B3 นสพ.ต้า นิรุกติศานติ์ นสพ.ปารเมศ เทียนนิมิตร นสพ.ต้า นิรุกติศานติ์ นสพ.ปารเมศ เทียนนิมิตร นสพ.พรรณทิภา จินตนาประวาสี

Antibiogram มีประโยชน์ต่อการเลือกใช้ยาในการรักษา Bacterial pneumonia จริงหรือไม่

1.หลักการและเหตุผล Pneumonia เป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญ Bacterial pneumonia = Typical pneumonia Lab : Sputum culture , Antibiotic susceptibility test Antibiogram Tx : Antibiotic

2.วัตถุประสงค์ ดูผล Tx ของ Pt. ที่ได้รับยาตาม Antibiogram เปรียบเทียบ 2 กลุ่มข้างต้น เชื้อที่พบมาก ดูค่ารักษาในผู้ป่วย 2 กลุ่มเปรียบเทียบกัน

3.คำถามการวิจัย คำถามหลัก “Antibiogram มีประโยชน์ต่อการเลือกใช้ยาในการรักษา bacterial pneumonia จริงหรือไม่”

คำถามรอง -เชื้อสาเหตุที่พบมากสุด -ค่าใช้จ่ายในการรักษา เปรียบเทียบ 2 กลุ่ม

4.ทบทวนวรรณกรรม Definition จาก Clinical Microbiology Newsletter ; Antibiogram = The Antimicrobial susceptibility profile of a bacterial isolate to battery of antimicrobial agents

ทบทวนวรรณกรรม (2) Antibiotic susceptibility test -ใช้วิธีของ Kirby-Bauer ซึ่ง NCCLS ได้กำหนดวิธี และมาตรฐาน และสามารถนำผลจาก lab แต่ละที่มาเปรียบเทียบกันได้

ทบทวนวรรณกรรม (3) Indication ของ Antibiotic susceptibility test -To guide clinicians selecting the best antimicrobial agent for individual patient -To accumulate epidemiology information on the resistance of microorganisms

ทบทวนวรรณกรรม (4) Incidence of Bacterial pneumonia 1997 : ไทย มี Pt. = 150,508 ราย -250.36 /100,000 -แนวโน้มสูงขึ้น

ทบทวนวรรณกรรม (5) เชียงใหม่ : Streptococcus pneumoniae (50%) ขอนแก่น : Burkhoderia pseudomallei (18%) จุฬา ฯ : Streptococcus pneumoniae (57%) รามา ฯ : Streptococcus pneumoniae (74.5%)

5.นิยามคำศัพท์ Bacterial pneumonia Community-acquired pneumonia (CAP) Hospital-acquired pneumonia (HAP) Antibiogram

นิยามคำศัพท์ (2) Susceptible Intermediate Resistance Inhibition zone

6.ระเบียบวิธีวิจัย ประชากร (population) การวัดผล (Outcome measurement) ตัวแปรต้น (Independent variable) ตัวแปรตาม (Dependent variable) รูปแบบการวิจัย

ประชากร (Population) Target population -Inclusion criteria : Pt. Bacterial pneumonia + ส่ง sputum culture & Antibiotic Sensitivity test : Medicine Ward , รพ.พุทธชินราช 1 Jan 2001-31 Dec 2001

Target population -Exclusion criteria : Antibiogram ถ้ามีหลายใบ จะถือเอาใบที่มีรายงานว่าเชื้อขึ้น ใบแรก , ใบอื่น ๆ จะไม่นำมาพิจารณา,ไม่พิจารณา Normal Throat flora

Sample size -Proportional -n = Z2PQ/d2 = 220 คน

Sample size (ต่อ) Total = 296 ราย ไม่ได้ส่ง antibiogram = 97 Atypical pneumonia = 9 Normal throat flora = 83 เข้า Criteria = 107 ราย

การวัดผล (Outcome measurement) Body Temp. หลังให้ยา 3 วัน -ลดลง = “อาการดีขึ้น” -ไม่ลดลง = “ อาการไม่ดีขึ้น”

การให้ยาของแพทย์ ถือว่า “ใช้ตาม Antibiogram” เมื่อ -ให้ยาไปก่อน แล้วเมื่อได้ antibiogram ก็ตรงกับยาที่ให้ -ให้ยาไปก่อน แล้วเมื่อได้ antibiogram ซึ่งไม่ตรงกับที่ให้ไป และ มีการปรับเปลี่ยนเป็นยาตาม antibiogram -ใช้ตาม antibiogram เพียง 1 ยา

การให้ยาของแพทย์ ถือว่า “ไม่ใช้ตาม Antibiogram” เมื่อ -ให้ยาไปก่อน แล้วเมื่อได้ antibiogram ซึ่งไม่ตรงกับที่ให้ไป และไม่มีการปรับเปลี่ยนยา หรือปรับเปลี่ยนแต่ไม่ตาม antibiogram - ไม่ใช้ยาตาม antibiogram

ตัวแปรต้น (Independent Variable) การเลือกใช้ยาตาม Antibiogram : เลือก / ไม่เลือก

ตัวแปรตาม (Dependent variable) Body Temp. ภายหลังได้ยา 3 day ลดลง หรือ ไม่ลดลง

รูปแบบการวิจัย Retrospective cohort study

รูปแบบการวิจัย (2) Exposure : Exposed : กลุ่มที่ใช้ยาตาม antibiogram Non-exposed : กลุ่มที่ไม่ใช้ยาตาม antibiogram Outcome : อาการดีขึ้น อาการไม่ดีขึ้น

รูปแบบการวิจัย (3) 2 x 2 table หา Relative Risk (RR) ทำให้ทราบว่ากลุ่มที่มีการใช้ยาตาม antibiogram จะมีโอกาสอาการดีขึ้นเป็นกี่เท่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยาตาม antibiogram

7.กรอบแนวคิดการวิจัย

8.ข้อจำกัดการวิจัย ทบทวนวรรณกรรม ไม่พบสัดส่วนประชากรที่ใช้ยาตาม antibiogram จึงใช้การประมาณ (80/200) ไม่สามารถตัดสินใจหาค่า P จึงกำหนด P = 0.5 ซึ่งเป็นค่าที่ทำให้ได้ n มากเท่าที่เป็นไปได้ เพื่อครอบคลุมขนาดของกลุ่มตัวอย่างให้มากที่สุด

ข้อจำกัดการวิจัย (2) Omission recorded data การตอบสนองต่อการรักษามีหลายอย่าง เช่น รู้สึกสบายขึ้น,รับประทานอาหารได้มากขึ้น, ไข้ลดลง, หอบเหนื่อยลดลง , เสมหะใสขึ้น ฯลฯ แต่ในวิจัยนี้ เอาแต่ Body temp. ที่ลดลงเท่านั้น เพราะสะดวกต่อการวัด และเชื่อถือได้มากสุด Omission recorded data

Confounding bias Pt. Status (Normal / Immunocompromised host) Community / Hospital acquired pneumonia Bacteria resistance strain Physicians

9.ผลที่คาดว่าจะได้รับ ทราบว่า antibiogram ที่บทบาทต่อการเลือกใช้ยา ? ทราบเชื้อสาเหตุ ทราบค่ารักษาเฉลี่ยต่อวัน ของผู้ป่วย 2 กลุ่ม

10.การวิเคราะห์ข้อมูล Antibiogram มีบทบาทต่อการเลือก antibiotic ? Ho = สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นใน 2 กลุ่ม ไม่ต่างกัน 2 x 2 table Chi-square p-value = 0.156 (Accept Ho)

การวิเคราะห์ข้อมูล (3) Patient’s status Type of bacterial pneumonia ไม่มีผลต่ออาการที่ดีขึ้นของทั้ง 2 กลุ่ม

การวิเคราะห์ข้อมูล (4) เปรียบเทียบความแตกต่างของค่ารักษาเฉลี่ยต่อวันของผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่ม Epi info 6 Unpaired t-test t = 1.826 p = 0.0372 (< 0.05) Reject Ho

การวิเคราะห์ข้อมูล (5) นั่นคือ ค่าใช้จ่ายโดยเฉลี่ยของกลุ่มที่ใช้ยาตาม antibiogram จะสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยาตาม antibiogram

การวิเคราะห์ข้อมูล (6) จำนวนร้อยละของเชื้อแบคทีเรียสาเหตุ กราฟ

การวิเคราะห์ข้อมูล (8) Klebsiella pneumoniae (30.17%) Acetobacter baumannii (23.08%) Pseudomonas aeruginosa (13.08%)

บทวิจารณ์และข้อเสนอแนะ Sample size น้อยเกินไป ควรเพิ่มขนาดของ sample size ระยะเวลา น้อย ควรเพิ่มระยะเวลา เกณฑ์การตัดสินว่า อาการดีขึ้น หรือไม่ ควรศึกษาแบบ Prospective cohort study

THE END