Chronic Kidney Disease (CKD) นพ.พันธพงศ์ ตาเรืองศรี พบ., วว.อายุรศาสตร์, วว.อายุรศาสตร์โรคไต

Renal Anatomy

Renal Anatomy

Renal Anatomy

Renal Function Excretory & Regulatory Synthetic Solute : electrolyte & non-electrolyte Solvent : water Synthetic Erythropoietin  RBC stimulation 1,25-(OH)2 Vitamin D3 (Calcitriol) Etc.

Renal Function GFR (90 ml/min./1.73 m2)

โรคไตเนโฟรติก (ไข่ขาวในปัสสาวะ) ไตวาย ติดเชื้อ โรคไตเนโฟรติก (ไข่ขาวในปัสสาวะ) นิ่ว อื่นๆ เฉียบพลัน เรื้อรัง เรื้อรังระยะสุดท้าย กรวยไตอักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ SLE IgA Nephropathy etc.

RENAL FAILURE Definition : ↓ Renal function ↓ GFR (Glomerular filtration rate) → ↓ Uremic toxin excretion → ↑ Serum BUN, Cr

GFR Measurement 1. Direct clearance of substance Inulin – Gold standard Radioisotope - 99mTc EDTA, 125I Iothalamate Creatinine – practical CCr (Cr Clearance) ~ GFR CCr (ml/min.) = UCr x V (urine volume) PCr

GFR Measurement 2. Formula Cockcroft-Gault MDRD CCr (ml/min) = (140 - Age) x Body weight x (0.85 if Female) 72 x SCr MDRD eGFR (ml/min/1.73m2) = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 if Female) x (1.210 if African-American)

2. Formula CKD-EPI – Recommended formula GFR Measurement 2. Formula CKD-EPI – Recommended formula Serum Cr eGFR (ml/min/1.73m2) Female ≤ 0.7 144 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Age > 0.7 144 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Age Male ≤ 0.9 141 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Age > 0.9 141 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Age

GFR Measurement http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi

RENAL FAILURE ARF (Acute Renal Failure) CRF (Chronic Renal Failure) ↓ Renal function in hours to days CRF (Chronic Renal Failure) ↓ Renal function in > 3 months AKI (Acute Kidney Injury) CKD (Chronic Kidney Disease)

Reversible ! ARF CRF Irreversible…

Clues in Diagnosis of CKD (from AKI) Uremia > 3 months Previous high serum BUN, Cr Clinical : nausea, edema, hematuria, nocturia Small size kidneys : < 9 cm Anemia Renal osteodystrophy

Chronic Kidney Disease (CKD) Definition: duration ≥ 3 months 1. Kidney damage Pathology Structure: Stone, Cyst, Mass, etc. Function: Proteinuria, Albuminuria Hematuria, Abnormal Cast And / Or 2. GFR < 60 ml/min/1.73 m2

Stages of CKD At increased risk 1 Kidney damage with normal GFR 2 Description GFR Action At increased risk ≥ 90 Screening, CKD risk reduction 1 Kidney damage with normal GFR Dx & Rx, Rx of comorbid condition, Slowing progression, CVD risk reduction 2 Kidney damage with mild  GFR 60-89 Estimating progression 3 Moderate  GFR 30-59 Assess & Rx complication 4 Severe  GFR 15-29 Praparation for RRT 5 Kidney failure < 15 Renal replacement

CRF Stages of CKD At increased risk 1 Kidney damage with normal GFR 2 Description GFR Action At increased risk ≥ 90 Screening, CKD risk reduction 1 Kidney damage with normal GFR Dx & Rx, Rx of comorbid condition, Slowing progression, CVD risk reduction 2 Kidney damage with mild  GFR 60-89 Estimating progression 3 Moderate  GFR 30-59 Assess & Rx complication 4 Severe  GFR 15-29 Praparation for RRT 5 Kidney failure < 15 Renal replacement CRF

Male, BW 60 Kg, Age 60 Serum Cr CKD-EPI Cockcroft-Gault CKD stage 1.3 59 51 3 2.5 27 4 5.0 12 13 5

Prevalence in THAILAND Stages of CKD Stage Description GFR Prevalence in THAILAND 2550 At increased risk ≥ 90 1 Kidney damage with normal GFR 2 Kidney damage with mild  GFR 60-89 3 Moderate  GFR 30-59 4 Severe  GFR 15-29 5 Kidney failure < 15 8.9 % 8.7 % (4,500,000 – Thai) (120,000 – ChiangMai)

CKD stage 1-2 → Asymptomatic ! Signs & Symptoms Uremic symptoms (รู้สึกไม่สบาย คลื่นไส้ เบื่ออาหาร) Anemia (โลหิตจาง), Fatigue (เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย) Dysuria (ปัสสาวะขัด), Nocturia (ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน), Hematuria (ปัสสาวะมีสีแดง) Edema (บวม), ปัสสาวะน้อยลง ปวดหลัง ปวดเอว ความดันโลหิตสูง, เวียนศีรษะ CKD stage 1-2 → Asymptomatic !

How to approach CKD Patients Work up cause & Correction Slow progression of CKD Comorbidity treatment Counseling & Patient education Cost Mode of Renal replacement therapy : HD, CAPD, Kidney transplantation Nutrition Vascular access (in HD) Renal replacement therapy

Causes of CKD DM : most common (~ 30-40 %) Chronic glomerulonephritis (CGN) Vascular disease : HT Tubulointerstitial : Stones, NSAIDs, Gout Others : Polycystic kidney, etc.

Initial investigation for CKD U/A : proteinuria, sediment Proteinuria trace – repeat in 3-6 m. +1 – repeat in 3-6 m. or urine protein-creatinine ratio (UPCR) > +2 – urine protein-creatinine ratio (UPCR) Abnormal : UPCR > 0.2 (or urine protein > 0.3 g/day) Serum creatinine, eGFR Plain KUB (or ultrasound) Others (depend on patient)

Slow Progression in CKD Control BP ACEI, ARB Low Protein, Low Salt Diet Control Blood Sugar Control Lipid Level (?) Avoid Smoking Avoid Nephrotoxic Agents

Control BP Goal: ~ 130/80 – 140/90 mmHg Lifestyle modifications Weight reduction: BMI 19-23 Diet: Low Salt Low Fat (saturated) Exercise (30 min. x 5 / week) Moderate Alcohol consumption (Beer 720 cc, Wine 300 cc, Whisky 90 cc)

Control BP Medication – ACEI, ARB ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor): Enaril (Enalapril) Coversil (Perindopril) Tritace (Ramipril)

Control BP Medication ARB (Angiotensin II Receptor Blocker) Cozaar (Losartan) Diovan (Valsartan) Micardis (Telmisartan) Aprovel (Irbesartan)

Control BP Medication Ca2+-channel blocker Amlodipine Adalat (Nifedipine) Madiplot (Manidipine) Zanidip (Lercanidipine) Isoptin (Verapamil) Herbesser (Diltiazem)

Control BP Medication Diuretics Beta-blocker Lasix (Furosemide) HCTZ (Hydrochlorothiazide) Aldactone (Spironolactone) Beta-blocker Metoprolol Atenolol Propranolol

Control BP Medication Alpha-blocker Centrally acting agent Cardura, Pencor (Doxazosin) Minipress (Prazosin) Centrally acting agent Aldomet (Methyldopa) Direct vasodilator Apresoline (Hydralazine) Minoxidil

RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System)

Diet Protein GFR < 30 ml/min/1.73 m2 (stage 3) 0.8 g/kg/day CKD at risk of progression avoid high protein (1.3 g/kg/day) Salt < 2 g/day of Na+ (5 g of NaCl, เกลือแกง 1 ช้อนชา, น้ำปลา 2 ช้อนโต๊ะ)

Control Blood Sugar Goal Post-prandial: 80-160 mg/dl HbA1C: ~ 7 % Fasting: 80-120 mg/dl Post-prandial: 80-160 mg/dl HbA1C: ~ 7 % Precaution of “Hypoglycemia”

Control Lipid Level Goal Triglyceride: < 200 mg/dl Total Cholesterol: < 200 mg/dl Triglyceride: < 200 mg/dl HDL: > 45 mg/dl LDL: < 100 mg/dl

Nephrotoxic Agents NSAIDs : Diclofenac, Ibuprofen, Mefenamic acid (Ponstan), Indomethacin, Naproxen, etc. Aminoglycoside : Gentamicin, Amikin Herb medicine ACEI, ARB – stop, if  Cr > 25% or Hyperkalemia

Treatment of CKD

Treatment Medication Anti-hypertensive Diuretics Phosphate binder : CaCO3, Al(OH)3 Alkaline : NaHCO3 Rx of Anemia : EPO (erythropoietin), PRC transfusion, Ferrous Goal Hb 10-12 g/dL (Hct 30-36%) Vitamin : Bco, C, Folic Others : DM, IHD, Dyslipidemia, Hyper K+

Treatment Diet Control Low Salt Low K+ Low Phosphate Low Fat Low Protein Low Salt Low K+ Low Phosphate Low Fat Restricted Fluid Intake

Fat (ไขมัน) ควรกิน “Unsaturated fat (ไขมันไม่อิ่มตัว)” : น้ำมันถั่วเหลือง, น้ำมันรำข้าว, น้ำมันงา, น้ำมันมะกอก ไม่ควรกิน “Saturated fat (ไขมันอิ่มตัว)” : หมูสามชั้น, หนังสัตว์, เครื่องใน,ไข่แดง, น้ำมันหมู, น้ำมันปาล์ม, น้ำมันมะพร้าว, กะทิ, อาหารทะเล

ผัก, ผลไม้ ประโยชน์ – วิตะมิน, ใยอาหาร หรือกากอาหาร (ไฟเบอร์) โทษ – โปแตสเซียม (Potassium, K+)

Potassium (K+) มาก ปานกลาง น้อย หัวปลี, หน่อไม้ฝรั่ง, โหระพา, หอมแดง,ผักกวางตุ้ง, มะเขือ, เห็ดฟาง, แครอท, ผักบุ้งไทย แตงกวา, ฟักเขียว, มะเขือยาว, มะละกอดิบ, พริกหยวก, เห็ดนางฟ้า, ผักบุ้งจีน บวบเหลี่ยม, ถั่วพู (ฝักอ่อน), หอมหัวใหญ่, เห็ดหูหนู ทุเรียน, ลำไย, กล้วย ส้ม, สับปะรด, ฝรั่ง, เงาะ, มะม่วง, องุ่น, ลิ้นจี่, ขนุน, มะละกอ แตงโม

Phosphate (P) อาหารที่มี P สูง ถั่ว นม ไข่แดง น้ำอัดลม (โค้ก)

Water ปริมาณที่เหมาะสม/วัน = ปริมาณปัสสาวะ/วัน + 500 ml. Vitamin ไม่ควรกิน : A, E กินได้ : B, C, D

Treatment Correct Volume Status Dehydration: Volume overload: Volume replacement Avoid diuretics Volume overload: Restrict fluid intake Diuretics Dialysis: HD, PD

Treatment Renal Replacement Therapy Indications for Dialysis in CKD (ESRD) GFR ≤ 6 ml/min./1.73 m2 (Serum Cr ~ 10 mg/dl) Volume overload, Uncontrolled BP Hyper K+, Hyper P Uremic encephalopathy Uremic pericarditis, pleuritis Protein-Energy Malnutrition

Treatment Mode of Dialysis Hemodialysis (HD) : Intermittent Continuous (CRRT, Continuous Renal Replacement Therapy) – CVVH(F), CAVH(F), CVVHD, CVVHDF, etc. Peritoneal Dialysis (PD) : Continuous – CAPD (Continuous Ambulatory PD), etc.

Convection

Hemodialysis Uremic toxins & Water Ultrafiltrate (UF) Diffusion M E B Blood Dialysate Uremic toxins & Water Convection

Peritoneal Dialysis Uremic toxins & Water Ultrafiltrate (UF) Diffusion B R A N Blood Peritoneal Cavity Uremic toxins & Water Dialysate

Daily Requirement in HD patients Nutrition Daily Requirement in HD patients Energy 30–35 kcal/kg Protein 1.2 g/kg High biological value > 50% Na+ 3 g K+ Phosphate 1.2 g Water 500–1000 ml + Urine output อาหารโปรตีนที่มี essential amino acid ครบถ้วน ในสัดส่วนที่เหมาะสม ได้แก่ เนื้อสัตว์ ไข่ นม

Kidney Transplantation Living-related KT Cadaveric KT

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การฟอกเลือดทางช่องท้อง การปลูกถ่ายไต ข้อดี 1. สามารถกำจัดน้ำที่เกินและของเสียได้อย่างรวดเร็ว และกำหนดปริมาณได้แน่นอน 2. ผู้ป่วยไม่ต้องเรียนรู้วิธีการทำ 1. ทำเองที่บ้านได้, ไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลบ่อยๆ 2. เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ และผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานมานาน 3. สภาพการทำงานของไตที่เหลืออยู่ดีกว่า 4. ต้องการการจำกัดอาหาร และน้ำน้อยกว่า 1. เป็นการรักษาที่ทำให้มีคุณภาพชีวิตดีที่สุด และคุ้มค่าที่สุด ข้อเสีย 1. ต้องใช้อุปกรณ์และบุคลากรมาก 2. ต้องเดินทางมาทำในโรงพยาบาล สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง 3. อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะทำ เช่น ความดันโลหิตต่ำ ปวดศีรษะ ตะคริว ฯลฯ 1. มีโอกาสติดเชื้อทางช่องท้อง 2. อาจรู้สึกแน่นอึดอัดเมื่อน้ำอยู่ในท้อง 1. ต้องกินยากดภูมิคุ้มกัน จึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย 2. ผู้บริจาคไตหาได้ยาก

ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) ข้อห้ามในการทำ CAPD มี ไม่มี CAPD ทำ CAPD ต่อไม่ได้ ใช่ ไม่ใช่ HD CAPD KT

Pitfall ผู้ป่วย CKD ไม่จำเป็นต้องมีปัสสาวะน้อย  ดังนั้น ไม่จำเป็นต้องได้ Diuretics ทุกราย ผู้ป่วย CKD ที่ยังไม่ได้เริ่มทำ HD  จำกัดโปรตีน ผู้ป่วยที่ทำ HD แล้ว  กินโปรตีนให้เต็มที่

โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย คนปกติ โรคไตเรื้อรัง โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ป้องกัน ชะลอการเสื่อม

ทำอย่างไร ไตไม่วาย ตรวจร่างกายเป็นประจำทุกปี วัดความดันโลหิต ตรวจปัสสาวะ ตรวจเลือด – ดูระดับ BUN, Cr ดูแลรักษาสุขภาพ กินอาหารที่เป็นประโยชน์ พักผ่อนให้เพียงพอ : นอนหลับวันละ 6 – 8 ชม. ดื่มน้ำสะอาดให้เพียงพอ : วันละ 6 – 8 แก้ว

ทำอย่างไร ไตไม่วาย ดูแลรักษาสุขภาพ (ต่อ) ออกกำลังกาย : อย่างน้อย 30 นาที, 5 ครั้ง/สัปดาห์ ควบคุมน้ำหนักตัว ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index, BMI) = น้ำหนัก (กก.) / ส่วนสูง (เมตร) 2 ถ้ามากกว่า 23 ถือว่า “อ้วน” อย่ากลั้นปัสสาวะ อย่าปล่อยให้ท้องเสียนานเกินไป

ทำอย่างไร ไตไม่วาย หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง เลิกสูบบุหรี่ – มีสารพิษ > 50 ชนิด ! ลดความอ้วน ฯลฯ ระมัดระวังเรื่องการใช้ยา ยาแก้ปวด กลุ่ม “เอ็นเสด (NSAIDs)” อาหารเสริม, สมุนไพร บางชนิด

ทำอย่างไร ไตไม่วาย ถ้ามีอาการผิดปกติ รีบไปพบแพทย์ ปัสสาวะขัด ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน ปัสสาวะมีสีแดง หน้าบวม เท้าบวม ปวดหลัง ปวดเอว

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) นพ.พันธพงศ์ ตาเรืองศรี พบ., วว.อายุรศาสตร์, วว.อายุรศาสตร์โรคไต

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

Peritoneal Dialysis Uremic toxins & Water Ultrafiltrate (UF) Diffusion B R A N Blood Peritoneal Cavity Uremic toxins & Water Dialysate

Mode of PD Manual / Automated Continuous Continuous Ambulatory PD (CAPD) Continuous Cyclic PD Intermittent Day-time Ambulatory PD Nightly Intermittent PD Manual / Automated หลักการ Prescription Complication

Mode of PD Auto mated PD

PD Prescription Mode: CAPD Peritoneal Dialysate Fluid Adequacy 1.5%, 2.5%, 4.25% Dextrose 2 Litre / bag 4 - 6 cycles / day Adequacy Weekly Kt/V > 1.7 Weekly nCCr > 50 Litre / 1.73 m2

Complications Infection Volume overload Catheter malfunction Metabolic: HypoK+, Hyperglycemia Anemia Cardiovascular Malnutrition Inadequacy

Complications Infection Exit site infection & Tunnel infection - common cause: staph. aureus - Empirical Rx of exit site infection : Dicloxacillin, oral, 14 d

Complications Infection Exit site infection & Tunnel infection - common cause: staph. aureus - Empirical Rx of exit site infection : Dicloxacillin, oral, 14 d Acute Exit Site Infection

Complications Infection Exit site infection & Tunnel infection - common cause: staph. aureus - Empirical Rx of exit site infection : Dicloxacillin, oral, 14 d Chronic Exit Site Infection

Equivocal Exit Site Infection Exit site infection & Tunnel infection - common cause: staph. aureus - Empirical Rx of exit site infection : Dicloxacillin, oral, 14 d Chronic Exit Site Infection Equivocal Exit Site Infection

Tunnel Infection

Complications Infection Peritonitis or specific Rx  14 d - common cause: staph. epidermidis - PDF WBC > 100 /mL, > 50% PMNs - PDF 10 ml in hemoculture media:  yield - Empirical Rx: Cefazolin 1 gm, IP, od Ceftazidime 1 gm, IP, od or specific Rx  14 d

Complications Infection Peritonitis - Heparin, 500 u/L, prevent occlusion of the catheter by fibrin - Indications for Catheter Removal: Refractory peritonitis Relapsing peritonitis Refractory exit-site and tunnel infection Fungal peritonitis

Infection Peritonitis Complications Infection Peritonitis < 4 weeks > 4 weeks Same organism Relapsing Repeat New organism Recurrent Refractory : failure of the effluent to clear after 5 days of appropriate ABO

Infection Peritonitis Complications Infection Peritonitis < 4 weeks > 4 weeks Same organism Relapsing Repeat New organism Recurrent Refractory : failure of the effluent to clear after 5 days of appropriate ABO

Complications Volume overload Edema False UF Failure True UF Failure I/O, Salt & Water & Diet Compliance Residual renal function False UF Failure True UF Failure PET study High Low High Av/Low Av Catheter malfunction - Leakage Peritonitis - Large vascular area Adhesion - SEP Aquaporin def. -  Lymphatic absorption

Complications Infection Catheter malfunction Volume overload Metabolic: HypoK+, Hyperglycemia Anemia Cardiovascular Malnutrition Inadequacy

ขอบคุณครับ สงสัยอะไร เชิญถามได้ครับ 