The Child with Renal Dysfunction อ.นภิสสรา ธีระเนตร

วัตถุประสงค์ เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนผู้เรียนสามารถ มีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเด็กที่มีความผิดปกติระบบทางเดินปัสสาวะ ตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยเด็กที่มีความผิดปกติระบบทางเดินปัสสาวะ นำความรู้ที่ไปให้การดูแลผู้ป่วยเด็กที่มีความผิดปกติระบบทางเดินปัสสาวะได้

หัวข้อการเรียนการสอน 1. Urinary Tract Infection 1.1 Acute Glomerulonephritis 1.2 Nephrotic Syndrome 1.3 Pyelonephritis 2. Renal Failure 2.1 Acute Renal Failure 2.2 Chronic Renal Failure

หน้าที่ของระบบทางเดินปัสสาวะ ขับของเสีย ควบคุมและรักษาปริมาตรของของเหลว รักษาสภาพความเป็นกรดด่าง ขจัดพิษ สร้างฮอร์โมน เก็บสารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย สลายเปปไทด์ ฮอร์โมน สร้างกลูโคสจากกรดอะมิโน (gluconeogenesis)

1.การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection) การอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะเนื่องจากภาวะติดเชื้อ เป็นการติดเชื้อที่พบบ่อยในผู้ป่วยเด็ก (หญิง 7-8% ชาย 2%)

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ เกิดแผลเป็นที่ไต (renal scar) ความดันโลหิตสูง มีการเสื่อมของไตเป็น>>>ไตวายเรื้อรังในอนาคต เด็กมีการเจริญเติบโตช้าลง เป็นนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

ประเภทของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ แบ่งตามตำแหน่งการติดเชื้อ 1. Lower urinary tract infection Cystitis : การติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะ Urethritis : การติดเชื้อในท่อปัสสาวะโดยไม่มีการติดเชื้อของกระเพาะปัสสาวะหรือไต 2. Upper urinary tract infection Acute pyelonephritis : การติดเชื้อในเนื้อไต Renal abscess : การมีฝีหนองในเนื้อไต Pyonephrosis : เกิดจากภาวะแทรกซ้อนของPyelonephritis ที่มีการอุดกั้นร่วมด้วย

ประเภทของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (ต่อ) แบ่งตามจำนวนครั้งของการติดเชื้อ First episode UTI : ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะครั้งแรก Recurrent UTI : การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำที่เชื้อสาเหตุอาจเป็นเชื้อเดิม หรือเชื้อใหม่ก็ได้

พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโรค เป็นความผิดปกติของโครงสร้างในระบบทางเดินปัสสาวะ โดยมีปัจจัยสำคัญที่ช่วยในการป้องกันการติดเชื้อ การระบายออกของปัสสาวะที่เพียงพอ (adequate urine flow) ความปกติของเยื่อบุทางเดินปัสสาวะ (intact uroepithelium) เด็กที่มีการอุดกั้นในทางเดินปัสสาวะ มีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะแบคทีเรียที่ไม่สามารถเกาะติด uroepithelium สาเหตุของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้บ่อยที่สุดคือ E-Coli, รองลงมา Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Enterobacter spp. พบน้อยPseudomonas, Group B Sreptococcus และ Staphylococcus aureus

ลักษณะทางคลินิก เด็กเล็ก : ไข้สูง ไข้ที่ไม่ทราบสาเหตุ กระสับกระส่าย ร้องไห้เวลาปัสสาวะ ปัสสาวะขุ่น มีกลิ่นเหม็น หรือมาด้วยอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว รับประทานได้ลดลง เด็กโต: ไข้สูง ปัสสาวะแสบขับ ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะไม่สุด กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะรดที่นอนที่มาเป็นภายหลัง (secondary enuresis) ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น ขุ่น มีตะกอน มีเลือดปนได้ มีอาการปวดหรือกดเจ็บที่บริเวณท้อง ท้องน้อย หลังหรือบั้นเอว

การวินิจฉัย การประเมินผู้ป่วยเด็กที่สงสัยว่าเป็นโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ประกอบด้วย ประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ประวัติ ไข้ ที่ไม่มีสาเหตุแน่ชัดโดยเฉพาะในเด็กเล็กที่อายุต่ำกว่า 2 ปี ปวดหรือกดเจ็บที่บริเวณท้อง ท้องน้อย หลังหรือบั้นเอวในเด็กที่อายุมากกว่า 4-5 ปี ลักษณะของปัสสาวะ เช่น ขุ่นมีตะกอน แดง มีกลิ่นเหม็นผิดปกติ ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะไม่พุ่ง ปัสสาวะต้องเบ่ง ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่ได้ หรือชอบกลั้นปัสสาวะ ปัสสาวะรดที่นอนแบบทุติยภูมิ ประวัติการถ่ายอุจจาระ เช่น ท้องผูกเรื้อรัง กลั้นอุจจาระไม่ได้ มีอุจจาระเล็ด

ประวัติ (ต่อ) ประวัติเคยมีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะมาก่อน หรือเคยมีไข้ไม่ทราบสาเหตุชัดเจนมาก่อน เลี้ยงไม่โต ในเด็กแรกเกิด อาการและอาการแสดงมักไม่จำเพาะ เช่น ไม่ดูดนม ซึม ตัวเย็น ที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อในกระแสเลือด ประวัติได้รับการวินิจฉัยขณะอยู่ในครรภ์มารดาว่ามีความผิดปกติของไต ประวัติครอบครัวมีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะบ่อยครั้ง เป็นโรคปัสสาวะไหลย้อนหรือมีความผิดปกติของไตหรือระบบทางเดินปัสสาวะ

การตรวจร่างกาย สัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ไข้ และความดันโลหิต น้ำหนักและส่วนสูง หาก้อนในท้อง เช่น ไตที่โตขึ้น คลำได้ที่บริเวณบั้นเอว หรือจาก bimanual palpation คลำกระเพาะปัสสาวะได้เหนือหัวเหน่า คลำได้ก้อนอุจจาระในลำไส้ใหญ่ หรือก้อนเนื้อผิดปกติอื่นๆ ที่อาจอุดกั้นทางเดินของปัสสาวะ เคาะเจ็บที่ costovertebral angle หรือกดเจ็บที่เหนือหัวเหน่า

อวัยวะเพศผิดปกติ เช่น phimosis, labial adhesion, vulvovaginitis, vaginal foreign body ตรวจ motor power และ sensation เพื่อหาว่ามีขาชาหรืออ่อนแรงหรือไม่ บริเวณ lumbosacral หาความผิดปกติที่อาจมี occult myelodysplasia เช่น midline pigmentation, lipoma, vascular lesion, tuft of hair, dimple, sinus tract ที่อาจจะเกี่ยวข้องกับ neurogenic bladder ถ้าประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนัก เพื่อประเมินการทำงานของ rectal sphincter ด้วย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจปัสสาวะ (urinalysis) คัดกรองเบื้องต้นโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ การเพาะเชื้อในปัสสาวะ ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะ (urinalysis) ทุกราย การตรวจเลือด การเพาะหาเชื้อจากเลือด (hemoculture) ควรตรวจหาระดับ BUN, Creatinine และอิเล็คโทรลัยท์ เพื่อประเมินหน้าที่การทำงานของไต การตรวจทางรังสีและการตรวจอื่นๆ

การรักษา ลดการติดเชื้อโดยการให้ยาปฏิชีวนะเช่น gentamicin ป้องกันเนื้อไตถูกทำลาย และป้องกันไตวาย ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ ให้น้ำปริมาณมาก โดยการให้ทางปาก และ/หรือทางหลอดเลือดดำ บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ และการเกิดแผลที่ไต

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ปัสสาวะออกน้อย และอาจมีเลือดออกในปัสสาวะ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น ความดันโลหิตสูง นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ ไตเสียหน้าที่อย่างเฉียบพลัน เสี่ยงต่อเกิดการติดเชื้อซ้ำได้ง่าย มีความไม่สุขสบายสภาวะของโรคและวิธีการตรวจรักษา เช่น ไข้ อ่อนเพลีย ปวดแสบปวดร้อนขณะถ่ายปัสสาวะ วิธีการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาบางอย่างที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด