Anchalee Chainual, MD. Gynecologic oncology Nakornping hospital Cervical Cancer Anchalee Chainual, MD. Gynecologic oncology Nakornping hospital

Cancer Situation in Thailand (Female ) (Yrs. 2013-2015)

Cervical Cancer of Thailand Chiang Mai = 14 Lampang = 14.1 Khon Kaen = 8.8 Bangkok = 9.8 Songkhla = 10.3 THAILAND = 11.7/100,000 age-standardized incidence rate (ASR per 100,000 : 2013-2015)

ประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอยู่ใน ประเทศกำลังพัฒนา มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสามในมะเร็งของเพศหญิง รองจากมะเร็งเต้านมและมะเร็งตับ พบมากในช่วงอายุ 30 – 50 ปี ประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอยู่ใน ประเทศกำลังพัฒนา สำหรับประเทศไทย มะเร็งปากมดลูกพบมากที่สุดใน ภาคเหนือของประเทศ มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่สามารถป้องกันได้และสามารถ ตรวจคัดกรองหาความผิดปกติได้ก่อน ซึ่งการรักษาได้ผลดี

เป็น Fibromuscular tissue ส่วนล่างสุดของมดลูก ยาวประมาณ 2-3 cm. ปากมดลูก (Cervix) เป็น Fibromuscular tissue ส่วนล่างสุดของมดลูก ยาวประมาณ 2-3 cm. เส้นผ่านศูนย์กลางยาว 2.5 cm. อยู่ติดกับช่องคลอดส่วนบน

แสดงลักษณะทั่วไปทางกายภาพ ตำแหน่ง ของ pelvic organs ตำแหน่งที่เกิดมะเร็งปากมดลูก

สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก สาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ : การติดเชื้อไวรัสฮิวแมนแพปพิลโลมา (Human Papilloma virus) หรือ เอชพีวี (HPV) บริเวณอวัยวะเพศ โดยเฉพาะบริเวณปากมดลูก : HPV ที่พบว่าเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกมาก ที่สุดคือชนิดที่ 16 และ 18

Human Papilloma Virus Double-stranded DNA 55 nm diameter 8,000 base-pair genome 72 capsomers 8 genes (E1,E2,E4,E5,E6,E7,L1,L2)

แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ ปัจจุบันพบ HPV มากกว่า 100 สายพันธุ์ มีประมาณ 40 สายพันธุ์ ที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อของเนื้อเยื่อบริเวณ ano–genital area แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ 1. ชนิดความเสี่ยงสูง หรือชนิดก่อมะเร็งได้แก่สายพันธุ์ HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 และ 82 โดยสายพันธุ์ที่ก่อปัญหามากที่สุดคือ HPV 16 และรองลงมาคือ HPV 18 2. ชนิดความเสี่ยงต่ำ ก่อให้เกิดหูดหงอนไก่ (Genital Warts) บริเวณ ano–genital ได้แก่สายพันธุ์ HPV 6,11,40,42,43,44,54,61,72,73 และ 81 ที่พบบ่อยคือ HPV 6 และ HPV 11

Cause of Cervical Cancer Persistent Infection of Oncogenic HPV (16,18,31,33,45,etc) Oral pills Multiparity Multiple sex partners (male & female) Smoking Early age of S.I. Immunosuppression Co-factors

ปากมดลูกปกติ

มะเร็งปากมดลูก Key Point From IARC, 2003.1 Key Point Invasive cervical cancer is the stage of disease that follows CIN 3. In this stage, neoplastic epithelial cells have invaded the stroma underlying the epithelium. Background These colposcopic findings of invasive cervical cancer demonstrate exophytic raised lesions with raised and rolled out margins and the appearance of atypical vessels.1 The colposcopy images on the right show coarse and irregular mosaic lesions indicative of invasive carcinoma of the cervix. Photos and description courtesy of Dr. J. Monsonego. Reference 1. Sellors JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2003.

ระยะของมะเร็งปากมดลูก แบ่งเป็น - ระยะก่อนเป็นมะเร็ง (Precancerous lesion) : HSIL, LSIL, CIN, - มะเร็ง (Cancer) : แบ่งเป็น 4 ระยะ ตามการลุกลาม Stage I – Stage IV

ระยะก่อนเป็นมะเร็ง (Dysplasia) ที่บริเวณผิวของปากมดลูก ซึ่งแบ่งเป็น หมายถึง มีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ปากมดลูกที่ผิดปกติ (Dysplasia) ที่บริเวณผิวของปากมดลูก ซึ่งแบ่งเป็น Mild dysplasia (CIN I, LSIL) Moderate dysplasia (CIN II, HSIL) Severe dysplasia (CIN III, HSIL) ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 10-15 ปี จึงจะกลายเป็นมะเร็งปากมดลูก ระยะก่อนเป็นมะเร็งสามารถรักษาได้

- ระยะที่ 1 มะเร็งลุกลามอยู่ภายในปากมดลูก มะเร็งระยะลุกลาม แบ่งออกเป็น 4 ระยะย่อย คือ - ระยะที่ 1 มะเร็งลุกลามอยู่ภายในปากมดลูก - ระยะที่ 2 มะเร็งลุกลามไปที่เนื้อเยื่อข้างปากมดลูก และ/หรือผนังช่องคลอดส่วนบน - ระยะที่ 3 มะเร็งลุกลามไปที่ด้านข้างของเชิงกรานและ/ หรือผนังช่องคลอดส่วนล่าง หรือกดท่อไตจนเกิดภาวะไตบวมน้ำ - ระยะที่ 4 มะเร็งลุกลามไปที่กระเพาะปัสสาวะ ไส้ตรง หรืออวัยวะอื่นๆ เช่น ปอด กระดูก และต่อมน้ำเหลืองนอกเชิงกราน เป็นต้น

การรักษามะเร็งปากมดลูก แบ่งวิธีการรักษามะเร็งปากมดลูกตามระยะของมะเร็งได้ดังนี้ 1. ระยะก่อนมะเร็งหรือระยะก่อนลุกลาม รักษาได้หลายวิธีได้แก่ - การตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด รอยโรคขั้นต่ำบางชนิด สามารถหายไปได้เองภายใน 1-2 ปี ภายหลังการตัดเนื้อตรวจ - การตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า (LEEP) - การจี้ปากมดลูกด้วยความเย็น (Cryotherapy) - การจี้ด้วยเลเซอร์ - การตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยด้วยมีด (CKC)

Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP)

2. ระยะลุกลาม การเลือกวิธีรักษาขึ้นกับโรคประจำตัวของผู้ป่วย ระยะของมะเร็ง และความพร้อมของโรงพยาบาลหรือแพทย์ผู้ดูแลรักษา 2.1 ระยะที่ 1 และ ระยะที่ 2 บางราย รักษาโดยการตัดมดลูก ออกแบบกว้างร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองเชิงกรานออก 2.2 ระยะที่ 2 ถึงระยะที่ 4 รักษาโดยการฉายรังสีร่วมกับการให้ ยาเคมีบำบัด

การผ่าตัดมะเร็งปากมดลูก

การฉายแสง การใส่แร่

การคัดกรองมะเร็งปากมดลูก 1. VIA 2.Conventional Papanicolaou test (Pap smear) 3. Liquid-based cytology 4. Colposcopy 5.HPV test

VIA – Negative

VIA – Positive

เซลล์วิทยาอิงของเหลว (liquid-based cytology) Pap smear and Liquid-base cytology Pap Smear แบบมาตรฐาน ความไว 50% ผลลบลวง 15-30% ความไว 75-85% ผลลบลวง 2% เซลล์วิทยาอิงของเหลว (liquid-based cytology)

Pap smear แสดงการใส่เครื่องมือตรวจ และลักษณะการตรวจ ภายใน และตรวจหามะเร็งปากมดลูก

Liquid Based Cytology (LBC)

การเก็บตัวอย่างเซลล์วิทยา อิงของเหลว

Cervical samples (liquid-based cytology) Abnormal cytology managed according to study protocol algorithms: either repeat liquid- based cytology (LBC) or refer to colposcopy Cervical samples (liquid-based cytology) Pictured here is the cervical sample collection system using liquid-based cytology (LBC). A brush-like instrument is used to collect cell samples from just inside the cervix, which are then placed in liquid and sent to a central laboratory for analysis. The histopathologist examines the stained cells to see if any abnormal cells are present. If there are abnormal cells present, the investigator will ask that the subject return to the clinic for a visual examination of the cervix using a colposcope. This is the normal sequence of events in a cervical cancer screening programme.

Comparison between Thin Prep and Conventional Pap

ข้อดีของเซลล์วิทยาอิงของเหลว 1. เก็บเซลล์ตัวอย่างในน้ำยารักษาสภาพเซลล์ 2. เซลล์เรียงตัวเป็นระเบียบชั้นเดียว 3. ไม่มีมูก เลือด เนื้อเยื่อตายมาบังเซลล์ 4. ทำซ้ำได้ 5-10 ครั้ง 5. การแปลผลใช้เวลาไม่นาน (3 - 6 นาที)

Colposcope

Detect high risk HPV HPV 16, 18 And 12 High risk types Tests for high risk HPV DNA are now available. Signal-amplified technique: Hybrid Capture technology (HC) can detect 5000 copies of viruses/sample. Target-amplified technique: The Polymerase Chain Reaction (PCR)

Self Cervical Cancer Screening (HPV)

การเก็บตัวอย่างด้วยตัวเองเพื่อส่งตรวจหา HPV

Vaccine HPV ในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก วัคซีนที่ใช้กันอยู่ในตอนนี้มี 2 ชนิด คือ วัคซีน 4 สายพันธุ์ (Quadrivalent vaccine: 6,11,16,18) วัคซีน 2 สายพันธุ์ (Bivalent vaccine:16,18)

Quadrivalent: 16,18,6,11 Bivalent: 16,18

ประสิทธิภาพของวัคซีน มีประสิทธิภาพสูงโดยถ้าฉีดในผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อ HPV มาก่อน หรือหญิงสาวที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก วัคซีนสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้ถึงร้อยละ 90-96 ประสิทธิภาพลดลงในกลุ่มที่เคยติดเชื้อหรือกำลังติดเชื้อ HPV อยู่

การฉีดวัคซีน 1. ควรฉีดในเด็กสาวที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ 1.       ควรฉีดในเด็กสาวที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ 2.       อายุที่สมควรฉีดคือ 9-26 ปีในเพศหญิง และอายุ 9-17 ปี ในเพศชาย 3.       สำหรับสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์แล้วควรตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกก่อน ถ้าผลปกติสามารถฉีดวัคซีนได้ ถ้าผลผิดปกติให้ดูแลรักษาตามมาตรฐานและฉีดวัคซีนได้แต่ ประสิทธิภาพของวัคซีนจะลดลง 4.      ฉีด 3 ครั้งเข้ากล้ามเนื้อ เดือนที่1 เดือนที่2 และเดือนที่6 5.       วัคซีนสามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้นานอย่างน้อย 10 ปี 6.       การฉีดวัคซีนเพื่อกระตุ้นซ้ำ (booster) ยังไม่มีข้อมูลว่าสมควรฉีดเมื่อไหร่ 7.       ควรเลี่ยงการฉีดวัคซีนในผู้ที่มีอาการป่วยอยู่ 8.       ห้ามฉีดวัคซีนในผู้ที่มีประวัติแพ้ส่วนประกอบของวัคซีน

Co-Test (Cyto+HPV)

THANK YOU