The Child with Respiratory dysfunction อ. นภิสสรา ธีระเนตร

วัตถุประสงค์ เมื่อนักศึกษาเรียนเรื่องนี้จบแล้ว จะมีความสามารถดังนี้ 1. อธิบายความหมาย สาเหตุ พยาธิสรีรภาพ อาการและอาการแสดง การวินิจฉัยโรค การรักษาและการพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง และโรคเรื้อรังในระบบทางเดินหายใจได้ 2. บอกความแตกต่างทางพยาธิสรีรภาพ อาการและอาการแสดง การวินิจฉัยโรค การรักษาและการพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง และโรคเรื้อรังในระบบทางเดินหายใจได้ 3. ใช้กระบวนการพยาบาลในการวางแผนการพยาบาลได้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่กำหนดได้

บทนำ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับทางเดินหายใจในเด็ก ทั้งที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ฉุกเฉิน วิกฤต และเรื้อรัง ที่เป็นปัญหาสำคัญและพบบ่อย ได้แก่การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เช่น กลุ่มอาการครูพ การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น ปอดอักเสบ ความผิดปกติเรื้อรังของทางเดินหายใจเช่น หอบ ซึ่งความผิดปกติดังกล่าวสามารถทำให้เด็กเกิดภาวะวิกฤตและนำไปสู่การเสียชีวิตหรือพิการได้

ปัจจัยที่ทำให้เด็กมีความผิดปกติของทางเดินหายใจได้ง่าย ปัจจัยด้านเด็ก - กายวิภาคและสรีรวิทยาทางเดินหายใจของเด็ก - ภาวะทุพโภชนาการ ปัจจัยอื่นๆ เช่น ทารกกลืนไม่ดี สิ่งแวดล้อม

Nursing Care of the Child with Respiratory Tract Infection 1. การติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบน (Upper respiratory tract infection : URI) 1.1 โรคหวัดหรือจมูกอักเสบ (Common cold, Acute rhinitis, Coryza) เป็นโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก และเด็กมักเป็นหวัดได้บ่อยๆ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ที่พบบ่อยคือ Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus และ Respiratory syncytial virus (RSV)

พยาธิสรีรภาพ เยื่อบุจมูกจะบวมแดง โดยมี cell infiltration และมีการหลุดลอกของเยื่อบุผิวจมูก อาจจะมีคออักเสบหรือกล่องเสียงอักเสบร่วมด้วย ต่อมาเมื่ออาการดีขึ้นเยื่อบุผิวจมูกจะเจริญงอกขึ้นใหม่ อาการและอาการแสดง ไข้ นํ้ามูกใส ต่อมาจะมีนํ้ามูกไหลมากขึ้น แน่นคัดจมูก หายใจไม่สะดวก ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เด็กเล็กมักจะมีอาการกระสับกระส่าย ไม่ยอมดูดนมและอาจพบอาการในระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะท้องเสีย สำหรับเด็กโตอาจมีเพียงไข้ตํ่าๆ ไอ จาม คัดจมูก นํ้ามูกใส และคอแห้ง

ภาวะแทรกซ้อน หูชั้นกลางอักเสบ (พบได้บ่อย), ไซนัสอักเสบ, ปอดอักเสบ ติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า การวินิจฉัย จากอาการและอาการแสดงและควรแยกจากจมูกอักเสบ จากภูมิแพ้ ซึ่งจะมีอาการคัน คัดจมูก นํ้ามูกไหลบ่อย ๆ มีประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว และตอบสนองได้ดีต่อยา Antihistamine และ Steroid

การรักษา 1. รักษาตามอาการ ให้ยาลดไข้ ลดการบวมของเยื่อบุจมูก โดยให้ Antihistamine และ Decongestant การให้ยาหยอดจมูก 2. รักษาเฉพาะ การให้ยาปฏิชีวนะ ในกรณีผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า เช่น Penicillin

โรคคออักเสบเฉียบพลัน (acute pharyngitis) เป็นการติดเชื้อบริเวณคอหอย อาจรวมถึงการอักเสบที่ต่อมทอนซิล มักพบในเด็กอายุ 3 ปีขึ้นไป และและพบบ่อยในเด็กอายุ 6-12 ปี ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ที่พบบ่อยคือ Rhinovirus, Para influenza virus และ RSV ส่วนคออักเสบเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรีย มักเกิดจาก Group A β-hemolytic streptococci

พยาธิสรีรภาพ ผู้ป่วยเด็กจะมีการอักเสบของเยื่อบุคอบริเวณ Posterior pharynx ตรวจพบว่ามีสีแดง (hyperemia) และมีการบวมโตของต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ ถ้าเยื่อบุจมูกและคอแห้งมาก

อาการและอาการแสดง แบคทีเรีย อาการเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันคือ ไข้สูง เจ็บคอ กลืนอาหารลำบาก บางครั้งเสียงแหบ อาจหนาวสั่น หรือปวดเมื่อยตามตัว กล้ามเนื้อ ปวดท้อง คัดจมูก น้ำมูกไหล พบหนองสีขาวบริเวณทอนซิลและคอหอยด้านหลัง ต่อมน้ำเหลืองที่คอโตและปวด ไวรัส อาการจะค่อยเป็นค่อยไป มีไข้ต่ำๆ ไม่เจ็บคอมาก คอแดงแต่ไม่มีหนอง ต่อมน้ำเหลืองไม่โตและหายเร็วภายใน 1-2 สัปดาห์

การวินิจฉัย อาการและอาการแสดงการตรวจร่างกาย การตรวจนับเม็ดเลือด และการเพาะเชื้อจากคอ การรักษา 1. รักษาตามอาการ ให้ยาลดไข้ ยาบรรเทาอาการปวดศีรษะ 2. รักษาเฉพาะ ถ้าคออักเสบเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ทำลายเชื้อโดยให้ยาปฏิชีวนะ เช่น Penicillin, Erythromycin และให้ติดต่อกันนาน 10 วัน ทั้งนี้เพื่อป้องกันโรคไตอักเสบ โรคไข้รูมาติกเฉียบพลัน

หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis Media) พบได้บ่อยในเด็ก โดยเฉพาะในทารกและเด็กเล็ก จากการเป็นหวัดอยู่นาน โดยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง การอักเสบมักจะลุกลามมาทาง Eustachian tube หรืออาจจะมาจากส่วนอื่นของระบบหายใจ เช่น ไซนัส ต่อมอะดีนอยด์ ต่อมทอนซิล เชื้อที่พบบ่อยคือ เชื้อ Pneumococci , Hemophilus influenzae รองลงมาได้แก่ เชื้อ β-hemolytic streptococci group A. ส่วนเชื้อไวรัสอาจเกิดจาก RSV.

พยาธิสรีรภาพ เริ่มจากมีการอักเสบ บวมแดงของเยื่อบุในหูชั้นกลาง และมีนํ้าใสๆ (serous exudate) ต่อมาเปลี่ยนเป็นหนอง ทำ ให้ Eustachian tube อุดตัน และความดันในหูชั้นกลางเพิ่มขึ้น เยื่อแก้วหูจะโป่งออก และแตกทะลุทำให้หนองไหลออกมาตลอดเวลาจนกว่าการอักเสบจะหมดไป

อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะมีไข้สูง และปวดหูมาก เด็กโตจะบอกได้ชัดเจน แต่เด็กเล็กจะแสดงโดยร้องไห้กวนกระสับ กระส่ายพักไม่ได้ ชอบเอามือดึงหูบ่อยๆ เมื่อเยื่อแก้วหูแตกทะลุและมีหนองไหลออกมา อาการปวดหู และไข้จะลดลง

ภาวะแทรกซ้อน กระดูกมาสตอยด์อักเสบ (พบได้บ่อย) สูญเสียการได้ยิน เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หูชั้นในอักเสบ การวินิจฉัย ประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน อาการและอาการแสดงการตรวจร่างกาย การเพาะเชื้อจากนํ้าหรือหนองในหู

การรักษา 2. บรรเทาอาการปวดหู โดยให้ยาแก้ปวด หรือเจาะเยื่อแก้วหู 1. ทำลายเชื้อโดยให้ยาปฏิชีวนะ เช่น Ampicillin โดยการฉีด หยอดหรือล้างหู 2. บรรเทาอาการปวดหู โดยให้ยาแก้ปวด หรือเจาะเยื่อแก้วหู 3. เจาะเยื่อแก้วหู (Myringotomy) เพื่อระบายหนองที่อยู่ในหูชั้นกลาง 4. ลดไข้โดยให้ยาลดไข้ 5. ลดการบวมในหูชั้นกลาง โดยให้ยา Decongestant และ Antihistamine

โรคต่อมทอนซิลอักเสบ (Tonsillitis) โรคต่อมทอนซิลอักเสบพบได้บ่อยในเด็กอายุตํ่ากว่า 9 ปี เชื้อที่เป็นสาเหตุได้บ่อยที่สุดคือ β hemolytic streptococi group A. พยาธิสรีรภาพ คออักเสบ แดง ต่อมทอนซิลโต และมีหนอง

อาการและอาการแสดง เด็กโต จะบ่นว่าเจ็บคอและกลืนลำบาก ไข้สูง อ่อนเพลีย ซึม อาเจียน เด็กโต จะบ่นว่าเจ็บคอและกลืนลำบาก เด็กเล็ก จะไม่ยอมรับประทานอาหาร ในรายที่มีอาการของต่อมทอนซิลอักเสบเรื้อรังจะมีอาการเจ็บคออยู่เสมอ กลืนลำบาก หายใจลำบาก และต่อมนํ้าเหลืองบริเวณคอโต

การวินิจฉัย อาการและอาการแสดงการตรวจหาเชื้อโดยการทำ Throat swab culture การรักษา 1. ให้พักผ่อนและดื่มนํ้าอย่างเพียงพอ 2. ให้ยาลดไข้ แก้ปวด 3. ให้ยาปฏิชีวนะในกรณีที่เป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย 4. ทำ Tonsillectomy

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลผู้ป่วยและการพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน 1. เสี่ยงต่อทางเดินหายใจอุดกั้นจากการบวมของเยื่อบุจมูก และมีการสร้างเสมหะมากขึ้น 2. เสี่ยงต่อการได้รับสารนํ้าและอาหารไม่เพียงพอ 3. มีความไม่สุขสบายจาก ไข้ หรือเจ็บคอ หรือคัดจมูก 4. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน

ครูพ (croup) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ ทำให้เกิดการอักเสบและบวมของกล่องเสียง และหลอดลมคอ โดยเฉพาะตำแหน่งอยู่ใต้กล่องเสียง (subglottic airway) และเป็นสาเหตุของการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบนแบบเฉียบพลัน มักเป็นในเด็กที่อายุระหว่าง 6 เดือน-3 ปี

พยาธิสรีรภาพ ไวรัสที่เป็นสาเหตุจะลุกลามจากเซลล์เยื่อบุผิวของจนมูกและคอหอยที่กล่องเสียงและหลอดลมคอ ทำให้มีการอักเสบและบวมทั่วๆไป เกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจเฉียบพลัน อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยเด็กมักมีอาการนำของโรคหวัด เช่น น้ำมูก ไอเล็กน้อยและไข้ต่ำ จากนั้นจะเริ่มมีอาการไอเสียงก้อง (อาการเด่นในทารกและเด็กเล็ก) เสียงแหบ (อาการเด่นในเด็กโต) และหายใจมีเสียง stridor ซึ่งมักเกิดในช่วงหายใจเข้า ในรายที่อาการรุนแรงมากจะมีอาการหอบ หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม มีเสียง stridor ทั้งในช่วงหายใจเข้าและหายใจออก กระสับกระส่าย และมีอาการเขียวได้

การวินิจฉัย 1. จากการซักประวัติ รวมทั้งอาการและอาการแสดง 2. การตรวจร่างกาย 3. การถ่ายภาพรังสีที่คอในท่า posterior-anterior พบลักษณะที่เรียนกว่า “classic steeple sign”หรือ “pencil sign”

อาการและอาการแสดง/คะแนน Chest retraction & nasal flaring croup score** อาการและอาการแสดง/คะแนน 1 2 ไอ ไม่มี ร้องเสียงแหบ ไอเสียงก้อง เสียง stridor มีขณะหายใจเข้า มีขณะหายใจเข้าและหายใจออก Chest retraction & nasal flaring มี nasal flaring & suprasternal retraction เหมือน 1 ร่วมกับ subcostal & intercostal retraction เขียว เขียวในอากาศธรรมดา เขียวในออกซิเจน 40% เสียงหายใจเข้า ปกติ hash with rhonchi ช้าและเข้ายาก คะแนน < 4 = ทางเดินหายใจอุดกั้นเล็กน้อย 4-7 = ทางเดินหายใจถูกอุดกั้นปานกลางถึงมาก คะแนน > 7 = มีการอุดกั้นทางเดินหายใจรุนแรงมาก มักต้องใส่ท่อหลอดลม

การรักษา croup score < 4 ไม่ต้องนอนในรพ. รักษาตามอาการ ให้ดื่มน้ำมากๆ อาจให้ยาแก้ไอขับเสมหะหรือยาขยายหลอดลม (ถ้ามีอาการเกร็งตัวของหลอดลมร่วมด้วย) croup score 4-7 ควรต้องรับไว้ในรพ. เฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด ให้ O2 เมื่อจำเป็น รบกวนผู้ป่วยให้น้อยที่สุด ให้ IVF ถ้ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจมาก ฉีด ⓥ (dexa) +พ่น adrenaline Croup score > 7 หรืออาการรุนแรงมากขึ้นควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ หรือบางรายอาจต้องเจาะคอ

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล : ขาดประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่ง เนื่องจากมีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน