แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง พญ.จุฑากานต์ โชติรัตนะศิริ

Topics ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรัง ระยะของโรคไตเรื้อรัง การติดตามค่าไต การควบคุมความดันโลหิตในเลือด โปรตีนในปัสสาวะ น้ำตาลในเลือด และ ไขมันในเลือด ภาวะแทรกซ้อนจากโรคไต ภาวะโภชนาการสำหรับคนไข้โรคไต การปฏิบัติตัวด้านอื่นๆ แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยโรคไต CKD clinic

โรคไตเรื้อรัง คือ ... ตรวจพบ GFR <60 ml/min/ 1.73 m2 หรือ ตรวจพบความผิดปกติของไต ดังนี้ Albuminuria หรือ Hematuria ผิดปกติทางรังสี ผิดปกติทางพยาธิวิทยา นาน 3 เดือน เคยผ่าตัดเปลี่ยนไต เวลาดค่า คำนวณได้ 59.64 ก็ปัดเป็น 60เป็นstage 2

ระยะของโรคไต 3a 45-59, 3b 30-44

Blood for BUN , Cr >> GFR-EPI UA / Urine protein /urine microalbumin - ACR (> 30mg/g) (30-300 mg/g = moderate increase albuminuria)

แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยรพ.สตและรพ.ท่ายาง

การติดตามระดับการทำงานของไต ระยะที่ 1,2 ทุก 6-12 เดือน ระยะที่ 3a ทุก 4-12 เดือน ระยะที่ 3b ทุก 4-6 เดือน ระยะที่ 4 ทุก 3-4 เดือน ระยะที่ 5 ทุก 3 เดือน

การควบคุมโรคร่วมในผู้ป่วยโรคไต ความดันโลหิตสูง โปรตีนในปัสสาวะ เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง

ความดันโลหิตสูง

การควบคุมความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคไต ควบคุมความดันโลหิต <= 140/90 หรือ130/80 mmHg แต่ SBP >= 110 mmHg ผู้ป่วยที่มีโปรตีนรั่วในไต(ACR>30 , PCR >150) ควรได้ ACEI or ARB ถ้าไม่มีข้อห้าม ไม่ควรใช้ ACEI คู่กับ ARB Diuretic : HCTZ CKD stage 1-3 lasix CKD stage 4-5 ถ้ามียา 3 ตัวให้มีตัวที่กินก่อนนอน

ข้อห้ามการให้ ACEI or ARB ตั้งครรภ์ Bilateral renal artery stenosis Hyperkalemia (K > 5.5) or Scr > 3 mg/dl Drug allergy – angioedema

เมื่อไรต้องหยุดยา ACEI or ARB Scr เพิ่มขึ้น > 30 % หรือ GFR ลดลง > 25% K > 6 mmol/l ควรตรวจ ระดับ Cr or K ดังตาราง

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 1. การลดน้ำหนัก ให้ BMI อยู่ระหว่าง 18.5-24.9 กก./ตร.ม. 2. การจำกัดเกลือในอาหาร ให้ลดการรับประทานเกลือแกงน้อยกว่า 1 ช้อนชาต่อวัน 3. การออกกำลังกาย ควรออกกำลังกายแบบแอโรบิกอย่างสมํ่าเสมอ 4. ควรงดการดื่มแอลกอฮอล์ และสูบบุหรี่

การลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ

การลดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ เป้าหมาย : ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน Urine protein 1+ ถึง 2+ (หากเกินกว่า นี้ต้องส่งตัวไปรักษาต่อที่คลินิกโรคไตรพ.ท่ายาง หรือรพ.พระจอมเกล้า จ.เพชรบุรี ) ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน ให้MAU ต่ำสุดเท่าที่ได้ แนะนำ ACEI/ARB ในผู้ป่วยเบาหวาน ที่มี ACR 30-300mg/g แนะนำ ACEI/ARB ในผู้ป่วยที่มี ACR > 300mg/g ทั้งเป็นและ ไม่เป็นเบาหวาน ไม่แนะนำให้ ACEI/ARB ในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีความดันโลหิตสูงและAER < 30 mg/d

เบาหวาน

80 โดยยิ่งผู้ป่วยเป็นโรคไตระยะต้นๆ AER < 300 mg/day ,no risk or hypoglycemia ยิ่งควรรักษาระดับน้ำตาลให้ต่ำ Glipizide (5) ½ pc Actos (30) ¼ x1 pc เริ่มในคนไข้ CKD 5

การรักษาด้วยยา stage 3a stage 3b stage 4 Stage 5 MFM* Max 1500 Max 850 ไม่ควรใช้ Glipizide ใช้ได้ ใช้ได้ ควรเริ่มขนาดต่ำสำหรับ GFR < 10 (1/2 *1ac) glibenclamide Pioglitazone ใช้ได้ แต่ควรเริ่มขนาดต่ำสำหรับ GFR < 10 (1/2 *1ac) insulin ลดยาลง 25% เมื่อ GFR < 50 ลดยาลง 25% ลดยาลง 25% เมื่อ GFR > 10 ลดยาลง 50% เมื่อ GFR < 10 Glipizide (5) ½ pc Actos (30) ¼ x1 pc เริ่มในคนไข้ CKD 5 MFM gfr 45-60 max 1500 Gfr 30-44 max 850 * ถ้าcr > 1.5 ในผู้ขายหรือ Cr > 1.4 ในผู้หญิงอาจพิจารณาหยุดยา

ไขมันในเลือดสูง

Fire-and-forget strategy ไม่ต้องตรวจติดตามระดับไขมัน ยกเว้นบางกรณี ประเมินว่าผู้ป่วยรับประทานยาตามแพทย์สั่งหรือไม่ เมื่อมีการเปลี่ยนวิธีการบำบัดทดแทนไต สงสัยว่าอาจมีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีภาวะไขมันสูง เช่น nephrotic syndrome เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจในระยะเวลา 10 ปี ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ อายุน้อยกว่า 50 ปี และไม่ได้รับยาลดไขมันชนิด statins

เกณฑ์การให้ยาลดไขมัน ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป เป็นโรคไตระยะที่ 3a-5ที่ยังไม่ได้บำบัดทดแทนไต พิจารณา ให้ยาลดไขมันกลุ่ม statins หรือ statin/ezetimibecombination ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป เป็นโรคไตระยะที่ 1-2 ให้ยาลดไขมันกลุ่ม statins โดยเฉพาะเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ต่อภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ที่มีอายุระหว่าง 18–49 ปี ที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต พิจารณาเพื่อรับยาลดไขมัน กลุ่มstatins ในกรณีดังต่อไปนี้ (ก)มีภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ(MI or coronary revascularization) (ข) เป็นโรคเบาหวานร่วมด้วย (ค) มีโรคหลอดเลือดสมองชนิดที่เป็นสมองขาดเลือด (ischemic stroke) (ง) ประเมินThai CV risk scores >= 10 % ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต

เพิ่มยา steroid

http://med.mahidol.ac.th/cvmc/th/event/tha iCVriskscore

ในผู้ป่วยที่มี hypertriglyceride

ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ Hypocalcemia Hyperphosphatemia Hyperparathyroid hormone anemia Metabolic acidosis Hyperkalemia

PO4 stage 5 5.5 แนะนำให้ตรวจใน3bลงมา Ca + 0.8(4-alb) PTH 3 – 35 to 70 4 70 to 110 5 150 to 300

Hypocalcemia ให้ CaCO3 กินหลังอาหาร หรือพร้อมอาหาร Hyperphosphatemia CaCO3 (625) 1-3 po tid chew ใช้ Aluminium hydroxide ถ้าPO4 > 7 หรือ CaxPO4 > 70 (ให้ไม่ควรเกิน 4 wk)

Anemia Hb < 13 g/dL in men , Hb<12 g/dL in women F/u q 1 year in CKD stage 3 q 6 month in CKD stage 4 ,5 q 3 month in anemia EPO = 300 Baht/dose (for UC) Keep Hb 10-11.5 g/dL ควรตรวจ TSAT & ferritin ก่อนรักษาด้วยFe ถ้าพบว่าTSAT <= 30 % & ferritin <=500 mig/L ให้ Fe oral then IV form

CKD stage 3-5 ตรวจ Hct ทุกปี

ESA ระมัดระวังในบางภาวะ เช่น stroke , malignancy etc. Flu like symptom in 1st dose f/u Hb q 1mo ขณะปรับยา f/u Hb q 3mo หลัง Hb ได้ตามเป้าหมาย Blood transfusion as needed

Metabolic acidosis

การรับประทานธาตุเหล็ก พร้อมกับ sodium bicarbonate หรือ ยา จับฟอสเฟต จะดูดซึมธาตุเหล็กได้ลดลง จึงควรรับประทานยาห่างกันอย่างน้อย 1- 2 ชม. Drug interation : ASA , azole , FF

Hyperkalemia Kalimate 1 ซอง ( 5 g) วันละ 2-3 ครั้ง ผสมน้ำ 30-50 ml สามารถให้แก้เป็น stat dose oral / rectal form ห้ามกินกับน้ำส้ม Kayelate (Na polystyrene) Rectal form up dose 2 เท่า และให้กลั้นไว้ 30 min

ภาวะโภชนาการในผู้ป่วยโรคไต

Nutrition CKD stage 4-5 ควรได้รับ protein 0.6-0.8 g/kg/d High biological value protein 30-35 kcal/kg/d ขึ้นกับอายุมากกว่า หรือ น้อยกว่า 60 ปี โดยน้ำหนักเป็นน้ำหนักที่ควรจะเป็น คือ เพศชาย = ส่วนสูง – 100 เพศหญิง = ส่วนสูง - 105 Na < 2g (1ช้อนชา) , จำกัดน้ำ (urine + 500-800 ml) ใช้หลักการ 211 , 661 น้ำปลา –3-4 ชช = เกลือ 1 ชต 661 น้ำตาล น้ำมัน เกลือ ชช

อาหารกับผู้ป่วยโรคไต โปรตีนที่ดี : เนื้อ ไข่ นม แต่ระวังในคนไข้ฟอสฟอรัสสูง คาร์โบไฮเดรต ทั่วๆไป แต่ระวัง พวกแป้งสำเร็จรูป เช่น บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป ขนมปังโฮต วีท หมั่นโถว Na ต่ำ ผัก เนื้อสัตว์ ไขมัน , Na สูง อาหารหมักดอง ซอสปรุงรส อาหารแปรรูป K สูง ผลไม้และผักสีส้มเหลือง , กะหล่ำปลี ผักสี มะระ

แนวทางลดเค็ม ตัวอย่างอาหารที่มี Na สูง ลดเครื่องปรุง ชิมก่อนปรุง ผักกาดดอง 4000 mg บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป 1500-1700 mg ,โจ๊กคนอร์ 1900 mg หมูยอ 300 mg ลดเครื่องปรุง ชิมก่อนปรุง ทำอาหารเอง ลดหวาน หรือ หมักดอง หรือ ของแปรรูป ใช้รสอื่น เช่น เปรี้ยว เผ็ด แทน สร้างนิสัยกินจืดตั้งแต่เด็กๆ

อาหารที่มีKสูง Stage 4,5 ที่ K ปกติ ให้กินอาหาร K สูงแค่ 1 อย่างต่อวัน

ขี้เหล็ก หน่อไม่ แอลกอฮอล์

อาหารกับผู้ป่วยโรคไต ฟอสฟอรัสสูง นม ถั่ว ไข่แดง เครื่องดื่มสีเข้ม บำรุงกำลัง อาหารที่มีผงฟู แช่แข็ง เนื้อ แปรรูป

การปฏิบัติตัวด้านอื่นๆ

หลีกเลี่ยงยาหรือสารที่มีผลต่อไต NSAID , COX-2 โดยเฉพาะ Scr > 1.6 Aminoglycosides เจาะ Cr ทุก 5 วัน Radiocontrast GFR < 15 งด Gd , GFR < 30 Gd c chelate Avoid Oral PO4-containing bowel preparation

ยากลุ่ม crystal nephropathy acyclovir indinavir ciprofloxacin sulfonamide ถ้าใช้ระยะยาวและขนาดสูง เช่น การรักษา PCP ACEI/ARB amphotericin B ควรปรับลดขนาดยาลง 50 % ของขนาดปกติ herb

การป้องกันภาวะแทรกซ้อน และเตรียมการบำบัดทดแทนไต วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี ผู้ป่วยไตเรื้อรังที่ยังไม่มีภูมิควรได้รับทุกคน วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ควรได้รับในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 และ 5 ควรได้รับทุกปี การลดความเสี่ยงและการคัดกรองโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยทำ CXR & EKG q 1-3 y เมื่อเข้าสู่โรคไตระยะที่ 4 ควรให้ความรู้เกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไต >> HD , PD , kidney transplantation

วัคซีนตับอักเสบบี ใช้ขนาดยาเป็น 2 เท่าของคนปกติ จำนวน 4 เข็ม (0, 1, 2, 6 เดือน) โดยแบ่งครึ่ง และ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ deltoid ทั้งสองข้าง ติดตามระดับภูมิคุ้มกันหลังฉีดเข็มสุดท้ายที่ 1 เดือน ถ้า anti-HBs <10 IU/L ให้ฉีดซ้าอีก 4 เข็ม และ ตรวจภูมิคุ้มกันหลังฉีดครบอีกครั้ง

CKD clinic วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกัน หรือชะลอการเกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 2. เพื่อควบคุม และให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากโรคไตเรื้อรัง 3. เพื่อป้องกัน หรือลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคร่วมต่างๆ โดยเฉพาะโรคทางระบบหลอด เลือดหัวใจ 4. เพื่อเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมกับการบำบัดทดแทนไต 5. เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

model Place : 3 room Person : แพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ เอกสารเกี่ยวกับ ข้อมูลผู้ป่วย คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว บทบาทของพยาบาล เหมือนคนไข้opd ทั่วไป เพิ่มเติมเกี่ยวกับอุปสรรคในการ ดูแล ปัญหาด้านการเงิน สื่อสารประสานงาน ให้คำปรึกษา สรุปผลการทำงาน

CKD model Nurse Doctor Pharmacist Nutritionist PT

รูปแบบเอกสาร CKD clinic

เก็บตก DLP สนใจ LDL ให้ความสำคัญกับ TG ลดลง การตรวจติดตามผลเลือดอื่นๆในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง CBC , electrolyte , albumin ทุก 3- 6 เดือน ตามค่า BUN , Cr FBS , lipid , urine protein,Ca, PO4 , CXR +- EKGทุก 1 ปี DLP สนใจ LDL ให้ความสำคัญกับ TG ลดลง CKD ที่อายุมากกว่า 50 ปี ให้ simvastatin CKD ที่อายุน้อยกว่า 50 ปี ที่มี 1/3 ข้อ ดังนี้ เป็นโรคหัวใจขาดเลือด เบาหวาน อัมพาต ให้ simvastatin Simvastatin 20-40 mg/d ควรเลี่ยงการให้ร่วมกับ amlodipine

ข้อควรรู้เกี่ยวกับการใช้ยาลดไขมัน การใช้ยากลุ่ม statins ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงได้แก่ กลุ่ม อาการทาง กล้ามเนื้ออ่อนแรง (myopathy) ถ้าบ่นปวดกล้ามเนื้อ โดย CPK ปกติสามารถหยุดยา เมื่อหาย rechallenge ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้อร่วมกับมีระดับ CPK เพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า จะต้องหยุดยากลุ่ม statin ถ้าปัสสาวะดำ ให้หยุดยาทันที สามารถให้ simvastatin + lopid ถ้าไม่max dose หรือ ให้ fenofibrate ในผู้ป่วยที่เบิกได้ หรือstatins ร่วมกับยากลุ่ม fibrates, nicotinic acid, cyclosporin, azole , macrolides, protease inhibitors, non-dihydropyridine calcium antagonist และ amiodarone

การใช้ยากลุ่ม statins ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หรือใช้ยากลุ่ม statins ร่วมกับยากลุ่ม fibrates, nicotinic acid, cyclosporin, ยา ต้านเชื้อกลุ่ม azole, ยาแก้อักเสบกลุ่ม macrolides, protease inhibitors, non-dihydropyridine calcium antagonist และ amiodarone มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงได้แก่ กลุ่ม อาการทาง กล้ามเนื้ออ่อนแรง (myopathy) มากขึ้น จึงควรติดตามระดับ creatine kinase (CK) MTV ควรเลี่ยงในคนไข้ CKD , แต่มี vitamin BCO พอใช้ได้ น้ำ chlorophyll ควรงดเพราะมีความเข้มข้นมากเกินไป

Life style modification Restrict alcohol drink : 1 drink for women , 2 drinks for men Cessation smoking Restrict Na in diet (<2 g/day) BMI control (20-25kg/m2) 1 drink = beer 1 กป , ไวน์ 1 เป๊ก

Other recommendation ASA for 2nd prevention in MI , stroke , PAD ACEIs / ARBs ,carvedilol for 2nd prevention in CHF Stroke prefer A & D Cilostazol for 2nd prevention in PAD Primodial prevention

Prepare for RRT Stage 4 Vascular access 4 mo before start RRT

Reference คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตระยะเริ่มต้น สปสช.2558