การค้นหาโอกาสพัฒนาจากการทบทวนเวชระเบียน รศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา อ.กนกรัตน์ แสงอำไพ

วัตถุประสงค์การเรียนรู้ สามารถทบทวนเวชระเบียนเพื่อเรียนรู้จุดแข็ง จุดอ่อนในกระบวนการดูแลรักษา สามารถนำผลการทบทวนมาวิเคราะห์สาเหตุ นำสู่การปรับปรุงกระบวนการดูแลรักษาและระบบงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผลลัพธ์การดูแลรักษาดีขึ้น ออกแบบให้การทบทวนอยู่ในการทำงานประจำ 2

คุณค่าจากการทบทวนเวชระเบียน ข้อมูลใดที่ทีมต้องการนำไปใช้ประโยชน์จากการทบทวนเวชระเบียน? การทบทวนเวชระเบียนโดยใช้แนวคิดการตามรอยกระบวนการดูแลรักษาจะทำให้เห็นจุดแข็ง จุดอ่อนของกระบวนการดูแลรักษา ข้อมูลที่ได้มีคุณค่าอย่างมากต่อการนำไปปรับปรุงเพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วย 3

ภาระงานมากเป็นอุปสรรคต่อการทบทวน? ภาระงานมาก ยิ่งต้องทบทวนว่าอะไรคือข้อมูลที่จำเป็น การทบทวนต้องนำมาสู่ความเข้าใจว่าอะไร คือข้อมูลที่จำเป็นและเป็นประโยชน์ ถ้าไม่มีการทบทวน จะยิ่งเสียเวลากับเรื่องไม่จำเป็น ไม่มีโอกาสสร้างคุณค่าใหม่ๆ ให้กับผู้รับบริการ ออกแบบให้สามารถใช้ช่วงเวลาการปฏิบัติงานปกติในการทบทวนเวชระเบียน ตามรอยทางคลินิกอย่างเรียบง่าย ด้วยเวลาสั้นๆ 4

ปัญหาที่พบจากการทบทวนเวชระเบียน ? 5

ปัญหาที่พบจากการทบทวนเวชระเบียน การบันทึกข้อมูลที่ไม่เพียงพอ ขาดความครอบคลุมปัญหา ขาดความต่อเนื่อง การประสานงานภายในทีมดูแลรักษา การประเมินที่แยกส่วน ขาดการประสานการประเมินร่วมกันในทีม การประเมินที่ไม่ครอบคลุมองค์รวม การประเมินซ้ำที่ไม่เหมาะสมกับความรุนแรงของการเจ็บป่วย แผนการดูแลที่ไม่ได้ระบุเป้าหมายร่วมกันอย่างชัดเจน ขาดการสื่อสารแผนร่วมกันในทีมอย่างชัดเจน การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง ก่อนผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวิกฤต อาการทรุดลง อย่างทันการณ์ 6

ปัญหาที่พบจากการทบทวนเวชระเบียน การให้ข้อมูล เสริมพลังที่มีความเหมาะสม สอดคล้องกับปัญหาของผู้ป่วยรายบุคคล การวางแผนจำหน่าย ที่มีความคลอบคลุมตามปัญหาความต้องการของผู้ป่วย ครอบครัว และทีมสหวิชาชีพมีส่วนร่วมในการวางแผนจำหน่ายกับครอบครัวผู้ป่วย การประสานข้อมูลในการส่งต่อการดูแลต่อเนื่อง ที่ระบุปัญหา ความต้องการผู้ป่วย ครอบครัวอย่างชัดเจน และกำหนดเป้าหมายในการดูแลต่อเนื่องร่วมกัน 7

การพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วย การกำหนดตัวชี้วัดที่จะใช้ประเมินความสำเร็จ มิติคุณภาพมีส่วนสำคัญต่อการกำหนดเป้าหมาย 8

9

การทบทวนเวชระเบียนตามมิติคุณภาพ Accessibility ผู้ป่วยรายนี้มีปัญหาในการเข้าถึงหรือไม่ อย่างไร? Timeliness เราได้ตอบสนองและให้การดูแลผู้ป่วยในเวลาที่เหมาะสมหรือไม่ Appropriateness เราได้ใช้ข้อมูลวิชาการเป็นพื้นฐานในการดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร เราสามารถอธิบายเหตุผลในการตัดสินใจ ณ ขั้นตอนต่างๆในการดูแลอย่างเหมาะสมเพียงใด เราได้บันทึกเหตุผลนั้นไว้ในเวชระเบียนหรือไม่ People-centered เราได้ประเมินความต้องการของผู้ป่วยรายนี้อย่างรอบด้านแล้วหรือไม่ มีความต้องการอะไร ที่ยังไม่ได้รับการตอบสนอง เราได้ใช้หัวใจและมิติด้านจิตวิญญาณในการดูแลผู้ป่วยรายนี้เพียงใด 10

การทบทวนเวชระเบียนตามมิติคุณภาพ Safety ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะแทรกซ้อน/ความเสี่ยงที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อะไรบ้าง เราได้จัดการกับภาวะแทรกซ้อนหรือป้องกันความเสี่ยงอย่างดีที่สุดแล้วหรือไม่? Effectiveness เราได้สั่งการตรวจรักษาอย่างรอบคอบโดยคิดถึงทางเลือกและความคุ้มค่าของทางเลือกต่างๆแล้วหรือไม่ เราสามารถอธิบายเหตุผลในทุกคำสั่งการตรวจรักษาได้หรือไม่ เราได้ใช้ผลการตรวจ Investigate ต่างๆและทบทวนความจำเป็นในการสั่งตรวจเหล่านั้นหรือไม่ ผลลัพธ์การดูแลเป็นไปตามเป้าหมายที่ควรจะเป็นหรือไม่ เราได้เรียนรู้อะไรจากผู้ป่วยรายนี้ Continuity ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องดีหรือไม่ในระหว่างเวรต่างๆ หรือเมื่อมีการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปตามจุดบริการต่างๆ หรือเมื่อมีการส่งต่อ รวมทั้งความต่อเนื่องระหว่างการดูแลที่ รพ.และที่บ้าน 11

การทบทวนคุณภาพและความปลอดภัย ในขั้นตอนต่างๆของการดูแลผู้ป่วย การรับผู้ป่วยไว้ในรพ. อะไรคือเหตุผลที่รับผู้ป่วยรายนี้ไว้ในรพ. การประเมินผู้ป่วย เราประเมินผู้ป่วยครอบคลุมเป็นองค์รวมหรือไม่ เราทำการตรวจวินิจฉัยในสิ่งที่ควรทำหรือไม่ เราประเมินซ้ำในเวลาที่เหมาะสม สอดคล้องกับปัญหา ความรุนแรงของผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ อย่างไร การวินิจฉัยโรคและการระบุปัญหา การวินิจฉัยโรคของเราเหมาะสมและสอดคล้องกับข้อมูลที่เราได้รับจากการประเมินหรือไม่ อธิบายปัญหาที่นำผู้ป่วยมาหาเราได้หรือไม่ คลุมเครือหรือมากเกินกว่าสิ่งที่ได้จากการประเมินหรือไม่ การวางแผนการดูแล การวางแผนตอบสนองปัญหาที่ระบุไว้ทุกประเด็นหรือไม่ แผนมีความชัดเจนในเป้าหมายการดูแลเพียงใด รูปแบบของแผนช่วยในการสื่อสารให้วิชาชีพที่เกี่ยวข้องรับรู้ได้ดีเพียงใด 12

การทบทวนคุณภาพและความปลอดภัย ในขั้นตอนต่างๆของการดูแลผู้ป่วย เราดูแลผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง เต็มความสามารถแล้วหรือไม่ เราดูแลปัญหาของผู้ป่วยครบถ้วนทุกปัญหาหรือไม่ เราตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างเหมาะสมหรือไม่ เราบันทึกความก้าวหน้าและเหตุผลในการตัดสินใจของเราไว้ในเวชระเบียนเพียงพอที่ผู้อื่นจะสามารถให้การดูแลต่อเนื่องได้หรือไม่ ผู้ป่วยนอนอยู่ใน รพ.นานเกินกว่าที่ควรหรือไม่ มีภาวะที่ไม่พึงประสงค์อะไรเกิดขึ้นบ้าง การจำหน่าย เราคาดการณ์ปัญหาและความต้องการที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหลังจำหน่ายไว้อย่างไร เราเตรียมพร้อมที่จะให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองและแก้ปัญหาดังกล่าวอย่างไร เรามีระบบสนับสนุนเมื่อผู้ป่วยประสบปัญหาอย่างไร เรานัดหมายผู้ป่วยมาดูแลต่อเนื่องอย่างไร มีเป้าหมายและความคาดหวังอะไร 13

Needs & Experience of Patients ความปลอดภัยทางด้านร่างกาย : การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดที่ ผิดตำแหน่ง การได้รับภาวะแทรกซ้อนทางการรักษา การให้ผู้ไม่ชำนาญการรักษาพยาบาลมาดูแลรักษา ความปลอดภัยด้านจิตใจ : ความวิตกกังวลในแผนการรักษา ผลการรักษาหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาที่ไม่ได้สื่อสาร ไม่มีใครใส่ใจรับฟังความรู้สึกเจ็บปวด อาการผิดปกติ การปฏิเสธการรักษาเนื่องจากสิทธิ/ ปฏิเสธการส่งต่อ ความปลอดภัยทางด้านสังคม : การไม่เคารพสิทธิ การเปิดเผยความลับ การสื่อสาร ตอบโต้ข้อมูลที่ไม่เป็นจริงทางสื่อ ความปลอดภัยทางด้านเศรษฐกิจ การเงิน : การเสียค่าใช้จ่ายสูงเกินความจำเป็น การไม่ชี้แจงค่าใช้จ่ายก่อน ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังจากเกิดภาวะแทรกซ้อน สิ่งที่ผู้ป่วยรู้สึกกังวลนั้น เราสามารถนำมากระตุ้นเตือนในกระบวนการรักษาพยาบาลว่า มีการเตรียมความพร้อม ป้องกันประเด็นต่างๆอย่างไร รวมถึงสามารนำไปประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยประจำวัน มีส่วนร่วมกับผู้ป่วยและญาติด้วยการเปิดใจรับฟังประเด็นที่ผู้ป่วยคำนึงถึงและกังวลใจ 14

Evidence & Professional Standard การเริ่มต้นด้วยความรู้วิชาการและการกำหนดเป้าหมาย การเริ่มต้นด้วยความรู้เชิงปฏิบัติที่ฝังอยู่ในตัวคน (Tacit knowledge) 15

Waste & Safety Unable to access, waiting ผู้ป่วยรายนี้มีโอกาสเข้าไม่ถึงบริการเรื่องใดที่สำคัญ หรือมีการรอผล/รอหัตการใดที่ล่าช้า ซึ่งอาจส่งผลกระทบกับความปลอดภัยของผู้ป่วย Delayed & wrong diagnosis ผู้ป่วยรายนี้มีโอกาสวินิจฉัยล่าช้า หรือวินิจฉัยคลาดเคลื่อนหรือไม่อย่างไร Delayed & wrong treatment ผู้ป่วยรายนี้มีโอกาสให้การรักษาล่าช้าหรือคลาดเคลื่อนประเด็นใดหรือไม่อย่างไร Over-use/under-use intervention & technology ผู้ป่วยรายนี้ได้รับหัตถการหรือเทคโนโลยีทางการรักษามากกว่าหรือน้อยกว่าที่ควรจะเป็นหรือไม่ 16

Waste & Safety Error & adverse event ผู้ป่วยรายนี้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือความคลาดเคลื่อนทางการรักษาอย่างไรบ้าง Communication failure ผู้ป่วยรายนี้มีโอกาสสื่อสารข้อมูลสำคัญใดที่อาจก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางการรักษา Co-ordination failure ผู้ป่วยรายนี้มีการประสานการรักษากับทีมสหสาขาครบถ้วนหรือไม่ มีการประสานใดที่มีโอกาสล่าช้าหรือไม่สัมฤทธิ์ผล Inadequate knowledge & skill การวินิจฉัยและรักษาที่เกิดขึ้นเกิดจากองค์ความรู้ที่ได้รับการพิสูจน์ยืนยันแล้วหรือไม่ ทีมผู้ดูแลได้รับการฝึกมาอย่างถูกต้องและมีความชำนาญเพียงใด 17

Thai HA Trigger tool คัดกรองเวชระเบียนที่มีโอกาสพบ AE มาทบทวนให้มีโอกาสได้รับรู้และเรียนรู้ AE มากที่สุด ทำอย่างไรให้การใช้ Trigger tool อยู่ในงานประจำ 18

จะดูการบันทึกตรงส่วนใดเพื่อประเมินคุณภาพ การเข้าถึงที่รวดเร็ว ทันเวลา การประเมินที่ครอบคลุมปัญหาสำคัญ / รวดเร็ว / ถูกต้อง การวินิจฉัยโรคที่ชัดเจนโดยมีข้อมูลสนับสนุน การกำหนดเป้าหมายการดูแลที่ชัดเจน การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย การให้การดูแลอย่างเหมาะสม ปลอดภัย ทันเวลา การเสริมพลังผู้ป่วยและการสร้างเสริมสุขภาพ การดูแลต่อเนื่องที่ตอบสนองตามปัญหา ความต้องการผู้ป่วย 19

ถ้าจะตอบคำถามเหล่านี้ จะค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียนตรงส่วนใด ถ้าจะตอบคำถามเหล่านี้ จะค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียนตรงส่วนใด 20

การตามรอยเพื่อประเมินคุณภาพการดูแล เป้าหมายการดูแลรักษาที่ทีมกำหนดไว้ ? (จาก ...... NEWS) ตามรอยจากบันทึกในเวชระเบียนใบใด? ( ... Critical Care process?) ใช้มิติคุณภาพใด? ตั้งคำถาม : How to? Why? 21

ค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียน ดูใบสรุป Chart ว่าวินิจฉัยอะไร นอน รพ.นานเท่าไร มีการผ่าตัดอะไร มีการรักษาสำคัญอะไร มีภาวะแทรกซ้อนอะไร ผลลัพธ์เป็นอย่างไร การประเมินแรกรับสอดคล้องกับอาการนำอย่างไร การสั่งตรวจ Lab / X-ray /การตรวจอื่นๆที่สำคัญ มีการบันทึกผลหรือไม่ อย่างไร มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคอะไรบ้าง ในช่วงเวลาใด ด้วยข้อมูลอะไร ตอบสนองต่อการรักษาอย่างไร การสั่งใช้ยาที่สำคัญอะไรบ้าง บันทึกการให้ยาสะท้อนการให้ที่ถูกต้องหรือไม่ - Doseแรก 22

ค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียน ใบบันทึกสัญญาณชีพ มีการเปลี่ยนแปลงสำคัญอะไร ในช่วงใด ทีมสหวิชาชีพบันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่สังเกตจากสัญญาณชีพอย่างไร Progress note , บันทึกทางการพยาบาล มีการวิเคราะห์สาเหตุและความเหมาะสมของการวางแผนการรักษา/ ปรับเปลี่ยนแผนการรักษาอย่างไร มีบันทึกที่อธิบายการเปลี่ยนแปลงหรือประเมินการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวหรือไม่ การให้ข้อมูล การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนจำหน่ายเป็นอย่างไร 23

พิจารณาข้อมูลจากเวชระเบียน พิจารณาความเหมาะสมของข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรคในแต่ละช่วงเวลา ประวัติครบถ้วนเพียงใด การตรวจร่างกายครบถ้วนเพียงใด มีการตรวจ investigate ที่จำเป็นหรือไม่ การวินิจฉัยเกินกว่าข้อมูลสนับสนุนที่มีอยู่หรือ พิจารณาการใช้ประโยชน์จากข้อมูลการตรวจ Lab / X-ray /การตรวจอื่นๆที่สำคัญ พิจารณาว่าการดูแลที่ให้แก่ผู้ป่วยมีความเหมาะสมหรือไม่ : ความรวดเร็ว การตอบสนองต่อภาวะวิกฤติ , การดูแลอย่างเป็นองค์รวม , การใช้ evidence/guideline ? 24

พิจารณาข้อมูลจากเวชระเบียน บันทึกเวชระเบียนทำให้ทราบการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก/ผลลัพธ์ของการรักษาต่างๆไหม? พิจารณาประสิทธิภาพการสื่อสาร ส่งต่อข้อมูลร่วมกันในทีม ระหว่างหน่วยงาน พิจารณาการเตรียมความพร้อมผู้ป่วย / ครอบครัวก่อนจำหน่ายเหมาะสมกับปัญหาผู้ป่วยไหม? 25

การตามรอยการใช้ข้อมูลวิชาการ แนวทางปฏิบัติ/มาตรฐานในการดูแลผู้ป่วย พิจารณาว่าแนวทางฯ/ มาตรฐานที่ใช้เกี่ยวข้องกับกระบวนการดูแลผู้ป่วยในขั้นตอนใด พิจารณาว่ากระบวนการนั้น มีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงหรือปัญหาการประสานงานอย่างไร ศึกษาว่าแนวทางฯ / มาตรฐานนั้นได้ระบุแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกัน ความเสี่ยงหรือเพื่อให้เกิดการประสานงานที่ดีอย่างไร นำประเด็นดังกล่าว วางแผนการทบทวนเวชระเบียน 26

ฝึกการใช้ Timeline เพื่อบันทึกเหตุการณ์ 27

การใช้ Timeline เพื่อบันทึกเหตุการณ์ เรื่องราวจากมุมมองของผู้ป่วย ผู้ป่วยไปพบแพทย์ที่ รพท. (ก) ด้วยอาการปวดท้อง จุดหน้าอกตรงลิ้นปี่ คลื่นไส้ อาเจียน แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคกระเพาะ จึงสั่งยาให้กลับบ้าน กินยาแล้วยังอาเจียนอยู่ ไปพบแพทย์ตอนเย็นวันรุ่งขึ้น แพทย์ให้น้ำเกลือและนอนดูอาการ 1 คืน วันรุ่งขึ้นให้กลับบ้าน ผู้ป่วยแจ้งว่าตาและตัวเริ่มเหลืองมากขึ้น แพทย์จึงมาดูอาการ สั่งเจาะเลือดไปตรวจและให้น้ำเกลืออยู่ห้องฉุกเฉิน 1 คืน วันต่อมาส่งตัวไปให้แพทย์ตรวจและส่งตรวจอัลตร้าซาวนด์ พบว่าเป็นโรคตับอักเสบและอาจเป็นนิ่ว รับไว้รักษาใน รพ. โดยให้น้ำเกลือตลอด และได้ส่งตรวจอัลตร้าซาวนด์อีกครั้ง แพทย์แจ้งว่าเกล็ดเลือดต่ำมากอยู่ที่สามหมื่นกว่า ฉีดยาให้และนอนรักษาต่อ เพื่อดูผลการเพาะเชื้อจากห้องปฏิบัติการ หลังจากนั้นแจ้งว่าจะส่งต่อไปรักษาต่อที่ รพศ. 28

29

วิเคราะห์จุดเปลี่ยน 30

การตามรอยเพื่อประเมินคุณภาพการดูแล - เป้าหมายการดูแลรักษาที่ทีมกำหนดไว้ ? (จาก ...... NEWS) - ตามรอยจากบันทึกในเวชระเบียนใบใด? ( ... Critical Care process?) - ใช้มิติคุณภาพใด? - ตั้งคำถาม : How to? Why? ตอบคำถาม :  How to? Why?  สิ่งที่ทำได้ดีแล้ว? , สิ่งที่ยังไม่ได้ทำ?, ทำได้ไม่ดี? ปรับปรุง? 31

Doppler U/S : lt thrombosis lt. femoral , Chest film เช้าวันพรุ่งนี้ ผู้ป่วยชาย อายุ 85 ปี no underlying disease มาถึง รพ. 19.30 มาด้วยอาการอักเสบขาซ้าย บวมแดงตั้งแต่ใต้เข่าถึงหัวแม่เท้า คลำอุ่นไม่ปวด ไม่มีไข้ เป็นมา 1 วัน V/S แรกรับ BT 37.4 C PR 150 /min RR 18 /min BP 100/60 mmHg BW 48 Kg Height 165 cm void ออกน้อย แดง void บ่อย , EKG : AF & RVR LAB 19.41 น. : CBC [Hct 29 % Plt 256000, Wbc 42400] , PT/INR , Cr , albumin, U/A , PSA Doppler U/S : lt thrombosis lt. femoral , Chest film เช้าวันพรุ่งนี้ Dx Cellulitis ± DVT lt AF , Plan work up Malignancy การรักษา at ER : 21.55 น. Warfarin [2] 1 tab oral , Lasix [40] oral stat , 22.00 Enoxa 0.4 SC Cordarone 150 mg dilute 20 cc V slow push in 10 min then 850 mg + NSS 250 cc V drip in 24 hrs- Monitor EKG Keep HR 60-160 / min 23.30 น. Admit เข้า Ward .. On lock no IVF , Cef 3 2 gm IV , Cloxa 1 gm IV 24.00 น. good conscious R 20-24/min ฟัง lung : clear both lung HR 153 irregular on Monitor EKG พบ AF BP 75/50mmHg MAP 58 O2 sat 96 % 0.12 น. รายงานแพทย์ BP แขนขวา 72/37 mmHg แขนซ้าย 75/42 mmHg MAP 58 ไม่เหนื่อย ไม่มีเจ็บหน้าอก ไม่มีหน้ามืด ใจสั่น HR 124 -153 / min irregular 0.47 น. 0.9 % NSS v load 400 ml keep BP 80/50 mmHg MAP 60 .. BP 76/54 mmHg P 129-130/min MAP 54 32

1.02 น. load IVF ต่อ 200 ml ... BP 80/50 mmHg P 140-150/min irregular MAP 60 2.15 น. T 38 C Paracet [500] 2 tabs oral 2.00-5.00 น. BP 80/50 79/48 mmHg MAP ≥60 P 131 94 /min RR 20 /min, Urine output..??? 6.25 น. DTX 40 % BP 96/61 mmHg MAP 76 HR 78-100/ min ถามตอบรู้เรื่องดี มีเหงื่อชื้น 6.27 น. 50% Glucose 50ml V push , 10% D/NSS/2 1000 ml V drip 40 ml/hr , ลด rate IVF 0.9% NSS V drip 60 ml/hr [จาก 100 ml/hr] ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย 7.00 หลัง push glucose และเปิด IVF 1 เส้น ผู้ป่วยไม่มีเหงื่อชื้น ไม่มีแน่นหน้าอก ใจสั่น 7.30 Flush และเปลี่ยน pampers ให้ผู้ป่วย ถ่ายปกติ 1 ครั้ง 7.40 น. รายงานแพทย์ Conscious worse ลง E1V1M1 PR 40/min Flow IVF , CPR on ET Tube no 7 8.01-8.34 Adrenaline q 3 min x 12 amps 8.07 , 8.34 น. Adrenaline 12 amps + 5%D/W 100ml v flow x II DTX 140 mg% 8.22 Atropine 1 amp V , 8.32 น. MgSO4 2 gm, 8.34 น. Defib 120 J X I 8.45 น. หลังจากคุยกับญาติเข้าใจพยาธิสภาพของโรค ยุติการ CPR สรุป Principal diagnosis : Cellulitis , Comorbidity : Septicemia , Atrial fibrillation 33

Workshop เป้าหมายการดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้คืออะไร ? ( จาก NEWS ) จะตามรอยกระบวนการดูแลรักษาใดจากบันทึกในเวชระเบียน (Critical Care process?) ดูจากเวชระเบียนใบใด? จะทบทวนโดยใช้มิติคุณภาพใด? การดูแลรักษาในขั้นตอนดังกล่าวเป็นอย่างไร? ประเด็นที่ทำได้ดีแล้ว? ประเด็นที่ยังไม่ได้ทำ / มีโอกาสพัฒนา ? จะทำให้ดีขึ้นอย่างไร ? 34

จะดูการบันทึกตรงส่วนใดเพื่อประเมินคุณภาพ กระบวนการดูแลรักษา มิติคุณภาพ แบบบันทึก Entry & Access Assessment Investigate Diagnosis Treatment Medication Reassess 35

37

Treatment Sepsis : ATB , IVF proper Diagnosis : Sepsis , DVT Treatment Sepsis : ATB , IVF proper Refer : DVT & Sepsis 38

มิติคุณภาพ ภาพใหญ่ของโรงพยาบาล Accessibility การเข้าถึง Appropriateness ความเหมาะสม Acceptability การยอมรับ Competency ความสามารถ Continuity ความต่อเนื่อง Coverage ความครอบคลุม Effectiveness ประสิทธิผล Efficiency ประสิทธิภาพ Equity ความเป็นธรรม Humanized/Holistic องค์รวม/ดูแลด้วยหัวใจ Responsiveness การตอบสนอง Safety ความปลอดภัย Timeliness ความรวดเร็ว/ทันการณ์

Adverse event Delayed diagnosis sepsis Complication : hypoglycemia, hypovolemia – Renal failure??? Delayed treatment of sepsis [ Load IVF, ATB ] Investigate blood sugar ตั้งแต่แรกรับ?, assess volume status Delayed investigate / Treatment of AF, delayed transfer to ICU/Refer [HR 150 ควร refer ) Inadequate work up for AF (ถ้าเป็นครั้งแรก หรือไม่รู้มาก่อน work up หาสาเหตุ... จาก hypoglycemia? ) Reassess : Inadequate monitoring urine output , Blood sugar , HR , V/S

Resus IVF : 30 cc/kg ใน ½ ชม.แรก (นน. 50 kgs ให้ 1500cc ใน ½ ชม.แรก) Golden period 3 ชม. แรก Resus IVF , และควรใช้ MEWS เป็น criteria refer (ใช้ EBP ) Score น่าจะประมาณ 4 -5 U/S Thrombosis – clot femoral ให้นึกถึง clot เหนือขาหนีบขึ้นไป บวมเลยเข่าขึ้นมา เส้นเลือดดำไม่มีลิ้นกั้น เกิด PE สูง ควร refer เมื่อทราบผล U/S

ระบบที่เกี่ยวข้อง PCT – Guideline : Early warning sign , Sepsis bundle , criteria refer (จาก MEWS Score, U/S thrombosis) MSO NSO X-RAYS : Case severe on call Drug : HAD (cordarone) เกณฑ์การให้ , การ Monitor BP ต่ำได้ , เป้าหมาย HR ที่ต้องการ 110 , case นี้ไม่ควรให้ Cordarone

จุดเปลี่ยน Refer 1. Doppler U/S : lt thrombosis lt. femoral เสี่ยง PE สูง 2.Sepsis – delay diag PR 150 BP 100/60 CBC – Delay ATB ไม่ให้ IVF อย่างเหมาะสม ใน 3 ชม.แรก 3.Investigate Chest film ช้าไป – R/O PE? 4.Assess แรกรับ BS ? Volume ขาดน้ำ? Work up for AE ? Treatment 1. IVF ใน 3 ชม.แรกไม่พอ load ตอน 0.12 , 0.47 ,1.02 ไม่ทันและไม่พอ 2.ATB มาให้ 23.30 น. 3.cordarone - ORDER keep HR 60-160 ต่ำไป ก่อนให้ก็ 156 แล้ว ไม่หา สาเหตุ AF ก่อนให้ Cordarone , เสี่ยงด้วยหาก load น้ำไม่พอ Cordarone ทำให้ BP ต่ำได้ ต้อง reassess HR , V/S, Urine output, BS , volume , cordarone เป็น HAD ต้องเฝ้าระวังให้เหมาะสม เกิด Hypoglycemia , Hypovol. Shock …..