Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 12 Facilitator: Pawin Puapornpong

Title History and physical examination Approach Lab investigation Management

History Date of admission: 19/07/56 Case: ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 35 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จังหวัดฉะเชิงเทรา อาชีพรับจ้าง CC: คลำได้ก้อนที่ท้องน้อย 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล PI: 3 month PTA สามีคลำได้ก้อนแข็งที่บริเวณตรงกลางท้องน้อย เวลา นอน ก้อนขนาดประมาณ 1 กำมือ ขยับไม่ได้ ไม่เจ็บ ผิวเรียบ มีอาการปัสสาวะ บ่อยขึ้น ตอนกลางวันปัสสาวะ 7 ครั้ง กลางคืน 1 ครั้ง ไม่มีปัสสาวะแสบขัด อุจจาระปกติ ประจำเดือนมาปกติ ปวดท้องเฉพาะวันแรกของการมีประจำเดือนโดยปวดเท่าๆเดิม ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ 3 วันต่อไป ไปพบแพทย์ที่คลินิก ได้ทำการอัลตราซาวด์พบก้อนเนื้อที่ มดลูก ก้อนขนาดเท่าๆเดิม ไม่ได้โตเร็ว ยังมีอาการปัสสาวะบ่อย ไม่มีไข้ ไม่มีเบื่อ อาหาร ไม่มีน้ำหนักลด ไม่มีคลื่นไส้ ไม่มีอาเจียน เพิ่มประวัติ

History PH: - no underlying disease - no food and drug allergy - no alcoholic and smoking - G0P0 - menstrual: LMP 20/06/56, ปกติมา 5 วัน รอบ 30 วัน สม่ำเสมอ, ใช้ผ้าอนามัยวันละ 2-3 ผืนต่อวัน, ปวดประจำเดือนเฉพาะวันแรก - SI last 1 week, ไม่ได้คุมกำเนิด, สามีทำหมันแล้ว - ปฏิเสธการใช้ยาสมุนไพร FX: - มารดาเป็นมะเร็งปอด

Physical examination PE: v/s BT 37 ๐C BP 121/85 mmHg PR 88 bpm RR 20 /min GA: a Thai female good consciousness, not pale, no jaundice HEET: not pale conjunctiva, anicteric sclera CVS : full pulse, regular rhythm, normal S1S2, no murmur Respi and chest : clear both lung, no hyperpigmentation of nipple and areolar Abd : soft, palpable mass 20 week size, round, smooth surface, movable, firm, not tender

Physical examination PV with speculum MIUB : no urethral discharge, no batholin’s gland enlargement Vagina : clear serous discharge, normal mucosa, no hyperpigmentation of mucosa Cervix : clear serous discharge per os, no bleeding, no lesion, os clear, no cervical excitation pain, firm consistency Uterus : 20 week size, not tender, firm, smooth surface Adnexa : no palpable mass, not tender Cal de sac: no bulging

Differential diagnosis Provisional diagnosis Myoma uteri subserous type Differential diagnosis Adenomyosis Pregnancy

Lab investigation Ultrasound TAS+TVS uterus 5.03x2.53x2.6 cm, hypoecchoic mass at anterior wall 11.35x11.32 cm LOV : not seen ROV : 0.34x1.67, normal appearance หมายเหตุ เนื่องจากก้อนมีขนาดใหญ่การตรวจ transabdominal ultrasound น่าจะเหมาะสมกว่า

Provisional diagnosis Myoma uteri subserous type

Plan of management Laparoscopic hysterectomy เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีความประสงค์จะมีบุตรอีกในอนาคต GnRh agonist เพื่อลดขนาดก้อน

Treatment Medical Surgical Follow up

Medical Surgery GnRH agonist : 3-4 month to reduce size Supportive treatment Surgery Total laparoscopic hysterectomy ก้อนมีขนาดใหญ่ มี mass effect ไม่มีความต้องการมีบุตรอีก โอกาสเป็นซ้ำน้อยกว่า Intraoperative พบว่ามีก้อนจำนวนหลายก้อนทั่วๆ uterus

Postoperative diagnosis Myoma uteri Intramural type

Postoperative care Observe bleeding per vagina Observe urine output Record vital sign Observe subcutaneous emphysema NPO MO, antiemetic drug On ventilator (จาก complication) Chest x-ray

Prognosis โอกาสจะกลายเป็น leiomyosarcoma < 0.5% เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ทำการผ่าตัดแบบ Total laparoscopic hysterectomy จึงไม่มีโอกาสที่จะเกิด myoma uteri อีก