กระบวนการพยาบาล NURSING PROCESS

Why Nursing Process ? การเป็นวิชาชีพ จะต้องประกอบด้วยปัจจัยหลายประการ ปัจจัยที่สำคัญปัจจัยหนึ่งของการเป็นวิชาชีพ คือการมีองค์ความรู้เป็นของตนเอง จึงมีการจัดองค์ความรู้ทางการพยาบาลให้ให้ชัดเจนขึ้น ทฤษฎีทางการพยาบาลต่าง ๆ เกิดขึ้นมา

Why Nursing Process ? แต่ละทฤษฎีจะมีแนวคิดที่อาจแตกต่างกันไป จึงมีผู้คิดค้น Nursing Process ขึ้น เพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาล ซึ่งไม่ว่าจะใช้แนวทฤษฎีใด หากยึดแนวของ Nursing Process หรือกระบวนการพยาบาล ก็จะปฏิบัติการพยาบาลได้สอดคล้องต้องกัน

Why Nursing Process ? ในประเทศไทย สภาการพยาบาลได้ออกประกาศ เรื่อง มาตรฐานบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ระดับทุติยภูมิและระดับตติยภูมิ กำหนดไว้ในหมวดที่ ๒ มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ให้การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ เป็นมาตรฐานหนึ่งของมาตรฐานการบริการพยาบาลและการผดุงครรภ์ (ประกาศสภาการพยาบาล เรื่อง มาตรฐานบริการการพยาบาลและการผดุงครรภ์ระดับทุติยภูมิและระดับตติยภูมิ ประกาศ ณ วันที่ ๑๔ กันยายน พ.ศ. ๒๕๔๘)

What is Nursing Process? The nursing process is a process by which nurses deliver care to individuals, families, and/or communities and is supported by nursing theories.

What is Nursing Process? The nursing process is based on a nursing theory developed by Ida Jean Orlando. She observed nurses in action. She saw "good" nursing and "bad" nursing. From her observations she learned that the patient must be the central character. Nursing care needs to be directed at improving outcomes for the patient, and not about nursing goals. The nursing process is an essential part of the nursing care plan.

What is Nursing Process? The nursing process is defined as an organized, systematic, method of planning and providing individualized care to clients. The nursing process is a tool promoting organization and utilization of the steps to achieve desired outcome.

What is Nursing Process? The nursing process serves as the organizational framework for the practice of nursing. Nursing process involves the problem- solving approach that enable the nurse to identify patient problems and potential problems. Once these problems are identified the nurse can then plan, deliver, and evaluate nursing care in an orderly, scientific manner.

แนวคิด : กระบวนการพยาบาล Systematic : เป็นวิธีการที่เป็นระบบ ขั้นตอน และมีวงจรต่อเนื่องกัน Dynamic : ทุกขั้นตอน มีกลไกย้อนกลับ มีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิดและมีส่วนที่ซ้อนทับกันทุกขั้นตอน ต้องอาศัยความรู้ ความสามารถ ทักษะ และการตัดสินใจของพยาบาล

แนวคิด : กระบวนการพยาบาล เป็นวิธีการของการแก้ปัญหาตามหลักการทางวิทยาศาสตร์ มีผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง เป็นกระบวนการที่เกิดจากความสัมพันธ์ระหว่างพยาบาลกับบุคคล ครอบครัว และชุมชน เป็นการวางแผนปฏิบัติการล่วงหน้า

แนวคิด : กระบวนการพยาบาล Outcome oriented — มีจุดมุ่งหมายอยู่ที่ผลลัพธ์ของการดูแล โดยพยาบาลและผู้ป่วยทำงานร่วมกันในการกำหนดผลลัพธ์ของการดูแล Universally applicable — สามารถนำไปใช้ได้ในระดับสากล

Benefit of the Nursing Process (Seaback, Wanda. (2006). Nursing Process:Concepts & App;ication. 2 nd ed.) Promotes improved quality and continuity of care Promotes and encourages client participation Delivery of care and problem solving are organized , continuous, and systematic

Benefit of the Nursing Process Time and resources are utilized more efficiently Delivery of care meeting expectations of both health care consumer and standards of the nursing profession Holds all nurses accountable and responsible for assessment, diagnosis, planning, implementation, and evaluation of client care.

STEPS OF THE NURSING PROCESS The nursing process consists of five dynamic and interrelated phases: 1. Assessment 2. Diagnosis 3. Planning 4. Implementation 5. Evaluation.

STEPS OF THE NURSING PROCESS The nursing process is a client-centered, goal-oriented method of caring that provides a framework to nursing care. It involves five major steps: assessment, nursing diagnosis, planning, implementation/intervention and evaluating.

STEPS OF THE NURSING PROCESS Key to nursing process is critical thinking and clinical judgment, which require assessment skill, technical competence, interpersonal skill, and the ability to synthesize data, cluster it into similar patterns in order to develop a nursing diagnosis, and then the ability to work together with patient/family/community to establish appropriate outcomes and interventions.

STEPS OF THE NURSING PROCESS The nursing process consists of five dynamic and interrelated phases: and are commonly referred to as ADPIE : 1. A - Assessment (what is the situation?) 2. D - Diagnosis (what is the problem?) 3. P - Plan (how to improve/stabilize the problem) 4. I - Implement (putting plan into action) 5. E - Evaluate (did the plan work?)

การประเมินภาวะสุขภาพ Step 1 : ASSESSMENT

Nursing Process Assessment Evaluation Implementation Gather information about the client’s condition Evaluation Determine if goals met and outcomes achieved Diagnosis Identify the client’s problems Nursing Process Planning Set goals of care and desired outcomes and identify appropriate nursing actions Implementation Perform the nursing actions Identified in planning

Client’s health history Physical and developmental - Perception of health status - Past health problems and therapies - Present health therapies - Risk factors - Activity and coordination - Review of systems - Developmental stage - Effect of health status on developmental stage - Members of household marital problems - Growth and maturation - Occupation - Ability to complete activities of Daily living (ADL) Intellectual - Intellectual performance - Problem solving - Educational level - Communication patterns - Attention span - Long-term and recent memory Emotional - Behavioral and emotional status - Support systems - Self-concept - Body image Mood Sexuality - Coping mechanisms Client’s health history Social - Financial status - Recreational activities - Primary language - Cultural heritage - Cultural influences - Community resources - Environmental risk factors - Social relationships Family structure and support Spiritual - Beliefs and meaning - Religious Experiences - Rituals and practices - Fellowship - Courage

Step 1 : Assessment การประเมินภาวะสุขภาพ The American Nurses Association (1998) defines assessment as “ a systemic, dynamic process by which the nurse, through interaction with the (patient), significant others, and health care providers, collects and analyzes data about the (patient)”

Step 1 : Assessment Assessments are made on the first contact with a patient and continuously throughout patient care. The nurse gathers information the condition of the patient’s health. การประเมินภาวะสุขภาพเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดเนื่องจากเป็นพฤติกรรมแรกที่พยาบาลจะต้องกระทำตั้งแต่เริ่มแรกเมื่อพบกับผู้รับบริการ และจะต้องกระทำอย่างต่อเนื่องตลอดเวลาที่ให้การดูแลแก่ผู้ป่วย

Step 1 : Assessment The nurse gathers information the condition of the patient’s health.

Step 1 : Assessment The remaining phases of the nursing process depend on the accuracy and completeness of this initial data collection. ขั้นตอนที่เหลือของกระบวนการพยาบาลขึ้นอยู่กับความถูกต้องและความสมบูรณ์ของการเก็บข้อมูลตั้งแต่เริ่มต้น ถ้าการประเมินภาวะสุขภาพผิดหรือบกพร่อง จะทำให้ขั้นตอนต่อไปทั้งหมด รวมทั้งแผนการพยาบาลผิดพลาด ไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการของผู้รับบริการได้

Step 1 : Assessment This phase involves several steps : 1. Data Collection การเก็บรวบรวมข้อมูล 2. Verification 3. Organization การจัดระบบข้อมูล 4. Interpretation 5. Documentation การบันทึกข้อมูล

1. Data Collection Data Collection begins when the client enter the health care system. Data Collection continues as long as there is a need for health care. Data are gathered during an interview, conversation, physical examination, and performing physical assessment.

1. Data Collection A variety of sources may be utilized for the purpose of data collection. i.e., the client, family, significant other, laboratory results, the client chart, and review of the diagnostic examination.

Types of Data : ชนิดของข้อมูล ชนิดของข้อมูล แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ ข้อมูลอัตนัย ( Subjective Data ) ข้อมูลปรนัย ( Objective Data )

Subjective Data Subjective data, known as symptoms (อาการ), are statements (ข้อความ), feelings (ความรู้สึก) , perceptions (การรับรู้), or concerns communicated by a client (ผู้รับบริการ). For example, “I’m tired” or “ I’m having pain” or “ I feel so afraid”.

Subjective Data เป็นข้อมูลที่ได้จากการบอกเล่าของผู้รับบริการหรือบุคคลที่เกี่ยวข้อง โดยอาศัยความรู้ความสามารถในการ สัมภาษณ์ ซักประวัติ และการฟังด้วยความตั้งใจและเข้าใจของพยาบาล การได้มาซึ่งข้อมูลซึ่งครบถ้วนและถูกต้อง อาศัยบรรยากาศในการสัมภาษณ์เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความไว้วางใจ และให้ความร่วมมือในการตอบคำถาม

Subjective Data ข้อมูลที่ได้ส่วนใหญ่จะเป็นข้อมูลเกี่ยวกับการรับรู้ภาวะสุขภาพวิถีการดำเนินชีวิตภาพลักษณ์ อัตมโนทัศน์ของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ ค่านิยมและความเชื่อต่างๆ เป็นข้อมูลที่พยาบาลไม่สามารถจะสังเกตโดยตรงหรือวัดจากพฤติกรรมได้

Objective Data Objective Data referred to as signs (อาการแสดง), can be observed and measured. - เป็นข้อมูลที่ได้จากการสังเกต การตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องทดลอง การบันทึกต่างๆ ของทีมสุขภาพและรายงานของผู้ป่วย For example, Blood pressure of 110/70 mm.hg., rash in right arm, ambulates with a cane, ate 100% of breakfast, 425 ml clear urine.

Objective Data Objective data usually supports the subjective data. What nurse observes, and measures confirms what the client is feeling and experiencing. However, there may be times when objective data will conflict or seem different from what the client is stating.

Example: Subjective Data : Client states, “ I have no pain.” Objective Data : Color pale, respiratory rate increased from 18 to 26 breaths per minute, clutches abdominal area In case where data appear to conflict, the nurse should investigate the situation and gather all pertinent data to understand the problem.

Sources of Data : แหล่งของข้อมูล แหล่งของข้อมูล มี 2 ประเภท คือ 1. แหล่งข้อมูลปฐมภูมิ ( Primary Source ) เป็นข้อมูลที่ได้จากผู้รับบริการโดยตรง 2. แหล่งข้อมูลทุติยภูมิ ( Secondary Source ) เป็นข้อมูลอื่นที่นอกเหนือจากผู้รับบริการ เช่น สมาชิกในครอบครัวของผู้รับบริการ ญาติ หรือบุคคลสำคัญที่เกี่ยวข้อง ข้อมูลที่ได้จากรายงานต่างๆของผู้ป่วย เช่น ผลการตรวจทางห้องทดลอง บันทึกทางการพยาบาล เป็นต้น

How to collect data Client Interview Physical Examination Family history/report Observation

Method of Data Collection Observation: Use your senses of observation : look, listen, feel, smell Interview : A communication exchange between the client and nurse. This exchange has a specific purpose, which is to collect information about the client.

Method of Data Collection Physical examination : The purpose of a physical examination is to collect data regarding the client’s present health status and to establish a baseline physical assessment.

Method of Data Collection Direct observations can be made which may indicate deviation from normal. Validation and clarification of any subjective complaints may be obtained.

Method of Data Collection Use physical assessment techniques which include inspection, auscultation, palpation, and percussion.

Data Collection : Nursing Tips Tips to help you establish rapport with the client 1. Interview in the private setting : environment should be quiet, private. Turn down the TV. Close the room door. When addressing the client, use appropriate title. Introduce yourself. State the purpose of the interview. Explain why you will be asking question.

Data Collection : ข้อควรจำสำหรับพยาบาล 4. Maintain eye contact – do not stare but be attentive. 5. Do not rush through the data collection tool. Use a caring, interested manner, clarifying and investigating, when appropriate.

2. Data Verification and Validation After all data are gathered, information is verified (confirm or proved) and validated (determined to be fact) to ensure accuracy. Data are reviewed for omissions, inconsistencies, or possible inaccuracies.

Interpretation and Organization Data Data which have been collected, verified, and validated for accuracy are now ready to be analyzed ( processing information to reach a conclusion) and interpreted (determining the meaning and significance) In this process, the nurse assign meaning to collected data and groups data into clusters.

Interpretation and Organization Data Data are compared against standards such as normal health patterns, normal vital signs, lab values, basic food groups, or normal growth and development. Interpretation and analyzing data help identifying missing information or inconsistencies. Once these are identified, it would be necessary to gather more data.

ในการจัดระบบข้อมูล (Data Organization) เป็นการนำข้อมูลที่เก็บรวบรวมได้มาจัดให้เป็นหมวดหมู่ จะช่วยให้การวินิจฉัยการพยาบาลได้เที่ยงตรง และครอบคลุมปัญหาความต้องการของผู้รับบริการ การจัดระบบข้อมูลขึ้นอยู่กับกรอบแนวคิดหรือทฤษฎีการพยาบาลที่พยาบาลใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติ เช่น กรอบแนวคิดความต้องการของมาสโลว์ กรอบแนวคิดตามแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน ทฤษฎีการพยาบาลต่าง ๆ

5. Documenting Assessment Data Documentation of data collected during the assessment is essential. Documentation is the process of preparing the record that reflects the assessment data and describes the clients present health status.

5. Documenting Assessment Data When documenting this information, the nurse communicates with other involved in the client’s care. This is necessary to provide quality care. Various formats are utilized for documentation, depending on the agency. Data may be documented using narrative notations, checklists, a combination of the two, or specialty formats.

Nursing Tip : ข้อควรจำสำหรับพยาบาล 1. The care plan is developed based on data gathered from the assessment. 2. Assessment = data collection, verification, organization, interpretation, and documentation. S ----- S : Subjective data are stated O ----- O : Objective data are observable

Nursing Tip : ข้อควรจำสำหรับพยาบาล 4. Just state the facts. Do not state opinions and do not jump to the conclusions. 5. Assessment is the key step in the nursing process. 6. People differ in many way : age, gender, educational level, language, occupation, residence (rural, urban, suburban), socioeconomic status, functional abilities, cognitive abilities, racial composition, nationality, family structure and ties.

Nursing Tip : ข้อควรจำสำหรับพยาบาล 7. Ask questions and then allow time for response. 8. Do not rely on memory. Write it down. 9. Choose a method foe organizing your assessment, e.g., head to toe, body system. 10. Roles of the nurse : caregiver, counselor, teacher, client advocate, change agent,team member, resource person.

STEP 2 :NURSING DIAGNOSIS การวินิจฉัยการพยาบาล STEP 2 :NURSING DIAGNOSIS

Nursing Diagnosis: Definition A nursing diagnosis is part of the nursing process and is a clinical judgment about individual, family, or community experiences/responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnoses are developed based on data obtained during the nursing assessment.( From Wikipedia, the free encyclopedia)

Nursing Diagnosis: Definition A nursing diagnosis is a standardized statement about the health of a client (who can be an individual, a family, or a community) for the purpose of providing nursing care. Nursing diagnoses are developed based on data obtained during the nursing assessment. (en.wikipedia.org/wiki/Nursing diagnosis)

Nursing Diagnosis: Definition Nursing diagnosis is a clinical judgment about individual, family, or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnoses provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable (North American Nursing Diagnosis Association, 1997).

Nursing Diagnosis: Definition สมาคมวินิจฉัยทางการพยาบาลแห่งเอมริกาเหนือ  กล่าวว่าการวินิจฉัยทางการพยาบาล เป็นการตัดสินทางคลินิกเกี่ยวกับบุคคล ครอบครัว หรือชุมชนต่อการตอบสนองภาวะสุขภาพ /กระบวนการของชีวิต ทั้งที่เกิดขึ้นหรืออาจเกิดขึ้น ซึ่งช่วยให้พยาบาลเลือกการปฏิบัติที่เหมาะสม เพื่อบรรลุวัตถุประสงค์ของการพยาบาล ภายใต้ขอบเขตของวิชาชีพ

Nursing Diagnosis: Definition Nursing diagnosis, a statement of a health problem or of a potential problem in the client's health status that a nurse is licensed and competent to treat.

Nursing Diagnosis: Definition กอร์ดอน กล่าวว่า การวินิจฉัยทางการพยาบาลคือข้อความแสดงถึงปัญหาที่เกิดขึ้น หรือมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น ซึ่งพยาบาลมีความสามารถ และมีสิทธิที่จะดูแล โดยอาศัยความรู้ประสบการณ์ของพยาบาล

Nursing Diagnosis: Definition การวินิจฉัยการพยาบาล หมายถึง ข้อความที่บ่งบอกถึงการตอบสนองของผู้รับบริการทั้งรายบุคคล ครอบครัว และชุมชนที่มีต่อการเปลี่ยนแปลงของภาวะสุขภาพ เป็นการบอกสภาพที่บุคคลหรือครอบครัวกำลังเป็นอยู่หรือมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น ซึ่งพยาบาลมีความสามารถและมีสิทธิให้การดูแลภายในขอบเขตของวิชาชีพ

Nursing Diagnosis: Definition การวินิจฉัยการพยาบาล เป็นกระบวนการที่สำคัญ เพราะทำให้พยาบาลทราบแนวทางในการให้การพยาบาลเพื่อแก้ไข หรือส่งเสริมภาวะสุขภาพ เป็นการให้แนวทางแก่พยาบาล โดยมีเป้าหมายเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพ ป้องกันสิ่งที่คุกคามต่อการดำเนินชีวิตตามปกติของบุคคล หรือสิ่งที่มีผลต่อการเบี่ยงเบนของภาวะสุขภาพ

Nursing Diagnosis: Definition พยาบาลสามารถกระทำ การวินิจฉัยการพยาบาลได้โดยอิสระภายใต้ขอบเขตของวิชาชีพ ซึ่งเป็นการแสดงให้เห็นถึงศักยภาพของพยาบาลในการให้บริการที่มีคุณภาพ และเกิดการพัฒนาองค์ความรู้ทางการพยาบาล

Formulation of a nursing diagnosis Four steps are required in the formulation of a nursing diagnosis. A database is established by collecting information from all available sources, including interviews with the client and the client's family, a review of any existing records of the client's health, observation of the client's response to any alterations in health status, a physical assessment, and a conference or consultation with others concerned in the client's care. The database is continually updated.

Formulation of a nursing diagnosis The second step includes analysis of the client's responses to the problems, healthy or unhealthy, and classification of those responses as psychological, physiologic, spiritual, or sociologic.

Formulation of a nursing diagnosis The third step is the organization of the data so that a tentative diagnostic statement can be made that summarizes the pattern of problems discovered.

Formulation of a nursing diagnosis The last step is confirmation of the sufficiency and accuracy of the database by evaluation of the appropriateness of the diagnosis to nursing intervention and by the assurance that, given the same information, most other qualified practitioners would arrive at the same nursing diagnosis.

Formulation of a nursing diagnosis In use, each diagnostic category has three parts: the term that concisely describes the problem, the probable cause of the problem, and the defining characteristics of the problem. (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier.)

Formulation of a nursing diagnosis A number of nursing diagnoses have been identified and are listed as accepted by the North American Nursing Diagnosis Association, and they are updated and refined at periodic meetings of the group. (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier.)

NANDA In 1990, the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) defined nursing diagnosis as "a clinical judgment about individual, family, or community responses to actual or potential health problems/life processes. Nursing diagnoses provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable."

Precautions It is important to distinguish nursing diagnoses from medical diagnoses. The two are similar because they are both designed to plan care for a patient. However, nursing diagnoses focus on human response to stimuli, while medical diagnoses focus on the disease process.

Precautions An example of this difference is the different diagnoses given by a nurse and a doctor to a patient who exhibits difficulty breathing, a productive cough, and crackles throughout lung fields. This patient might be medically diagnosed as having pneumonia. Some nursing diagnoses that might be made for this particular patient, however, include activity intolerance, impaired gas exchange, and fatigue.

Precautions Another feature that is unique to nursing diagnoses is the identification of potential problems. The diagnosis of "at risk for aspiration" is an example of a diagnosis that recognizes the potential for a given problem to occur.

Precautions In order for a risk diagnosis to be made, risk factors must be present and identified upon assessment. In the above example, the absence of the gag reflex, and the presence of facial droop or paralysis may be among the risk factors for impaired swallowing that would lead a nurse to make the diagnosis of "at risk for aspiration."

Differentiating Between Medical and Nursing Diagnosis Medical diagnosis : is made by the physician or advance health care practitioner. Refers to a disease, condition, or pathological state only a doctor/practitioner can treat. For example : Diabetes Mellitus, Congestive Heart Failure, Hepatitis, Cancer, Pneumonia…

Differentiating Between Medical and Nursing Diagnosis The medical diagnosis usually does not change. Nurses are required to follow the physician’s order(s) and carry out the prescribed treatments and therapies.

เปรียบเทียบการวินิจฉัยทางการพยาบาลกับการวินิจฉัยทางการแพทย์ การวินิจฉัยทางการพยาบาล การวินิจฉัยการแพทย์ • อธิบายการตอบสนองของ • อธิบายกระบวนการเฉพาะโรค ผู้รับบริการต่อโรค • เน้นปัจเจกบุคคล • เน้นที่พยาธิสภาพของโรค • เปลี่ยนแปลงได้ เมื่อการ • ไม่เปลี่ยนแปลงคงอยู่เช่นนี้จนกว่า ตอบสนองของผู้รับบริการเปลี่ยน จะหายจากโรค • นำไปสู่กิจกรรมการพยาบาลที่ • นำไปสู่การรักษา ซึ่งบางกิจกรรม เป็นอิสระทั้งการวางแผน การ มีพยาบาลช่วยทำ ปฏิบัติและการประเมินผล

ตัวอย่าง เปรียบเทียบการวินิจฉัยทางการพยาบาลกับการวินิจฉัยทางการแพทย์ การวินิจฉัยทางการพยาบาล การวินิจฉัยการแพทย์ • ขาดความรู้เกี่ยวกับการดูแล • โรคเบาหวาน เท้าเนื่องจากไม่สามารถจดจำ ข้อมูลที่ได้รับไปเมื่อครั้งที่แล้ว • มีการเปลี่ยนแปลงเยื่อบุช่อง • โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ปากเนื่องจากผลข้างเคียงของ เคมีบำบัด

Description The term "nursing diagnosis" refers to items on the NANDA list of approved diagnoses, such as anxiety. The term "nursing diagnostic statement" refers to the approved or accepted way in which a nursing diagnosis is written in practice.

Description Gordon identifies three structural components of a nursing diagnostic statement: the problem, the etiology (cause), and the signs and symptoms. An example of a nursing diagnostic statement would read, "Anxiety related to hospitalization as evidenced by verbal comments, and increased heart rate."

Description When writing an "at-risk" nursing diagnostic statement, the signs and symptoms are replaced by the list of risk factors present for a particular response.

Description These diagnoses are important because they allow nursing to take a preventive approach to patient care.

Preparation In order to make an appropriate nursing diagnosis, the practitioner must conduct an in-depth interview, physical assessment, and critical observation of the individual, family, or community for which the diagnosis is being made. A complete nursing assessment includes: the patient's current health status, signs and symptoms, strengths, and problem areas. The patient (who can be an individual, a family, or a group) should be the primary source of assessment data.

Preparation After compiling data through assessment, the data are grouped or organized into categories that will assist the nurse in identifying appropriate diagnoses. A variety of organizing frameworks exist to assist the nurse in organizing the data, including Maslow's hierarchy of needs, NANDA's human response patterns, and Gordon's functional health patterns.

Aftercare Diagnosis is the second step in the nursing process, following assessment. Once an in-depth assessment has been completed and the appropriate nursing diagnoses are made, the steps of planning and implementing nursing interventions and subsequently evaluating the outcomes based on treatment goals must be undertaken. In planning nursing intervention, priorities must be set and expected measurable outcomes or objectives must be specifically stated.

Results Nursing diagnoses are made to identify current and potential problems for individuals, families, and communities, and to communicate these problems to other practitioners in a standard form. Once a nursing diagnosis is made, it is anticipated that the appropriate nursing interventions will be implemented to either correct or prevent the problem.

การกำหนด Nursing Diagnosis การกำหนด Nursing Diagnosis ตามลักษณะของ NANDA’LIST • Actual Diagnoses: มีข้อมูลหลักฐานแสดงอาการ อาการแสดงชัดเจน • Risk Diagnosis: มีข้อมูลของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับ ปัจจัยเสี่ยงแต่ยังไม่มีหลักฐานแสดงชัดเจน • Possible Diagnosis: ไม่มีข้อมูลหลักฐานแต่จาก สัญชาติญาณบอกว่าปัญหาอาจเกิด

Characteristics of Nursing Diagnosis Actual nursing diagnosis : describe the client’s response to a physical, sociocultural, psychological, and/or spiritual illness, disease, or condition. Actual signs and symptoms are present.

ตัวอย่าง Actual nursing diagnosis แพทย์ตรวจผู้ป่วย และวินิจฉัยโรค (Medical Diagnosis) ว่าผู้ป่วยเป็น Pneumonia ► ต่อมาในระหว่าง initial interview and assessment พยาบาล พบว่า ผู้ป่วยมีอาการ restless, hypoxia ( reduced oxygen in inspired air), และ too weak to cough productively ► พยาบาลจึงให้การวินิจฉัยการพยาบาล ว่า Impaired Gas Exchange

Characteristics of Nursing Diagnosis Risk nursing diagnosis : describe the possible developing problems resulting from a client’s physical, sociocultural, psychological, and/or spiritual, illness, disease, or condition.

ตัวอย่าง Risk nursing diagnosis ผู้ป่วยสูงอายุ (elderly client) มีอาการ vertigo และ difficulty walking ผู้ป่วยปฏิเสธการช่วยเหลือในการเดิน ► พยาบาลจึงให้การวินิจฉัยการพยาบาล ว่า Risk for Injury

การเขียน/กำหนดการวินิจฉัยการพยาบาล กำหนดในรูป PES format เป็นการกำหนดการวินิจฉัยทางการพยาบาลตามแนวคิดของกอร์ดอนที่ได้เสนอไว้ ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ P ( Problem ) คือ ปัญหาสุขภาพ E ( Etiology ) คือ สาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้อง S (Signs and Symptoms ) คือ กลุ่มอาการแสดงและอาการ

การเขียน/กำหนดการวินิจฉัยการพยาบาล P ( Problem ) คือ ปัญหาสุขภาพ ปัญหาสุขภาพ ได้แก่ ปัญหาที่พยาบาลกำหนดขึ้นจากกระบวนการวินิจฉัยปัญหาทางการพยาบาลโดยต้องระบุทั้งปัญหา และระดับ ความรุนแรงของปัญหาสาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยทางด้านร่างกาย สิ่งแวดล้อม จิตใจ อารมณ์ สังคม วัฒนธรรม ประเพณี ความเชื่อ ค่านิยม ก็ได้

การเขียน/กำหนดการวินิจฉัยการพยาบาล E ( Etiology ) คือ สาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้อง การเขียนข้อความส่วนนี้จะเชื่อมด้วยคำว่า “ เนื่องจาก ” กับข้อความที่เป็นปัญหาสุขภาพ กับ กลุ่มอาการและอาการแสดง เป็นส่วนที่ใช้ขยายส่วนที่สอง โดยเขียนต่อท้ายจากปัจจัยที่เกี่ยวข้อง เชื่อมด้วยคำว่า “ จาก ” “ เป็นผลจาก ” หรือ “ สังเกตจาก”

การเขียน/กำหนดการวินิจฉัยการพยาบาล S (Signs and Symptoms ) คือ กลุ่มอาการแสดงและอาการ ประโยชน์ของการระบุกลุ่มอาการและอาการแสดง ทำให้ทราบถึงระดับความรุนแรงของปัญหา และเป็นแนวทางในการกำหนดจุดมุ่งหมาย และเกณฑ์การประเมินผล ตลอดจนการวางแผนการพยาบาล เพื่อลดอาการและอาการแสดงนั้นๆ เช่นเจ็บปวดบริเวณต้นขาขวาเนื่องจากได้รับบาดเจ็บเป็นผลจากกระดูกต้นขาขวาหัก

การเขียนวินิจฉัยการพยาบาล • การกำหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลมีได้หลายรูปแบบ อาจใช้ NANDA’LIST หรือ อาจใช้วิจารณญาณกำหนด โดยพิจารณา ความเกี่ยวข้องกับข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

ลักษณะของ Nursing Diagnosis 1. แสดงถึงปัญหาสุขภาพของผู้รับบริการ 2. ระบุถึงภาวะสุขภาพที่เกิดขึ้น และที่คาดว่าจะเกิดขึ้น 3. เป็นผลสรุปจากการประเมิน จัดกลุ่ม อาการและอาการแสดง 4. ได้มาจากข้อมูลอัตนัยและปรนัย 5. ได้จากการตัดสินใจของพยาบาล

ลักษณะของ Nursing Diagnosis 6. เป็นข้อความที่เขียนกะทัดรัด ชัดเจน 7. ประกอบด้วยข้อความ 2 ส่วน คือ การตอบสนองของผู้รับบริการและปัจจัยที่เกี่ยวข้องโดยเชื่อมข้อความทั้งสองส่วนด้วยคำว่า “ เนื่องจาก ” “ สัมพันธ์กับ ” “ เกี่ยวข้องกับ ” 8. เป็นสภาพการณ์ที่พยาบาลสามารถให้การดูแลได้ 9. สามารถตรวจสอบความตรงกับผู้รับบริการได้

Problem Etiology related to related to related to Limited physical activity, strength coordination, and nutrition Decreased physical functioning related to - Weight loss - Poor oppelite - Generalized - Weakness - Incresed fragility - Previous falls Nurses use critical thinking skills to identify best etiology Mobility and stability problems related to Etiology Altered mobility and generalize weakness Diagnostic label Risk for injury FIGURE 16-3 Relationship between a diagnostic label and etiology (related factor). (Redrawn from Hickey P: Nursing process handbook, St. Louis, 1990, Mosby.)

ตัวอย่างรูปแบบการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล รูปแบบที่ 1 เกิดปัญหาสุขภาพเพราะพบปัจจัยเสี่ยง ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก + ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (ปัจจัยส่งเสริม) ตัวอย่าง การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงเนื่องจากมีเสมหะคั่งค้างในทางเดินหายใจ ไม่สามารถดูแลตนเองเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร การเข้าห้องน้ำ การแต่งตัว เนื่องจากตามัวและขาทั้งสองข้างอ่อนแรง

ตัวอย่างรูปแบบการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล รูปแบบที่ 2 คาดว่าจะเกิดปัญหาสุขภาพเพราะพบปัจจัยเสี่ยง : เสี่ยงต่อการเกิด + ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก + ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (ปัจจัยส่งเสริม) ตัวอย่าง เสี่ยงต่อการได้รับอันตราย เนื่องจากขาดความรู้ถึงวิธีป้องกันภยันตรายที่จะเกิดขึ้นจากการเคลื่อนไหวและการมองเห็นบกพร่อง เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอดส์เนื่องจากขาดความระมัดระวังในการปฏิบัติงาน

ตัวอย่างรูปแบบการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล รูปแบบที่ 3 มีโอกาสเกิดปัญหาสุขภาพ มีโอกาสเกิด + ปัญหาสุขภาพ + เนื่องจาก + ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (ปัจจัยส่งเสริม) ตัวอย่าง มีโอกาสเกิดการสูญเสียภาพลักษณ์ เนื่องจากได้รับการผ่าตัดโคลอสโตมี

Example of Student Care Plan Nursing Diagnosis: Risk for impaired skin integrity related to physical immobility secondary to impaired consciousness Assessment Fever>102 F for 48 hr Diaphoresis Changers position on own infrequently Incontinent of urine Decreased skin turgor Braden scale = 10 No skin breakdown noted, 2-cm area of redness over left shoulder lasting 15 min Goals Skin will remain intact through discharge. Client will achieve fluid intake > output within 24 hr. Expected Outcomes Skin color returns to normal in 48 hr. Client is afebrile in 24 hr Skin remains dry and without breakdown through discharge. Skin turgor returns to normal in 48 hr. Interventions Turn client every 1.30 hr. as follows: 8 AM supine 9.30 AM 30-degree left lateral position 11 AM 30-degree Right lateral position 12.30 PM supine Continue cycle as above Keep head of bed below 30-degree elevation. Apply air fluidized bed until body fluids are contained. Apply condom urinary catheter Administer IV fluids as ordered. Rationale Turning interval should be based on standard 2-hr turning minus hypoxia time (skin redness usually persists half of time hypoxia occurs) (AHCPR, 1994). Head of bed below 30-degree angle reduces shear (Bryant and others, 2000). When excess moisture on intact skin is potential source of skin maceration, an air flow support surface dries skin and prevents pressure ulcers (AHCPR, 1994). Provides urinary drainage when clients have spontaneous and complete bladder emptying. Evaluation Student enters notes to evaluate success of plan in this column

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล เขียนในรูปการตอบสนองของผู้รับบริการที่มีต่อการเจ็บป่วยหรือภาวะสุขภาพไม่ใช่ความต้องการการรักษาพยาบาล ตัวอย่าง “ต้องการสารอาหารเพิ่มขึ้น” ควรปรับเป็น “ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ” “ต้องการไอและหายใจลึกๆ” ควรปรับเป็น “ขาดประสิทธิภาพในการทำให้ทางเดินหายใจโล่ง”

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 1. หลีกเลี่ยงการเขียนโดยการดัดสินคุณค่า การใช้ค่านิยมหรือมาตรฐานของตัวพยาบาล สุขวิทยาส่วนบุคคลไม่ดีเนื่องจากเกียจคร้าน การดูแลรักษาสุขภาพไม่ดีเนื่องจากอยู่ในภาวะหมดหวัง

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 2. ใช้คำว่า “ เนื่องจาก ” “ สัมพันธ์กับ ” “ เกี่ยวข้องกับ ” เชื่อมข้อความทั้งสองส่วน แทนคำว่า “ มีสาเหตุมาจาก” ตัวอย่าง “ขาดประสิทธิภาพในการเผชิญปัญหา เนื่องจาก การผ่าตัดเอาเต้านมออกและอยู่ในระยะเศร้าโศก” มี “ มีโอกาสเกิดอันตรายเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงสภาพจิตใจ ”

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 3. หลีกเลี่ยงการใช้ข้อความที่เสี่ยงต่อความผิดทางกฎหมาย เช่น “เสี่ยงต่อผิวหนังเสียหน้าที่ เนื่องจากไม่ค่อยได้รับการพลิกตัว” ควรปรับเป็น “เสี่ยงต่อผิวหนังเสียหน้าที่ เนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายไม่ได้เพราะ Quadriplegia” ขาดประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งเนื่องจากไม่ค่อยได้รับการดูดเสมหะ ควรปรับเป็น ขาดประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งเนื่องจากฤทธิ์ของยาดมสลบและแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอก

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 4. ใช้ข้อมูลที่รวบรวมได้เป็นพื้นฐานในการเขียนข้อวินิจฉัยการพยาบาล อย่านำเอาคุณค่า และมาตรฐานของตัวพยาบาลมามีอิทธิพลต่อการวินิจฉัยทางการพยาบาล เช่น “สุขวิทยาส่วนบุคคลไม่ดี เนื่องจากผู้ป่วยมีนิสัยขี้เกียจ ควรปรับเป็น “การดูแลรักษาสุขภาพไม่ดี เนื่องจากอยู่ในภาวะหมดหวัง”

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 5. หลีกเลี่ยงการเขียนสลับข้อความในการวินิจฉัยการพยาบาล เช่น “ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง เนื่องจากทนต่อกิจกรรมลดลง” ควรปรับเป็น “ความทนต่อกิจกรรมลดลง เนื่องจากปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง”

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 6. หลีกเลี่ยงการใช้อาการและอาการแสดงเป็นข้อความส่วนแรกของการวินิจฉัยการพยาบาล เช่น “กระสับกระส่าย เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว”

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 7. ข้อความทั้งสองส่วนของข้อวินิจฉัยการพยาบาลต้องไม่ใช่สิ่งเดียวกัน เช่น “ผิวหนังเสียหน้าที่ เนื่องจากมีแผลกดทับที่ผิวหนัง” ควรปรับเป็น “ผิวหนังเสียหน้าที่เนื่องจากจำกัดการเคลื่อนไหวนาน”

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 8. ข้อความทั้งสองส่วนของข้อวินิจฉัยการพยาบาลควรบ่งชี้ถึงสิ่งที่สามารถแก้ไข เปลี่ยนแปลงได้ เช่น “การเคลื่อนไหวบกพร่อง เนื่องจากขาทั้งสองข้างอ่อนแรง” ควรปรับเป็น “การเคลื่อนไหวบกพร่อง เนื่องจากยังไม่รู้วิธีและพัฒนาความสามารถในการเคลื่อนไหวที่เหมาะสมกับพยาธิสภาพ”

แนวทางในการเขียนการวินิจฉัยการพยาบาล 9. ไม่ใช้การวินิจฉัยโรคในการวินิจฉัยการพยาบาล “ปวดเรื้อรัง เนื่องจากกระบวนการอักเสบเพราะ Rheumatoid Arthritis”

สิ่งที่ไม่ควรเขียนในการวินิจฉัยการพยาบาล 1. โรค : เบาหวาน 2. พยาธิสภาพ : ออกซิเจนในเนื้อสมองลดลง 3. การตรวจวินิจฉัย : มีการใส่สายสวนหัวใจ 5. ข้อมูล/สิ่งบอกเหตุ : ภาวะฮีโมโกลบินต่ำ, ร้องไห้ 6. ข้อสรุป/ข้อบ่งชี้ : ภาวะหอบเหนื่อย 7. เป้าหมาย : ควรจะดูแล Colostomy ได้ 8. ความต้องการของผู้ป่วย : ต้องการระบายความกลัว 9. ความต้องการของพยาบาล : ต้องมีการตรวจวัดความดันโลหิต 10. ข้อความที่มีผลทางกฎหมาย : - มีแผลกดทับเนื่องจากไม่ได้พลิกตัว

STEP 3 : PLANNING

Planning care must be individualized and realistic for each client. Scientific knowledge and understanding the holistic needs of the client aid the professional nurse in effective planning. Planning care must be individualized and realistic for each client.

Planning The planning phase of the Nursing Process involves the development of a nursing care plan for the client based on the nursing diagnosis. The nursing care plan is a communication tool used by nurses to care for their clients.

Goals should be stated in terms of client outcomes. Planning Care plans that are kept up to date are vital tools to provide continuity of care, prevent complications and provide for health teaching and discharge planning. Goals should be stated in terms of client outcomes.

PLANNING : Measurement Criteria The plan is individualized to the client's condition. The plan is developed with the client and significant others if appropriate. The plan reflects current nursing practice. The plan is documented. The plan provides for continuity of care.

Steps of planning

Steps of planning การวางแผนการพยาบาล ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน Establishes Priorities/Determining priority problems /Determine priorities from the list of nursing diagnoses. การพิจารณาลำดับความสำคัญของปัญหา

Steps of planning การกำหนดจุดมุ่งหมายทางการพยาบาลและเกณฑ์การประเมินผล 2. Establishing realistic goals and expected outcomes/Set long-term and short-term goals to determine outcomes of care การกำหนดจุดมุ่งหมายทางการพยาบาลและเกณฑ์การประเมินผล

goals and expected outcomes A goal is a general statement indicating the intent or desired change in the client’s health status, function, or behavior. Goals are constructed by focusing on problem prevention, resolution, and/or rehabilitation.

Steps of planning 3. Planning nursing interventions with scientific rationale กำหนดกิจกรรมการพยาบาลที่มีเหตุผลทางวิทยาศาสตร์

Steps of planning 4. Communicating and documenting the proposed care plan.

Steps of planning 4. Planning appropriate nursing interventions with scientific rationale กำหนดกิจกรรมการพยาบาลที่มีเหตุผลทางวิทยาศาสตร์

Steps of planning 5. Communicates The plan /Communicating and documenting the plan of care.

Step 1 Determining priority problems แนวทางในการจัดลำดับความสำคัญของปัญหา - Recognizing problems that need immediately attention. - Life - threatening situations must be given more urgency than non – life - threatening situations .

Step 1 Determining priority problems ♥ Consider Maslow's hierarchy of needs. Prioritize according to the physiological needs (oxygenation, nutrition, hydration, elimination, body temperature maintenance, and pain avoidance). พิจารณาจากกรอบแนวคิดความต้องการพื้นฐานของมาสโลว์

Step 1 Determining priority problems Priority 1 : Physiological needs Priority 2 : Safety/security Priority 3 : Love/belonging Priority 4 : Self-esteem Priority 5 :Self actualization

Step 1 Determining priority problems Problems interfering with ability to maintain physiological life processes, such as ability to breath, maintaining a patent airway, maintaining adequate circulation.

Priority 1 : Physiological needs ☺ Problems interfering with homeostatic physiological responses within the body, such as respiration, hydration, elimination, temperature regulation, nutrition. ☺ Problems interfering with ability to be free of offensive stimuli, such as pain, nausea, and other physical irritation.

Priority 2 : Safety/security ☺ Problems interfering with safety and security, such as anxiety, fear, environmental hazards, physical activity deficit, violence towards self or others.

Priority 3 : Love/belonging ☺ Problems interfering with love and belonging , such as sensory-perceptual losses, inability to maintain family and significant other relationships, isolation, loss of loved one.

Priority 4 : Self-esteem ☺ Problems interfering with self-esteem, such as inability to perform normal daily activities of living, change in physiological stricture of function of body or body part.

Priority 5 : Self actualization ☺ Problems interfering with one’s ability for self actualization, such as positive personal assessment of life events, achieving personal goals.

แนวทางในการจัดลำดับความสำคัญของปัญหา Determining priority problems แนวทางในการจัดลำดับความสำคัญของปัญหา ๏ พิจารณาจากกรอบแนวคิดความต้องการพื้นฐานของมาสโลว์ ๏ พิจารณาตามความต้องการของผู้รับบริการ ๏ พิจารณาจากประเพณี ค่านิยม ความเชื่อของผู้รับบริการ และครอบครัว ๏ พิจารณาตามลักษณะปัญหา ๏ พิจารณาจากภาวะเศรษฐกิจ ทรัพยากร บุคลากร และเวลา

Step 2 Establishing realistic goals and expected outcomes The establishment of client goals/outcomes Working with the client, to prevent, reduce, or resolve problems To determine related nursing interventions (actions) that are most likely to assist client in achieving goals This is about improving the quality of life for your patient. This is about what your patient needs to do to improve his health status or better cope with his illness.

Step 2 Establishing realistic goals and expected outcomes การกำหนดจุดมุ่งหมายและผลลัพธ์ที่คาดหวัง(ที่ต้องการให้เกิดกับผู้รับบริการ) After the goal is stated, expected outcomes are identified. Goals and expected outcomes must be measurable : the client demonstrates a certain action within a specific time frame.

Step 2 Establishing realistic goals and expected outcomes Goals and expected outcomes are client centered : the client is expected to achieve a desired outcome. Expected outcomes are measurable steps indicating progress toward goal achievement.

การกำหนดจุดมุ่งหมายและผลลัพธ์ที่คาดหวัง(ที่ต้องการให้เกิดกับผู้รับบริการ) การกำหนดจุดมุ่งหมายทางการพยาบาล คือ“ ข้อความที่บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงที่คาดว่าจะเกิดขึ้นกับผู้รับบริการหลังจากที่ได้รับการบริการ(การพยาบาล)แล้ว” การกำหนดผลลัพธ์ที่คาดหวัง/เกณฑ์การประเมินผล คือ“การกำหนดพฤติกรรมของผู้รับบริการเพื่อใช้เป็นเกณฑ์ในการตรวจสอบผลการปฏิบัติการพยาบาลว่ามีการเปลี่ยนแปลงตามจุดมุ่งหมายที่ตั้งไว้”

การกำหนดจุดมุ่งหมายและผลลัพธ์ที่คาดหวัง เป็นแนวทางในการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล เป็นแนวทางในการกำหนดเกณฑ์การประเมินผล เป็นแนวทางในการพิจารณาตัดสินว่า การวินิจฉัยการพยาบาลนั้นควรบรรลุวัตถุประสงค์เมื่อไร

Step 2 Establishing realistic goals and expected outcomes Short-term goal : is a statement identifying a change in behavior that can be achieved fairly quickly, in a few hours or days. Long-term goal : indicates an objective to be achieved over a longer period, usually over weeks or months. Discharge planning involved identifying long-term goal.

จุดมุ่งหมายการพยาบาล จุดมุ่งหมายระยะสั้น เช่น ความเจ็บปวดลดลงภายใน 30 นาที จุดมุ่งหมายระยะยาว เช่น “ ความเจ็บปวดหายไป”

หลักการกำหนดจุดมุ่งหมายทางการพยาบาล ผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง (client centered) เช่น ได้รับสารอาหารเพียงพอ ความเจ็บปวดลดลง ไม่ใช่ ลดความเจ็บปวด สอดคล้องกับการวินิจฉัยการพยาบาล เช่น มีศักยภาพในการดูแลตนเองเหมาะสม คงไว้ซึ่งการดูแลตนเองที่เหมาะสม” มีความเป็นไปได้ พิจารณาความเป็นไปได้ของผู้รับบริการและการพยาบาล อาการปวดท้องหายไป / อาการปวดท้องทุเลาลง

หลักการกำหนดจุดมุ่งหมายการพยาบาล สอดคล้องกับแผนการรักษา ในแต่ละการวินิจฉัยอาจมีวัตถุประสงค์มากกว่า 1 ข้อ “ เกิดแผลกดทับเนื่องจากเคลื่อนไหวตนเองไม่ได้และขาดสารอาหาร” “แผลกดทับดีขึ้น” “ไม่เกิดแผลกดทับในตำแหน่งอื่น” “ภาวะโภชนาการดีขึ้น” มีความชัดเจนและกะทัดรัด: “ ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่ดีขึ้น รูปร่างสมส่วนเหมือนที่เป็นอยู่”

การกำหนด expected outcome

ลักษณะของเกณฑ์ประเมินผล expected outcome 1. สัมพันธ์กับจุดมุ่งหมาย 2. ผลของการพยาบาลที่กล่าวในเกณฑ์สามารถบรรลุได้ 3. บ่งชี้เฉพาะเจาะจงถึงผลการพยาบาลแต่ละกิจกรรมที่กำหนดไว้ 4. เขียนระบุเป็นรูปธรรมที่สามารถวัดได้ 5. เป็นที่ยอมรับและผู้ประเมินทุกคนวัดได้ตรงกัน 6. เขียนผลในทางบวกไม่เขียนในทางลบ

ลักษณะของเกณฑ์ประเมินผล expected outcome สอดคล้องกับวัตถุประสงค์และข้อมูลสนับสนุนมีความเป็นไปได้: ได้รับสารอาหารเพียงพอ เช่น รับประทานอาหารได้มากกว่า ½ ถาดทุกมื้อ ระดับอัลบูมินในเลือด > 3.5 กรัม % แต่ละวัตถุประสงค์มีเกณฑ์ได้มากกว่า 1 ข้อ เช่น การติดเชื้อที่ปอดลดลง ไม่มีเสมหะที่ปอด ไข้ลดลง ไม่พบเชื้อในเสมหะ

ตัวอย่างลักษณะของเกณฑ์ประเมินผล expected outcome การทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ: การเคลื่อนไหวของลำไส้ arterial blood gas ลักษณะการหายใจ อาการเฉพาะต่างๆ : คลื่นไส้ อาเจียน ความรู้ : บอก อธิบาย ทักษะ : ทำแผลได้ถูกวิธี

ตัวอย่างลักษณะของเกณฑ์ประเมินผล expected outcome วัดได้ สังเกตได้ : ดื่มน้ำได้ 2000 ซีซี /วัน อธิบาย รู้ เข้าใจ ระบุเวลา Ex: ในการตรวจครั้งต่อไป ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ระหว่าง 100-150 มก%

Expected outcomes Nursing outcomes examples are: Skin and Mucous Membranes, Wound Healing, Primary Intention, and Urinary Continence. Each of these nursing sensitive outcomes is labeled, defined, and includes criteria for the assessing the status of the outcome over time.

Step 3 Planning nursing interventions with scientific rationale After prioritizing problems an setting goals, nurses use problem-solving and decision-making skills in determining what nursing actions will aid in problem resolution.

Step 3 Planning nursing interventions with scientific rationale Nursing interventions are specified activities executed by the nursing team which benefit the client in a predictable manner.

Step 3 Planning nursing interventions with scientific rationale Nursing interventions are : activities or actions planned by the nurses to produce problem resolution, problem reduction, or prevention of risk problems.

Step 3 Planning nursing interventions with scientific rationale Nursing interventions are : Actions carried out by nurses to meet goals and to resolve identified actual or potential problems.

Nursing interventions Delivering skilled therapeutic interventions Supervising and coordinating nursing personnel Teaching the client Discharge Planning

Nursing interventions Nursing orders are the actions for interventions prescribed to help achieve the stated goals and objectives. When writing nursing orders remember to include: What Where When How much and How long.

การกำหนดกิจกรรมการพยาบาลที่มีเหตุผลทางวิทยาศาสตร์ เป็นการกำหนดเทคนิคหรือวิธีปฏิบัติการพยาบาลเฉพาะที่ต้อง ปฏิบัติ เพื่อช่วยให้ผู้รับบริการบรรลุผลตามจุดมุ่งหมาย ทางการพยาบาล

Step 3 Planning nursing interventions with scientific rationale การกำหนดกิจกรรมการพยาบาล สร้างขึ้นโดยอาศัยพื้นฐานจากปัจจัยที่สัมพันธ์กับการวินิจฉัยการพยาบาล ในส่วนที่เป็นสาเหตุหรือปัญหา ตรวจสอบจุดมุ่งหมายทางการพยาบาลและเกณฑ์การประเมินผล เพื่อเป็นแนวทางในการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล มีความเฉพาะเจาะจง ชัดเจนไม่คลุมเครือและกะทัดรัด

Nursing interventions : กิจกรรมการพยาบาล ประกอบด้วย - Assisting with activities of daily living (ADLs) ☺ การช่วยเหลือในกิจกรรมของชีวิตประจำวันของผู้ป่วย ☺ การดูแลให้ความสุขสบาย (Care and comfort) ☺ ให้การดูแลด้านสรีระ จิตสังคม (Physiopsychosocial intervention)

Nursing interventions : กิจกรรมการพยาบาล ☺ การช่วยเหลือบุคคลให้สามารถจัดการกับปัญหาทางสุขภาพและการเจ็บป่วยได้ด้วยตนเอง ☺ ให้คำแนะนำ สอนด้านสุขภาพ (Health teaching) เพื่อคงไว้ซึ่งสุขภาพอันดีและส่งเสริมผลการรักษา - Monitoring response to medical and nursing care เฝ้า/ตรวจสอบการตอบสนองทางการรักษา และการพยาบาล

หลักการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล การกำหนดกิจกรรมการพยาบาลเป็นการกำหนดเทคนิคหรือวิธีปฏิบัติการพยาบาลเฉพาะที่ต้องปฏิบัติ เพื่อช่วยให้ผู้รับบริการบรรลุผลตามจุดมุ่งหมายทางการพยาบาล หลักการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล ๏ คำนึงถึงความเป็นปัจเจกบุคคลของผู้รับบริการ ๏ เป็นกิจกรรมที่สามารถปฏิบัติได้ ๏ ไม่ขัดแย้งกับแผนการรักษาของแพทย์ หรือบุคลากรอื่นในทีมสุขภาพ ๏ เขียนในรูปพฤติกรรมการพยาบาลไม่ใช่พฤติกรรมของผู้รับบริการ ๏ ครอบคลุมกิจกรรมการพยาบาลตามบทบาททั้ง 4 มิติ

หลักการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล ๏ สร้างขึ้นโดยอาศัยพื้นฐานจากปัจจัยที่สัมพันธ์กับวินิจฉัยการพยาบาล ในส่วนที่เป็นสาเหตุหรือปัญหา ๏ ตรวจสอบจุดมุ่งหมายทางการพยาบาลและเกณฑ์การประเมินผล เพื่อเป็นแนวทางในการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล ๏ มีความเฉพาะเจาะจง ชัดเจนไม่คลุมเครือและกะทัดรัด

วิธีการเขียนกิจกรรมการพยาบาล ระบุวันที่ ระบุกริยาที่เป็นการกระทำ ส่วนขยายกริยา เวลา เขียนกิจกรรมโดยลำดับความสำคัญก่อนหลัง

ชนิดของกิจกรรมการพยาบาล Classification of Nursing Interventions Independent กิจกรรมการพยาบาลที่เป็นอิสระ Dependent กิจกรรมการพยาบาลที่ไม่อิสระ Interdependent กิจกรรมการพยาบาลกึ่งอิสระ

Independent nursing interventions are nursing actions initiated by the nurse not requiring direction or an order another health care professional. are actions regulated by nursing council and nurse practice acts. interventions may support ADLs, health education, health promotion, and counseling.

Independent nursing interventions ตัวอย่าง การที่พยาบาลเป็นผู้จัดสิ่งแวดล้อมให้แก่ผู้ป่วย โดยมีจุดมุ่งหมาย เพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัย เพื่อให้สิ่งแวดล้อมเอื้ออำนวยต่อการส่งเสริมการรักษาผู้ป่วย เพื่อส่งเสริมการพักผ่อนของผู้ป่วย เพื่อลดเสียงที่ดังรบกวนผู้ป่วย และเพื่อคงไว้ซึ่งความสะอาด

Interdependent nursing interventions Are actions developed in consultation or collaboration with other health care professionals to gain another view point in determining an intervention most benefit for client.

Interdependent nursing interventions ตัวอย่าง การประชุมร่วมกันระหว่าง primary nurse และ supervisor nurse กับทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง เช่น social worker, physical therapist, และ dietician เพื่อร่วมกันวางแผนทำ discharge planning สำหรับผู้ป่วย

Dependent nursing interventions are nursing actions requiring an order from a physician or another health care professional, such as a request for physician-prescribed medication orders.

หลักการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล มีความสอดคล้องกับข้อวินิจฉัยการพยาบาล มีความสอดคล้องกับวัตถุประสงค์การพยาบาล มีพื้นฐานจากความรู้และประสบการณ์ คำนึงถึงความปลอดภัยของผู้รับบริการ คำนึงถึงความเป็นปัจเจกบุคคล (จุดเด่น จุดด้อย สิทธิและอิสรภาพ)

หลักการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล (ต่อ) มีความสอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์และบุคลากรอื่น คำนึงถึงความเป็นไปได้ในการปฏิบัติพยาบาล ใช้คู่มือการพยาบาลเป็นแนวทาง

Nursing Interventions การปฏิบัติการพยาบาล ใช้ทักษะอะไรบ้าง ๏ ทักษะทางสติปัญญา ๏ ทักษะการสร้างมนุษยสัมพันธ์ ๏ ทักษะด้านเทคนิคการพยาบาล

การกำหนดกิจกรรมการพยาบาล ในการกำหนดกิจกรรมการพยาบาล มีหลักการ ดังนี้ คำนึงถึงความเป็นปัจเจกบุคคลของผู้รับบริการ คำนึงถึงความเป็นไปได้ในการปฏิบัติการพยาบาล คำนึงถึงความปลอดภัยของผู้รับบริการ มีความสอดคล้องกับการวินิจฉัยการพยาบาล มีความสอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์และบุคลากรอื่น เขียนในรูปพฤติกรรมการพยาบาลไม่ใช่พฤติกรรมของผู้รับบริการ ครอบคลุมกิจกรรมการพยาบาลตามบทบาททั้ง 4 มิติ

Communicating and documenting the care plan การเขียนแผนการพยาบาล The client’s plan of care is documented according to hospital policy and becomes part of the client’s permanent medical record. The care plan is shared with other members of the health care team who are actively caring for the client. The plan may be reviewed by the oncoming nurse or communicated in part during report.

ประโยชน์ของการวางแผนการพยาบาล บุคลากรในทีมสุขภาพมีแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาล เป็นแนวทางในการดูแลผู้รับบริการ บอกทิศทางการให้การพยาบาลที่เฉพาะเจาะจงสำหรับผู้รับบริการแต่ละคน ช่วยในการจัดลำดับความสำคัญของการปฏิบัติการพยาบาล ช่วยให้ผู้รับบริการได้รับการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง เป็นหลักฐานแสดงถึงการปฏิบัติการพยาบาล

ประโยชน์ของการวางแผนการพยาบาล เป็นแนวทางในการมอบหมายงานให้แก่บุคลากรในทีมสุขภาพ บอกแนวทางในการติดตามประเมินความก้าวหน้า เป็นสื่อกลางในการแลกเปลี่ยนประสบการณ์การพยาบาลระหว่างพยาบาลวิชาชีพ

ชนิดของการวางแผนการพยาบาล การวางแผนในระยะแรก (initial planning) การวางแผนในระยะต่อมา (ongoing planning) การวางแผนการพยาบาลการก่อนจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล (discharge planning)

ประโยชน์ของการวางแผนการพยาบาล เป็นแนวทางในการดูแลผู้รับบริการ ช่วยในการจัดลำดับความสำคัญของการปฏิบัติการพยาบาล เป็นหลักฐานแสดงถึงการปฏิบัติการพยาบาล บุคลากรในทีมสุขภาพมีแนวทางในการปฏิบัติการพยาบาล เป็นสื่อกลางในการแลกเปลี่ยนประสบการณ์การพยาบาลระหว่างพยาบาลวิชาชีพ

Communicating and documenting the care plan การเขียนแผนการพยาบาล The client’s plan of care is documented according to hospital policy and becomes part of the client’s permanent medical record. The care plan is shared with other members of the health care team who are actively caring for the client. The plan may be reviewed by the oncoming nurse or communicated in part during report.

การปฏิบัติการพยาบาล Implementation: STEP 4 OF THE NURSING PROCESS

Implementation Executing Nursing Interventions กิจกรรมของขั้นตอนนี้ ประกอบด้วย Executing Nursing Interventions การตรวจสอบแผนการพยาบาลและการนำแผนการพยาบาลไปปฏิบัติ 2. Performing an ongoing assessment of the client การประเมินภาวะสุขภาพซ้ำ และการตรวจสอบแผนการพยาบาล

Implementation 3. Determining the client’s response to executed interventions are observed, communicated, and documented. การพิจารณา/การประเมิน/การสังเกต/การสื่อสาร/การลงบันทึก ปฏิกิริยาตอบสนองของผู้รับบริการที่มีต่อการปฏิบัติการพยาบาล 4. Analyze the client’s response

Implementation - ในขั้นตอนของ Implementation นี้ เป็นการปฏิบัติเพื่อการตอบสนอง needs ของผู้รับบริการ และประเมินผล client response - การปฏิบัติในขั้นตอนนี้ จะต้องครอบคลุม health promotion, prevention of illness, และ restoration of health

Implementation - evaluation : include additional inquiry such as reviewing laboratory results, and collaborating with the physician and other nurses involved in the client’s care. - Accurate reporting and recording of all pertinent data are necessary.

DOCUMENTATION การจัดทำเอกสาร มีหลายปัจจัยที่ควรพิจารณาในการจัดทำเอกสารให้มีประสิทธิภาพ การจัดทำเอกสารคือกระบวนการของการเตรียมการบันทึก เพื่อสะท้อนให้เห็นถึงการประเมินข้อมูล (assessment data) และการตอบสนองต่อการดูแล การทำเอกสารนี้มีหลายรูปแบบ ขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละหน่วยงาน/องค์กร

Guidelines for documentation include the following: 1. Ensure that you have the correct client record or chart and that client’s name and identifying information are on every page of the record. 2. Document as soon as the client encounter is concluded to ensure accurate recall of data (follow institutional guidelines on frequency of charting)

Guidelines for documentation 3. Data and time each entry 4. Sign each entry your full legal name and with your professional credentials, or per your institutional policy. 5. Do not leave space between entries.

Guidelines for documentation 6. If an error is made while documenting, use a single line to cross out the error, then date, time, and sign the correction (check institutional policy); avoid erasing, crossing out, or using correction fluid 7. Never change another person’s entry, even if it is incorrect. 8. Use quotation mark to indicate direct client responses (e.g., “I feel lousy”).

Guidelines for documentation 9. Document in chronological order (if chronological order is not used, state why) 10. Write legibly. Write clearly enough to read 11. Use a permanent ink pen (black is usually preferable because of its ability to photocopy well). 12. Document in a complete but concise manner by using phrases and abbreviations as appropriate.

Guidelines for documentation 13. Document all telephone call that you make or receive that are related to a client’s case. (Adapted from Estes, M.E.Z.[2002]. Health assessment and physical examination [2nd ed.]. Albany, NY: Thomson Delmar Learning.)

Assessment Specific Documentation Guidelines 1. Record all date that contribute directly to the assessment (e.g., positive assessment findings and pertinent negatives). 2. Document any parts of the assessment that are omitted or refused by the client. 3. Avoid using judgmental language such as “good,” “poor,” “bad,” “normal,” “abnormal,” “decreased,” “appears to be,” and “seems.”

Assessment Specific Documentation Guidelines 4. Avoid evaluative statements (e.g., “client is uncooperative,” “client is lazy”); cite instead specific statements or actions that you observe (e.g., “client said ‘I hate this place’ and kicked trashcan”). 5. State time intervals precisely (e.g., “every four hours,” “bid,” instead of seldom,” “occasionally”) 6. Do not mark relative statements about findings (e.g., “mass the size of an egg”); use specific measurement (e.g., “mass 3 cm x 5 cm”).

Assessment Specific Documentation Guidelines 7. Draw pictures when appropriate (e.g., location of scar, masses, skin lesion, deceits, deep tendon reflex, etc.). 8. Refer to findings using anatomical landmarks (e.g., left upper quadrant[of abdomen],left lower lobe [of lung], midclavicular line, etc.). 9. Use the face of the clock to describe findings that are in a circular pattern (e.g., breast, tympanic membrane, rectum, vagina).

Assessment Specific Documentation Guidelines 10. Document any change in the client’s condition during a visit or from previous visits. 11. Describe what you observed, not what you did. Adapted from Estes, M.E.Z. {2002}. Health assessment and physical examination . 2nd ed. Albany, NY: Thomson Delmar Learning.

การบันทึกการพยาบาล

บันทึกทางการพยาบาล คืออะไร ● บันทึก หมายถึง ข้อความที่จดไว้เพื่อช่วยความทรงจำ หรือเพื่อ เป็นหลักฐาน บันทึกทางการพยาบาล ● หมายถึง ข้อความที่พยาบาลบันทึกการพยาบาล (Nursing activities) ที่ให้กับผู้รับบริการไว้เพื่อเป็นหลักฐาน

บันทึกการพยาบาลกับวิชาชีพ • สภาการพยาบาลได้มีประกาศสภาการพยาบาล เรื่อง มาตรฐาน การพยาบาลและผดุงครรภ์ พ.ศ.2524 ในมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและผดุงครรภ์ มาตรฐานที่ 5 การบันทึก และรายงานไว้ว่า “ บันทึก และรายงานการพยาบาลและผดุงครรภ์ให้ครอบคลุมการดูแลผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดยครบถ้วน ถูกต้องตามความเป็นจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความต่อเนื่องและสามารถใช้เพื่อประเมินคุณภาพบริการพยาบาลและผดุงครรภ์ได้”

การบันทึกการพยาบาล จุดประสงค์ของการบันทึกการพยาบาล 1. เพื่อการสื่อสาร 1. เพื่อการสื่อสาร 2. เพื่อวางแผนการดูแล 3. เป็นข้อมูลเบื้องต้นในการให้การพยาบาล 4. เป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัย 5. เป็นแหล่งศึกษาค้นคว้า 6. เป็นหลักฐานทางกฎหมาย 7. เป็นหลักฐานประวัติการเจ็บป่วย

องค์ประกอบของการบันทึกการพยาบาล •How to chart บันทึกอย่างไร? •What to chart บันทึกอะไร? •When to chart บันทึกเมื่อไร? •Who should chart ใครควรบันทึก?

บันทึกอย่างไร 1. ยึดข้อเท็จจริง บันทึกเฉพาะสิ่งที่เห็น ได้ยิน ได้กลิ่น รู้สึก วัด และนับไม่ใช่สิ่งที่สรุปโดยไม่ได้ข้อยืนยัน. ตัวอย่าง กรณีผู้ป่วยดึงสายน้ำเกลือออกโดยพยาบาลไม่ได้เห็นเอง บันทึกว่า พบผู้ป่วยมือผูกยึดด้วยที่รองมือ ผ้าปูที่นอนมีรอยเลือด สายน้ำเกลือ ปลายมีเข็มห้อยอยู่ที่เสา ถ้าผู้ป่วยบอกว่าดึงออกก็เขียนว่า ผู้ป่วยบอกพยาบาลว่าดึงเข็มออก

บันทึกอย่างไร 2. อย่าบันทึกตามความคิดเห็นของตัวเองโดยไม่มีหลักฐาน (evidence) สนับสนุน เพราะถ้ามีปัญหาต้องใช้เอกสารเป็นพยานอ้างอิงในศาล อาจถูกตัดสินว่าเอกสารไม่มีความน่าเชื่อถือ เขียนบันทึกความคิดเห็น เขียนได้เฉพาะเมื่อมี evidence สนับสนุน 3. หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึกของผู้บันทึก อธิบายพฤติกรรมสิ่งที่เห็นแทน เช่น ผู้ป่วยแสดงอาการโกรธ

บันทึกอย่างไร 4. เขียนบันทึกให้มีความเฉพาะเจาะจง เพราะเป้าหมายของการบันทึกคือการนำเสนอความจริงที่ชัดเจน เช่น เขียนบันทึกว่า ปัสสาวะได้ดี ไม่ชัดเจน ควรเขียนว่า ปัสสาวะได้ 1200 มล. เขียนบันทึกว่า ผู้ป่วยปวดพอทน ไม่ชัดเจน ควรเขียนว่า ผู้ป่วยขอยาแก้ปวดหลังบ่นปวดหลังส่วนล่าง เขียนบันทึกว่า ผู้ป่วยสุขสบาย ไม่ชัดเจน ควรเขียนว่า ผู้ป่วยพักได้ นอนอ่านหนังสือ

บันทึกอย่างไร 5. การใช้ภาษาที่ไม่เป็นวิชาชีพอาจส่งผลทางด้านกฎหมาย 6. กำจัดความลำเอียง bias ห้ามใช้ภาษาที่แสดงทัศนคติที่เป็นทางลบต่อผู้ป่วย เช่นผู้ป่วยไม่ร่วมมือ 7. รักษาบันทึกให้อยู่ในสภาพสมบูรณ์ การฉีกขาดหรือหายไปของบันทึกแม้ว่าจะมีเหตุผล แต่อาจถูกพิจารณาในด้านกฎหมายได้

บันทึกอะไรบ้าง บันทึกเกี่ยวกับผู้รับบริการ ประวัติผู้รับบริการ อาการ อาการแสดง – ความคิด ความรู้สึก การกระทำ ทั้งคำพูด ท่าทาง การเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังการปฏิบัติการพยาบาล บันทึกสิ่งที่พยาบาลปฏิบัติ - ปฏิบัติโดยตรงต่อผู้ใช้บริการ การตรวจร่างกาย การซักประวัติ การบรรเทาอาการ การให้คำแนะนำ การช่วยเหลือ ฯลฯ

บันทึกอะไรบ้าง บันทึกตามที่สภาการพยาบาลประกาศไว้ ประกาศสภาการพยาบาล เรื่อง มาตรฐานการพยาบาลและผดุงครรภ์ พ.ศ.2524 ในมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและผดุงครรภ์ มาตรฐานที่ 5 การบันทึก และรายงานไว้ว่า “บันทึก และรายงานการพยาบาลและผดุงครรภ์ให้ครอบคลุมการดูแลผู้รับบริการตามกระบวนการพยาบาล โดยครบถ้วน ถูกต้องตามความเป็นจริง ชัดเจน กะทัดรัด มีความต่อเนื่องและสามารถใช้เพื่อประเมินคุณภาพบริการพยาบาลและผดุงครรภ์ได้”

บันทึกอะไรบ้าง ดังนั้น บันทึกทางการพยาบาลจะต้องบันทึก ดังต่อไปนี้ * บันทึกทางการพยาบาลจะต้องแสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ในการดูแลผู้รับบริการอย่างเป็นองค์รวม (กาย จิต สังคม)* * บันทึกทางการพยาบาลจะต้องแสดงถึงบทบาทพยาบาลที่จะต้องประสานความร่วมมือในทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชา (ถ้ามี) * บันทึกทางการพยาบาลจะต้องต่อเนื่อง

บันทึกเมื่อไร 1. บันทึกทันทีเมื่อให้การพยาบาลหรือไม่นานหลังการให้การพยาบาล 2. ไม่บันทึกล่วงหน้าเพราะข้อมูลอาจไม่ถูกต้องและอาจทำให้ขาดข้อมูลเกี่ยวกับการตอบสนองต่อการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย

ใครควรเป็นผู้บันทึก ผู้ให้การพยาบาลเป็นผู้บันทึกเอง ไม่ว่าจะยุ่งมากเพียงใด ต้องไม่ให้ผู้อื่นเขียน chart ให้ และไม่เขียน chart แทนผู้อื่น เพราะถ้าผู้อื่นแปลความที่ท่านให้บันทึกผิดอาจก่ออันตรายให้ผู้ป่วย จาการบันทึกข้อมูลที่ผิดพลาด

การบันทึกทางการพยาบาล:ประเด็นกฎหมาย ประเมินสภาพถูกต้อง/ตามความเป็นจริง บันทึกการวินิจฉัยการพยาบาลสอดคล้องกับข้อมูลที่รวบรวมได้ มีแผนการพยาบาลที่แสดงถึงการดูแลและการช่วยเหลือ การช่วยเหลือแพทย์กระทำการรักษาโรค การฟื้นฟูสภาพ การป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ

การบันทึกทางการพยาบาล:ประเด็นกฎหมาย บันทึกวัน/เวลาที่เกิดเหตุการณ์ตามลำดับ บันทึกผลการพยาบาลตามลำดับเวลา เขียน ชื่อ-สกุลให้ถูกต้องทุกหน้า ใช้หมึกชัดเจน เขียนลายมืออ่านง่าย กระชับกะทัดรัดได้ใจความ/ถูกต้องการสะกด

การบันทึกทางการพยาบาล:ประเด็นกฎหมาย ห้ามลบ ถ้าจำเป็นต้องแก้ไขให้ขีดฆ่าทับและลงชื่อกำกับ ลงลายมือชื่อ/ตำแหน่งเมื่อส้นสุดการบันทึก ไม่เขียนวิพากษ์วิจารณ์การทำงานของผู้อื่น หลีกเลี่ยงการให้การพยาบาลที่มาจากการรับคำสั่งโทรศัพท์ หากมีต้องปฏิบัติตามแนวทาง การใช้อักษรต้องสากล/ระบุความหมายสื่อตรงกัน หลีกเลี่ยงการเว้นบรรทัด/เขียนชิดขอบเส้น ป้องกันการต่อเติมความภายหลัง

สรุป แนวทางการบันทึกการพยาบาล สรุป แนวทางการบันทึกการพยาบาล ควรทำทันทีทุกครั้งหลังปฏิบัติการพยาบาล และบันทึกข้อมูล อย่างสมบูรณ์ ถูกต้อง เป็นจริง บันทึกอย่างถูกต้องตามกฎหมาย บันทึกกิจกรรมทุกกิจกรรมที่ได้วางแผนการพยาบาล สะท้อนให้เห็นถึงภาพรวมของกระบวนการพยาบาล สอดคล้องกับแผนการพยาบาลเฉพาะราย เอื้อต่อการศึกษาวิจัย การประเมิน การประกันคุณภาพ

ปัญหาของบันทึกทางการพยาบาล 1. ไม่ครบสมบูรณ์ตามความจำเป็นในการใช้ 2. ไม่ต่อเนื่อง ขาดตอน บันทึกบ้าง หยุดบ้าง 3. วิธีการบันทึกหลากหลาย 4. ไม่เป็นปัจจุบัน 6. ไม่ได้บันทึก

วิธีการบันทึกที่ใช้ในการดูแลผู้รับบริการในปัจจุบัน มี 3 ระบบ วิธีการบันทึกที่ใช้ในการดูแลผู้รับบริการในปัจจุบัน มี 3 ระบบ การบันทึกโดยยึดแหล่งข้อมูล (Source - Oriented Records) การบันทึกโดยยึดปัญหาเป็นหลัก (Problem Oriented Records) การบันทึกโดยคอมพิวเตอร์ (Computer Assisted Records)

การบันทึกโดยยึดแหล่งข้อมูล เป็นการบันทึกขณะปฏิบัติงาน ทีมสุขภาพจะบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับผู้รับบริการแยกจากกัน การบันทึกโดยยึดปัญหาเป็นหลัก ระบบการบันทึกประกอบด้วยการรวบรวมข้อมูลเบื้องต้น ปัญหาของผู้รับบริการการวางแผนการดูแล การปฏิบัติการพยาบาลและการประเมินผล

การบันทึกโดยยึดปัญหาเป็นหลัก ส่วนประกอบของการบันทึกโดยยึดปัญหาเป็นหลัก 1. ข้อมูลเบื้องต้น (Subjective and Objective data) 2. ปัญหาของผู้รับบริการ 3. การวางแผนการดูแล (Planning) 4. บันทึกผลการปฏิบัติการ (Evaluation)

การบันทึกโดยยึดปัญหาเป็นหลัก 5. การบันทึกการจำหน่าย (Record discharge) - ข้อมูลที่เป็นจริงของแต่ละปัญหาขณะที่จะย้ายออกไป - ข้อมูลผลการรักษาที่ไม่สามารถแก้ปัญหาได้หรือแก้ปัญหาได้บางส่วน - ข้อมูลที่จำเป็นต้องส่งต่อผู้รับบริการไปรักษาที่อื่น

การบันทึกโดยยึดปัญหาเป็นหลัก 6. การบันทึกความก้าวหน้าของผู้ป่วย(Progress Note)ในรูปแบบSOAP S Subjective data O Objective data A Assessment P Planning E Evaluation

การบันทึก โดยใช้รูปแบบ SOAPIE S ( Subjective data )=ข้อมูลบอกเล่า O (objective data )=ข้อมูลที่พบจากการสังเกต/การตรวจ A (Asessment )=การวิเคราะห์ P ( planning) =แผนการพยาบาล I ( Intervention) =การปฏิบัติการพยาบาล E ( Evaluation) =สิ่งที่ผู้ป่วยตอบสนอง

การประเมินผล EVALUATION STEP 5 OF THE NURSING PROCESS

EVALUATION ขั้นตอนนี้ เป็นการพิจารณาอย่างรอบคอบถึงผลของ implemented nursing interventions แม้จะเป็นขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการพยาบาล แต่การประเมินผล เป็นขั้นตอนที่ต้องใช้ในทุกขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล (ดูภาพ 6.1 หน้า 89)

EVALUATION PURPOSE จุดประสงค์ของ evaluation phase คือการประเมินประสิทธิภาพของการพยาบาล และคุณภาพของการพยาบาลที่ให้แก่ผู้รับบริการ การประเมินผล เป็นการตัดสิน care provided กับ goal attainment

EVALUATION ในขั้นตอนนี้ พยาบาลมองตัดสินความสำเร็จของกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอนที่ผ่านมา และตรวจสอบ client’s response to nursing interventions and medical treatment or therapies การประเมินผลช่วยในการวิเคราะห์คุณภาพของกิจกรรมการพยาบาล

Inquiries helpful คำถามต่อไปนี้ จะช่วยในการประเมินผลกระบวนการพยาบาล (Wanda Seaback , 89 – 90) Was assessment thorough and accurate? Were nursing diagnosis relevant? Did the client and family participate in priority problem identification and goal setting?

Inquiries helpful Were goals specific, measurable, and realistic? Were expected outcomes achieved? Did nursing interventions and actions appropriately address the client’s problem?

Inquiries helpful Is the plan of care appropriate and accurate? Should any portion of the plan modified or terminated?

บทสรุป กระบวนการพยาบาลเป็นกระบวนการที่ทำให้วิชาชีพการพยาบาลมีการปฏิบัติการพยาบาลอย่างมีระบบมีขั้นตอนและมีความต่อเนื่อง กระบวนการพยาบาลส่งเสริมให้พยาบาลได้ใช้ความคิดเป็นเหตุเป็นผล และพัฒนาทักษะในการประเมินภาวะสุขภาพอนามัย วิเคราะห์ข้อมูล เพื่อกำหนด การวินิจฉัยการพยาบาล พร้อมทั้งหาแนวทางการให้การพยาบาลเพื่อแก้ไขปัญหาและช่วยเหลือผู้รับบริการ ครอบครัว และชุมชน ทั้งในภาวะปกติและภาวะเจ็บป่วย ตามบทบาทหน้าที่รับผิดชอบของพยาบาล 4 มิติ คือ การดูแลและการช่วยเหลือเมื่อเจ็บป่วย การฟื้นฟูสภาพ การป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ รวมทั้งการช่วยเหลือแพทย์กระทำการรักษาโรค ทั้งนี้ โดยอาศัยหลักวิทยาศาสตร์และศิลปะการพยาบาล

สวัสดี