นศ.ภ. วิชุตา ถวิลวรรณ นศ.ภ.สลีลา เบ็ญจวิไลกุล Hyperkalemia นศ.ภ. วิชุตา ถวิลวรรณ นศ.ภ.สลีลา เบ็ญจวิไลกุล

hemolysis, thrombocytosis, Hyperkalemia ระดับ โปแตสเซียมในเลือดมากกว่า 5.0 mEq/L สาเหตุ hemolysis, thrombocytosis, leukocytosis Pseudohyperkalemia ??? คลื่นไฟฟ้าหัวใจจะปกติ

สาเหตุ Hyperkalemia แบ่งสาเหตุการเกิด ภาวะ hyperkalemia เป็น 3 กลุ่ม การได้รับโปแตสเซียม (hypercatabolism Rhabdomyolysis tumor lysis syndrome intravascular hemolysis การเคลื่อนของโปแตสเซียมออกจากเซลล์  ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เพิ่ม plasma osmolality ทำให้โปแตสเซียมออกจากเซลล์ การได้รับยากลุ่มต่างๆที่มีผลทำให้โปแตสเซียมเคลื่อนออกจากเซลล์ - digitalis (ยายับยั้งการทำงานของNa-K ATPase pump) - succinylcholine (ยาออกฤทธิ์depolarizeของเซลล์กล้ามเนื้อ)

สาเหตุ Hyperkalemia การขจัดโปแตสเซียมทางไตลดลง เป็นกลไกหลักของภาวะhyperkalemiaส่วนใหญ่เกิดจากภาวะไตวายทั้งในกลุ่มไตวายฉับพลันและไตวายเรื้อรัง ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังจะเกิด ภาวะ hyperkalemia  เมื่อGFR น้อยกว่า10mL/min สามารถแยกสาเหตุที่ทำให้การขับโปแตสเซียมทางไตลดลงเป็น3กลุ่มคือ • ปริมาณของเกลือโซเดียมและน้ำมาท่อไตส่วนปลายลดลง • การทำงานของระบบ renin-angiotensin-aldosteroneผิดปกติ ในภาวะปกติaldosterone จะกระตุ้นการทำงานของprinciple cell บริเวณ collectingtubuleของไตทำ ให้ขับโปแตสเซียมออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้นในกรณีที่ขาดaldosteroneจะเกิดภาวะ hyperkalemia เกิดขึ้น สาเหตุ

สาเหตุ Hyperkalemia • ความผิดปกติของท่อไตในการขับโปแตสเซียม • ความผิดปกติของท่อไตในการขับโปแตสเซียม (defect inrenaltubularpotassiumsecretion)  ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีระดับrenin และaldosterone อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือสูงขึ้น แต่ผู้ป่วยไม่สามารถขับโปแตสเซียมออกทางปัสสาวะได้เชื่อว่าท่อไตไม่ตอบสนองต่อการทำงานของฮอร์โมนดังกล่าว

อาการแสดง Hyperkalemia ภาวะ hyperkalemia จะยกระดับให้ resting membranepotentialของเซลล์ต่าง ๆที่เกี่ยวข้องกับ electrical หรือ nerveconduction มีค่าสูงขึ้นทำให้action potentialเกิดได้ง่าย เกิด cardiac arrhythmia ซึ่งการเปลี่ยนแปลงของ EKGมักพบเมื่อระดับโปแตสเซียมในเลือดมากกว่า 6mEq/Lและมักจะสัมพันธ์กับระดับของโปแตสเซียมในเลือด อาการแสดง ระบบประสาท เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบ ascending paralysis คลื่นไส้อาเจียนปวดท้อง

Hyperkalemia การรักษา

Calcium polystyrene sulfonate (Kalimate) & Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) กลไกการออกฤทธิ์ : ออกฤทธิ์โดยอาศัยการแลกเปลี่ยนระหว่างโซเดียม หรือแคลเซียมกับโปแตสเซียมบริเวณลำไส้ใหญ่ เพื่อขับโปแตสเซียมออกมากับอุจจาระ Onset : 1 – 2 hr Duration : 4 – 6 hr

Side effect : Constipation, loss of appetite, nausea or vomiting ขนาดและการบริหารยา : (ขึ้นกับระดับโปแตสเซียมของผู้ป่วย) - Oral: 15-30 g in 30 mL of 20% sorbitol solution to be divided 2 – 3 times/day - Rectal: 50 g in 20% sorbital solution or D/W 100 ml single dose

การคำนวณขนาดยา Kalimate (1 ซอง = 5 กรัม) : ปริมาณ 1 กรัมของ resin จะนำ K ออกจากร่างกายได้ประมาณ 1.3-2.0 mEq/L ขนาดยาที่แนะนำ คือ 15-30 กรัมต่อวัน ซึ่งให้ผลลดระดับ serum K ได้ประมาณ 1 mEq/L Kayexalate : ปริมาณ 1 กรัมของ resin จะนำ K ออกจากร่างกายได้ประมาณ 0.5-1.0 mEq/L และจะได้รับ Na กลับเข้าไปประมาณ 2-3 mEq/L

ตัวอย่างการคำนวณ ผู้ป่วยน้ำหนัก 60 kg (ปริมาณน้ำในร่างกายประมาณ 30 L) และต้องการลดระดับ K ในเลือดลงประมาณ 2 mEq/L (เช่น จาก K 6.7 mEq ให้เหลือไม่เกิน 5 mEq) การคำนวณ : ปริมาณ K ที่ต้องถูกนำออกร่างกาย = 30 L x 2 mEq/L = 60 mEq กรณีใช้ Kalimate : K ถูกนำออกจากร่างกาย 1.3-2.0 mEq ต้องใช้ยา 1 กรัม ดังนั้นถ้าต้องการนำ K ออกจากร่างกาย 60 mEq ต้องได้รับยา = 30-45 กรัม กรณีใช้ Kayexalate : K ถูกนำออกจากร่างกาย 0.5-1.0 mEq ต้องใช้ยา 1 กรัม ดังนั้นถ้าต้องการนำ K ออกจากร่างกาย 60 mEq ต้องได้รับยา = 60-120 กรัม

Case : Hyperkalemia HN : 967138 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 70 ปี ถูกวินิจฉัยว่าเป็น Chronic renal failure ผู้ป่วยได้รับยาดังนี้ (วันที่ 01/07/52) - Ca carbonate 600 mg 1 x 2 pc - Folic acid 5 mg 1 x 1 pc - Calcium polystyrene sulfonate (Kalimate) 1 x 3 pc - Sodamint 300 mg 1 x 3 pc - Vit. B1-B6-B12 1 x 3 pc

ค่า Lab 01/07/52 20/05/52 ค่าปกติ K 6.7 5.4 3.5-5.0 BUN 112 93 9-19 Creatinine 15.1 12.7 0.5-1.5 Na 135 135-150 Cl 108 106 97-108

จากผลการตรวจ lab พบว่าผู้ป่วยมีระดับ K ในเลือดสูง ( K = 6 จากผลการตรวจ lab พบว่าผู้ป่วยมีระดับ K ในเลือดสูง ( K = 6.7 mEq/L) (Goal: 3.5-5.0 mEq/L) ซึ่งเรียกว่า Hyperkalemia สามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้น่าจะมีภาวะนี้เนื่องมาจากไตทำหน้าที่บกพร่องคือ Chronic renal failure อีกทั้งสังเกตจากค่า BUN และ Cr ที่มีค่าสูงขึ้นก็สามารถบ่งชี้ถึงสภาพการทำงานของไตที่ย่ำแย่ลง ดังนั้นผู้ป่วยจึงได้รับยารักษาภาวะดังกล่าว คือ Calcium polystyrene sulfonate (Kalimate) 1 x 3 pc ซึ่งขนาดที่ผู้ป่วยได้รับมีความเหมาะสมแล้ว เนื่องจากต้องการลดระดับ K ในเลือดลงประมาณ 1.7 (6.7-5.0) ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาขนาด 15 mg/day (ขนาดยาที่แนะนำ = 15-30 mg/day)

Thank you for your attention