โดย Tuberculin Test รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ ผู้ทรงคุณวุฒิระดับ 11, สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข วันที่ 11 เมษายน 2555 จ.อุบลฯ

ประวัติของ Tuberculin Test ค.ศ. 1882 Robert Koch ค้นพบเชื้อ TB ค.ศ. 1890 Robert Koch พบสาร tuberculin ตั้งใจไว้รักษาคนไข้ TB  ฉีดสาร tuberculin ในผู้ป่วย TB ทุกวัน พบมีปฏิกิริยาเฉพาะที่ และทั่วไป  ฉีดสาร tuberculin ในคนปกติทุกวัน มีปฏิกิริยาน้อย หรือไม่มีเลย  ไม่พบผลการรักษาคนไข้ TB จากสาร tuberculin เลยแต่มี ข้อมูลทางวิชาการเกิดขึ้น ใช้ในการ diagnosis

Methods of Diagnosis of Tuberculosis in Children 1. Clinical diagnosis eg. using criteria 2. Confirmed diagnosis eg. AFB+ve, culture+ve 3. Diagnostic new laboratory techniques eg. PCR, immunoassay etc.

“Gold Standard” for Diagnosis of Childhood TB Triad :- 1. Contact to an infectious case 2. positive tuberculin test 3. abnormal CXR or physical examination (“bias” is the most important point)

Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection (LTBI) = วัณโรคระยะแฝง เป็นการติดเชื้อวัณโรค (ไม่มีอาการ) ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน บวก (หรือ ลบ ก็ได้ ) ผล CXR ปกติ (ยกเว้นเคยเป็น TB มาก่อน) เพาะเชื้อเป็นลบ (ยกเว้นผู้ป่วยติดเชื้อ HIV บางราย)

Pathogenesis of Tuberculosis inhaling of M.tb implantation at alveoli 4-8 wk. DTH TT+ multiplication of M.tb CMI SPREADING adequate (Tuberculous inf.) Lympho-hematogenous inadequate (Tuberculosis) Unfavorable to growth Favorable to growth eg. BM, liver, spleen eg. Upper lung, renal epiphysis, cerebral cortex

ปฏิกิริยา Tuberculin “ Delayed type hypersensitivity (DTH) reaction of the host to tuberculoprotein (M tb component)”  ผลบวก มักมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ TB หรือโรค TB  ผลลบ มักมีความสัมพันธ์กับการไม่ติดเชื้อ mycobacteria, อาจเกิดจากการติดเชื้อ TB หรือโรค TB ก็ได้ (= false negative)

“LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF) Redness, Induration of skin BCG M. Tuberculosis Atypical Mycobacteria T Lymphocyte Activated T-Lym Tuberculoprotein “LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF) Redness, Induration of skin (DTH)

น้ำยา Tuberculin 1. Old Tuberculin (OT) = tuberculoprotein + lipid + glycerol + others (not available now) 2. Purified protein derivative (PPD) = tuberculoprotein (+ Tween 80) ใช้ในปัจจุบัน

Standardization of PPD 2 T.U. of PPD-RT23 (not available) 5 T.U. of PPD-S (standard) 10 T.U. of PPD-TRC (not avaliable, 1999) 10 T.U. of PPD-Chiron (Thai red cross) (all formulation amount ≈ 0.1 ml. for one testing)

วิธีการทำ Tuberculin Test 1 Multiple Puncture Skin Test (MPT) eg. Tine test® (Lederle), Monotest® (Pasture-Aventis) ไม่นิยมใช้  false positive 10-20% (USA), 42% (QSNICH)  false negative > 10% (USA), 0% (QSNICH) 2 Mantoux test เป็นวิธีมาตรฐาน นิยมและเชื่อถือได้  false positive- rare  false negative- more common

Multiple Puncture skin test (Tine Test) Adventage  easy (no need of expert : equipments)  convenience Disadvantage  more unreliable interpretation  bias reading (cut off 2 mm. induration)  need repeat by Mantoux test

Mantoux Tuberculin Test intradermal 0.1 ml. (5 TU or bioequivalent) reaction – induration in m.m. at 48-72 hrs. (reaction > 72 hr. also useful) 10% of culture provened TB disease is negative < 50% of TBM, miliary TB had initially non-reactive when TB disease is suspected any reaction should be suggestive

การแปลผล TT

Tuberculin Skin Test (1) Practical point “การทดสอบทุเบอร์คุลินไม่ใช่การวัคภูมิคุ้มกัน มันไม่ได้บ่งบอกว่า การมีหรือความรุนแรงของวัณโรค บอกเพียงว่ามีการติดเชื้อ” (TB/HIV; clinical manual, 2nd edition-WHO)

Tuberculin Skin Test (2) “การศึกษาวิจัยเมื่อเร็วๆ นี้ บ่งบอกว่า ปฏิกิริยาขนาด 10 มม. เป็นจุดตัดที่เหมาะสม (เป็นบวก) ไม่ว่าเด็กคนนั้นจะเคยฉีด BCG หรือไม่” 1. Palme IB, et al. PIDJ 2002;21:1056-61. 2. Almeida LM, et al. PIDJ 2001;20:1061-65. 3. Lockman S, et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:23-30.

การแปลผล TT ในเด็กที่ฉีด BCG แล้ว “การแยกระหว่างผล TT จากเชื้อ M.tuberculosis หรือ M.bovis และเกิดจากเชื้อ BCG นั้นยากมาก” ( Red Book 2006;P 683. )

การใช้ TT ในการประเมินความเสี่ยงของเด็กที่ สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ใหญ่ที่เป็นวัณโรคใน ประชากรที่ฉีด BCG สูงๆ TT ยังเป็นการทดสอบที่มีประโยชน์ในการบ่งบอกว่าเด็กติดเชื้อ TB แล้ว ไม่ว่าเด็กจะเคยได้รับ BCG หรือไม่ ความเสี่ยงของการติดเชื้อวัณโรคขึ้นกับความใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคและปริมาณเชื้อในเสมหะ ( PIDJ 2001;20:1061-5 )

Mantoux test Reaction 0 - 4 mm. ≈ NEGATIVE (uninfected mycobacterium or TB infection ?, TB disease ?) 5 – 9 mm. ≈ DOUBTFUL. (BCG, nontuberculous mycobacterium or TB infection ?, TB disease ? ) > 10 mm. ≈ POSITIVE (BCG, TB infection, TB disease)

Summary of Interpretation of POSITIVE TT. in Children WHO BTS AAP Positive : Positive : Positive :  > 10 mm (no BCG)  5-14 mm (no BCG)  > 5 mm if  > 15 mm (BCG)  > 15 mm (BCG) 1. close contact or 2. suspected TB disease or 3. immunosuppressive condition  > 10 mm if 1. younger than 4 yo. or 2. other chronic illness or 3. exposed to TB disease  > 15 mm if ( Lancet Infect Dis 2003;3:624-32. ) 1. children > 4 yo. without risk factors

ความแปรปรวนในการทดสอบทุเบอร์คุลิน Tine test มากกว่า Mantoux Test การอ่านผล-เป็นปัจจัยแปรปรวนมาก  inter-reader variability SD ≈ 2.3 -2.5 mm.  intra-reader variability SD ≈ 1.3 – 1.9 mm. Biologic response, differences in administration and reading SD < 3 mm. (2 DS < 6 mm.)

“False negative” Tuberculin Test Incubation of viral Infection – most common Overwhelming TB ~ 50% Recent administration of lived vaccine Severe malnutrition Anergy Extremes of age Technic of testing

“False Positive” Tuberculin Test Infection by environmental non-M.tb BCG vaccination vaccinated at birth, + 5 years vaccinated at adult, + 10 – 15 years

การทำ Tuberculin Test ซ้ำ จะได้ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน เพิ่ม หรือ ลด ก็ได้ เพราะ ความแปรปรวนในการวัด booster phenomenon การติดเชื้อ TB ใหม่

“Booster” phenomenon (ตรวจซ้ำ) ผลจากการเตือนความจำของ CMI ที่เลือนลางไป เห็นผลสูงสุดในช่วง 1-5 สัปดาห์ เห็นผลต่ำสุดในช่วง < 48 และ > 60 วัน พบในเด็กคลอดต่างประเทศ, คนแก่, คนฉีด BCG แล้ว boosting พบในกลุ่มฉีด BCG มากกว่ากลุ่มไม่ได้ฉีด 7%

Rate of Tuberculin Reactivity in Closed Contact Contact smear + , culture + increase 30 – 50 % Contact smear - , culture + increase 5% Contact smear - , culture - increase 0-8%

สรุป Tuberculin Test ยังมีประโยชน์ในการวินิจฉัย LTBI, TB disease ในเด็ก (ผู้ใหญ่มีประโยชน์น้อยมาก) มีทั้ง False positive และ False negative ควรทดสอบโดยผู้มีความชำนาญในการฉีดและอ่านผล Mantoux Test เป็นวิธีการทดสอบที่เป็นมาตรฐาน