Objectives...  Understand the different goals and how they interrelate and change  Understand how to use the 7-step protocol to negotiate goals of care  Be able to communicate prognosis and its uncertainty  Understand how to tell the truth and identify reasonable hope

... Objectives  Be able to use language effectively  Be able to set limits on unreasonable goals  Be able to adjust care and communication according to culture  Understand how to identify goals when patients lack capacity

Introduction...  Every one has a personal sense of  who we are  what we like to do  control we like to have  goals for our lives  things we hope for

... Introduction  Hope, goals, expectations change with illness  Physician’s role to clarify goals, treatment plan

Potential goals of care  Cure of disease  Avoidance of premature death  Maintenance or improvement in function  Prolongation of life  Relief of suffering  Quality of life  Staying in control  A good death  Support for families and loved ones

Historically, a dichotomous division of goals of care  Focus on curing illness  Little attention to relief of suffering, care of dying  Hospice / palliative care arose in response to a need

Relieve suffering (hospice) Curative / life-prolonging therapy Presentation Death Figure 1: A dichotomous intent

Multiple goals of care  Multiple goals often apply simultaneously  Goals are often contradictory  Certain goals may take priority over others

Goals may change  Some take precedence over others  The shift in focus of care  is gradual  is an expected part of the continuum of medical care

Curative / life-prolonging therapy Presentation Death Relieve suffering (palliative care) Figure 2: The interrelationship of therapies with curative and palliative intent

Palliative care: expanding the options...  Interdisciplinary care  Symptom control  Supportive care

... Palliative care: expanding the options  Any life-threatening diagnosis  Anytime during illness  Whenever patient / family prepared to accept it  May be combined with curative therapies  May be focus of care

7-step protocol to negotiate goals of care Create the right setting 2. Determine what the patient and family know 3. Explore what they are expecting or hoping for

... 7-step protocol to negotiate goals of care 4. Suggest realistic goals 5. Respond empathically 6. Make a plan and follow-through 7. Review and revise periodically, as appropriate

Communicating prognosis  Markedly over-estimate prognosis  Helps patient / family cope, plan  increase access to hospice, other services  Offer a range or average for life expectancy

Truth-telling and maintaining hope  False hope may deflect from other important issues  True clinical skill to help find hope for realistic goals

Language with unintended consequences  คุณต้องการให้เราทำทุกอย่างที่ทำได้ใช่ไหม  ตกลงคุณจะให้หยุดการรักษาใช่ไหม  หมอคิดว่าถึงเวลาที่เราจะพูดถึงเรื่องการถอย  หมอคิดว่าเราควรจะหยุดการรักษาที่มากๆ  หมอจะทำให้เขาหยุดทรมาน

Language to describe the goals of care...  หมอสัญญาว่าจะให้การดูแลเป็นอย่างดี ที่สุดเท่าที่เราสามารถทำได้จนถึงวัน สุดท้าย  เราจะพยายามเน้นการรักษาในด้านผลของ คุณภาพชีวิตของลูกคุณ  เราจะพยายามช่วยให้คุณอยู่อย่างมี ความหมายในช่วงเวลาที่เหลืออยู่นี้

Language to describe the goals of care...  หมอจะพยายามทุกอย่างเพื่อให้คุณ สามารถช่วยตัวเองได้  หมอรับรองว่าคุณพ่อของคุณจะได้รับการ รักษาอย่างที่ท่านปราถนา  ความสุขและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ของ ลูกของคุณจะเป็นสิ่งสำคัญที่สุดสำหรับเรา

... Language to describe the goals of care  ตอนนี้เราจะเน้นที่การดูแลอาการของคุณเป็นสิ่ง สำคัญที่สุด  เราจะมาคุยกันเรื่องทำอย่างไรคุณจะสามารถ กลับไปอยู่ที่บ้านอย่างที่คุณต้องการได้  เราจะมาคุยกันเรื่ีองขั้นตอน วิถีทาง ที่เราจะช่วย ให้ลูกของคุณจากไปขณะที่เขาอยู่ที่ีบ้าน

Cultural differences  Who gets the information?  How to talk about information?  Who makes decisions?  Ask the patient  Consider a family meeting

Determine specific priorities  Based on values, preferences, clinical circumstances  Influenced by information from physician, team members

Reviewing goals, treatment priorities  Goals guide care  Assess priorities to develop initial plan of care  Review with any change in  health status  advancing illness  setting of care  treatment preferences

When the physician cannot support a patient’s choices  กรณีที่พบบ่อยเช่น เป้าหมายการรักษาฝ่าฝืนกฏหมาย หรือไม่ สมเหตุสมผล  พยายามขีดขอบเขตการรักษา โดยไม่ให้เกิดความรู้สึกว่าผู้ป่วย กำลังถูกทอดทิ้ง  ในกรณีที่มีความขัดแย้ง ควรนำมาคุยกันตรงไปตรงมาให้ ชัดเจน  พยายามหาทางเลือก ทางออก อย่าบอกว่าทำไม่ได้เฉยๆ

Reassess decision-making capacity...  Implies the ability to understand and make own decision  Patient must  understand information  use the information rationally  appreciate the consequences  come to a reasonable decision for him or her

... Reassess decision- making capacity  Any physician can determine  Capacity varies by decision  Other cognitive abilities do not need to be intact

When a patient lacks capacity...  Proxy decision-maker  Sources of information  written advance directives  patient’s verbal statements  patient’s general values and beliefs  how patient lived his / her life  best interest determinations

... When a patient lacks capacity  Why turn to others  respects patient  builds trust  reduces guilt and decision-regret

Goals of Care Summary Goals of Care Summary