Countdown To Zero , Elimination of MTCT in Thailand Sarawut boonsuk MD,MPH Chief of Maternal and child Group Department of Health Focal point PMTCT program , DOH,Thailand

HIV/AIDS Epidemic in Thailand People living with HIV/AIDS* 494,861 PLHA HIV prevalence among adults ≥ 15 years* 0.9% Number of health facilities provided ART** 943 facilities  (96%  governmental  hospitals) Number of PLHA receiving ART 2011** 225,272  PLHA (97% adults, 3% children) ART  coverage for those needing ART (CD4<350)** 65% Number  of PLHA  newly  initiated  on  ART 2011** 35,618  PLHA Number  of PLHA death due to HIV* 27,234 PLHA Source: * The Asian Epidemic Model (AEM) Projections for HIV/AIDS in Thailand 2005-2025 ** UNGASS report 2011

HIV Prevalence in Pregnant Women by ANC Status 1989-2011 % เปรียบเทียบความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์และที่มาคลอด Sentinel = มัธยฐานความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี ในหญิงที่มาฝากครรภ์ จากระบบเฝ้าระวังฯ ของสำนักระบาดวิทยา (เส้นสีแดง) PHIMS ANC = ค่าเฉลี่ยความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวี ในหญิงคลอดที่มีการฝากครรภ์ (เส้นสีน้ำเงิน) ใกล้เคียงกับข้อมูลจากการเฝ้าระวังมาก PHIMS NoANC = ค่าเฉลี่ยความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวี ในหญิงคลอดที่ไม่มีการฝากครรภ์ (เส้นสีม่วง) สูงกว่า 3-5 เท่า ระบบ PHIMS เป็นระบบเดียวที่ให้ข้อมูลความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี ในหญิงที่ไม่ได้ฝากคครภ์ หญิงไม่ฝากครรภ์มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี มากกว่าหญิงฝากครรภ์ 3-5 เท่า แนวโน้วของความชุกของการติดเชื้อลดลงทั้งในกลุ่ม ANC และ NoANC จำนวนหญิงคลอดโดยไม่ฝากครรภ์ต่อปีมีจำนวนลดลง หญิงติดเชื้อเอชไอวี มีอัตราการฝากครรภ์ประมาณ 80-90% ซึ่งต่ำกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไปมาก (เฉลี่ย มากกว่า 95%) Sources: serosentinel surveillance, BoE PHIMS, Department of Health

Estimated Number of New HIV Infections per Year Adults ≥ 15 y, classified by Sub-population, Thailand, 2001-2020 4.8% 20.5% 6.3% 2.4% 5.5% Note that modelling shows that while spousal transmission is going down, MSM is remaining the same. 48.6% 11.9% Source: 2009 AIDS Epidemic Projection and Estimation Modeling (AEM)

Total new HIV infection among couple = 13,614 (31.6%) (40.6%) Total new HIV infection among couple = 13,614 (31.6%) (22.8%) (10.4%) (8.8%) (8%) (6.2%) (3.1%)

Thai National PMTCT Policy Evolution HAART for all HIV-infected pregnant women and couples counseling HAART for mother (CD4<200,symptoms) during ANC -Tail regimen (AZT+3TC) - DNA PCR for infant diagnosis New PMTCT policy (AZT (28wks) +SD NVP) CD4 antepartum and q 6 mos MTCT-CARE in all provinces - Partner HIV testing - CD4 post partum - Care for mother and family (OI prophylaxis, ARV) National PMTCT policy -Short course AZT (34 wks) -VCT -Formula feeding (12 mos) -HIV testing for infants born to HIV+mother 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 National PMTCT M&E system PHIMS “Perinatal HIV inventory monitoring system” (76 provinces) PHOMS “Perinatal HIV outcome monitoring system” (4 provinces (2001), 14 provinces (2004) NAP “National AIDS Program”

Thailand’s National Supported PMTCT Program HIV counseling and testing (HCT) Routine voluntary HCT for all pregnant women (opt out) Individual counseling Group counseling Couples counseling Laboratory testing for HIV-infected pregnant women Routine blood testing for pregnant women (CBC, Blood group, HBsAg, VDRL, Anti-HIV) CD4 test at 14 wks GA and q 6 months Triple ARVs (LPV/r-based HAART) for all HIV-infected pregnant women, AZT or triple ARVs for HIV-exposed babies EID at 1-2 and 4-6 months of age

Partner HIV status at delivery: 129,490 (31%) Uptake of HIV Testing and Syphilis Testing among Pregnant Women, Thailand Oct 11-Sep 12 (n = 416,626) VDRL+: 0.06% Confirm SY: 0.05% HIV+ 0.64 HIV+ 0.59% HIV+: 3.12% Partner HIV status at delivery: 129,490 (31%) HIV+: 0.83% % แสดงข้อมูลความครอบคลุมของการตรวจเลือดดูซิฟิลิส เอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด หญิงที่มาฝากครรภ์ ไม่ฝากครรภ์ และการให้การปรึกษาแบบคู่รวมทั้งสามีที่มีผลการตรวจเลือด PHIMS, Thailand DOH

Percentage of HIV+women receiving ART/PMTCT Prophylaxis (Oct 11-Aug 12) (N=4,615) Receiving CD4 84% % แสดงสูตรยาต้านไวรัสที่ได้ในแม่ทั้งหมด แม่ฝากครรภ์และไม่ฝากครรภ์ จากข้อมูล PHIMS และการตรวจ CD4 ในหญิงตั้งครรภ์

EID Coverage among HIV-Exposed Infants Chi square for linear trend p <0.001 53% * 2008 2009 2010 2011 Total Number of live births** 797,356 787,739 766,370 796,104 3,147,569 HIV prevalence in pregnant women# 0.74% 0.69% 0.63% 0.72% Estimated number of HIV-infected pregnant women 5,900 5,435 4,828 4,936 22,573 ** Data from Ministry of Interior, # Data from national PMTCT monitoring system, Department of Health, MOPH NAP Database June2012

(Boosted PI-based HAART 70-80%) Mother-to-Child HIV Transmission Rate 2008-2012, PCR Testing Results & Weighted Average Estimation HAART for All (Boosted PI-based HAART 70-80%) อัตราการถ่ายทอดเชื้อได้จากผล PCR ที่ขึ้นทะเบียนใน NAP database อย่างไรก็ตามมีเด็กตรวจเลือดเพียงร้อยละ 80 ดังนั้นอีก 20 % ไม่ได้ตรวจเลือดซึ่งอาจเป็นกลุ่มที่ได้ยาไม่ครบและอาจมี Tx rate ที่สูงกว่านี้ จากการคำนวน presumptive data หากรวมทั้งเด็กที่ไม่ได้มารับการติดตามหลังคลอดเด็กตายที่ไม่ได้ตรวจเลือด คาดว่า Tx rate ประมาณ 4.6 - 2.75 ซึ่งยังสูงกว่าร้อยละ 2 แต่แนวโน้มดีขึ้นหลังเปลี่ยนยาเป็นสูตร HAART หมายเหตุ weighted average เป็นการคาดประมาณอัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก จากสัดส่วนการได้รับยาต้านไววัสสูตรต่างๆ ในแม่-ลูก (โดยแยกเป็นสูตร HAART, dual, single or No ARV) โดยใช้ตัวเลขจากการสำรวจและจากระบบรายงานมาใช้ในการคาดประมาณ

Continuum of Care in HIV-infected Infants ให้เน้นประเด็นว่าเด็กส่วนใหญ่ที่วินิจฉัยว่าติดเชื้อโดย PCR กว่าจะได้ตรวจ CD4 หรือเริ่มรักษาช้ามาก มีเพียงครึ่งเดียวที่ได้ยาในปีแรก Mean age (days) at first CD4 517 429 379 269 176 Mean age (days) at ART 535 425 398 268 156 NAP database: 30 Jun 2012

Thailand – Major Challenges ~800,000 deliveries per year with 2% no ANC 5,000 deliveries with HIV-positive/year 10% no ANC 25% first ANC visit > 28 wks GA 15% received less than optimum ARV (not HAART) About half CD4 < 350 cells/cu.mm 20-25% of HIV exposed infants did not receive EID < 30% of HIV-infected infants received ART within 1 year of age ให้เห็นข้อมูลรวมด้านการฝากครรภ์ในไทย ว่ามีความครอบคลุมสูงแต่หญิงติดเชื้อเอชไอวีร้อยละ 10-15 ไม่มาฝากครรภ์ซึงสูงกว่ากลุ่มหญิงปกติ Department of Health, Thailand

Sterilizing cure: lessons learned BMT donor cells without CCR5 2nd BMT for relapse AML AML diagnosis cART cART 107 106 Brain biopsy 105 HIV-1 RNA (copy/mL) 104 CSF GI tract biopsy 103 No RNA/DNA 102 GI tract biopsy 2007 2008 2009 2012 Modified from the slide collection of Prof. Sharon Lewin. Hutter et al., N Engl J Med, 2009; 360:692; Allers et al., Blood. 2010 117(10):2791; Yukl et al., Int Workshop on HIV and Hepatitis Resistance, Sitges, June 2012

The Mississippi Baby: Functional Cure of HIV HIV RNA 19,812 copies/ml HIV RNA Loss to follow up and stop ART at age 18 months 30 hours HIV DNA+ AZT/3TC/LPV/r from day 7 AZT/3TC/NVP started at 31 hours Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB

Almost no HIV virus detected No HIV-specific immunity At 24 months of age Almost no HIV virus detected HIV RNA < 50 copies/ml No replication competent virus Very low HIV DNA level HIV RNA detected at 1 copy/ml No HIV-specific immunity Non-reactive HIV EIA Non-reactive Western Blot No HIV-specific CD8 response

Goal for Elimination Mother-to-Child HIV Transmission, in Thailand by 2015 50% reduction of AIDS mortality in children 1. 50% reduction in number of new pediatric HIV infection 2. 50% reduction of AIDS mortality rate among HIV+ mothers and babies -Promote early infant diagnosis -Early access to Rx and care -Improve quality of pediatric HIV treatment, promote ARV adherence and reduce complication Prong 1 target Prong 2 target Prong4 target Prong 3 target Reduce MTCT rate to < 2% 95% of HIV+mothers and family refer to treatment and care Reduction of new HIV infection among women 15-45 years for 2/3 of estimated number Reduction of unmet family planning need to zero sarawut boonsuk DOH,MOPH 2012

Thailand’s Program for eMTCT and Pediatric HIV Cure( New GL) ANC 100% anywhere, any scheme (to eliminate barrier to ANC access and promote high quality of ANC and PMTCT) Promote couple HIV counseling and testing Revised PMTCT guidelines (2013) Change CD4 criteria from <350 to <500 cu.mm (for continuing ART after delivery) ART for serodiscordance couples PCR at 1,2 and 4 months for high risk for MTCT infants Start ART as soon as possible for HIV-infected infants < 1 yr of age Triple ARVs for high risk of MTCT infants at birth and discontinue if PCR result was negative

Thailand’s Program for eMTCT and Pediatric HIV Cure Launch Active Case Management for eMTCT and Pediatric HIV Cure in FY14 Actively manage HIV-infected pregnant women to receive ARV, identify high risk for MTCT infants Promote EID and early ART Promote linkage to care for PCR positive infants Confirm HIV-infection status as soon as possible Start ART immediately to limit HIV reservoir  HIV cure research (partner with research group)

Active Case Management Network for eMTCT & Ped HIV Cure DOH DMSc, NHSO DDC PCR Labs Network (14DMSc, 1CMU) DOH Case Manager (D-CM) BATS Case Manager (B-CM) Early ANC, PMTCT New PCR Positive Case EID Regional Case Manager (R-CM) if PCR positive, investigate and manage Hospital Case Manager (H-CM) - PCR 2 ASAP Early ART ASAP if PCR2 positive Care & Support Ped Cure research Advisory Committee Oversees “Elimination of MTCT & Pediatric HIV Cure”

Integrate PP area base Funding Action Plan for Prevent new HIV infections among women  of reproductive age and Unwanted pregnancy Percentage of pregnancy women HIV infected < 0.5 วิธีการดำเนินงาน Increasing to care in Vulnerable group Outcome Indicator Prevent unwanted pregnancies among women living with HIV/AIDS 1.อัตราการคลอดในมารดาอายุ 15-19 ปี ไม่เกิน 50 ต่อ ประชากรหญิงอายุ 15-19 ปีพันคน 2.ร้อยละการตั้งครรภ์ช้ำในวัยรุ่น 15-19 ปี ร้อยละ 10 Service Setting Impact Process Indicator *Counseling *condom Free *safety pregnancy *IT/HBSS SRR MCHT YFHS Psychosocial Clinic OSCC 1. ร้อยละของศูนย์ให้คำปรึกษาคุณภาพ (Psychosocial Clinic) และเชื่อมโยงกับระบบช่วยเหลือนักเรียนใน โรงเรียน เช่น ยาเสพติด บุหรี่ เอดส์ OSCC คลินิกวัยรุ่น ฯ ไม่น้อยกว่า 70 2.ร้อยละ ของหญิงติดเชื้อได้รับการให้คำปรึกษาการคุมกำเนิด และความเสี่ยงในการตั้งท้องช้ำ Integrate PP area base Funding

Outcome Indicator Process Indicator Impact Action Plan for Prevent HIV transmission from women living with HIV/AIDS to their infants using ARV prophylaxis Transmission rate < 1 % วิธีการดำเนินงาน New case HIV infection in infant < 50 cases ฝากท้องไว คลอดปลอดภัย PCR ทันใจ ใส่ใจ ARV Outcome Indicator Risk Management หญิงตั้งครรภ์ เด็กเล็ก ร้อยละ หญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อได้รับยาต้านไวรัสร้อยละ100 ร้อยละเด็กอายุน้อยกว่า1ปีที่ติดเชื้อ ได้รับARV >80% Service Setting Process Indicator Impact คัดกรองความเสี่ยง /Lab แก้ไขความเสี่ยงโดยเร็ว -ARV ANC&LR/WCC /DCC มีคุณภาพ - SRR MCHT 1. ร้อยละของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์ครั้งแรกอายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 12 สัปดาห์ไม่น้อยกว่า 60 2. ร้อยละของบริการ ANC คุณภาพ ไม่น้อยกว่า 70 3. ร้อยละของห้องคลอดคุณภาพ ไม่น้อยกว่า 70 4.ร้อยละหญิงตั้งครรภ์ได้รับตรวจเชื้อ เอสไอวีร้อยละ 100 5.หญิงตั้งครรภ์ได้รับการให้คำปรึกษาแบบคู่ร้อยละ 35 6.ร้อยละทารกที่เกิดจากแม่ติดเชื้อได้รับการตรวจPCR ที่ 1 เดือนร้อยละ 80 7.ร้อยละหญิงตั้งครรภ์และเด็กที่ติดเชื้อ หรือมีความเสี่ยงได้รับการติดตามเป็นรายบุคคล มากกว่าร้อยละ 80 การเข้าถึงบริการของหญิงตั้งครรภ์ - ฝากท้องทุกที่ ฟรีทุกสิทธิ์ บูรณาการกองทุนตำบล

Process of Risk management in EMTCT SRR-MCHT Center Manager Risk analysis Provincial Manager Regional Manager Report M/E Area Management Team DHS/MCH cup Boonsuk s. DOH Thailand

Acknowledgements Thananda Naiwatanakul CDC –Thailand Rangsima Lolekha CDC –Thailand UNICEF –Thailand

THANK YOU