ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม กฎหมายสิ่งแวดล้อม ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ประกาศในราชกิจจานุเบกษา 20 กุมภาพันธ์ 2561 www.aimconsultant.com สงวนลิขสิทธิ์ โดย บริษัท เอไอเอ็ม คอนซัลแตนท์ จำกัด 1 1

สรุปสาระสำคัญ แก้ไขเพิ่มเติมอัตราค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลตามมติของคณะกรรมการการแพทย์ ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2560 เป็นต้นไป ยกเลิกความในข้อ (1) ของข้อ 5 แห่งประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติม โดยประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 7 พฤษภาคม 2557 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน www.aimconsultant.com

สรุปสาระสำคัญ สรุปสาระสำคัญ สรุปสาระสำคัญ สรุปสาระสำคัญ สรุปสาระสำคัญ (1) เหมาจ่ายตามจำนวนผู้ประกันตนที่มีชื่อตามทะเบียนที่สำนักงานได้กำหนดไว้ให้แก่สถานพยาบาลและมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามมาตรา 62 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ในอัตราหนึ่งพันห้าร้อยบาทต่อผู้ประกันตนหนึ่งคนภายในระยะเวลา 1 ปี สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มให้แก่สถานพยาบาลเพิ่มขึ้นจากอัตราตามวรรคหนึ่งในอัตรา 447 บาท สำหรับสถานพยาบาลที่ต้องรับภาระกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยงตามอัตราการใช้บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแนบท้ายประกาศฉบับนี้ สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้นจากวรรคหนึ่งและวรรคสองให้แก่ สถานพยาบาลตามอัตราที่กำหนดต่อผู้ประกันตนหนึ่งคนภายในระยะเวลา 1 ปี ดังนี้ www.aimconsultant.com

สรุปสาระสำคัญ สรุปสาระสำคัญ สรุปสาระสำคัญ สรุปสาระสำคัญ สรุปสาระสำคัญ (ก) สถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation - HA) หรือที่ได้รับการรับรองคุณภาพตามมาตรฐาน JCI (Joint Commission international) อย่างหนึ่งอย่างใด ในอัตรา 80 บาทต่อผู้ประกันตนหนึ่งคน (ข) สถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาลตามบันได ขั้นที่ 2 สู่ HA ในอัตรา 40 บาทต่อผู้ประกันตน 1 คน การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลตาม(ก) และ(ข) ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแนบท้ายประกาศนี้ www.aimconsultant.com

สรุปสาระสำคัญ ยกเลิกความในข้อ 5/1 แห่งประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 7 พฤษภาคม 2557 และให้ใช้ความต่อไปนี้แทน www.aimconsultant.com

สรุปสาระสำคัญ ข้อ 5/1 กรณีสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดตามข้อ 3 หรือสถานพยาบาลอื่นได้ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลหรือผู้ประกันตนโดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ในอัตราไม่เกิน 15,000 บาทต่อหนึ่งน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) ทั้งนี้ ภายใต้กรอบวงเงินที่คำนวณจากจำนวนผู้ประกันตนแต่ละปีในอัตรา 640 บาทต่อผู้ประกันตน 1 คนภายในระยะเวลา 1 ปี ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแนบท้ายประกาศฉบับนี้ www.aimconsultant.com

สรุปสาระสำคัญ เพิ่มความต่อไปนี้เป็นข้อ 5/2 แห่งประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 ข้อ 5/2 กรณีสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดตามข้อ 3 ได้ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ (Outlier Reimbursement Schedule : ORS) ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลเฉพาะค่ารักษาพยาบาลส่วนที่เกินกว่า 1,000,000 บาท และเป็นค่าใช้จ่ายตามรายการที่ได้ปรับให้เป็นไปตามอัตราที่กรมบัญชีกลางกำหนด www.aimconsultant.com

สรุปสาระสำคัญ ทั้งนี้ ค่าใช้จ่ายที่ได้ปรับตามอัตราดังกล่าวเมื่อนำมาหักด้วยค่าบริการทางการแพทย์ทุกประเภทที่สำนักงานจ่ายให้แก่สถานพยาบาลครบทุกรายการแล้ว ปรากฏว่ามีค่าใช้จ่ายที่สถานพยาบาลต้องรับภาระเกินกว่า 250,000 บาทขึ้นไป จึงจะถือว่าเป็นผู้ป่วยในที่มีค่ารักษาสูงเกินปกติ (Outlier Reimbursement Schedule : ORS) โดยให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาลในอัตราร้อยละ 80 ของค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกิน 1,000,000 บาท ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจากคณะกรรมการการแพทย์เป็นผู้มีอำนาจให้ความเห็นชอบในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลเฉพาะผู้ป่วยในที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ (Outlier Reimbursement Schedule : ORS) www.aimconsultant.com

บริษัท เอไอเอ็ม คอนซัลแตนท์ จำกัด 6/8 ถ.มาเจริญ แขวงหนองแขม ติดต่อเรา บริษัท เอไอเอ็ม คอนซัลแตนท์ จำกัด 6/8 ถ.มาเจริญ แขวงหนองแขม เขตหนองแขม กทม. 10160 Tel. 02-489-2500-1, Fax : 02-489-2502 www.aimconsultant.com Email: marketing@aimconsultant.com