Interhospital Conference Siriraj Hospital Nov, 16th 2010

ผู้ป่วยเด็กชายไทยอายุ 3 ปี ภูมิลำเนา จ.เลย อาการสำคัญ : ไข้สูง และปวดท้อง 3day PTA ประวัติปัจจุบัน : 1yr PTA เริ่มมีอาการนิ้วมือ นิ้วเท้า เขียวเย็น ปวดบางครั้ง อาการเป็นๆหายๆ ครั้งละประมาณ 1-2 hr อาการหายไปเอง มีอาการเป็นมากขึ้นเวลาอากาศเย็น เคยไปตรวจที่ รพ.ศรีนครินทร์ขอนแก่น แพทย์แจ้งว่าไม่มีความผิดปกติ

ประวัติปัจจุบัน (ต่อ) 3mo PTA ปลายนิ้วมือและนิ้วเท้าทั้งสองข้างเย็นและสีม่วงมากขึ้น ได้admit 28/4/53-17/5/53 ตรวจร่างกายพบ - cold and purplish skin of 3rd,4th digit Rt. Hand and 1-4th toes of Rt. foot , - decrease pulse intensity of Rt. dorsalis pedis and posterior tibialis artery , capillary refill < 2 sec.

ประวัติปัจจุบัน (ต่อ) CTA of upper and lower extremities (4/5/53) : arterial stenosis of right internal and external iliac arteries severe arterial stenosis of Rt.common femoral arteries stenosis of Rt.distal brachial arteries and stenosis along Rt.radial and ulnar arteries stenosis at proximal portion of Rt.main renal arteries

ประวัติปัจจุบัน (ต่อ) 28/4/53 ประวัติปัจจุบัน (ต่อ) 28/4/53 Lupus anticoagulant : negative antithrombin III : negative Anticardiolipin Ab : negative B2 glycoprotein I : negative Protein C, protein S : normal ANA, anti-dsDNA : negative C3, C4, homocysteine : normal

ประวัติปัจจุบัน (ต่อ) หลังได้ Heparin มือและเท้าเขียวน้อยลง จึงเปลี่ยนเป็นEnoxaparin แล้วD/C ในขณะนั้นยังไม่ได้การวินิจฉัย ผู้ป่วยถูกส่งตัวไปรับการรักษาต่อกับ Rheumatologist ที่สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ได้ start Prednisolone(28/5/53) 2mg/kg/day และ continue Enoxaparin ต่อ

ประวัติปัจจุบัน (ต่อ) 1mo PTA เริ่มมีอาการปวดทั่วๆท้อง เป็นๆหายๆ นานครั้งละ 1-2 hr, เป็นวันละ 2-3 ครั้งทุกวัน ไม่มีไข้ เวลาปวดชอบนั่งงอตัว ไปรพ.ใกล้บ้าน 2 ครั้ง ได้ยาลดกรดในกระเพาะอาหารมาทานแล้วอาการดีขึ้น แต่มีอาการท้องผูกตามมา มารดาต้องสวนอุจจาระให้ทุก 3day 5day PTA ท้องอืดร่วมกับปวดท้องมากขึ้น ไม่มีไข้ ไปโรงพยาบาล ได้ Ranitidine ไปทาน แต่อาการปวดท้องไม่ดีขึ้น

ประวัติปัจจุบัน (ต่อ) 3day PTA เริ่มมีไข้ต่ำๆ ปวดท้องและท้องอืดตลอด มารดาสวนอุจจาระให้ ได้อุจจาระสีเหลือง ไม่แข็ง ปริมาณน้อยลงมาก ยังมีอาการเย็นปลายนิ้วมือและนิ้วเท้าอยู่ตลอดทุกวันเมื่อถูกอากาศเย็น แต่ไม่มีนิ้วเขียวหรือม่วงอีก 1 day PTA มีไข้สูง ซึมลงมาก ปวดท้องมากขึ้น ทานอาหารได้น้อยลง อาเจียน 1 ครั้งเป็นอาหารที่ทานเข้าไป มารดาจึงพามาโรงพยาบาลศิริราช (17/6/53)

ประวัติอดีต อายุ 1yr ไปตรวจรพ.ศรีนครินทร์ขอนแก่นพบ UTI ,HT VCUG(ม.ค.51) : neurogenic bladder ,no VUR U/S KUB(ส.ค.51) : Lt. hydronephrosis Medication : enalapril, bactrim แต่ยังมีrecurrent UTI ตลอด จึง refer รพ.ศิริราชเมื่อ มิ.ย. 52 เพื่อ F/U กับ Urologist

ประวัติอดีต W/U ที่รพ.ศิริราช VCUG(23/7/52) : neurogenic bladder(UMN type) IVP(19/8/52) : hydronephrosis and hydroureter bilaterally, irregular wall and chrismas tree-shape appearance of urinary bladder , compatible with neurogenic bladder U/S doppler kidney(11/6/53) : no evidence of renal artery stenosis

ประวัติอดีต Current medication : Enoxaparin 8mcg sc q 12 hr Enalapril 0.6mg/kg/day Hydralazine 6mg/kg/day Amlodipine 0.6mg/kg/day Bactrim prophylaxis

ประวัติตั้งครรภ์และคลอด ฝากครรภ์ที่รพ.เลย ผลเลือดปกติ คลอด N/L, term 38 wk, BW 3100gm, APGAR score 4, 5, 8 หลังคลอดมีปัญหา MAS, seizure, respiratory failure on ETT 12 วัน, admit 18 days แล้วD/C หลังจากนั้นไม่มีชักอีก ไม่ได้กินยากันชัก

ประวัติครอบครัว ปฏิเสธประวัติอาการเช่นเดียวกับผู้ป่วย บิดามารดา ปฎิเสธโรคประจำตัวใด เป็นบุตรคนที่ 2 , มีพี่ชายอายุ 14ปี แข็งแรงดี มารดาเป็นแม่บ้าน, บิดาอาชีพ เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย

ตรวจร่างกาย Vital sign : BT 38.7 C, RR 24/min, PR 163/min, BP 92/57 mmHg (P95 104/63 mmHg) Weight 7.6 kg, Ht 83 cm, HC 44.5 cm (<P3ทั้งหมด) Generalize appearance : good consciousness, not pale, no jaundice, no dyspnea, purplish-color, cold skin of both hands and feet, capillary refill <2sec

ตรวจร่างกาย HEENT : no cervical LN, no oral ulcer Heart : normal S1,S2, no murmur Lungs : normal breath sounds, no adventitious sound Abdomen : no distension, active bowel sound, soft , no tenderness ,no guarding, no hepatosplenomegaly

ตรวจร่างกาย Pulse Rt. Lt. Brachial a. 2 2 Ulnar a. 1 2 Radial a. 1 2 Femoral a. 2 2 Popliteal a. 1 2 Posterior tibialis a. 1 2 Dorsalis pedis a. 1 2

ตรวจร่างกาย Motor power : equal movement, grade V all Sensory : can’t be evaluated Normal anal sphincter tone DTR : 2+ all, Clonus negative, Babinski’s sign : negative No stiffness of neck , Kernig sign - negative

Problem lists History of birth asphyxia, FTT Neurogenic bladder, bilateral hydronephosis and hydroureter, recurrent UTI, hypertension, onset at the age of 1 yr Multiple sites of arterial occlusion with poor controlled Abdominal pain with high grade fever 3 day PTA

Investigation

Complete blood count Hb 11 mg/dl, Hct 33.2%, MCV 63.6, MCH 21.1, MCHC 33.1, RDW 16.7 WBC 28,090 cell/mm3 (N 69.3% L 25.2%, M 5.2%, EO 0.2 %) PLT 493,000 cell/mm3 Reticulocyte count 1.2%

Electrolyte BUN 13.1, Cr 0.5 Na 136, K 4.5, Cl 99, HCO3 22 ESR 40 CRP 82.1

Autoimmune profile C3 134 mg/dl (77-195mg/dl) C4 44 mg/dl (7-40mg/dl) ANA, anti-dsDNA : negative ANCA (Ethanol fix) : negative

Thrombotic work up Factor V Leiden: negative (18/6/53) Protein C : 120.1 (normal ) (28/4/53) : 89.3 (normal ) (18/6/53) Protein S : 103.6 (normal ) (28/4/53) : 91.3 (normal ) (18/6/53) Antithrombin III : 143 (normal ) (28/4/53) : 82.2 (normal ) (18/6/53) Homocysteine : normal

Thrombotic work up - Lupus anticoagulant (dRVVT) 29 sec (23.4-37) - Anticardiolipin IgM <2 GPL.U/ml(<4) - Anticardiolipin IgG <2 GPL.U/ml(<4) - Anti β2 glycoprotein I 3.62

Urine analysis pH 8, sp.gr 1.013 protein – negative, sugar – negative leukocyte – negative, nitrite – negative WBC 0-1/HPF RBC 0-1/HPF epithilium 0-1/HPF

Renal scan Impair Rt.renal function with cortical scars at upper pole of Rt.kidney. Hydronephrosis of Lt. kidney

Coagulogram PT 13.4 sec APTT 33.8 sec APTT ratio 1.25

CTA ที่ขา:irregular and stenosis of small & medium size ateries: internal iliac,external iliac,femoral a ทั้ง 2 ข้าง ที่แขน:stenosis Rt.distal brachial a.,Rt. Radial,Rt. Ulnar,Lt.radial and ulnar a No definite stenosis of mesenteric a.

X-ray finding

X-ray finding หลัง admit ได้ 1 วัน มีปัญหา Bowel perforation Set Terminal ileal resection with opened colostomy

Surgical pathology report Terminal ileum resection 5x2 cm No evidence of necrotizing vasculitis with fibrinoid necrosis identified

fibrinoid necrosis of the walls of medium or small arteries, with a marked inflammatory response within or surrounding the vessel Tissue ของผู้ป้วย Medium-size-vessel vasculitis .Pediatr Nephrol, September 2009

Differential diagnosis

Differential diagnosis Polyarteritis nodosa (PAN) Antiphospholipid syndrome

Criteria : childhood polyarteritis nodosa Histopathology or angiographic abnormalities (mandatory) plus one of the five following criteria: Skin involvement Myalgia/muscle tenderness Hypertension Peripheral neuropathy Renal involvement Ann Rheum Dis 2010;69:798–806.

Polyarteritis nodosa (PAN) Impression Polyarteritis nodosa (PAN)

Polyarteritis nodosa (PAN) Inflammation throughout the entire arterial wall. Rare in childhood and although epidemiology is poorly defined. Hepatitis B causes a minority of cases of PAN Manifestations are diverse and complex, ranging from the benign cutaneous form to severe disseminated multisystemic form.

Polyarteritis nodosa (PAN) Untreated PAN was usually fatal within weeks to months. Most deaths occurred as a result of kidney failure, heart or GI complications. Survival rate of 75% to 80% at 5 years

Polyarteritis nodosa (PAN) Treatment Conventional high-dose steroid with an additional cytotoxic agent (Cyclophosphamide,mycofenolate mofitil) New treatment Plasma exchange,IVIG,Anti-TNFa monoclonal antibody(infliximab),Anti-CD20 monoclonal antibody(Rituximab)

Progression Bowel perforation Candida septicemia Multiple arterial occlusion

1. Bowel perforation หลัง admit ได้ 1 วัน มีปัญหา Bowel perforation Set Terminal ileal resection with opened colostomy

2. Candida septicemia H/C : Candida albicans Continue Meropenem Amikacin Amphotericin B

3. Multiple arterial occlusion Prednisolone 2mg/kg/day oral Heparin IV continuous drip (10days) Poor controlled aPTT ratio FFP 10ml/kg/dose x 3days Bleeding per colostomy

3. Multiple arterial occlusion หลัง hold heparin มีปลายมือปลายเท้าเขียวเพิ่มขึ้นอีก พบ skin lesion : livido reticularis ปรึกษา Rheumatologist

3. Multiple arterial occlusion Rheumatologist suggested Restart Enoxaparin 1mg/kg/dose q 12hr Continue prednisolone เดิม Add Rituximab 10mg/kg/dose weekly 1wk ต่อมาปลายมือปลายเท้ากลับมาเป็นปกติ

Thank you