Conferences 18 December 2001 อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.น.พ.กิจประมุข ตันตยาภรณ์ ผศ.น.พ.สุรสิทธิ์ ชัยทองวงศ์วัฒนา จัดทำโดย นสพ.จันทนา ผลประเสริฐ นสพ.จารุภัทร อัศวพลังกูล นสพ.จิตตพันธ์ จุรีกานนท์

วัตถุประสงค์

CASE ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 20 ปี อาชีพนักศึกษา อายุ 20 ปี อาชีพนักศึกษา ภูมิลำเนาเดิม และที่อยู่ปัจจุบัน กรุงเทพฯ First admission ที่รพ.จุฬาลงกรณ์ 19/11/2544 ประวัติได้จากผู้ป่วย หน้าป้ายและ OPD card เชื่อถือได้ Para 0-0-2-0 ( Illegal abortion ทั้ง 2 ครั้ง )

CC : ปวดท้องน้อย ตกขาว 7 วันก่อนมารพ. PI : 7 วันก่อนมารพ. ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อย ทั่วๆ ไปทั้ง 2 ข้าง ปวดแบบบีบๆ ไม่ร้าวไปไหน ปวดตลอด เวลา มีไข้ไม่หนาวสั่น ประจำเดือนมีกลิ่นเหม็น พบมี ตกขาวสีเหลืองเล็กน้อย มีอาการปัสสาวะแสบขัดร่วม ด้วย ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน อุจจาระปกติ มีเพศสัมพันธ์ ทุกสัปดาห์

1 วันก่อนมารพ. : อาการปวดท้องน้อยรุนแรงมากขึ้น ยังมีตกขาวสีเหลืองกลิ่นเหม็น ปริมาณมากขึ้นจนต้องใส่แผ่นรอง ยังคงมีไข้และอาการปัสสาวะแสบขัด จึงมาที่ รพ. จุฬาลงกรณ์

PH : อายุ 4 ปี ผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธการแพ้ยา อาหาร สารเคมี ไม่เคยประสบอุบัติเหตุร้ายแรง

FH : มีพี่น้อง 3 คน ผู้ป่วยเป็นคนที่ 2 สมาชิกในครอบครัวแข็งแรงดี ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมอื่นๆ ในครอบครัว

Menstrual history : Menarche : อายุ 12 ปี Menstruation : Regular Interval 28 days Duration 4 days Amount 4-5 pads/day มามากช่วง 2-3 วันแรก หลังจากนั้นค่อยๆลดลง

ลักษณะเลือดที่ออก : สีแดงสด มีลิ่มเลือดบ้าง อาการร่วม : มีอาการปวดระดูบริเวณท้อง น้อยทุกเดือน เริ่มปวดตั้งแต่วันแรกหลังมี ประจำเดือน ทานยาแก้ปวดบรรเทาอาการ LMP : 13/11/2544

Personal Hx : ไม่สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ตั้งแต่อายุ 19 ปี เฉพาะเวลาไปเที่ยว 1 ครั้งต่อสัปดาห์ ดื่มจนเมาทุกครั้ง Marital Hx : เคยแต่งงาน 1 ครั้ง แต่เลิกไปแล้ว ปัจจุบันมีคู่นอน 2 คน Contraceptive Hx : ไม่เคยคุมกำเนิด

ประวัติเพิ่มเติม ?

PE : A young Thai female, looked acutely ill, PE : A young Thai female, looked acutely ill, normal growth and body build , good consciousness and co-operative Vital signs : BT 38.8 oc BP 110/70 mmHg PR 108/min RR 24/min Height 153 cm Body weight 45 Kg

HEENT : not pale , no icteric sclera Lymph node : no lymphadenopathy Breasts : no mass , no abnormal discharge Heart : normal S1S2 , no murmur Lungs : clear , no adventitious sounds

Abdomen : no hepatosplenomegaly , tender at right side of lower abdomen , mild guarding , rebound tenderness , no palpable mass Extremities : no edema Neurological examination : WNL

Pelvic examination : MIUB : normal Vagina : foul smell, yellow discharge Cervix : clean, os closed , cervical motion tenderness at right side Uterus : N/S , A/V , tender Adnexa : tender at right side, no mass

Problems list Acute lower abdominal pain with fever Abnormal vaginal discharge Peritonitis : Right lower abdominal tenderness , guarding , rebound tenderness Cervical motion tenderness at Rt side , Adnexal tenderness at Rt side

มีประวัติสงสัย UTI มีประวัติ Illegal abortion Multiple sexual partners Drinking

Differential diagnosis Acute lower abdominal pain OB-GYN Non OB-GYN GI : Appendicitis Urology Pregnancy Non pregnancy Abortion Ectopic pregnancy PID Endometriosis Ruptured corpus luteal cyst Twisted/torsion/Ruptured ovarian cyst

Investigation CBC , UA Blood chemistry ( BUN , Cr , LFT , Electrolytes ) Serology : VDRL , HBsAg , Anti-HIV Septic workup : Hemoculture , cervical swab for gram stain and culture Ultrasound

Investigation Hematology : RBC 4.35 x 106 /ul Hgb 12.0 g/dl Hct 37.0 % MCV 85 fl MCH 27.6 pg MCHC 32.4 g/dl Platelets counts 335,000 /ul WBC 22,700 /ml Neu 96.0 % Lym 12.2 % Mono 1.7 % Eos 0.1 %

Urinalysis Slightly turbid , sp.gr. 1.015 , pH 8.0 Erythrocyte 4+ , Leukocyte Protein - trace , Glucose , Nitrite , Urobilinogen , Bilirubin , ketone - - neg. WBC / hpf 18-20 RBC / hpf 70-80 Sq. epithelium / hpf 8-10 Bacteria / hpf 1+

Blood chemistry : BUN 11 mg/dl Creatinine 0.8 mg/dl SGOT 26 U/L SGPT 34 U/L Electrolytes Na 135 mmol/ L K 3.6 mmol/ L Cl 95 mmol/ L CO2 23 mmol/ L AGAP 20.6 mmol/ L

Serology - all negative C-Reactive protein 96. 3 mg/l Serology - all negative C-Reactive protein 96.3 mg/l ( normal < 5 mg/l ) Hemoculture - no growth Urine culture - no growth Ultrasound - no abnormal findings

Diagnosis Acute PID /

Diagnosis Minimal Criteria Lower abdominal tenderness Adnexal tenderness Cervical motion tenderness

Additional criteria that support a diagnosis of PID include the following Oral temperature >101 F (>38.3 oC) Abnormal cervical or vaginal discharge Elevated erythrocyte sedimentation rate Elevated C-reactive protein Laboratory documentation of cervical infection with N. gonorrhea or C. trachomatis

The definitive criteria for diagnosing PID, which are warranted in selected cases, include the following Histopathologic evidence of endometritis on endometrial biopsy Transvaginal sonography or other imaging techniques showing thickened fluid filled tubes with or without free pelvic fluid or tubo-ovarian complex Laparoscopic abnormalities consistent with PID

Management Criteria of admission Hospitalization Uncertain of diagnosis with pregnancy adolescent immunodeficiency tuboovarian abscess severe symptoms can’t follow up treatment of OPD case : no response

Antibiotics treatment

สำหรับผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาโดยการให้ Antibiotics ในโครงการวิจัย Triple therapy Ampicillin, Gentamicin, Metronidazole vs Gentamicin plus Clindamycin ซึ่งมี line of management ดังนี้ เริ่มให้ยาหลังเจาะเลือดส่ง lab investigation : CBC , BUN , Electrolyte , Hemoculture , Anti-HIV , HBsAg , VDRL

โดยในผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาในกลุ่ม Regimen B โดยในผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาในกลุ่ม Regimen B Clindamycin 600 gm IV q 8 hr. Gentamicin 5 mg/kg ( ไม่เกิน 240 mg ) ผสมใน 5% D/W 100 cc IV drip ใน 1 hr. ให้เป็นเวลาอย่างน้อย 48 hrs.

ลักษณะทางคลินิกที่บ่งชี้ว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาอย่างชัดเจน อุณหภูมิร่างกายคืนสู่ระดับปกติ อาการแสดงของ peritonitis หายไป ระดับ WBC กลับสู่ค่าปกติ อาการกดเจ็บของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลดลงอย่างชัดเจน

หลังจากนั้นอาการไข้ในผู้ป่วยรายนี้ลดลง ลักษณะอาการทางคลินิกดีขึ้น และ WBC ลดลงกลับสู่ค่าปกติ แพทย์ได้ให้ Doxycycline (100 mg) 1 cap bid pc 14 วัน และนัดมา follow up เพื่อพิจารณาการรักษาในขั้นต่อไป

TOA management TOA ยังไม่แตก ผู้ป่วย stable สงสัย / Dx TOA แตก ยาปฏิชีวนะ ผ่าตัดโดยด่วน ให้ยาปฏิชีวนะ ไม่ตอบสนอง ตอบสนอง ปวดรุนแรง ไข้สูง ก้อนโตขึ้น สงสัยแตก ก้อนหายไป ตอบสนองถาวร ก้อนยังคงอยู่ ผ่าตัด นัดผ่าตัดทีหลัง

Indication for surgery รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล มีอาการปวดท้องน้อยอยู่ตลอดเวลา มีก้อนฝีในอุ้งเชิงกราน เช่น Tuboovarian abscess ที่รักษาแล้วไม่ยุบลงหรือโตขึ้น วิธีการผ่าตัดนั้นให้พิจารณาตามอายุ จำนวนบุตร และพยาธิสภาพ หลังผ่าตัดต้องพิจารณาให้ ยาปฏิชีวนะต่อไปอย่างน้อย 1 - 2 สัปดาห์

Complications Ruptured tubo-ovarian abscess Perihepatitis or Fitz - Hugh - Curtis syndrome

Complications Increase risk of further episodes of PID Increase incidence of ectopic pregnancy Chronic pelvic pain Infertility

Center of Disease Control regimen A : Cefotetan 2 g IV q 12 hrs. plus doxycycline 100 mg IV q 12 hrs until relieve signs &symptoms after 24 - 48 hrs. And then give doxycycline 100 mg orally 2 times for 14 days regimen B : Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs. plus gentamicin loading dose ( 2 mg/kg of body weight ) IV or IM followed by a maintenance dose (1.5mg/kg ) every 8 hrs. until relieve signs & symptoms after 24 - 48 hrs. And then give doxycycline 100 mg orally 2 times or clindamycin 450 mg orally 4 times for 14 days