INTRODUCTION TO ICD-10

พ.อ. กนธีร์ สังขวาสี วิทยากร พ.อ. กนธีร์ สังขวาสี แพทยศาสตร์บัณฑิต คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี วุฒิบัตรสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา วุฒิบัตรมะเร็งนรีเวชวิทยา อนุมัติบัตรเวชศาสตร์ครอบครัว ประกาศนียบัตรแพทย์เวชศาสตร์การบิน ประกาศนียบัตรนักบริหารการแพทย์และสาธารณสุข ระดับสูง คณะทำงานพัฒนารหัส ICD-10-TM ประธานกรรมการฝึกอบรมการให้รหัส ICD-10-TM กระทรวงสาธารณสุข วิทยากรหลักการให้รหัส ICD-10 กระทรวงสาธารณสุข

บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ ICD ย่อมาจากอะไร ICD International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ

ICD ICD คืออะไร เป็นระบบของ การจัดหมวดหมู่ของโรคและปัญหาสุขภาพต่างๆ ที่พบในมนุษย์ 2. ระบบรหัสโรคและรหัสปัญหาสุขภาพ

ICD ICD มีประโยชน์อย่างไร ถูกนำมาใช้ประโยชน์ในด้าน ระบาดวิทยา เวชสถิติ ระบบเวชสารสนเทศ การวางแผนยุทธศาสตร์ การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล

ICD ฉบับที่เกี่ยวข้อง ICD-10 10th Revision of ICD ICD-10-TM Thai modification of ICD-10

ลักษณะของรหัส ICD-10  เป็นรหัสตัวอักษรผสมตัวเลข  แต่ละรหัสขึ้นต้นด้วยตัวอักษรภาษาอังกฤษตัวพิมพ์ใหญ่ ตั้งแต่ A ถึง Z ตามด้วยเลขอารบิก 2 – 4 หลัก ระหว่างหลักที่ 3 และ 4 มีจุดคั่น เช่น A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin K52.9 Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified M00.96 Pyogenic arthritis, unspecified, of knee joint

หลักการจัดรหัส ICD-10 O P โรคและปัญหาสุขภาพในมนุษย์ จัดขั้นที่ 1 ตามลักษณะผู้ป่วย หญิงตั้งครรภ์, คลอดบุตร หรือหลังคลอด O P ทารกแรกเกิด บุคคลอื่น

หลักการจัดรหัส ICD-10 A, B C, D Q S, T บุคคลอื่น จัดขั้นที่ 2 ตามสาเหตุ A, B C, D โรคติดเชื้อ เนื้องอก-มะเร็ง Q พิการแต่กำเนิด S, T การบาดเจ็บ สาเหตุอื่น

จัดขั้นที่ 3 ตามระบบอวัยวะ หลักการจัดรหัส ICD-10 สาเหตุอื่น จัดขั้นที่ 3 ตามระบบอวัยวะ D50-D89 โรคเลือด หัวใจและหลอดเลือด I E โรคต่อมไร้ท่อ ระบบหายใจ J F โรคจิต ระบบทางเดินอาหาร K G ระบบประสาท โรคผิวหนัง L H00-H59 โรคตา กระดูกและกล้ามเนื้อ M H60-H95 โรคหู คอ จมูก ปัสสาวะและสืบพันธุ์ N กรณีอื่น

หลักการจัดรหัส ICD-10 กรณีอื่น R วินิจฉัยโรคไม่ได้ บริการสุขภาพ Z V, W, X, Y สาเหตุภายนอก รหัสพิเศษ U

การจัดบทของรหัส ICD-10 1 Certain infectious and parasitic diseases (A00-B99) 2 Neoplasms (C00-D48) 3 Diseases of blood and blood forming organs (D50-D89) 4 Endocrine, nutritional and metabolic diseases (E00-E90) 5 Mental and behavioral disorders (F00-F99) 6 Nervous system (G00-G99) 7 Eye (H00-H59) 8 Ear and mastoid process (H60-H95) 9 Circulatory system (I00-I99) 10 Respiratory system (J00-J99) 11 Digestive system (K00-K93) 12 Skin and subcutaneous tissue (L00-L99)

การจัดบทของรหัส ICD-10 13 Musculoskeletal system (M00-M99) 14 Genitourinary system (N00-N99) 15 Pregnancy, childbirth and the puerperium (O00-O99) 16 Certain conditions originating in the perinatal period (P00-P96) 17 Congenital malformations (Q00-Q99) 18 Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings (R00-R99) 19 Injury and poisoning (S00-T98) 20 External causes of morbidity and mortality (V01-Y98) 21 Factors influencing health status and contact with health services (Z00-Z99) 22 Codes for special purposes (U00-U99)

กลุ่มรหัสและสมาชิกกลุ่ม  ในกลุ่มรหัสที่มีสมาชิกกลุ่ม ให้ใช้รหัสสมาชิกกลุ่มเท่านั้น ห้ามใช้รหัสกลุ่ม จะมีสีดำป้ายที่เลขรหัสกลุ่ม แสดงว่าเป็นรหัสที่งดใช้ เช่น R10 Abdominal and pelvic pain R10.0 Acute abdomen R10.1 Pain localized to upper abdomen R10.2 Pelvic and perineal pain R10.3 Pain localized to other part of abdomen R10.4 Other and unspecified abdominal pain

กลุ่มรหัสและสมาชิกกลุ่ม  ในกลุ่มรหัสที่ไม่มีสมาชิกกลุ่ม ให้ใช้รหัสกลุ่มได้ กรณีนี้จะมีกรอบสี่เหลี่ยมล้อมเลขรหัสกลุ่ม แสดงว่าเป็นรหัสที่ใช้ได้ เช่น R05 Cough Flatulence and related conditions Ascites R14 R18

กลุ่มรหัสและสมาชิกกลุ่ม A01 Typhoid and parathyphoid fever A01.0 Thyphoid fever Infection due to Salmonella typhi A01.1 Parathyphoid fever A A01.2 Parathyphoid fever B A01.3 Parathyphoid fever C A01.4 Parathyphoid fever, unspecified Infection due to Salmonella paratyphi NOS A01.8 Other specified salmonella infection A01.9 Salmonella infection, unspecified สมาชิกกลุ่ม

ลักษณะของรหัส ICD-10 รหัส 3 หลักของโรคเบาหวาน E10 Insulin-dependent diabetes mellitus E11 Non-insulin dependent diabetes mellitus E12 Malnutrition-related diabetes mellitus E13 Other specified diabetes mellitus E14 Unspecified diabetes mellitus

ลักษณะของรหัส ICD-10 รหัสหลักที่ 4 ของโรคเบาหวาน .0 with coma .1 with ketoacidosis .2 with renal complications .3 with ophthalmic complications .4 with neurological complications .5 with peripheral circulatory complications .6 with other specified complications .7 with multiple complications .8 with unspecified complications .9 without complications

ลักษณะของรหัส ICD-10 รหัส 3 หลักของการแท้ง O03 Spontaneous abortion O04 Medical abortion O05 Other abortion O06 Unspecified abortion

ลักษณะของรหัส ICD-10 รหัสหลักที่ 4 ของการแท้ง .0 incomplete, complicated by genital tract and pelvic infection .1 incomplete, complicated by delayed or excessive haemorrhage .2 incomplete, complicated by embolism .3 incomplete, with other and unspecified complications .4 incomplete, without complication .5 complete or unspecified, complicated by genital tract and pelvic infection .6 complete or unspecified, complicated by delayed or excessive haemorrhage .7 complete or unspecified, complicated by embolism .8 complete or unspecified, with other and unspecified complications .9 complete or unspecified, without complication

แนวคิดการกำหนดและเรียงรหัส ICD-10 A03 Shigellosis A03.0 Shigellosis due to Shigella dysenteriae Group A shigellosis [Shiga-Kruse dysentery] A03.1 Shigellosis due to Shigella flexneri Group B shigellosis A03.2 Shigellosis due to Shigella boydii Group C shigellosis A03.3 Shigellosis due to Shigella sonnei Group D shigellosis A03.8 Other shigellosis A03.9 Shigellosis, unspecified Bacillary dysentery NOS โรคที่สำคัญ พบบ่อย มีลักษณะโดดเด่น จะมีรหัสจำเพาะ โรคที่พบน้อยหลายโรคใช้รหัสเดียวกัน ไม่มีรหัสจำเพาะ โรคที่วินิจฉัยไม่ชัดเจน ไม่ทราบรายละเอียด

เครื่องมือมาตรฐานในการให้รหัส ในปัจจุบัน เครื่องมือมาตรฐาน คือ หนังสือชุด ICD-10 หรือ ICD-10-TM หรือ ICD-9-CM ควรหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือคุณภาพต่ำ เช่น โพยส่วนตัว หรือโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ที่ไม่สมบูรณ์

หนังสือชุด ICD-10-TM Volume 1: Tabular list of diseases Volume 2: Alphabetical index of diseases Volume 3: Procedural codes Volume 4: Alphabetical index of procedural codes Volume 5: Standard coding guidelines

Volume 1

ส่วนประกอบของ ICD-10-TM Volume 1  บทนำ  บัญชีรหัส 3 หลัก  บัญชีรหัส 4 หลัก  บัญชีรหัสชนิดของเนื้องอก (ICD-O)  การจัดกลุ่ม morbidity & mortality  คำจำกัดความ

ความหนาของตัวพิมพ์ ชื่อโรคหรือภาวะที่พิมพ์ด้วยตัวพิมพ์หนา คือโรคหรือภาวะที่ใช้เป็นชื่อรหัส ชื่อโรคหรือภาวะที่พิมพ์ด้วยตัวพิมพ์บาง คือโรคหรือภาวะที่ใช้รหัสเดียวกันกับโรคหรือภาวะที่เป็นชื่อรหัส อาจเป็นโรคหรือภาวะเดียวกันหรือต่างกันก็ได้ Flatulence and related conditions Abdominal distension (gaseous) Bloating Eructation Gas pain Tympanites (abdominal) (intestinal) R14

Inclusion และ exclusion คำว่า “includes” และ “excludes” ใช้ระบุว่าแต่ละรหัสหรือกลุ่มรหัสรวมถึงหรือไม่รวมถึงโรคหรือภาวะใดบ้าง ในกรณีที่ ‘excludes” จะวงเล็บบอกว่าโรคหรือภาวะที่ไม่รวมถึงนั้นใช้รหัสใด Chronic renal failure Includes: chronic uraemia diffuse sclerosing glomerulonephritis Excludes: chronic renal failure with hypertension (I12.0) N18

รหัสย่อยอาจถูกซ่อนไว้ รหัสย่อยอาจจะไม่เรียงอยู่ในบัญชีรหัส แต่รวบรวมหรือซ่อนไว้ในส่วนใดส่วนหนึ่งของบัญชีรหัส เช่น รหัสหลักที่ 5 ของกลุ่มรหัส M00 ซึ่งเป็นรหัสแสดงตำแหน่งของโรค จะรวบรวมไว้ต้นบทที่ 13 โดยมีวงเล็บว่า [See site code at the beginning of this chapter] M00 Pyogenic arthritis [See site code at the beginning of this chapter] M00.0 Staphylococcal arthritis and poly arthritis M00.1 Pneumococcal arthritis and polyarthritis M00.2 Other streptococcal arthritis and polyarthritis M00.8 Arthritis and polyarthritis due to other specified bacterial agents Use additional code (B95-B96), if desired, to identify bacterial agent M00.9 Pyogenic arthritis, unspecified Infective arthritis NOS

รหัสย่อยอาจถูกซ่อนไว้ Multiple sites 1 Shoulder region Clavicle, Scapula, Acromioclavicular joint, glenohumeral joint, Sternoclavicular joint 2 Upper arm Humerus, Elbow joint 3 Forearm Radius, Ulnar, Wrist joint 4 Hand Carpus, Fingers, Metacarpus, Joints between these bones 5 Pelvic region and thigh Buttock, Femur, Pelvis, Hip joint, Sacroiliac joint 6 Lower leg Fibula, Tibia, Knee joint 7 Ankle and foot Metatarsus, Tarsus, Toes, Ankle joint, Other joints in foot 8 Others Head, Neck, Ribs, Skull, Trunk, Vertebral column 9 Site unspecified

คำที่ใช้ใน Volume 1 And คำว่า “and” ในชื่อรหัส มีความหมายว่า “and/or” เช่น A18.0 Tuberculosis of bones and joints มีความหมายครอบคลุมทั้ง tuberculosis of bones, tuberculosis of joints และ tuberculosis of bones and joints

คำที่ใช้ใน Volume 1 Other specified Unspecified ใช้ในกรณีที่แพทย์มิได้ระบุรายละเอียดของโรคนอกเหนือจากนั้น J02 Acute pharyngitis J02.1 Streptococcal pharyngitis J02.8 Acute pharyngitis due to other specified organisms J02.9 Acute pharyngitis, unspecified

เครื่องหมายที่ใช้ใน Volume 1 วงเล็บ ( ) กรณีที่ 1 ใช้บอกว่าคำที่อยู่ในวงเล็บไม่ว่าจะมีหรือไม่มี ให้ใช้รหัส เดียวกัน เช่น I10 Hypertension (arterial)(benign)(essential) (malignant)(primary)(systemic) กรณีที่ 2 ใช้ประกอบ exclusion เพื่อแสดงว่าการวินิจฉัยที่ถูก exclude นั้นตรงกับรหัสใด เช่น H01.0 Blepharitis Excludes: blepharoconjunctivitis (H10.5) กรณีที่ 3 ใช้ระบุรหัส 3 หลักที่อยู่ในกลุ่มโรค เช่น Malignant neoplasms (C00-C97) กรณีที่ 4 ใช้ระบุรหัสกริชหรือรหัสดอกจันที่คู่กัน เช่น M90.0* Tuberculosis of bone (A18.0†)

เครื่องหมายที่ใช้ใน Volume 1 วงเล็บ [ ] กรณีที่ 1 ใช้ระบุคำพ้องที่มีความหมายเดียวกัน เช่น A30 Leprosy [Hansen’s disease] กรณีที่ 2 ใช้อ้างอิงบันทึกที่ได้บันทึกไว้ก่อนแล้วที่อื่น เช่น C00.8 Overlapping lesion of lip [See note 5 at the beginning of this chapter] กรณีที่ 3 ใช้อ้างอิงกลุ่มรหัสย่อยของรหัสนั้นที่ได้บันทึกไว้ที่อื่น เช่น K27 Peptic ulcer, site unspecified [See before K25 for subdivisions]

เครื่องหมายที่ใช้ใน Volume 1 เครื่องหมาย @ ใช้กำกับหน้ารหัสหรือชื่อโรคที่เลิกใช้ เช่น @ C14.1 Malignant neoplasm of laryngopharynx

เครื่องหมายที่ใช้ใน Volume 1 เครื่องหมาย # ใช้กำกับหน้ารหัสหรือชื่อโรคที่เพิ่มขึ้นใน ICD-10-TM เช่น A91 Dengue haemorrhagic fever # A91.0 Dengue haemorrhagic fever with shock # A91.1 Dengue haemorrhagic fever without shock # A91.9 Dengue haemorrhagic fever, unspecified A63.0 Anogenital (veneral) warts # Anogenital condyloma acuminatum

อักษรย่อที่ใช้ใน Volume 1 NOS ย่อมาจาก “not otherwise specified” แปลว่า “มิได้ระบุรายละเอียดนอกเหนือจากนี้” มีความหมายเดียวกับคำว่า “unspecified” และ “unqualified” A04.9 Bacterial intestinal infection, unspecified Bacterial enteritis NOS

Volume 2

ส่วนประกอบของ Volume 2  บทนำ  ดรรชนีรหัสโรคและการบาดเจ็บเรียงตามลำดับอักษร  ดรรชนีสาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บและการได้รับพิษเรียงตามลำดับอักษร  ตารางรหัสการได้รับพิษและรหัสสาเหตุการได้รับพิษจากยาและสารเคมี เรียงตามลำดับอักษรของชื่อยาและสารเคมี

ดรรชนีรหัสโรค Accident – birth - see Birth, injury – cardiac (see also Infarct, myocardium) I21.9 – cardiovascular (see also Disease, cardiovascular) I51.6 – cerebral I64 – cerebrovascular I64 – – hemorrhagic I61.9 – – old I69.4 – coronary (see also Infarct, myocardium) I21.9 – craniovascular I64 – during pregnancy, to mother – – affecting fetus or newborn P00.5 – vascular, brain I64

ตาราง (Tables)  ตารางรหัสภาวะแทรกซ้อนของการแท้ง (อยู่ในส่วนของคำหลัก “abortion”)  ตารางรหัสเนื้องอกและมะเร็ง เรียงตามลำดับอักษรชื่ออวัยวะที่เป็น (อยู่ในส่วนของคำหลัก “neoplasm”)  ตารางรหัสสาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุการขนส่งทางบก (อยู่ในส่วนของคำหลัก “accident”)

In collision with or involved in Table of land transport accident ตาราง (Tables) Victim and mode of transport In collision with or involved in Pedestrian or animal Pedal cycle Two- or three-wheeled motor vehicle Car, pick-up truck or van Heavy transport vehicle or bus Other motor vehicle Railway train or vehicle Other nonmotor vehicle including animal-driven vehicle Fixed or stationary object Noncollision transport accident Other or unspecified transport accident Pedestrian (W51.-) V01.- V02.- V03.- V04.- V09.- V05.- V06.- (W22.5-) - Pedal cyclist V10.- V11.- V12.- V13.- V14.- V19.- V15.- V16.- V17.- V18.- Motorcycle rider V20.- V21.- V22.- V23.- V24.- V29.- V25.- V26.- V27.- V28.- Occupant of: - Three-wheeled motor vehicle V30.- V31.- V32.- V33.- V34.- V39.- V35.- V36.- V37.- V38.- - Car V40.- V41.- V42.- V43.- V44.- V49.- V45.- V46.- V47.- V48.- - Pick-up truck or van V50.- V51.- V52.- V53.- V54. V59.- V55.- V56.- V57.- V58.-

Adverse effect of therapeutic use Intentional self-harm ยาและสารเคมี Substance Poisoning Adverse effect of therapeutic use Chapter XIX Accidental Intentional self-harm Undetermined intent Acetaminophen T39.1 X40.- X60.- Y10.- Y45.5 Paracetamol Insect (sting), venomous T63.4 Insecticide NEC T60.9 X48.- X68.- Y18.- - Organophosphorus T60.0

คำที่ใช้ใน Volume 2 See See also หมายความว่า ให้เปลี่ยนคำหลักที่ใช้ค้นหารหัสเป็นคำอื่น เช่น Candidosis ― see Candidiasis See also หมายความว่า ควรค้นหารหัสจากคำหลักคำอื่นด้วย อาจได้รหัสที่เหมาะสมกว่า เช่น Enlargement, enlarged ― see also Hypertrophy

คำที่ใช้ใน Volume 2 See condition หมายความว่า คำที่ใช้ค้นหารหัสเป็นคำขยาย ไม่ใช่คำหลัก ต้องเลือกคำหลักใหม่ เช่น Chronic ― see condition

BASIC RULES

หลักฐานสนับสนุนการให้รหัส การให้รหัสทุกรหัสต้องมีหลักฐานเป็นลายลักษณ์อักษรสนับสนุน ปรากฏในบันทึกเวชระเบียน ว่าได้ให้การวินิจฉัยเช่นนั้นจริง

รหัสโรคไม่ได้มาจากการแปลชื่อโรค ชื่อโรคที่แพทย์เขียน อายุของผู้ป่วย อวัยวะที่เกิดโรค เพศของผู้ป่วย ลักษณะการดำเนินโรค ตั้งครรภ์หรือไม่, มาคลอดบุตรหรือไม่, อยู่ในระยะหลังคลอดหรือไม่ บริบทอื่นๆ ที่จำเป็น รหัส โรคหลัก โรคร่วม โรคแทรก โรคอื่นๆ

ICD-10 ไม่เหมือนรหัสไปรษณีย์ หนึ่งโรค อาจมีหลายชื่อ หนึ่งโรค อาจตรงกับหนึ่งรหัส หนึ่งโรค อาจตรงกับหลายรหัส หนึ่งรหัส อาจตรงกับหลายโรค คอมพิวเตอร์อาจช่วยค้นหากลุ่มรหัสที่มีความเป็นไปได้ แต่ คน ต้องช่วยคิดเลือกรหัสที่ถูกต้อง

ข้อไม่พึงปฏิบัติ อย่าคิดว่าชื่อโรคชื่อใดชื่อหนึ่งจะตรงกับรหัสเดียวเสมอ ห้ามใช้สมุดจดรหัสโรคที่พบบ่อยในลักษณะว่าโรคใดตรงกับรหัสใด ห้ามใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่ตั้งไว้ว่าโรคใดตรงกับรหัสใด

ชื่อรหัสอาจไม่ตรงกับชื่อโรค โรคบางโรคมีหลายชื่อ แต่ละคนอาจเรียกชื่อโรคเดียวกันต่างกัน ชื่อที่เป็นชื่อรหัสอาจไม่ตรงกับชื่อที่ถูกใช้เป็นการวินิจฉัย เป็นอุปสรรคในการค้นหารหัสจากคอมพิวเตอร์ แต่มักหาได้จาก index แต่เมื่อถอดรหัสจะไม่ได้ชื่อโรคหรือภาวะที่วินิจฉัยกลับคืนมา B35.3 Tinea pedis Athlete’s foot Dermatophytosis of foot Foot ring worm # Hong Kong foot

บางโรคใช้รหัสรวม รหัสรวม หมายถึง รหัสที่มีความหมายครอบคลุมโรคมากกว่า 1 โรค โดยแต่ละรหัสได้รวมโรคที่มีความชัดเจนในลักษณะโรคทุกโรคไว้ด้วยกัน เมื่อถอดรหัสจะได้ชื่อโรคเดิมกลับมาครบถ้วน หากผู้ให้รหัสพบว่าสามารถ ใช้รหัสเดียวครอบคลุมโรค 2 โรคที่พบในผู้ป่วย ให้ใช้รหัสรวมรหัสเดียวนั้นเสมอ I05.2 Mitral stenosis with insufficiency J85.1 Abscess of lung with pneumonia K80.0 Calculus of gallbladder with acute cholecystitis N20.2 Calculus of kidney with calculus of ureter N70.0 Acute salpingitis with oophoritis Q37.9 Cleft lip with cleft palate

บางโรคต้องให้ 2 รหัส โรคที่มีรหัสคู่ ได้แก่รหัสเครื่องหมายกริชและรหัสเครื่องหมายดอกจัน ต้องให้ทั้ง 2 รหัส เครื่องหมายกริช † ใช้กำกับโรคต้นกำเนิดที่มีการดำเนินไปยังอวัยวะอื่น เครื่องหมายดอกจัน * ใช้กำกับโรคที่ดำเนินไปถึงอวัยวะต่าง

เครื่องหมายกริชและดอกจัน กรณีที่ 1 A06.6† Amoebic brain abscess (G07*) Amoebic abscess of brain (and liver) (and lung) กรณีที่ 2 G07* Intracranial and intraspinal abscess and granuloma in diseases classified elsewhere Abscess of brain: amoebic (A06.6†) gonococcal (A54.8†) tuberculous (A17.8†)

เครื่องหมายกริชและดอกจัน กรณีที่ 3 A54.8 Other gonococcal infections Gonococcal: ● brain abscess † (G07*) ● endocarditis † (I39.8*) ● meningitis † (G01*) ● myocarditis † (I41.0*) ● pericarditis † (I32.0*) ● peritonitis † (K67.1*) ● pneumonia † (J17.0*) ● septicaemia ● skin lesions ● stomatitis

รหัสโรคอาจเปลี่ยนเวลาเกิดโรค Eclampsia  in pregnancy . . . O15.0  in labour . . . O15.1  in the puerperium . . . O15.2  unspecified as to time period . . . O15.9

รหัสโรคอาจเปลี่ยนตามสถานะของผู้ป่วย Bartholin’s abscess  non-pregnant female . . . N75.1  in pregnancy . . . O23.5, N75.1  in the puerperium . . . O86.1, N75.1  in pregnancy . . . O23.5, N75.1  in the puerperium . . . O86.1, N75.1

โรคของสตรีตั้งครรภ์, คลอด และหลังคลอด ใช้รหัสในหมวดอักษร O ถ้าโรคนั้นไม่มีรหัสจำเพาะอยู่ในหมวดอักษร O ให้เลือกใช้รหัสในกลุ่ม O98.- Maternal infectious and parasitic diseases classifiable elsewhere but complicating pregnancy, childbirth and the puerperium หรือ O99.- Other maternal diseases classifiable elsewhere but complicating pregnancy, childbirth and the puerperium เพิ่มจากรหัสโรคที่แพทย์วินิจฉัย

O98.- O98.0 Tuberculosis O98.1 Syphilis O98.2 Gonorrhoea Conditions in A15-A19 O98.1 Syphilis Conditions in A50-A53 O98.2 Gonorrhoea Conditions in A54.- O98.3 Other infections with a predominantly sexual mode of transmission Conditions in A55-A64 O98.4 Viral hepatitis Conditions in B15-B19 O98.5 Other viral diseases Conditions in A80-B09, B25-B34 O98.6 Protozoal diseases Conditions in B50-B84 O98.8 Other maternal infectious and parasitic diseases O98.9 Unspecified

O99.- O99.0 Anaemia Conditions in D50-D64 O99.1 Other diseases of the blood and blood-forming organs and certain disorders involving the immune mechanism Conditions in D65-D89 O99.2 Endocrine, nutritional and metabolic diseases Conditions in E00-E90 O99.3 Mental disorders and diseases of the nervous system Conditions in F00-F99 and G00-G99 O99.4 Diseases of the circulatory system Conditions in I00-I99 O99.5 Diseases of the respiratory system Conditions in J00-J99 O99.6 Diseases of the digestive system Conditions in K00-K93 O99.7 Diseases of the skin and subcutaneous tissue Conditions in L00-L99 O99.8 Other Conditions in C00-D48, H00-H95, M00-M99, N00-N99, and Q00-Q99

บางรหัสเป็นรหัสกำกวม รหัสกำกวม หมายถึง รหัสที่มีความหมายครอบคลุมโรคมากกว่า 1 โรค แต่เมื่อถอดรหัสจะไม่ได้ชื่อโรคเดิมกลับมาครบ เป็นรหัสคุณภาพต่ำ ควรหลีกเลี่ยง D48.9 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour, unspecified I99 Other and unspecified disorders of circulatory system N64.9 Disorder of breast, unspecified P96.9 Condition originating in the perinatal period, unspecified R99 Other ill-defined and unspecified causes of mortality S09.9 Unspecified injury of head T07 Unspecified multiple injuries T08 Fracture of spine, level unspecified T10 Fracture of upper limb, level unspecified T12 Fracture of lower limb, level unspecified

หลักการ ค้นหารหัส

คำถามที่ถามกันบ่อย โรค . . . . ให้รหัสอะไร ?

วินิจฉัยอย่างไร ก็ให้รหัสไปตามนั้น คำตอบที่ตอบกันบ่อย วินิจฉัยอย่างไร ก็ให้รหัสไปตามนั้น

การค้นหารหัสด้วยเครื่องมือมาตรฐาน  อ่านคำวินิจฉัยโรคให้เข้าใจ  เปลี่ยนอักษรย่อ (ถ้ามี) เป็นคำเต็มที่ถูกต้อง  เลือก “คำหลัก” จากคำวินิจฉัยโรค  ใช้ “คำหลัก” เป็นคำตั้งต้นค้นหารหัสจากดรรชนี  เมื่อค้นได้รหัสแล้ว ให้ตรวจสอบกับบัญชีรหัสอีกครั้งว่ามีความหมายตรงกับคำวินิจฉัยที่ต้องการ

คำหลัก คือ คำที่บอกว่าให้ทราบว่าเป็นโรค มักเป็นคำนาม ไม่ใช่คำที่เป็นส่วนขยาย ไม่ใช่ชื่ออวัยวะ ถ้าชื่อโรคที่วินิจฉัยลงท้ายด้วยคำว่า disease, disorder หรือ syndrome ให้ใช้คำว่า disease, disorder หรือ syndrome เป็นคำหลัก

ทำไมต้องกลับไปตรวจสอบกับบัญชีรหัสอีก เพราะในบัญชีรหัสมี Inclusion Exclusion ชื่ออื่นของโรค หรือชื่อโรคอื่น ที่ใช้รหัสเดียวกัน คำแนะนำการใช้รหัสเสริม คำแนะนำการค้นหารหัสหลักที่ 5

ทำไมต้องกลับไปตรวจสอบกับบัญชีรหัสอีก Acute tubulo-interstitial nephritis Acute: ● infectious interstitial nephritis ● pyelitis ● pyelonephritis Use additional code (B95-B97), if desired, to identify infectious agent. N18

ทำไมต้องกลับไปตรวจสอบกับบัญชีรหัสอีก Chronic renal failure Includes: chronic uraemia diffuse sclerosing glomerulonephritis Excludes: chronic renal failure with hypertension (I12.0) N18.0 End-stage renal disease N18.1 Other chronic renal failure Uraemic: ● neuropathy† (G63.8*) ● pericarditis† (I32.8*) N18.9 Chronic renal failure, unspecified N18

ฝึกหาคำหลัก 1 Enteric fever 2 Acute tonsillitis 3 Lower abdominal pain 4 ANC (antenatal care) 5 Abscess at buttock 6 Congestive heart failure 7 Incomplete abortion 8 Green pit viper snake bite 9 URI (upper respiratory tract infection) 10 Laceration wound left leg

ใส่รหัสให้ถูกที่

รหัสสำหรับผู้ป่วยนอก  Principal diagnosis (การวินิจฉัยหลัก)  Comorbidity (การวินิจฉัยร่วม)  Complication (โรคแทรก)  External cause (สาเหตุภายนอก)  Other diagnoses (การวินิจฉัยอื่น)  Non-OR procedure (หัตถการ)

การวินิจฉัยหลัก  ต้องมี และมีได้เพียงการวินิจฉัยเดียว  ต้องมี และมีได้เพียงการวินิจฉัยเดียว  เป็นการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายเมื่อสิ้นสุดการให้บริการในครั้งนี้  เป็นโรคที่เกิดขึ้นก่อนมารับบริการ และทำให้ผู้ป่วยต้องมารับบริการในครั้งนี้  ถ้ามีหลายโรค เลือกโรคที่รุนแรงที่สุด  หากรุนแรงพอกัน เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการดูแลรักษาสูงที่สุด

การวินิจฉัยร่วม  อาจไม่มี หรือมีมากกว่า 1 การวินิจฉัย  อาจไม่มี หรือมีมากกว่า 1 การวินิจฉัย  เป็นโรคที่เกิดขึ้นก่อนมารับบริการ และได้รับการดูแลหรือรักษาพยาบาลในการมารับบริการครั้งนี้ แต่รุนแรงน้อยกว่าโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก

โรคแทรก  อาจไม่มี หรือมีมากกว่า 1 การวินิจฉัย  อาจไม่มี หรือมีมากกว่า 1 การวินิจฉัย  เป็นโรคที่เกิดขึ้นระหว่างการมารับบริการครั้งนี้ และได้รับการดูแลหรือรักษาพยาบาล  มักเป็นภาวะแทรกซ้อนของการรับบริการรักษา พยาบาล หรือเป็นอุบัติเหตุที่เกิดระหว่างการรับบริการในสถานพยาบาล

การวินิจฉัยอื่นๆ  อาจไม่มี หรือมีมากกว่า 1 การวินิจฉัย  เป็นโรคเล็กน้อย ไม่มีความรุนแรงมากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก การเสียชีวิตหรือพิการ ไม่ทำให้ต้องเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยา หรือเวชภัณฑ์ ไม่ต้องได้รับการดูแลหรือทำการรักษาเพิ่มเติม

สาเหตุภายนอก  สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหรือได้รับพิษ  ระบุว่าการบาดเจ็บหรือได้รับพิษนั้นเป็นอุบัติเหตุ การถูกทำร้าย การทำร้ายตนเอง หรือไม่ทราบเจตนา  ระบุว่าเหตุเกิดจากอะไร เกิดขึ้นอย่างไร เกิดที่สถานที่ใด และเกิดขณะผู้บาดเจ็บทำกิจกรรมใด  ถ้าเป็นอุบัติเหตุการขนส่ง ระบุว่าผู้บาดเจ็บเป็นคนเดินถนนหรือมากับยานพาหนะใด เป็นผู้ขับขี่หรือผู้โดยสาร คู่กรณีเป็นยานพาหนะใด

สาเหตุภายนอก  ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหรือได้รับพิษ จะได้รหัสบทที่ 19 (อักษร S หรือ T) เป็นรหัสการวินิจฉัย และได้รหัสบทที่ 20 (อักษร V, W, X หรือ Y) เป็นรหัสสาเหตุภายนอก  ไม่ต้องให้รหัสบทที่ 19 (อักษร S หรือ T) สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ยาเพื่อรักษาในขนาดและวิธีใช้ที่ถูกต้อง แต่ต้องให้รหัสสาเหตุภายนอก (อักษร Y) ตามชนิดของยาที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงนั้น

รหัสสาเหตุภายนอก V01-V99 Transport accidents รหัสในกลุ่มนี้ (รวม Y06 และ Y07) เป็นรหัส 4 หลักอยู่แล้ว ผู้ให้รหัสต้องเพิ่มรหัสหลักที่ 5 เพื่อระบุกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระทำขณะได้รับบาดเจ็บ

รหัสสาเหตุภายนอก W00-X59 Other accidents X60-X84 Intentional self-harm X85-Y09 Assault Y10-Y34 Undetermined intent รหัสในกลุ่มนี้ (ยกเว้น Y06 และ Y07) เป็นรหัส 3 หลัก ผู้ให้รหัสต้องเพิ่มรหัสหลักที่ 4 เพื่อระบุสถานที่เกิดเหตุ และรหัสหลักที่ 5 เพื่อระบุกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระทำขณะได้รับบาดเจ็บ

รหัสสาเหตุภายนอก Y35 Legal intervention Y36 Operations of war Y40-Y84 Complications of medical and surgical care Y85-Y89 Sequelae of external causes Y90-Y98 Supplementary factors รหัสในกลุ่มนี้ไม่ต้องเพิ่มรหัสระบุสถานที่เกิดเหตุ และรหัสระบุกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระทำขณะได้รับบาดเจ็บ

การให้รหัสการวินิจฉัยหลัก  หากรหัสของการวินิจฉัยหลักอยู่ในระบบกริช-ดอกจัน (dagger-asterisk system) ให้เลือกรหัสที่มีเครื่องหมายกริช (†) เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก และเลือกรหัสที่มีเครื่องหมายดอกจัน (*) เป็นรหัสการวินิจฉัยร่วม  ห้ามให้รหัสที่มีเครื่องหมายดอกจัน (*) เป็นรหัสการวินิจฉัยหลักในทุกกรณี

A60.0† N77.0* ตัวอย่าง: วินิจฉัยว่า Herpesviral ulceration of vulva การวินิจฉัยหลัก A60.0† Herpesviral infection of genitalia and urogenital tract การวินิจฉัยร่วม N77.0* Ulceration of vulva in infectious and parasitic diseases classified elsewhere

ให้รหัสที่ละเอียดที่สุดเสมอ  โรคใดมีรหัสละเอียดถึง 5 หลัก ต้องให้รหัสครบ 5 หลักเสมอ รหัส 4 หลักของกลุ่มโรคนั้นจะถูกเลิกใช้โดยปริยาย  โรคใดมีรหัสละเอียดถึง 4 หลัก ต้องให้รหัสครบ 4 หลักเสมอ รหัส 3 หลักของกลุ่มโรคนั้นจะถูกเลิกใช้โดยปริยาย

รหัสที่ห้ามใช้เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก  รหัสที่มีเครื่องหมายดอกจัน (*) กำกับ  รหัสในหมวดอักษร V, W, X, Y ซึ่งเป็นรหัสสำหรับสาเหตุภายนอก  รหัส B95 - B97 ซึ่งแสดงเชื้อต้นเหตุของการติดเชื้อ  รหัส P00-P04 ซึ่งแสดงว่าทารกแรกคลอดได้รับผลกระทบจากโรคของมารดา  รหัส Z37.- ซึ่งแสดงผลของการคลอด  รหัส U80 – U89 ซึ่งแสดงชื่อยาปฏิชีวนะที่เชื้อแบคทีเรียดื้อยา

ข้อยกเว้น ในบางกรณี เช่น ผู้ป่วยตั้งครรภ์ คลอด หรืออยู่ในระยะหลังคลอด, ทารกแรกคลอด, ผู้ป่วย HIV และผู้ป่วยมะเร็ง อาจมีการกำหนดวิธีบันทึกการวินิจฉัยหลักแตกต่างไปจากหลักการทั่วไป

อาการ และ อาการแสดง  ไม่ให้รหัสของอาการและอาการแสดง ถ้าทราบว่ามีสาเหตุมาจากโรคที่ได้ให้รหัสแล้วหรือจะให้รหัส  ให้รหัสของอาการและอาการแสดงเฉพาะกรณีที่ไม่ทราบว่าอาการหรืออาการแสดงนั้นเกิดจากโรคใด  รหัสของอาการและอาการแสดงส่วนใหญ่อยู่ในบทที่ 18 ขึ้นต้นด้วยอักษร “R” แต่ยังมีรหัสของอาการและอาการแสดงซ่อนอยู่ในบทอื่นด้วย

ตัวอย่างรหัสอาการ และ อาการแสดง R00.2 Palpitations R04.0 Epistaxis R07.4 Chest pain, unspecified R10.1 Pain localized to upper abdomen R14 Flatulence and related conditions; Gas pain R17 Unspecified jaundice R31 Unspecified haematuria R42 Dizziness and giddiness; Vertigo R50.9 Fever, unspecified R51 Headache R53 Malaise and fatigue R56.0 Febrile convulsion

ตัวอย่างรหัสอาการ และ อาการแสดง E66.9 Obesity, unspecified E86 Volume depletion F10.0 Acute alcohol intoxication; Drunkenness F10.2 Alcohol dependence syndrome; Chronic alcoholism H91.9 Hearing loss, unspecified J02.9 Sore throat (acute) K30 Dyspepsia; Indigestion K59.0 Constipation K92.2 Gastrointestinal haemorrhage, unspecified M25.5 Pain in joint M79.1 Myalgia N94.6 Dysmenorrhoea, unspecified

รหัสการตรวจ ใช้เป็นรหัสการวินิจฉัยหลักเมื่อตรวจไม่พบความผิดปกติ Z00.0 General medical examination; Health check-up Z00.1 Routine child health examination Z01.0 Examination of eye and vision Z01.2 Dental examination Z01.3 Examination of blood pressure Z01.4 Gynecological examination Z01.7 Laboratory examination

รหัสการให้บริการ Z23.0 Need for immunization against cholera alone Need for immunization against influenza Z27.3 Need for immunization against diphtheria-tetanus- pertussis with poliomyelitis [DPT + polio] Z30.1 Insertion of (intrauterine) contraceptive device Z30.4 Surveillance of contraceptive drugs Z32.1 Pregnancy examination and test, pregnancy confirmed Z34.0 Supervision of normal first pregnancy Z48.0 Attention to surgical dressings and sutures

ตัวอย่าง: ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงและเป็นเบาหวานมา 10 ปี ถ่ายเหลว 5 ครั้งหลังทานส้มตำปูดอง ตรวจพบว่ามีภาวะขาดน้ำ วินิจฉัยว่าท้องร่วง จึงให้น้ำเกลือ ระหว่างอยู่ใน สอ. ลื่นหกล้มขณะไปห้องน้ำ แขนซ้ายหัก ต้องส่งต่อ การวินิจฉัยหลัก คือ (a) ความดันโลหิตสูง (b) เบาหวาน (c) ถ่ายเหลว (e) ภาวะขาดน้ำ (f) ท้องร่วง (g) แขนซ้ายหัก 

ตัวอย่าง: ผู้ป่วยเมา ขับมอเตอร์ไซค์ชนเสาไฟฟ้า ตรวจพบแผลยาว 5 ซ. ม ตัวอย่าง: ผู้ป่วยเมา ขับมอเตอร์ไซค์ชนเสาไฟฟ้า ตรวจพบแผลยาว 5 ซ.ม.ที่หน้าผาก รอยสักรูปงูจงอางที่กลางหลัง หัวเข่าทั้งสองข้างถลอก กางเกงขาด มารับบริการเย็บแผลและทำความสะอาดบาดแผล แล้วฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก การวินิจฉัยหลัก คือ (a) เมา (b) ขับมอเตอร์ไซค์ชนเสาไฟฟ้า (c) แผลยาว 5 ซ.ม.ที่หน้าผาก (d) รอยสักรูปงูจงอางที่กลางหลัง (e) หัวเข่าซ้ายถลอก (f) หัวเข่าขวาถลอก (g) กางเกงขาด (h) บาดทะยัก 

พักกินข้าวกันเถอะพี่น้อง