Essential nutrition in ICU นางสาวสิรินทรา นาหอคำ นางสาวรัฐริญญา ศรีบุญเพ็ง นางสาวณพัฒน์สรณ์ พิษิฐกูล

When to feed ?? V/S stable GI tract Indication Contraindication

ลักษณะและสภาพผู้ป่วย In Critical care Early EN ภายใน 24-48 ชั่วโมง ESPEN:European society of PN and EN แนะนำให้เริ่มภายใน 24 ชม. ช่วยกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของลำไส้ :Gut และ Mucosa –associated lymphoid tissue (Brantly,2012)

ลักษณะและสภาพผู้ป่วย Owens &Fang ,2007 ให้ความสำคัญในการให้อาหารแก่ผู้ป่วยวิกฤตภายหลังการช่วยเหลือผู้ป่วยมีสภาวะคงที่ โดยเรียงลำดับ คือ airway breathing Circulation diet

ประเด็นสำคัญการให้early EN ผู้ป่วยวิกฤต (วิบูลย์ ตระกูลฮุน, 2558) ผู้ป่วยวิกฤตที่ได้รับยากระตุ้นระบบไหลเวียนในขนาดต่ำ (dopamine หรือ dobutamine <5µg/kg/min หรือ noradrenaline < 0.1µg/kg/min ) ต้องมีการประเมินสภาวะในช่องท้องและระบบทางเดินอาหารอย่างระมัดระวัง ผู้ป่วยวิกฤตมักมีการไหลเวียนเลือดลดลง การเริ่มให้ EN มีความเสี่ยงต่อภาวะลำไส้ขาดเลือดได้มาก ผู้ป่วยหลังผ่าตัดต่อทางเดินอาหารจากภาวะลำไส้ขาดเลือด มีโอกาสเกิดภาวะลำไส้ขาดเลือดภายหลังผ่าตัดได้ ผู้ป่วยภายหลังผ่าตัดช่องท้องจากมีบาดแผลถูกแทง

วิธีในการให้อาหาร Gastric feeding Post-pyrolic feeding Jejunostomy tube (ดีกว่าสาย NG tube) (Howard,2011)

ข้อห้ามของการให้ EN (Brantly,2012) Severe GI bleed Severe GI malabsorption Intractable vomiting or diarrhea to medical management Non-operative mechanical GI obstruction Paralytic ileus

ข้อห้ามของการให้ EN Severe short-bowel syndrome distal high- output fistula: too distal to bypass with feeding tube Inability to gain access to GI tract ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะทุโภชนาการ แต่คาดว่าความจำเป็นที่จะให้ EN น้อยกว่า 5-7 วัน หรือในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะทุโภชนาการ โดยคาดว่าน่าจะให้ EN น้อยกว่า 7-9 วัน

สภาวะผู้ป่วยที่สัมพันธ์กับการพิจารณาให้ EN (Raymond,2012) สภาวะของผู้ป่วย ลักษณะและการวินิจฉัยโรค กินไม่ได้ หรือห้ามกิน 1.Neurologiv disorder :dysphagia 2.facial/oral/esophageal injury 3.Ventilator support 4.Traumatic brain injury 5.Comatose state 6.ผู้ป่วยศัลยกรรมทางเดินอาหาร

สภาวะผู้ป่วยที่สัมพันธ์กับการพิจารณาให้ EN (ต่อ) สภาวะของผู้ป่วย ลักษณะและการวินิจฉัยโรค กินไม่พอ 1.Hypermetabolic state :burn 2.มะเร็ง/หัวใจวาย/หลังผ่าตัดใบหน้า-ปาก 3.Anorexia nervosa 4.โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV/AIDS) ระบบทางเดินอาหารเสื่อมประสิทธิภาพ (การย่อย/การดูดซึม) 1.Severe gastro paresis 2. Inborn errors of metabolism

ความต้องการพลังงานของผู้ป่วยในแต่ละวัน EE หมายถึง ปริมาณพลังงานที่เหมาะสม หรือเพียงพอต่อความต้องการของร่างกายในการสร้างadenosine triphosphate (ATP) BEE (basal energy expenditure) หมายถึง พลังงานที่น้อยที่สุดที่ทำให้เกิดกระบวนการเมตาโบลิสมของร่างกายก่อนที่จะมีการทำงานของอวัยวะต่างๆในร่างกาย TEE หรือ total energy expenditure หมายถึง ผลรวมของพลังงานทั้งหมดในแต่ละวันซึ่งรวมถึง BEEพลังงานที่ใช้ในการย่อย และดูดซึมอาหาร, การใช้พลังงานจากการทำงานของร่างกายในแต่ละวัน และการใช้พลังงานของผู้ป่วยเฉพาะโรค

วิธีการประเมิน energey expenditure 1. การประเมินด้วย indirect calorimetry ต้องอาศัยเครื่องมือในการประเมิน โดยประเมินค่า oxygen consumption และ carbondioxide production ของผู้ป่วยในแต่ละวัน และนำมาคำนวณหา TEE ด้วย Weir equation การวัด indirect calorimetry เพื่อลดความผิดพลาด ควรวัดหลังจากผู้ป่วยมีสภาวะคงที่ประมาณ 30-60 นาที และต้องได้รับยาคลายกังวล (sedative agents) ในผู้ป่วยที่ได้รับระดับออกซิเจนที่สูงเกินร้อยละ 60 (FiO2 > 0.6)

สูตรในการคำนวณหา TEE (predictive equation) Harris-Benedict equation โดยใช้น้ำหนัก ความสูง และอายุมาคำนวณ แยกในแต่ละเพศ เพศชาย: BEE = 66.47 + 13.75 (BW=Kg) + 5.00 (HT=Cm) - 6.75 (อายุ) เพศหญิง: BEE = 655.09 + 9.56 (BW=Kg) + 1.85 (HT=Cm) - 4.68(อายุ)

ค่าคำนวณ BEE ที่ได้ นำมาหาค่า TEE อีกครั้งหนึ่งตามภาวะต่างๆ ของผู้ป่วย ดังตาราง ปัจจัย ลักษณะของผู้ป่วย Correction factor กิจกรรมของผู้ป่วย นอนพักบนเตียง 1.2   นั่งบนเก้าอี้ 1.3 การติดเชื้อ มีไข้ 1.0+0.13/ องศาเซลเซียส ช่องท้องอักเสบ (peritonitis) 1.2-1.37 sepsis 1.4-1.8 อุบัติเหตุ มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน 1.14-1.37 มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ 1.4-1.6 มีการบาดเจ็บของกระดูก ไฟไหม้ <20% body surface area 1.0-1.5 40% body surface area 1.5-1.85 100% body surface area 1.5-2.05

ภาวะแทรกซ้อนจากโภชนบำบัด (complication ofnutritional support) หากได้รับปริมาณสารอาหารมากเกินไปก็จะทำให้อวัยวะต่างๆ เสื่อมถอยลง เช่นไตวาย หรือมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเป็นต้น และมีผลทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นจนเกิดโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ Overfeeding เป็นภาวะที่เกิดจากการได้รับสารอาหารจำพวกโปรตีนมากจนเกินไปทำให้มีปริมาณของเสียโดยเฉพาะ Nitrogen คั่งจนเกินความสามารถของไตที่จะขับออกได้ นอกจากได้รับโปรตีนมากเกินไปแล้ว ในผู้ป่วยวิกฤตอาจมีผลแทรกซ้อนต่างๆ ที่ทำให้เกิดการสลายโปรตีนในร่างกายมากกว่าปกติได้ Azotemia การได้รับไขมันมากเกินไปอาจจะก่อให้เกิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และมีการทำงานของตับที่ผิดปกติได้จาก fatty change นอกจากนี้ไขมันที่มากเกินไป สามารถทำให้เกิด ไตวาย ไข้ มีผื่น อีกทั้งมีผลทำให้เกร็ดเลือดต่ำ และซีด Fat overload syndrome

ภาวะแทรกซ้อนจากโภชนบำบัด (complication ofnutritional support) (ต่อ) เป็นการสะสมของไขมันที่มากเกินไปในเนื้อตับจนทำให้เกิดการอักเสบของตับได้ ผลส่วนใหญ่เกิดจากการได้รับไขมันในอาหารมากเกินไป หรือได้รับพลังงานในแต่ละวันมากจนเกินไป Hepatic steatosis ผลที่ได้จากการย่อยอาหารนั้นจะได้เป็นคาร์บอนไดออกไซด์ การที่มีระดับคาร์บอนไดออกไซด์มากเกินไปจะมีผลทำให้ปอด และกล้ามเนื้อช่วยหายใจต้องทำงานหนักขึ้นเพื่อที่จะขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากร่างกาย Hypercapnia การให้อาหารที่เร็ว และปริมาณมากเกินไปในผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการจะทำให้ระดับ potassium,magnesium และ phosphorus ลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมีการเคลื่อนเข้าเซลล์เพื่อใช้ในกระบวนการเมตาโบลิสมของร่างกายในผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะมีความผิดปกติของการเต้นของหัวใจจนเสียชีวิตได้ Refeeding syndrome

ป้องกันการให้อาหารมากเกินความจำเป็น การติดตามภาวะโภชนบำบัดและผลแทรกซ้อน (Monitoring of nutritional support and its complications) ป้องกันการให้อาหารมากเกินความจำเป็น (avoid overfeeding) การรักษาภาวะปกติของสมดุล nitrogen ในร่างกาย (promote nitrogen retention and avoid protein load) การติดตามระดับ triglyceride ในเลือด

การติดตามระดับ visceral proteins ต่างๆ ในร่างกาย การติดตามภาวะโภชนบำบัดและผลแทรกซ้อน (Monitoring of nutritional support and its complications) (ต่อ) การติดตามระดับ visceral proteins ต่างๆ ในร่างกาย การติดตามการเปลี่ยนแปลงของ electrolyte ต่างๆ ในเลือด การติดตามผลการทำงานของตับ หรือ liver function test