Systemic Lupus Erythmatosus Ratanavadee Nanagara, M.D. Allergy-Immunology-Rheumatology Unit Department of Medicine, Faculty of Medicine KhonKaen University

Learning Objective 1. ให้การวินิจฉัยโรค SLE ได้โดยใช้อาการทางคลินิกเป็นหลัก 2. รู้วิธีการแปลผลการส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการที่ใช้บ่อย 3. รู้วิธีประเมินความรุนแรงของโรค 4. รู้วิธีการใช้ยาสเตียรอยด์ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว 5. สามารถบอกข้อบ่งชี้ในการใช้ยากดภูมิคุ้มกันในการรักษา SLE ได้ 6. รู้วิธีการประเมินผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังอาการกำเริบของโรค และ อาการแทรกซ้อนจากการรักษาได้เป็นอย่างดี

Scope  การวินิจฉัยโรค SLE  การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการแปลผล การรักษาโรค SLE การใช้ยา corticosteroid และ cyclophosphamide ยาอื่นๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA การติดตามอาการผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังอาการกำเริบ

การวินิจฉัย “ACR criteria 1997” 4 / 11 Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antobody skin 88% 85% LE-cells 76% 76%

การวินิจฉัย “ACR criteria 1997” 4 / 11 Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antobody PE skin 88%

Malar rash

Malar rash

Discoid LE

Discoid LE

Discoid LE

Discoid LE

Discoid LE Scarring alopecia

Discoid LE Scarring alopecia

Discoid LE

Discoid LE

Photosensitivity

Photosensitivity

การวินิจฉัย “ACR criteria 1997” 4 / 11 Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antobody PE 85%

Arthritis

Arthritis

Arthritis Jaccoud arthropathy

Arthritis Non-erosive arthropathy

การวินิจฉัย “ACR criteria 1997” 4 / 11 Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antobody (LE cells) PE , UA 76%

Lupus nephritis บวม ปัสสาวะออกน้อย เป็นฟอง Pitting edema BP

Lupus nephritis ตรวจปัสสาวะ ประเมิน BUN / Cr protein >2+ sediment ประเมิน BUN / Cr 24 hours urine protein, Cr บวม ปัสสาวะออกน้อย เป็นฟอง RBC cast Pitting edema BP

การวินิจฉัย “ACR criteria 1997” 4 / 11 Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antobody CBC Blood smear 76%

CBC AIHA 3,000-4,000 Lymph < 1,500 80,000-90,000 Hb WBC Platelet Coombs’ test CBC Hb AIHA WBC 3,000-4,000 Lymph < 1,500 Platelet 80,000-90,000 Auto-agglutination

การวินิจฉัย “ACR criteria 1997” 4 / 11 Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antobody Hx, CXR, echo

Bilateral pleural effusion Lower lobe infiltration Pleuritis / Pericarditis rub เจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้า Pericardial effusion Bilateral pleural effusion Lower lobe infiltration CXR

การวินิจฉัย “ACR criteria 1997” 4 / 11 Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antobody Hx, CT, LP

electrolyte imbalance Neuropsychiatric SLE seizure / psychosis Diagnosis by Rule out CNS infection metabolic cause electrolyte imbalance

Neuropsychiatric SLE seizure / psychosis พิจารณาเจาะตรวจ น้ำไขสันหลัง

การวินิจฉัย “ACR criteria 1997” 4 / 11 Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antibody LE-cells used in body fluid examination pleural effusion, pericardial effusion

ข้อควรพิจารณาในการวินิจฉัย “ACR criteria 1997” Malar rash Discoid lesion Photosensitivity rash Arthritis Serositis Renal disorder Neurologic disorder Hematologic disorder Immunologic disorder Anti ds-DNA Ab Anti – SM Ab antiphospholipid Ab Antinuclear antibody ค่อนข้างจำเพาะ กว่าอาการอื่น ต้องทราบความจำเพาะต่อการวินิจฉัย ถ้าไม่จำเพาะจะมีวินิจฉัยแยกโรคมาก

Scope การวินิจฉัยโรค SLE การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการแปลผล  การรักษาโรค SLE การใช้ยา corticosteroid และ cyclophosphamide ยาอื่นๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA การติดตามอาการผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังอาการกำเริบ

การจัดแบ่งอาการตามความรุนแรง รุนแรงน้อย รุนแรงปานกลาง รุนแรงมาก Severe LN, NPSLE Severe thrombocytopenia Pneumonitis + pulm.hemorrhage Muti-organ involvement Failure to mod. dose pred MI / GI vasculitis / myelitis อาการทั่วไป ผื่นผิวหนัง ข้ออักเสบ กล้ามเนื้ออักเสบ serositis AIHA thrombocytopenia lupus nephritis NSAID Pred 5-10 mg/d Topical drugs antimalarial Pred 0.5-1 mg/k/d High dos steroid Pred 1 mg/k/d Dexa. 20-40 mg/d Pulse methylpred. Immnosuppressive

การจัดแบ่งอาการตามความรุนแรง HT Azothemia Proteinuria >3 gm/d Seizure Acute psychosis CNS vasculitis การจัดแบ่งอาการตามความรุนแรง รุนแรงน้อย รุนแรงปานกลาง รุนแรงมาก Severe LN, NPSLE Severe thrombocytopenia Pneumonitis + pulm.hemorrhage Muti-organ involvement Failure to mod. dose pred MI / GI vasculitis / myelitis อาการทั่วไป ผื่นผิวหนัง ข้ออักเสบ กล้ามเนื้ออักเสบ serositis AIHA thrombocytopenia lupus nephritis < 50,000 NSAID Pred 5-10 mg/d Topical drugs antimalarial Pred 0.5-1 mg/k/d High dos steroid Pred 1 mg/k/d Dexa. 20-40 mg/d Pulse methylpred. Immnosuppressive

Scope การวินิจฉัยโรค SLE การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการแปลผล การรักษาโรค SLE  การใช้ยา corticosteroid และ cyclophosphamide ยาอื่นๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA การติดตามอาการผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังอาการกำเริบ

ตัวอย่างการใช้ coticosteroid (severe group) Prednisolone (5) 4 x 3 ประเมิน severity daily, split dose ประเมิน response Once daily dose 12 OD ดี...ลด 5-15%/สัปดาห์ Pred 30 mg/d 6 OD minor flare: split low dose ดี...ลด 5 mg/สัปดาห์ Pred 5-10 mg/d minor flare: daily low dose ดี...alternate day wks / mon หยุดยา 1 EOD

ตัวอย่างการใช้ coticosteroid (severe group) Severe LN / RPGN (HT, azothemia, massive proteinuria) CNS vasculitis : stroke, ชัก, psychosis Lupus pneumonitis with pulmonary hemorrhage R/O infection / metabolic / electrolyte imbalance / drug Pulse corticosteroid มักจะให้ร่วมกับ immunosuppressive Methylprednisolone 1 gm IV in 1 hour x 3 days Dexamethasone 100-150 mg IV x 3 days ตามด้วย oral pred 1 mg/k/d

ข้อบ่งชี้ในการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน 1. ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก: severe LN, RPGN, severe pneumonitis, NPSLE, multiorgan involvement 2. ไม่ตอบสนองต่อ steroid หรือ ลด steroid ไม่ได้ 3. เกิดอาการข้างเคียงจากการใช้ steroid มาก

(test dose 200 mg initially) การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน : cyclophosphamide Pulse monthly 800-1,000 mg infusion in 30 min (test dose 200 mg initially) 400-500 mg infusion in 30 min oral IV Pulse biweekly (split low dose) 300-500 mg (6-10 tab) 3-5 tab day 1,2 & day 15,16 Oral daily dose 50-100 mg (1-2 tab) / day

(hemorrhagic cystitis) Infection: หยุดชั่วคราว การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน : cyclophosphamide Pulse monthly 800-1,000 mg infusion in 30 min 3-6 mon. totally 2 years then off. Every 6 weeks Monitor CBC, UA, LFT (hemorrhagic cystitis) Infection: หยุดชั่วคราว 3 mons. Every 2 mons. 3 mons. Every 3 mons.

Scope การวินิจฉัยโรค SLE การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการแปลผล การรักษาโรค SLE การใช้ยา corticosteroid และ cyclophosphamide  ยาอื่นๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA การติดตามอาการผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังอาการกำเริบ

Other medication frequently used Antimalarial : chloroquin 250 mg/day Dapsone: 50-100 mg/day ACEI : Enalapril 5-20 mg/day (titrate) Low dose aspirin Calcium supplement, antipeptic ulcer Sun screen (SPF > 15)

Scope การวินิจฉัยโรค SLE การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการแปลผล การรักษาโรค SLE การใช้ยา corticosteroid และ cyclophosphamide ยาอื่นๆ: antimalarial, dapsone, ACEI, ASA  การติดตามอาการผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังอาการกำเริบ

Follow up and monitoring NSAID : CBC, Creatinine, stool occult blood Corticosteroid : BP, UA, blood chemistry & lipid profile, BMD Antimalarial drug : ตรวจตาทุก 6 – 12 เดือน Cyclophosphamide : CBC, UA, liver enzymes

Bull’s eye retinopathy

Follow up and monitoring Clinical: SLE activities, BP การติดเชื้อ, AVN อาการข้างเคียงจากยา Lab: CBC, UA, ESR (stool parasites, occult blood) Blood chemistry: BUN/Cr, serum albumin, lipid profiles, FBS

Follow up and monitoring Clinical symptoms ต้องแยกจาก infection metabolic & electrolyte imbalance อาการข้างเคียงจากยา เช่น: ไข้ อ่อนเพลีย ปวดหัว ชัก ไอเหนื่อยหอบ ไอเป็นเลือด ปวดข้อ แขนขาอ่อนแรง มือสั่น นอนไม่หลับ ปวดท้อง ท้องเสีย เม็ดเลือดขาว&เกร็ดเลือดต่ำ azothemia

Learning Objective 1. ให้การวินิจฉัยโรค SLE ได้โดยใช้อาการทางคลินิกเป็นหลัก 2. รู้วิธีการแปลผลการส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการที่ใช้บ่อย 3. รู้วิธีประเมินความรุนแรงของโรค 4. รู้วิธีการใช้ยาสเตียรอยด์ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว 5. สามารถบอกข้อบ่งชี้ในการใช้ยากดภูมิคุ้มกันในการรักษา SLE ได้ 6. รู้วิธีการประเมินผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังอาการกำเริบของโรค และ อาการแทรกซ้อนจากการรักษาได้เป็นอย่างดี