD , Hemodialysis Hemodialysis บำบัดทดแทนทางไต คัดกรอง เท้า ศูนย์เฝ้าระวังสุขภาพเท้า ศูนย์ป้องกันแผลเบาหวานเท้า ศูนย์ดูแลเท้าครบวงจร ประเมิน CVD Risk ผู้ป่วย DM HT ทุกราย

45 บริการ/กิจกรรม Intervention
DMHT Stroke COPD 1 บริการคัดกรอง DM HT Stroke Awareness , alert และ Pre-hospital care (EMS) บริการคลินิกโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 2 ควบคุมผลลัพธ์การรักษาตามค่าเป้าหมาย Acute care และ Secondary Prevention บริการผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการหอบเฉียบพลัน 3 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด Rehabilitation include acute chronic บริการเพื่อการเลิกบุหรี่

46 การปรับระบบและกระบวนการบริการ
ให้การวินิจฉัยและลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ (new case และ refer case) มีการประเมินระยะของโรค ความเสี่ยง โอกาสเสี่ยงและปัจจัยกำหนด ของผู้รับบริการ ให้การบริการป้องกัน ควบคุมโรค และดูแลรักษา สอดคล้องกับระยะ ของโรค โดยทีมสหวิชาชีพ มีผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง (NCDs Case Manager/Coordinator) ใน การบริหารจัดการ บริการดูแลในภาพรวมเชื่อมโยงมุ่งเน้นคุณภาพ ผลลัพธ์ โดยผู้มารับบริการทั้งกลุ่มโรคและกลุ่มเสี่ยงสูงเป็นศูนย์กลาง และมีทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผนเพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วย อย่างมี ประสิทธิภาพ ทั้งด้านสุขภาพทางกาย จิตและสังคม มีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคเรื้อรังของสถานบริการและเชื่อมโยงไป ชุมชน มีระบบส่งต่อทั้งไปและกลับที่ทำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง

47 แนวทางการพัฒนา การปรับวิสัยทัศน์ เป้าประสงค์และกลยุทธ์ดำเนินการ ให้เกิดการ บูรณาการการบริการ เพื่อให้เอื้อต่อการป้องกันและจัดการโรคได้ดีขึ้น พัฒนาคลินิก NCD ให้มีคุณภาพโดยประยุกต์การจัดการโรคเรื้อรัง (Integrated chronic care model) และยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient centered) เพิ่มการดูแลแบบผสมผสาน(comprehensive care) โดยบูรณาการ การป้องกันในการจัดการโรคเรื้อรัง การประสานการดำเนินการ ร่วมกันในการดูแล(coordination of care) และความต่อเนื่องของ การดูแลตลอดช่วงอายุ (continuity of care ) เพิ่มคุณภาพในกระบวนการจัดการ (management quality) และ คุณภาพการดูแลรักษา (clinical quality) เชื่อมโยงการเข้าถึงการดูแลในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน มีการสนับสนุนการใช้ข่าวสาร และทรัพยากรร่วมกัน

48

49

50 การเฝ้าระวัง จัดการข้อมูล
กลไก เพื่อการจัดการโรคเรื้อรัง นโยบาย / มาตรการ การขับเคลื่อน ประชาชน ภาคี ภาคส่วน การเฝ้าระวัง จัดการข้อมูล ปัจจัยเสี่ยง การตอบสนองของระบบ กลุ่มประชากร ผลต่อสุขภาพ ระบบบริการสุขภาพ บริการเฉพาะทาง primary care งานวิจัย จัดการความรู้ รายบุคคล การตัดสินใจ targeting Best buy

51 สรุป แนวทางการพัฒนามาตรการเพื่อจัดการโรคเรื้อรัง
ดำเนินการพัฒนา และแก้ไข มากกว่า 1 ปัจจัยเสี่ยง ต้องทำหลาย approaches พร้อมๆ กัน (ทั้งในด้านนโยบาย ด้านกว้าง การสื่อสาร และการบริการ เสริมความรู้ ทักษะบุคคล) ต้องทำทั้งมาตรการที่เป็นระดับบุคคล ระดับประชากร ต้องดำเนินการด้วยเป้าที่ชัดเจน ต่อเนื่อง ต้องส่งเสริม สนับสนุนการมีส่วนร่วมของประชาชน ชุมชน และภาคีภาค ส่วนต่างๆ สรุป แนวทางการพัฒนามาตรการเพื่อจัดการโรคเรื้อรัง

52 The Way Forward—Guiding Principles for Action Plan
Multisectoral partnerships Equity and universal coverage Life course approach Health promotion and disease prevention Strengthened health systems Community empowerment Evidence-based cost-effective approaches 52

53

54 ‘BEST BUYS’ for Population-wide approach
Protecting people from tobacco smoke and banning smoking in public places; Warning about the dangers of tobacco use; Enforcing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship; Raising taxes on tobacco; Restricting access to retailed alcohol; Enforcing bans on alcohol advertising; Raising taxes on alcohol; Reduce salt intake and salt content of food; Replacing trans-fat in food with polyunsaturated fat; Promoting public awareness about diet Promoting public awareness about physical activity Vaccination against Hepatitis B วารสาร สวรส 5 (4) 2011 54

55 แนวทางการควบคุม ป้องกัน NCDs
สรุป เป้าหมาย และประเด็นที่ต้องการพัฒนา ในช่วงเวลาที่ชัดเจน การดำเนินการ ในด้าน นโยบาย และการป้องกัน การหาแนวร่วม และสร้างเครือข่ายกับกลุ่มที่เกี่ยวข้อง การค้นหาประเด็นสำคัญ เพื่อการทำงานร่วมกัน การพัฒนาบริการดูแล ให้มีประสิทธิผล ประสิทธิภาพมากขึ้น ค้นหาประเด็น รูปแบบที่เกิดผลได้ดี แล้วให้ขยายผล หาประเด็นที่เป็นจุดอ่อน และค้นหาสาเหตุ ปัจจัย ที่ เกี่ยวข้อง การคัดกรอง ปรับ ให้เป็นเพิ่มศักยภาพให้ประชาชน การดำเนินการร่วมกับชุมชน อย่างเป็นเจ้าของร่วมกัน ค้นหาทุน และแนวร่วม จัดกระบวนการ เพื่อลงไปสนับสนุน หน่วยที่เกี่ยวข้อง หรือ ชุมชน จัดการได้เอง แนวทางการควบคุม ป้องกัน NCDs

56 การสนับสนุนการดำเนินงานในคลินิก NCD คุณภาพ
พัฒนาศักยภาพทีมจัดการระบบการจัดการโรคเรื้อรัง (NCDs System Manager) ระดับอำเภอ และพยาบาลผู้จัดการ รายกรณี (Case manager) การจัดทำหลักสูตร Mini Case manager (Mini CM)

57 การสนับสนุนการจัดระบบบริการด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามความเสี่ยงของโรค (CVD CKD)
อบรมหลักสูตรการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สำหรับพยาบาลผู้จัดการราย กรณีโรคเรื้อรัง (ภาคใต้ ภาคกลาง) จุดเด่นของหลักสูตร พัฒนาศักยภาพในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้ สามารถจัดการความเสี่ยงได้ตามระยะความพร้อมในการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม สามารถประยุกต์ใช้และการต่อยอดองค์ความรู้ในการดูแล สุขภาพผู้รับบริการได้อย่างมีประสิทธิภาพ การจัดทำหลักสูตร Mini CM เป็นหลักสูตรกลางให้ครู ก. นำไปใช้ อบรมพัฒนาศักยภาพทีมในพื้นที่

58 การอบรม SM อำเภอแก่ครู ก.
เพิ่มศักยภาพของทีมสคร.และทีมเขตบริการสุขภาพในด้านโรคไม่ ติดต่อ พัฒนาตามส่วนที่ขาดในการป้องกันควบคุมโรคNCD วิเคราะห์ข้อมูลให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น คืนข้อมูล (Feedback data)และสนับสนุนการใช้ข้อมูลในระดับจังหวัด และระดับอำเภอได้ พัฒนาหลักสูตรการอบรมระดับอำเภอได้ ใน 1 ทีม ประกอบด้วย 5 คน - ผู้รับผิดชอบหลักในงาน NCD หรือ งานคลินิกNCD คุณภาพ (Program Manager) ของสำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ แห่งละ 2 คน - ทีมSystem Manager จังหวัด 1 คน หรือ ทีมSystem Manager อำเภอ 2 คน รวมจำนวน 3 คน

59 ตัวอย่างการจัดบริการเพื่อ
แก้ไขปัญหา

60 การเชื่อมโยงจัดบริการคลินิกNCD คุณภาพกับการวิเคราะห์ฐานข้อมูล 5 มิติ

61 Determinants การเพิ่มประชากรผู้สูงอายุ
การเพิ่ม และหรือการขยายตัวของผลิตภัณฑ์ อุปโภค บริโภค ตลอดจนเทคโนโลยีที่เป็นความ เสี่ยง การเข้าไม่ถึงระบบบริการ สุขภาพเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ เช่น การคัดกรองปัจจัยเสี่ยงและคัดกรองโรคใน ระยะแรก และการได้รับการดูแลรักษาต่อเนื่อง Determinants

62 ปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรม ได้แก่ อาหาร สุรา บุหรี่ และกิจกรรมทางกาย
ปัจจัยเสี่ยงทางชีวภาพ ได้แก่ ภาวะน้ำหนัก เกิน ระดับไขมันในเลือด ระดับน้ำตาล และ ความดันโลหิต พฤติกรรมการใช้บริการสุขภาพเพื่อ ป้องกัน และควบคุมโรค (การใส่ใจในการ ติดตามสุขภาพตนเอง โดยเข้าถึงบริการ ทางสุขภาพ) Risk behaviors

63 นโยบาย มาตรการเชิงโครงสร้าง (ปรับสภาพแวดล้อม) และการจัดการเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยง หรือส่งเสริม สุขภาพระดับประชากร และ/หรือ สำหรับกลุ่มเสี่ยงสูง เช่น การควบคุมการสูบบุหรี่ สุรา ส่งเสริมการออกกำลัง กาย การรับประทานอาหารเพื่อรักษาสุขภาพ การพัฒนาระบบการจัดบริการสุขภาพในทุกระดับ สถาน บริการมีคุณภาพ และเป็นมาตรฐาน (ความครอบคลุมการ คัดกรองโรค และปัจจัยเสี่ยง) พัฒนาคุณภาพการดูแลรักษา ตามเกณฑ์มาตรฐาน ให้ ครบถ้วนทุกระดับสถานบริการ เพื่อความต่อเนื่อง มี ประสิทธิภาพ ลดความรุนแรง (เพิ่มทักษะและความสามารถในการป้องกันโรคในระดับ บุคคล) Program response

64 Morbidity/mortality การป่วย และภาวะแทรกซ้อน
การตาย และการตายก่อนวัยอันควร Morbidity/mortality

65 การเพิ่มขึ้นของการป่วย จำนวนครั้งที่เข้า รักษาใน รพ หรือระยะเวลารักษาที่นานขึ้น
การกระจายของประชากรกลุ่มเสี่ยงสูง พื้นที่ที่พบอัตราป่วย ตาย สูง การเพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อน เช่น CKD ภาวะเหตุฉุกเฉินทางธรรมชาติ และ สิ่งแวดล้อม ที่ส่งผลให้มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มขึ้น หรือส่งผลให้โรครุนแรงขึ้น Event-based

66 Determinants Behaviors Morbidity/ Mortality Event-based Program response 1.โครงสร้างประชากรของเขตสุขภาพจำแนกรายจังหวัด (ทะเบียนราษฎร์ ) 2. ปัจจัยจากสำมะโนประชากร (สำนักงานสถิติ) 3. การเข้าถึงระบบการคัดกรองภาวะเสี่ยงของประชาชน (43 แฟ้ม) 1. การสำรวจ BRFSS (สำนักโรคไม่ติดต่อ) 2. ผลการคัดกรองภาวะเสี่ยงของโรคไม่ติดต่อ (21/43 แฟ้ม) 3. NHES (สำนักงานสถิติ) 1. จำนวนผู้ป่วย/จำนวนตายด้วยโรคไม่ติดต่อ (43 แฟ้ม) 2. จำนวนตาย จากใบมรณะบัตร (กระทรวงมหาดไทย) 1.อัตราป่วย /อัตราตาย (21/43 แฟ้ม) 2. ภาวะแทรกซ้อนจากไตวายและหลอดเลือดสมองของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (21/43 แฟ้ม) 3.การระบาดของโรคติดเชื้อทางเดินหายใจในกลุ่มผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (รายงานการระบาด) 1.การพัฒนาสุขภาพบุคลากรในเรื่องของการคัดกรอง 2.มาตรการลดปัจจัยเสี่ยงในประชากร (3อ2ส) 3.คลินิก NCD คุณภาพ

67 บริการคัดกรองเบาหวานความดันโลหิตสูงใน ประชากรอายุ 15 ขึ้นไป
ตัวอย่างการจัดบริการคลินิกNCDคุณภาพที่ประเมิน Six building blocks ในSURVICE PLAN กิจกรรมที่ 1 บริการคัดกรองเบาหวานความดันโลหิตสูงใน ประชากรอายุ 15 ขึ้นไป

68 A,S รพ. ระดับ 1 บริการ 2 คน 3 ข้อมูล 4 เทคโนโลยี 5 เงิน 6 ธรรมาภิบาล
6+การมีส่วนของชุมชน A,S คลินิกโรคไม่ติดต่อ(เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) ยืนยันการวินิจฉัย คณะกรรมการ PCT med -คณะทำงานพัฒนาผู้ป่วยนอก -อายุรแพทย์และแพทย์ในสาขาที่เกี่ยวข้องได้แก่ ต่อมไร้ท่อ ไต หัวใจ สมอง 1.ร่วมมือกับ สสจ.ในการพัฒนาdata center 2.เชื่อมโยงข้อมูลมาที่ศสม./รพ.สต.-3. รายงานการรับ-ส่งต่อผู้ป่วย Lab -FPG , HbA1C เครื่องมือ -เครื่องวัดBP --เครื่อง blood glucose meter (BGM) -การทำ home BP monitor (HBPM) -การทำ self monitoring blood glucose (SMBG) งบลงทุนด้านครุภัณฑ์ทางการแพทย์ - งบพัฒนาบุคลากรและทีมสหวิชาชีพ เน้นการสนับสนุนการจัดการตนเอง .การเข้าถึงบริการการตรวจวินิจฉัย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม/การจัดการตนเอง การรักษาอย่างเท่าเทียมกัน ชุมชนมีส่วนร่วมในการค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ เช่น -ประชาสัมพันธ์การคัดกรอง -สนับสนุนบุคลากรในการคัดกรองและให้ความรู้เบื้องต้น -กิจกรรมชุมชน -สนับสนุนสภาพแวดล้อมที่เอื้อสุขภาพ

69 ฐาน ข้อมูล ได้แก่ราย งาน 43 แฟ้ม Hos.Xp. JHCIS Lab -FPG ,OGTT, HbA1C
รพ. ระดับ 1 บริการ 2 คน 3 ข้อมูล 4 เทคโนโลยี 5 เงิน 6 ธรรมาภิบาล 6+การมีส่วนของชุมชน M1,M2 -คลินิกโรคไม่ติดต่อ(DM/ HT) -คลินิกปรับ เปลี่ยนพฤติ กรรม คณะกรรม การ PCT med Nurse Case Manager/ coordinator DM,HT -พยาบาลวิชาชีพประจำคลินิก -เวชปฏิบัติชุมชน -ทีมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ฐาน ข้อมูล ได้แก่ราย งาน 43 แฟ้ม Hos.Xp. JHCIS เชื่อมโยงกลับสุ่ ศสม./รพ.สต. Lab -FPG ,OGTT, HbA1C เครื่องมือ -เครื่องวัดBP มาตรฐานการคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิต งบลงทุนวัสดุอุปกรณ์ เครื่อง BGM, BP -งบฟื้นฟู แลก เปลี่ยนเรียนรู้ทีมสหวิชาชีพ -งบอบรมพัฒนาศักย ภาพจนท./อสม การเข้าถึงบริการการตรวจวินิจฉัย การปรับ กรรม/การจัดการตนเอง การรักษาอย่างเท่าเทียมกัน ชุมชนมีส่วนร่วมในการค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ เช่นปชส.การคัดกรอง -สนับสนุนบุคลากรในการคัดกรองและให้ความรู้เบื้องต้น -กิจกรรมชุมชน

70 รพ. ระดับ 1 บริการ 2 คน 3 ข้อมูล 4 เทคโนโลยี 5 เงิน 6 ธรรมาภิบาล 6+การมีส่วนของชุมชน ศสม./รพ.สต. -คัดกรอง DM HT ทั้งเชิงรุกและเชิงรับที่ ศสม./รพ.สต. -ส่งต่อ -บริการสนับสนุนการปรับพฤติกรรมเสี่ยง - บริการ ในรูปแบบต่างๆ ตามความเหมาะสมเช่น class group และ รายบุคคล -ส่งเสริมพฤติกรรม 3อ 2 ส -ทีม NCD ระดับอำเภอ -พยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน -อาสาสมัครสาธารณสุข 1. ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม JHCIS 2.เชื่อมโยงข้อมูลกับ data center ของจังหวัด 3.รายงานการรับ-ส่งต่อผู้รับบริการ - การคัดกรอง DM HT คัดกรองปัจจัยเสี่ยง CVD - พฤติกรรมเสี่ยง - ข้อมูลผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Lab -FCG เครื่องมือ -เครื่องวัดBP -เครื่อง BGM -ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี มาตรฐานแนวทาง หลักสูตร -มาตรฐานการคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิต -คู่มือสนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม/การจัดการตนเอง งบลงทุนวัสดุ- อุปกรณ์ เครื่อง BGM,BP -งบอบรมพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ อสม 1.การเข้าถึงบริการการตรวจวินิจฉัย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม/การจัดการตนเอง การรักษาอย่างเท่าเทียมกัน 2.คกก.NCD board อำเภอจัดสรรทรัพยากร ดำเนินการ และติดตามความก้าวหน้าอย่างโปร่งใสและเป็นธรรม ชุมชนมีส่วนร่วมในการค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ -สภาพแวดล้อมที่เอื้อสุขภาพ -สนับสนุนงบประมาณการจัดซื้อเครื่องมือ อุปกรณ์ ครุภัณฑ์ที่จำเป็น -สนับสนุนการเข้าถึงการส่งต่อ การเดินทางของผู้รับบริการ

71 การพัฒนาหลังการประเมิน
ตัวอย่าง การพัฒนาหลังการประเมิน คลินิกNCD คุณภาพ

72 แนวทางการดำเนินงานลดโรค CVD ในจังหวัดนำร่อง คลินิก NCD / สถานบริการ
ชุมชน Education -สื่อสารเตือนภัย โอกาสเกิดโรค CVD -ประเมิน CVD risk -สัญญาณเตือนภัยของ CHD -กิจกรรมเรียนรู้ กลุ่ม/บุคคล -ปรับเปลี่ยน- อาหารDASH/ลดเกลือ ออกกำลังกาย บุหรี่ รณรงค์ ประชาสัมพันธ์ สื่อสารเตือนภัย ร่วมจัดกิจกรรมเรียนรู้ สร้างสิ่งแวดล้อม สนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Community care network -เยี่ยมบ้านโดยทีม 3 เดือนครั้ง ในรายที่ –risk>30% หรือ DMHT poor controlled ใน 6 ประเด็น -อาหาร /Exercise/บุหรี่/ FCG/ BP/ drug compliance - อสม. ประเมิน CVD risk ซ้ำ–risk>30%ทุก 1-2 เดือน risk % ทุก 3 เดือน Multidisciplinary team ปรับกระบวนการบริการ Self Mx support Information

73 การออกแบบ มาตรการ เพื่อการจัดการ โรคเรื้อรัง
ขอขอบคุณ Slide การออกแบบ มาตรการ เพื่อการจัดการ โรคเรื้อรัง แพทย์หญิงสุพัตรา ศรีวณิชชากร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

74 Service Plan คลินิก NCD คุณภาพ
ขอขอบคุณ Slide Service Plan คลินิก NCD คุณภาพ พญ.จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคติดต่อ กรมควบคุมโรค

75 ถ้าวันนี้เหนื่อยแล้วสู้ไม่ไหว ยังมีแสงของวันต่อไป
แสงอาทิตย์ ยามเช้า บอกให้เรา สู้ ต่อไป ถ้าวันนี้เหนื่อยแล้วสู้ไม่ไหว ยังมีแสงของวันต่อไป เป็นกำลังใจ ให้เราทุกวัน