ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
The Child with Respiratory dysfunction
อ. นภิสสรา ธีระเนตร
2
วัตถุประสงค์ เมื่อนักศึกษาเรียนเรื่องนี้จบแล้ว จะมีความสามารถดังนี้
1. อธิบายความหมาย สาเหตุ พยาธิสรีรภาพ อาการและอาการแสดง การวินิจฉัยโรค การรักษาและการพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง และโรคเรื้อรังในระบบทางเดินหายใจได้ 2. บอกความแตกต่างทางพยาธิสรีรภาพ อาการและอาการแสดง การวินิจฉัยโรค การรักษาและการพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง และโรคเรื้อรังในระบบทางเดินหายใจได้ 3. ใช้กระบวนการพยาบาลในการวางแผนการพยาบาลได้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่กำหนดได้
3
บทนำ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับทางเดินหายใจในเด็ก ทั้งที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ฉุกเฉิน วิกฤต และเรื้อรัง ที่เป็นปัญหาสำคัญและพบบ่อย ได้แก่การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เช่น กลุ่มอาการครูพ การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น ปอดอักเสบ ความผิดปกติเรื้อรังของทางเดินหายใจเช่น หอบ ซึ่งความผิดปกติดังกล่าวสามารถทำให้เด็กเกิดภาวะวิกฤตและนำไปสู่การเสียชีวิตหรือพิการได้
4
ปัจจัยที่ทำให้เด็กมีความผิดปกติของทางเดินหายใจได้ง่าย
ปัจจัยด้านเด็ก - กายวิภาคและสรีรวิทยาทางเดินหายใจของเด็ก - ภาวะทุพโภชนาการ ปัจจัยอื่นๆ เช่น ทารกกลืนไม่ดี สิ่งแวดล้อม
5
Nursing Care of the Child with Respiratory Tract Infection
1. การติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบน (Upper respiratory tract infection : URI) 1.1 โรคหวัดหรือจมูกอักเสบ (Common cold, Acute rhinitis, Coryza) เป็นโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก และเด็กมักเป็นหวัดได้บ่อยๆ สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ที่พบบ่อยคือ Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus และ Respiratory syncytial virus (RSV)
6
พยาธิสรีรภาพ เยื่อบุจมูกจะบวมแดง โดยมี cell infiltration และมีการหลุดลอกของเยื่อบุผิวจมูก อาจจะมีคออักเสบหรือกล่องเสียงอักเสบร่วมด้วย ต่อมาเมื่ออาการดีขึ้นเยื่อบุผิวจมูกจะเจริญงอกขึ้นใหม่ อาการและอาการแสดง ไข้ นํ้ามูกใส ต่อมาจะมีนํ้ามูกไหลมากขึ้น แน่นคัดจมูก หายใจไม่สะดวก ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เด็กเล็กมักจะมีอาการกระสับกระส่าย ไม่ยอมดูดนมและอาจพบอาการในระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะท้องเสีย สำหรับเด็กโตอาจมีเพียงไข้ตํ่าๆ ไอ จาม คัดจมูก นํ้ามูกใส และคอแห้ง
7
ภาวะแทรกซ้อน หูชั้นกลางอักเสบ (พบได้บ่อย), ไซนัสอักเสบ, ปอดอักเสบ ติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า การวินิจฉัย จากอาการและอาการแสดงและควรแยกจากจมูกอักเสบ จากภูมิแพ้ ซึ่งจะมีอาการคัน คัดจมูก นํ้ามูกไหลบ่อย ๆ มีประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว และตอบสนองได้ดีต่อยา Antihistamine และ Steroid
8
การรักษา 1. รักษาตามอาการ ให้ยาลดไข้ ลดการบวมของเยื่อบุจมูก โดยให้ Antihistamine และ Decongestant การให้ยาหยอดจมูก 2. รักษาเฉพาะ การให้ยาปฏิชีวนะ ในกรณีผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า เช่น Penicillin
9
โรคคออักเสบเฉียบพลัน (acute pharyngitis)
เป็นการติดเชื้อบริเวณคอหอย อาจรวมถึงการอักเสบที่ต่อมทอนซิล มักพบในเด็กอายุ 3 ปีขึ้นไป และและพบบ่อยในเด็กอายุ 6-12 ปี ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ที่พบบ่อยคือ Rhinovirus, Para influenza virus และ RSV ส่วนคออักเสบเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรีย มักเกิดจาก Group A β-hemolytic streptococci
10
พยาธิสรีรภาพ ผู้ป่วยเด็กจะมีการอักเสบของเยื่อบุคอบริเวณ Posterior pharynx ตรวจพบว่ามีสีแดง (hyperemia) และมีการบวมโตของต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ ถ้าเยื่อบุจมูกและคอแห้งมาก
11
อาการและอาการแสดง แบคทีเรีย อาการเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันคือ ไข้สูง เจ็บคอ กลืนอาหารลำบาก บางครั้งเสียงแหบ อาจหนาวสั่น หรือปวดเมื่อยตามตัว กล้ามเนื้อ ปวดท้อง คัดจมูก น้ำมูกไหล พบหนองสีขาวบริเวณทอนซิลและคอหอยด้านหลัง ต่อมน้ำเหลืองที่คอโตและปวด ไวรัส อาการจะค่อยเป็นค่อยไป มีไข้ต่ำๆ ไม่เจ็บคอมาก คอแดงแต่ไม่มีหนอง ต่อมน้ำเหลืองไม่โตและหายเร็วภายใน 1-2 สัปดาห์
12
การวินิจฉัย อาการและอาการแสดงการตรวจร่างกาย การตรวจนับเม็ดเลือด และการเพาะเชื้อจากคอ การรักษา 1. รักษาตามอาการ ให้ยาลดไข้ ยาบรรเทาอาการปวดศีรษะ 2. รักษาเฉพาะ ถ้าคออักเสบเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ทำลายเชื้อโดยให้ยาปฏิชีวนะ เช่น Penicillin, Erythromycin และให้ติดต่อกันนาน 10 วัน ทั้งนี้เพื่อป้องกันโรคไตอักเสบ โรคไข้รูมาติกเฉียบพลัน
13
หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis Media)
พบได้บ่อยในเด็ก โดยเฉพาะในทารกและเด็กเล็ก จากการเป็นหวัดอยู่นาน โดยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง การอักเสบมักจะลุกลามมาทาง Eustachian tube หรืออาจจะมาจากส่วนอื่นของระบบหายใจ เช่น ไซนัส ต่อมอะดีนอยด์ ต่อมทอนซิล เชื้อที่พบบ่อยคือ เชื้อ Pneumococci , Hemophilus influenzae รองลงมาได้แก่ เชื้อ β-hemolytic streptococci group A. ส่วนเชื้อไวรัสอาจเกิดจาก RSV.
14
พยาธิสรีรภาพ เริ่มจากมีการอักเสบ บวมแดงของเยื่อบุในหูชั้นกลาง และมีนํ้าใสๆ (serous exudate) ต่อมาเปลี่ยนเป็นหนอง ทำ ให้ Eustachian tube อุดตัน และความดันในหูชั้นกลางเพิ่มขึ้น เยื่อแก้วหูจะโป่งออก และแตกทะลุทำให้หนองไหลออกมาตลอดเวลาจนกว่าการอักเสบจะหมดไป
15
อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะมีไข้สูง และปวดหูมาก เด็กโตจะบอกได้ชัดเจน แต่เด็กเล็กจะแสดงโดยร้องไห้กวนกระสับ กระส่ายพักไม่ได้ ชอบเอามือดึงหูบ่อยๆ เมื่อเยื่อแก้วหูแตกทะลุและมีหนองไหลออกมา อาการปวดหู และไข้จะลดลง
16
ภาวะแทรกซ้อน กระดูกมาสตอยด์อักเสบ (พบได้บ่อย) สูญเสียการได้ยิน เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หูชั้นในอักเสบ การวินิจฉัย ประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน อาการและอาการแสดงการตรวจร่างกาย การเพาะเชื้อจากนํ้าหรือหนองในหู
17
การรักษา 2. บรรเทาอาการปวดหู โดยให้ยาแก้ปวด หรือเจาะเยื่อแก้วหู
1. ทำลายเชื้อโดยให้ยาปฏิชีวนะ เช่น Ampicillin โดยการฉีด หยอดหรือล้างหู 2. บรรเทาอาการปวดหู โดยให้ยาแก้ปวด หรือเจาะเยื่อแก้วหู 3. เจาะเยื่อแก้วหู (Myringotomy) เพื่อระบายหนองที่อยู่ในหูชั้นกลาง 4. ลดไข้โดยให้ยาลดไข้ 5. ลดการบวมในหูชั้นกลาง โดยให้ยา Decongestant และ Antihistamine
18
โรคต่อมทอนซิลอักเสบ (Tonsillitis)
โรคต่อมทอนซิลอักเสบพบได้บ่อยในเด็กอายุตํ่ากว่า 9 ปี เชื้อที่เป็นสาเหตุได้บ่อยที่สุดคือ β hemolytic streptococi group A. พยาธิสรีรภาพ คออักเสบ แดง ต่อมทอนซิลโต และมีหนอง
19
อาการและอาการแสดง เด็กโต จะบ่นว่าเจ็บคอและกลืนลำบาก
ไข้สูง อ่อนเพลีย ซึม อาเจียน เด็กโต จะบ่นว่าเจ็บคอและกลืนลำบาก เด็กเล็ก จะไม่ยอมรับประทานอาหาร ในรายที่มีอาการของต่อมทอนซิลอักเสบเรื้อรังจะมีอาการเจ็บคออยู่เสมอ กลืนลำบาก หายใจลำบาก และต่อมนํ้าเหลืองบริเวณคอโต
20
การวินิจฉัย อาการและอาการแสดงการตรวจหาเชื้อโดยการทำ Throat swab culture การรักษา 1. ให้พักผ่อนและดื่มนํ้าอย่างเพียงพอ 2. ให้ยาลดไข้ แก้ปวด 3. ให้ยาปฏิชีวนะในกรณีที่เป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย 4. ทำ Tonsillectomy
21
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลผู้ป่วยและการพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
1. เสี่ยงต่อทางเดินหายใจอุดกั้นจากการบวมของเยื่อบุจมูก และมีการสร้างเสมหะมากขึ้น 2. เสี่ยงต่อการได้รับสารนํ้าและอาหารไม่เพียงพอ 3. มีความไม่สุขสบายจาก ไข้ หรือเจ็บคอ หรือคัดจมูก 4. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน
22
ครูพ (croup) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ ทำให้เกิดการอักเสบและบวมของกล่องเสียง และหลอดลมคอ โดยเฉพาะตำแหน่งอยู่ใต้กล่องเสียง (subglottic airway) และเป็นสาเหตุของการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนบนแบบเฉียบพลัน มักเป็นในเด็กที่อายุระหว่าง 6 เดือน-3 ปี
23
พยาธิสรีรภาพ ไวรัสที่เป็นสาเหตุจะลุกลามจากเซลล์เยื่อบุผิวของจนมูกและคอหอยที่กล่องเสียงและหลอดลมคอ ทำให้มีการอักเสบและบวมทั่วๆไป เกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจเฉียบพลัน อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยเด็กมักมีอาการนำของโรคหวัด เช่น น้ำมูก ไอเล็กน้อยและไข้ต่ำ จากนั้นจะเริ่มมีอาการไอเสียงก้อง (อาการเด่นในทารกและเด็กเล็ก) เสียงแหบ (อาการเด่นในเด็กโต) และหายใจมีเสียง stridor ซึ่งมักเกิดในช่วงหายใจเข้า ในรายที่อาการรุนแรงมากจะมีอาการหอบ หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็ว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม มีเสียง stridor ทั้งในช่วงหายใจเข้าและหายใจออก กระสับกระส่าย และมีอาการเขียวได้
24
อาการและอาการแสดง/คะแนน Chest retraction & nasal flaring
croup score** อาการและอาการแสดง/คะแนน 1 2 ไอ ไม่มี ร้องเสียงแหบ ไอเสียงก้อง เสียง stridor มีขณะหายใจเข้า มีขณะหายใจเข้าและหายใจออก Chest retraction & nasal flaring มี nasal flaring & suprasternal retraction เหมือน 1 ร่วมกับ subcostal & intercostal retraction เขียว เขียวในอากาศธรรมดา เขียวในออกซิเจน 40% เสียงหายใจเข้า ปกติ hash with rhonchi ช้าและเข้ายาก คะแนน < 4 = ทางเดินหายใจอุดกั้นเล็กน้อย 4-7 = ทางเดินหายใจถูกอุดกั้นปานกลางถึงมาก คะแนน > 7 = มีการอุดกั้นทางเดินหายใจรุนแรงมาก มักต้องใส่ท่อหลอดลม
25
การวินิจฉัย 1. จากการซักประวัติ รวมทั้งอาการและอาการแสดง 2. การตรวจร่างกาย 3. การถ่ายภาพรังสีที่คอในท่า posterior-anterior พบลักษณะที่เรียนกว่า “classic steeple sign”หรือ “pencil sign”
26
การรักษา ไม่รุนแรง รักษาตามอาการ ยาขับเสมหะ ยาขยายหลอดลม ATB
รุนแรงมาก ให้ออกซิเจนที่มีความชื้นสูง และจัดให้อยู่ในที่อากาศเย็น ดูแลอย่างใกล้ชิด ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ให้ยาขับเสมหะ ยาขยายหลอดลม ยาลดไข้ ให้ยาเพื่อช่วยให้เด็กพักในรายที่กระสับกระส่าย กระวนกระวายมาก เช่น chloral hydrate ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่ติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำ ให้ adrenaline ทาง nebulizer และ steroid เช่น dexamethasone ถ้าอาการรุนแรงมักใส่ท่อทางเดินหายใจ
27
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล : ขาดประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่ง เนื่องจากมีภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน
28
2.การติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนล่าง (Lower respiratory tract infection : LRI)
หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchitis) เป็นการอักเสบของหลอดลมใหญ่อย่างเฉียบพลัน มักจะมีการอักเสบของทางหายใจ ส่วนอื่นร่วมด้วยเช่น จมูกอักเสบ ไซนัสอักเสบ ปอดอักเสบ อาจเกิดตามหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน พบบ่อยในเด็กโตและวัยรุ่น
29
สาเหตุ Allergy Infection : RSV, Parainfluenza, Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae. Chemical irritation
30
พยาธิสรีรภาพ การอักเสบจะเริ่มที่หลอดลมขนาดใหญ่ โดยมีการบวมของเยื่อบุชั้น mucosa ต่อมาเซลที่สร้างmucous มีจำนวนมากขึ้นและขนาดโตขึ้นทำ ให้มีเสมหะมาก และมีลักษณะใส เม็ดเลือดขาวชนิด PMN จะเข้าไปในผนังหลอดลมและท่อหลอดลม รวมกับมีการทำลายและหลุดลอกของเยื่อบุชนิด ciliated ทำให้ลักษณะเสมหะเปลี่ยนเป็นหนอง
31
อาการและอาการแสดง เริ่มมีอาการหวัดนำ มาก่อน ประมาณ 2-3 วัน แล้วมีอาการไอแห้ง ๆ ไม่มีเสมหะต่อมาไอมีเสมหะ ระยะแรกเสมหะจะมีลักษณะใส แล้วค่อย ๆ เปลี่ยนเป็นหนอง บางรายอาจเจ็บบริเวณกระดูกหน้าอก และเจ็บหน้าอกด้วยถ้าไอมาก ภาวะแทรกซ้อน การติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า, Emphysema, ปอดแฟบ
32
การวินิจฉัย จากอาการและอาการแสดงการตรวจร่างกาย ฟังเสียงที่หลอดลม จะได้ยินทั้ง Rhonchi /crepitation ในรายที่มี จะได้ยินเสียง Wheezing การย้อมและเพาะเชื้อจากเสมหะ การถ่ายภาพรังสีทรวงอก การรักษา 1. รักษาตามอาการเช่น ให้สารนํ้าอย่างเพียงพอ ช่วยให้เสมหะระบายได้ดี ทำกายภาพบำบัดทรวงอก การให้ฝอยละอองไอนํ้า ให้ยาละลายเสมหะ ให้ยาขยายหลอดลม 2. รักษาเฉพาะ ให้ยาปฏิชีวนะที่จำเพาะต่อเชื้อที่เป็นสาเหตุ
33
หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน (Acute bronchiolitis)
สาเหตุ เกิดจากเชื้อไวรัส ที่พบบ่อยคือ RSV พบในเด็กอายุ 6 เดือน ถึง 2 ปี พยาธิสรีรภาพ การติดเชื้อบริเวณหลอดลมฝอย ทำให้เยื่อบุหลอดลมฝอยอักเสบ บวม มีเสมหะและเซลที่ตายแล้วคั่งค้างอยู่ในหลอดลมฝอย อาจมีการหดเกร็งของหลอดลมร่วมด้วย ทำให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
34
อาการและอาการแสดง มีอาการไข้หวัดนำ มาก่อน ต่อมา 2-3 วัน เริ่มมีหายใจหอบ ไอมากขึ้น หายใจเข้ามีหน้าอกบุ๋ม ช่วงหายใจออกยาว และได้ยินเสียง wheezing เป็นระยะ ภาวะแทรกซ้อน ปอดอักเสบ ปอดแฟบ การติดเชื้อแบคทีเรีย การวินิจฉัย อาการและอาการแสดงการตรวจร่างกาย การตรวจนับเม็ดเลือดขาว การถ่ายภาพรังสี พบ over aeration ของปอดทั้งสองข้าง อาจพบปอดบางส่วนแฟบหรือมี interstitial infiltration ในรายที่มีปอดอักเสบร่วมด้วย
35
การรักษา 1. ให้ออกซิเจนและความชื้น 2. ให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดำ 3. ให้ยารักษาตามอาการเช่น ยาละลายเสมหะ ยาขยายหลอดลม ในรายที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน ให้ยาปฏิชีวนะ 4. การใช้เครื่องช่วยหายใจ ในรายที่มีภาวะการหายใจวายเกิดขึ้น
36
ปอดอักเสบหรือปอดบวม (Pneumonia)
เป็นการอักเสบของถุงลม และหลอดลมฝอยส่วนปลายสุด (terminal และ respiratory bronchiole) เป็นโรคที่มีความรุนแรง อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง การอักเสบอาจเกิดเฉพาะบางส่วนของเนื้อปอด (lobar pneumonia) หรือกระจายทั่วไปของเนื้อปอด (bronchopneumonia) อาจเริ่มจากเนื้อปอดหรือลุกลามมาจากทางเดินหายใจส่วนบน หรือเป็นผลจากการอักเสบของส่วนอื่นของร่างกาย
37
สาเหตุของปอดอักเสบ ไวรัส พบบ่อยในเด็กอายุ< 5 ปี เชื้อแบคทีเรีย
ไวรัส พบบ่อยในเด็กอายุ< 5 ปี เชื้อแบคทีเรีย เชื้อ Mycoplasma พบในเด็กอายุ> 5 ปี พบบ่อยในเด็กโตอายุ ปี การสำลัก (Aspirated pneumonia) เชื้อรา
38
พยาธิสรีรภาพ เยื่อบุบวมมีเสมหะจำนวนมากในถุงลมและในทางเดินหายใจทำให้เกิดการอุดกั้นทางหายใจเกิดการขาดออกซิเจน อาการและอาการแสดง ในทารกจะเริ่มด้วยอาการเบื่ออาหาร กระสับกระส่ายหรืออ่อนเพลีย บางรายอาจพบอาการท้องร่วงและอาเจียนร่วมด้วย มีไข้ ไอ หายใจหอบเหนื่อย อาจมีอาการเขียวร่วมด้วย โดยเฉพาะในทารก เสียงปอดจะได้ยินเสียง Rhonchi และ Crepitation บางรายมีอาการหายใจลำบาก และมีปีกจมูกบาน
39
การวินิจฉัย อาการทางคลินิก การถ่ายภาพรังสีทรวงอก***
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การเพาะเชื้อโรคจากเสมหะ การเจาะและดูดนํ้าจากเนื้อปอดเพื่อการวินิจฉัย
40
การรักษา 1. การรักษาโดยทั่วไป 1.1 ทำให้ร่างกายได้รับนํ้าอย่างเพียงพอ
1.2 การให้ออกซิเจนและความชื้นถ้ามีเสมหะเหนียวข้นมาก 1.3 ให้ยาขยายหลอดลมในรายที่มีหลอดลมบีบเกร็ง 1.4 ให้ยาขับเสมหะ 1.5 การทำกายภาพบำบัดส่วนทรวงอก 2. การรักษาจำเพาะ ได้แก่ การให้ยาปฏิชีวนะ
41
ปอดอักเสบจากการสำลัก
การสำลักนํ้าและอาหารพบได้ในเด็กที่มีปัญหาในการกลืนจากเป็นอัมพาต อ่อนแรง มีความพิการแต่กำเนิด เช่น เพดานโหว่ หรือมีรูทะลุระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร ไม่มีรีเฟลกซ์ของการไอ(ภาวะหมดสติ) หรือในกรณีที่ถูกบังคับให้กิน โดยเฉพาะในขณะที่เด็กกำ ลังร้องไห้หรือหายใจเร็ว ทารกแรกเกิดอาจเกิดปอดอักเสบอย่างรุนแรง เนื่องจากการสูดสำลักนํ้าครํ่าระหว่างการคลอด เด็กอาจมีการสำลักแป้งฝุ่น ไขมัน และสารไฮโดรคาร์บอน เช่น นํ้ามันก๊าด เบนซิน
42
ภาวะแทรกซ้อนของปอดอักเสบ
Empyema, Plural effusion, Lung abscess, Atelectasis การวินิจฉัย จากอาการและอาการแสดงการตรวจร่างกาย การตรวจนับเม็ดเลือดขาว Bact : พบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูง Virus : พบว่ามีจำนวน Lymphocyte สูง CXR การย้อมและเพาะเชื้อจากเสมหะ นํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด และเลือด
43
การรักษา การรักษาตามอาการ : ให้น้ำ, O2 , PT, Neb.
การให้ยาปฏิชีวนะที่จำเพาะต่อเชื้อที่เป็นสาเหตุ
44
ปอดแฟบ (Atelectasis) เป็นภาวะที่ปอดขยายตัวไม่เต็มที่ อาจเป็นส่วนใดส่วนหนึ่งของปอดหรือทั้งหมดก็ได้ พบบ่อยในเด็กเล็ก สาเหตุ 1. แรงกดจากภายนอกหลอดลมและเนื้อปอด 2. หลอดลมอุดตัน 3. แรงตึงผิว (surface tension) ของถุงลมผิดปกติหรือมีการทำลายของเซลบุถุงลมในปอด
45
พยาธิสรีรภาพ เมื่อมีการอุดกั้นของหลอดลม อากาศที่ขังอยู่ในถุงลมจะซึมเข้าเส้นเลือด อากาศจากถุงลมบริเวณอื่นที่ปกติ จะกระจายเข้ามาในบริเวณนี้ แต่ไม่มากพอที่จะทำ ให้ถุงลมโป่งพอง เนื้อปอดบริเวณนี้จึงแฟบ ขณะเดียวกันเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณปอดที่แฟบมีเท่าเดิม ทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือดบริเวณปอด การแฟบของปอดบางส่วน ทำ ให้เนื้อที่การแลกเปลี่ยนอากาศลดลง เนื้อปอดบริเวณอื่นจะขยายเพื่อทดแทนส่วนที่แฟบ
46
อาการและอาการแสดง ถ้าเป็นน้อยจะไม่แสดงอาการ ถ้าเป็นมากจะหายใจลำบาก หอบ เขียว ตรวจร่างกายเวลาหายใจเข้า ทรวงอกบริเวณที่เป็นขยายตัวน้อยลง เคาะทึบ เสียงหายใจค่อยลง หลอดลมใหญ่และ mediastinum ถูกดึงเข้าหาข้างที่เป็น ภาวะแทรกซ้อน ในรายที่ไม่ได้รับการรักษา ฝีในปอด หลอดลมโป่งพอง เกิดพังผืดของเนื้อปอด การวินิจฉัย อาการและอาการแสดง การตรวจร่างกาย CXR Bronchoscope (การส่องตรวจในหลอดลม)
47
การรักษา 1. ให้ออกซิเจน และความชื้น ถ้าหายใจไม่ดี อาจให้ CPAP (Continuous positiue air way pressure) หรือ PEEP (Positive and expiratory pressure) 2. รักษาสาเหตุ เช่น ถ้ามีสิ่งแปลกปลอมอุดอยู่ ต้องพยายามเอาออก รักษาอาการอักเสบในรายที่มีอาการอักเสบ 3. ช่วยระบายเสมหะและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดี เช่น ทำกายภาพบำบัดทรวงอก ให้ยาขับเสมหะ ยาละลายเสมหะ การพ่นฝอยละออง 4. การให้สารบางอย่างที่ช่วยแทน Surfactant ที่ลดน้อยลงได้ 5. ผ่าตัดเอาปอดที่แฟบออก ในรายที่เป็นเรื้อรัง และไม่สามารถขยายได้
48
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เด็กที่มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนล่าง
1. เสี่ยงต่อการได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ 2 เสี่ยงต่อการชักจากไข้สูง (Febrile convulsion 3. เสี่ยงต่อการได้รับสารนํ้าและอาหารไม่เพียงพอ 4. มีความไม่สุขสบายจากการเจ็บหน้าอก 5. มีการติดเชื้อและมีโอกาสแพร่กระจายเชื้อ 6. เสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า 7. เสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า 8. เสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า
49
Long-Term Respiratory Dysfunction
โรคหืด (Asthma) โรคเรื้อรังระบบหายใจที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก โดยมีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ส่งผลให้เยื่อบุผนังหลอดลมของผู้ป่วยมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ทำให้หลอดลมหดเกร็ง มีการบวมของเยื่อบุ และมีการหลั่งมูกในหลอดลมมากเป็นผลให้หลอดลมตีบแคบ และก่อให้เกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ
50
สาเหตุ ตัวของผู้ป่วย : พันธุกรรม สิ่งแวดล้อม
ปัจจัยก่อให้เกิดโรค สารก่อภูมิแพ้ ไรฝุ่น เกสรดอกไม้ แมลงสาบ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องหรือกระตุ้นให้เกิดโรค Virus ฝุ่น ควัน อากาศเปลี่ยน
51
พยาธิสรีรภาพ โรคหืดเป็นผลจากการอักเสบเรื้อรัง ภูมิคุ้มกันที่มีการตอบสนองที่มากเกิน ของ T-helper lymphocyte ทำให้เกิดภาวะหลอดลมไวเกิน และเกิดอาการต่างๆ จนเกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจต่อมา ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังนี้ 1. ภาวะหลอดลมหดตัว 2. การบวมของผนังหลอดลม 3. การสร้างเสมหะมากขึ้นในหลอดลม
52
อาการและอาการแสดง 1. หายใจลำบาก หายใจเร็ว หายใจออกยาว มีเสียงวี๊ด หายใจไม่สะดวก แน่นหน้าอก มีอาการเขียว เด็กมักจะนั่งยืดศีรษะไปข้างหน้า จะช่วยให้หายใจดีขึ้น 2. ไอแห้งๆ ต่อมาไอมีเสมหะเหนียว 3. ปวดท้องเนื่องจากการใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลมมาก
53
การวินิจฉัย จากประวัติ : ไอ หอบ เหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงวี๊ด โรคภูมิแพ้ในครอบครัว การตรวจร่างกาย : หน้าอกโป่งนูน หายใจลำบาก เสียงหายใจออกยาวขึ้น เยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ผิวหนังอักเสบ การทดสอบสมรรถภาพปอด
54
หลักการรักษาโรคหืด ประกอบด้วย
1. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย 2. หลีกเลี่ยงการสัมผัสสิงกระตุ้น และปัจจัยเสี่ยงต่างๆ 3. การรักษาโดยการใช้ยา 4. การรักษาโดยการฉีดวัคซีนภูมิแพ้ 5. การติดตามดูแลรักษาเป็นระยะๆ เพื่อประเมินระดับความรุนแรง6. การวางแผนการรักษาการจับหืดเฉียบพลันสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน7. การวางแผนการรักษาโดยใช้ยาที่เหมาะสมในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยเด็กในแต่ละวัย
55
การรักษาโรคหืดโดยการใช้ยา
1. ยาบรรเทาอาการหอบหืด เป็นกลุ่มยาที่ใช้เพื่อขยายหลอดลม ได้แก่ 1.1 กลุ่ม beta 2 agonist : epinephrine, salbutamol, terbutaline 1.2 กลุ่ม anticholinergic : ipratropium bromide 2. ยาควบคุมอาการ ใช้ในการควบคุมอาการระยะยาว : ยาต้านการอักเสบ 2.1 คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด เช่น beclomethasone, budesonide, fluticasone 2.2 leukotriene antagonists อยู่ในรูปยากิน ได้แก่ zafirlukast, montelukast, zilenton 2.3 long-acting beta 2 agonist ได้แก่ formoterol, salmeteterol 2.4 อื่นๆได้แก่ cromolyn sodium, nedocromil sodium, theophylin
56
การให้คำแนะนำแก่เด็กและครอบครัว
พยาบาลควรให้คำแนะนำดังนี้ 1. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น 2. ควบคุมสิ่งแวดล้อมภายในบ้านเพื่อลดสิ่งกระตุ้น 3. สอนวิธีการใช้ยาขยายหลอดลม ยาป้องกัน 4. การดูแลช่วยเหลือเมื่อมีอาการหอบ 5. แนะนำเกี่ยวกับส่งเสริมสุขภาพของบุตร อาหาร การพักผ่อน การป้องกันโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม 6. สอนการฝึกการบริหารการหายใจ
57
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากมีการอักเสบของเยื่อบุทางเดินหายใจทำให้เกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง เนื่องจากมีการหดเกร็งของหลอดลม การบวมของหลอดลมหรือมีการสร้างเสมหะมากขึ้น
58
Nursing Care of the Child with Chest Physical Therapy and Home Health Education for the Child with Respiratory Problem
59
การทำกายภาพบำบัดทรวงอกในทารกและเด็ก
Chest physiotherapy ประกอบด้วย การจัดท่าเพื่อระบายเสมหะ (postural drainage) การเคาะทรวงอก (percussion) การสั่นทรวงอก (vibration) การกำจัดเสมหะ (secretion removal)
60
การจัดท่าเพื่อระบายเสมหะ (postural drainage)
เป็นวิธีการอาศัยแรงโน้มถ่วงของโลก ทำให้หลอดลมของปอดส่วนที่จะทำการระบายเสมหะอยู่ในแนวดิ่งเพื่อให้เสมหะสามารถเคลื่อน ตัวตามแรงโน้มถ่วงของโลกจะทำให้เสมหะไหลออกจากหลอดลมเล็กสู่หลอดลมใหญ่ (ในทารกแรกเกิดและทารกนิยมจัดท่าร่วมกับการเคาะและการสั่นทรวงอก)
61
การเคาะทรวงอก (percussion)
เป็นวิธีการที่ทำให้เกิดการสั่นสะเทือนบริเวณทรวงอก แรงสั่นสะเทือนจะผ่านไปยังหลอดลมทำให้เสมหะที่ติดอยู่ผนังหลอดลมหลุดออก โดยการทำมือให้เป็นลักษณะคุ้ม นิ้วแต่ละนิ้วชิดกัน (cupped hand) เคาะขนานกับกระดูกซี่โครง ในทารกแรกเกิดใช้ปลายนิ้วซ้อนกันแล้วเคาะโดยใช้ข้อมือเคาะเบาๆเป็นจังหวะสม่ำเสมอหรือใช้แก้วยาขนาดเล็กหรือส่วนหัวของสเตทโตสโคปเคาะแทนมือได้ บริเวณที่ทำการเคาะควรรองด้วยผ้าบาง
62
การสั่นทรวงอก (vibration)
เป็นการช่วยให้เสมหะเคลื่อนตัวออกจากหลอดลมเล็กเข้าสู่หลอดลมใหญ่ ในเด็กโตใช้มือข้างเดียวหรือสองข้างวางซ้อนกัน วางราบบนผิวหนังบริเวณทรวงอก ในเด็กเล็กใช้นิ้วมือทั้งสี่นิ้ว และในทารก/ทารกแรกเกิดใช้ปลายนิ้วมือ โดยทำปลายนิ้วมือสั่นในขณะหายใจออก หรือทำการสั่นสะเทือนด้วยเครื่องมือ เช่น เครื่องนวดตัวหรือนวดหน้า ใช้ในเด็กโต แปรงสีฟันไฟฟ้า ใช้ในทารกและเด็กเล็ก
63
การกำจัดเสมหะ (secretion removal) เช่น การดูดเสมหะ การไอ
*การทำกายภาพบำบัดทรวงอก ควรทำร่วมกันทั้ง 4 วิธี เว้นแต่จะมีข้อห้ามเฉพาะในแต่ละวิธี *ควรทำขณะท้องว่าง คือก่อนหรือหลังให้นมหรือรับประทานอาหารแล้ว 1-2 ชม. *รายที่ได้รับ aerosol therapy เช่น nebulized bronchodilators, warm NSS ควรพ่นก่อนการทำกายภาพบำบัดทรวงอก เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการกำจัดเสมหะ * ถ้าจัดท่าเพียงวิธีเดียวให้อยู่ท่าต่างๆ นาน 15 นาที ถ้าจัดท่าร่วมกับการเคาะหรือสั่นทรวงอกจะใช้เวลาท่าละ 3-5 นาที ในเด็กโต ทารกแรกเกิดใช้เวลาท่าละ 2-3 นาที ใช้เวลารวมทั้งหมดไม่เกิน 30 นาที
64
ข้อบ่งชี้ในการทำกายภาพบำบัดทรวงอก
มีเสมหะเหนียวข้นหรือมีปริมาณมาก เช่น pneumonia, lung abscess, bronchiectasis ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน นอนบนเตียงนานๆ เช่น เด็กที่เป็นสมองพิการ อัมพาต มีภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เนื่องจากเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ พิการแต่กำเนิด เช่น ไส้เลื่อนกะบังลม หลังถอดท่อช่วยหายใจใหม่ๆ เพื่อป้องกันปอดแฟบ ทารกแรกเกิดหรือเด็กเล็กที่มีเสมหะ ไม่สามารถไอเอาเสมหะออกเองได้ ทารกที่เป็นโรคปอดเรื้อรัง (BPD), สูดสำลักน้ำคร่ำ (MAS)
65
ข้อห้ามในการจัดท่าระบายเสมหะ
มีอากาศคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอด (tension pneumothorax) ยังไม่ได้รักษา เลือดออกในปอดหรือไอเป็นเลือด (hemoptysis) โรคทางหัวใจและหลอดเลือดที่ยังไม่รักษา เช่น ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ผ่าตัดเชื่อมต่อหลอดอาหาร หลังผ่าตัดหัวใจ หัวใจ สมอง และผู้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง
66
ข้อห้ามในการจัดท่าระบายเสมหะ (ต่อ)
Pulmonary edema, congestive heart failure, large pleural effusion (น้ำคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เป็นบริเวณกว้าง) Acute asthma หรือหายใจลำบากรุนแรง มีภาวะไหลย้อนของของเหลวจากกระเพาะอาหารไปสู่หลอดอาหาร ทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันในปอดสูง (PPHN) ที่เกิดอาการหายใจลำบากรุนแรง
67
ข้อควรระวังในการเคาะหรือสั่นทรวงอก
ไม่เคาะในเด็กกระดูกซี่โครงหัก เลือดออกในปอด/ไอเป็นเลือด มีแผล ICD, Plt. < 30000/ลบ.มม., TB ปอด ทารกแรกเกิดที่ไม่สามารถทนต่อการทำได้ เช่น หัวใจเต้นช้าลง , SaO2 ลดลง, หายใจลำบากมากขึ้น, ทารกน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม ขณะไอไม่ควรทำการเคาะปอด หลีกเลี่ยงการเคาะบริเวณท้อง หลังด้านล่าง กระดูกสันหลัง หัวไหล่ ต้นคอ และทรวงอกเด็กหญิงที่เริ่มเป็นสาว *ประเมินการหายใจร่วมกับ SaO2 หากมีภาวะหายใจลำบากมากขึ้น หรือ SaO2ลดลงอย่างรวดเร็ว ควรหยุดทำเป็นระยะๆรอจนกว่าอาการแสดงหรือ SaO2กลับสู่สภาพเดิมก่อนการทำ
68
การหยุดทำกายภาพบำบัดทรวงอก
1. ไม่มีเสมหะตลอดช่วง ชม. หลังจากที่ไม่ได้ทำกายภาพบำบัดทรวงอก 2. เสียงปอดปกติ ไม่มีเสียงเสมหะ 3. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกปกติ
69
การดูดเสมหะ ตั้งความดันลบในการดูดเสมหะ ดังนี้
ทารกคลอดก่อนกำหนด ใช้ความดันลบ mmHg (4-8 cmHg) ทารก ใช้ความดันลบ mmHg (6-10 cmHg) เด็ก ใช้ความดันลบ mmHg (10-12 cmHg)
70
ข้อบ่งชี้ในการดูดเสมหะ
• เด็กมีอาการของการอุดกั้นทางเดินหายใจ เช่น RR เพิ่ม, HR เพิ่ม, ปีกจมูกบาน, SaO2 ลดลง, กระสับกระส่าย, เสียงเสมหะครืดคราดในลำคอ • ไม่รู้สึกตัว ใส่ท่อช่วยหายใจ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่สามารถขับเสมหะออกมาเองได้
71
ข้อห้ามในการดูดเสมหะ
ตอบสนองไวกว่าปกติต่อการดูดเสมหะ, มีภาวะ thrombocytopenia หรือกำลังได้รับการรักษาด้วย systemic anticoagulant, ผ่าตัดบริเวณ pharynx, กล่องเสียงอักเสบ (epiglotitis) หรือเพิ่งได้รับอาหาร ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการดูดเสมหะ ขาดออกซิเจน, ชีพจรเต้นผิดจังหวะ, ติดเชื้อ, ความดันต่ำ, ปอดแฟบ, เยื่อบุหลอดลมถูกทำลาย, การอาเจียนและสำลักอาหาร
72
การป้องกันภาวะทางเดินหายใจถูกอุดกั้นและภาวะแทรกซ้อนจากการดูดเสมหะ
1. ให้ออกซิเจนสำรองในทางเดินหายใจก่อนและหลังการดูดเสมหะโดยเพิ่มออกซิเจนให้สูงขึ้นจากเดิม 10% 2. ดูดเสมหะโดยวิธีไร้เชื้อ 3. การสอดสายดูดเสมหะ 4. ถ้ายังมีเสมหะอยู่ให้ดูดซ้ำ 5. ปรับออกซิเจนให้เท่ากับค่าเดิม บันทึกปริมาณ ลักษณะ และสีของเสมหะ หากปริมาณเพิ่มมากขึ้นร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของสี ควรรายงานแพทย์เพื่อนำไปย้อมสีแกรมและส่งเพาะเชื้อ
73
การเคาะปอดเพื่อระบายเสมหะในเด็กเล็ก
ท่าที่ 1 ปอดกลีบซ้ายบนส่วนยอด จัดให้เด็กอยู่ในท่านั่งเอนตัวมาข้างหลังประมาณ 30°เคาะบริเวณด้านบน เหนือทรวงอกด้านซ้าย ระหว่างกระดูกไหปลาร้าและกระดูกสะบัก
74
ท่าที่ 2 ปอดกลีบซ้ายบนด้านหลัง จัดท่าให้เด็กนั่งคร่อมตัวมาทางด้านหน้าเล็กน้อย (30°) บนแขนของผู้ให้การบำบัด เคาะบริเวณด้านหลังตอนบนเหนือกระดูกสะบัก ระหว่างกระดูกต้นคอและหัวไหล่
75
ท่าที่ 3 ปอดกลีบซ้ายบนด้านหน้า จัดท่านอนหงายราบ เคาะบริเวณเหนือราวนมต่ำจากกระดูกไหปลาร้าเล็กน้อย
76
ท่าที่ 4 ปอดกลีบซ้ายส่วนกลาง จัดท่าให้ศีรษะต่ำลงประมาณ 15° และตะแคงด้านซ้ายขึ้นมาประมาณ ¼ จากแนวราบ และเคาะบริเวณราวนมด้านซ้าย
77
ท่าที่ 5 ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนชายปอดด้านหน้า จัดให้เด็กนอนตะแคงกึ่งคว่ำหน้า ศีรษะต่ำ 30°ประคองทรวงอกบริเวณชายโครงด้านซ้ายหงายขึ้นมา เล็กน้อยเคาะบริเวณเหนือชายโครงด้านข้างตอนหน้าต่ำจากราวนมลงมาเล็กน้อย
78
ท่าที่ 6 ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนชายปอดด้านข้าง จัดท่าศีรษะต่ำ 30o นอนตะแคงเกือบคว่ำเคาะบริเวณด้านข้างเหนือชายโครงระดับเดียวกับท่าที่ 5 ใต้ต่อรักแร้ของเด็ก
79
ท่าที่ 7 ปอดกลีบซ้ายล่างส่วนหลัง จัดท่าศีรษะต่ำ 30° นอนคว่ำ เคาะบริเวณด้านหลังต่ำจากกระดูกสะบักลงมาในระดับเดียวกับชายโครงด้านหน้า
80
การให้คำแนะนำเกี่ยวกับ การดูแลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจที่บ้าน
การพยาบาลระยะเฉียบพลัน 1. จัดให้นอนศีรษะสูง 2. ให้ออกซิเจน 3. ให้ยาตามแผนการรักษา 4. ประเมินอาการ ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยา 5. ประเมินอาการและอาการแสดงทั่วไป 6. ดูแลให้ได้รับสารน้ำ สารอาหารให้เพียงพอ 7. ควรอยู่ใกล้ชิดกับเด็ก ไม่ควรปล่อยทิ้งเด็กไว้ตามลำพัง
81
การพยาบาลในระยะยาว 1. อธิบายให้เด็กและญาติเข้าใจเกี่ยวกับโรคในระบบทางเดินหายใจ 2. สังเกตและกำจัดสิ่งกระตุ้นและชักนำให้เด็กมีอาการหอบ หรือติดเชื้อ 3. สอนวิธีการใช้ยาขยายหลอดลม ยาลดการเกร็งของหลอดลม และ สเตียรอยด์ รวมทั้งผลข้างเคียงของยา ข้อห้าม ข้อระวังในการใช้*** 4. สอนวิธีการหายใจเพื่อให้อากาศเข้าปากมากที่สุด ช่วยให้ปอดมีการขยายตัวเต็มที่ทุกกลีบ 5. แนะนำเกี่ยวกับการเลือกวิธีการออกกำลังกายให้เหมาะสม ควรเป็นกีฬาที่ไม่หักโหม เหนื่อย หรือนานเกินไป 6. การดูแลสภาพทางจิตใจทั้งตัวเด็กและครอบครัว
82
การวางแผนก่อนจำหน่ายในเด็กที่ต้องได้รับออกซิเจนที่บ้าน
1. ผู้ดูแลผู้ป่วยควรได้รับการฝึกฝนทักษะการใช้และดูแลเครื่องผลิตออกซิเจนและถังออกซิเจน 2. การทำความสะอาดอุปกรณ์ต่างๆ สายต่อและ nasal cannula 3. ผู้ดูแลต้องฝึกทักษะการสังเกตเมื่ออุปกรณ์เกิดขัดข้องในกรณีต่างๆที่สำคัญก่อนกลับบ้าน เช่น สาย nasal cannula หลุดหรืออุดตัน ถังออกซิเจนหมด หรือวาล์วปิด 4. ผู้ดูแลจำเป็นจะต้องมีความสามารถในการประเมินอาการของผู้ป่วย โดยเฉพาะการสังเกตลักษณะสีผิวที่แสดงถึงภาวะการขาดออกซิเจน และสามารถปรับออกซิเจนตามความเหมาะสมกับสภาวะที่เด็กต้องการได้
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
