ยาที่ใช้ในโรคไตเรื้อรัง (Pharmacotherapy in CKD) ประกอบการประชุมอบรมพัฒนาศักยภาพพยาบาล หน่วยปฐมภูมิ เขต 3 ภญ.จันทกานต์ อภิสิทธิ์ศักดิ์ กลุ่มงานเภสัชกรรม สวรรค์ประชารักษ์ มีนาคม พ.ศ.2560

Lipid control “fire-and-forget” strategy ยกเว้น ประเมิน Compliance ต่อการรักษา เปลี่ยนวิธี RRT w/u สาเหตุ ประเมิน CVD risk ในผู้ป่วย < 50 ปี และยังไม่ได้ยา Statin กลุ่มผู้ป่วยที่ควรพิจารณาให้ยา Age ≥ 50 ปี , eGFR < 60 ml/min/1.73m2 ยังไม่ได้ RRT  พิจารณาให้ Statin หรือ Statin+Ezetimibe Age ≥ 50 ปี , eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2  พิจารณาให้ Statin เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงอื่นต่อ CVD เรื่องที่ 2 คือ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เป้หมายของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด คือ ระดับ A1C < 7 , ระดับ FPG 70-130 mg/dL , ระดับ peak PPG < 180 mg/dL อย่างไรก็ตาม เป้าหมายของระดับน้ำตาลควรพิจารณาเพิ่มเติมในผู้ป่วยแต่ละราย -โดยที่การลดระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดเพื่อให้ใกล้เคียงค่าปกติ คือให้มี HbA1c น้อยกว่าร้อยละ 6.5 อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่เป็น เบาหวานไม่นาน คาดว่ามีอายุอยู่ต่อยาวนาน และไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด -ส่วนผู้ป่วยที่ไม่สมควรตั้งเป้าหมายอย่างเข้มงวดดังกล่าว ได้แก่ ผู้ที่เคยมีประวัติระดับน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงหรือไม่มีการเฝ้าระวังภาวะน้ำตาล ในเลือดต่ำที่ดีพอ คาดว่ามีอายุอยู่รอดไม่นาน มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรืออาการแทรกซ้อนของโรคหลอด เลือดเล็กๆ ที่เป็นมากแล้ว หรือมีโรคอื่นๆ ที่รุนแรงร่วมด้วย เป็นต้น <click>

Lipid control Kidney transplant Age 18-49 ปี , ยังไม่ได้รับ RRT พิจารณาให้เมื่อ มี MI , coronary revascularization DM Ischemic Stroke 10-year risk for CVD > 10% Kidney transplant เรื่องที่ 2 คือ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เป้หมายของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด คือ ระดับ A1C < 7 , ระดับ FPG 70-130 mg/dL , ระดับ peak PPG < 180 mg/dL อย่างไรก็ตาม เป้าหมายของระดับน้ำตาลควรพิจารณาเพิ่มเติมในผู้ป่วยแต่ละราย -โดยที่การลดระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดเพื่อให้ใกล้เคียงค่าปกติ คือให้มี HbA1c น้อยกว่าร้อยละ 6.5 อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่เป็น เบาหวานไม่นาน คาดว่ามีอายุอยู่ต่อยาวนาน และไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด -ส่วนผู้ป่วยที่ไม่สมควรตั้งเป้าหมายอย่างเข้มงวดดังกล่าว ได้แก่ ผู้ที่เคยมีประวัติระดับน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงหรือไม่มีการเฝ้าระวังภาวะน้ำตาล ในเลือดต่ำที่ดีพอ คาดว่ามีอายุอยู่รอดไม่นาน มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรืออาการแทรกซ้อนของโรคหลอด เลือดเล็กๆ ที่เป็นมากแล้ว หรือมีโรคอื่นๆ ที่รุนแรงร่วมด้วย เป็นต้น <click>

ขนาดยาแนะนำต่อวัน (ปรับขนาดตาม eGFR)

ขนาดยาแนะนำต่อวัน (ปรับขนาดตาม eGFR)

Anemia in CKD : ESA เป้าหมาย ผลข้างเคียง การเก็บรักษายา  ตู้เย็น ฮีโมโกบิน 10-12 มก/ดล ผลข้างเคียง ความดันเลือดสูง (หมั่นตรวจวัดความดันเลือดสม่ำเสมอ) ชัก ภาวะซีดแย่ลง (พบน้อย) การเก็บรักษายา  ตู้เย็น เรื่องที่ 4 : การรักษาภาวะ anemia ใน CKD คำจำกัดความของ anemia ใน CKD หมายถึง การตรวจพบระดับ Hb ที่ต่ำกว่า 13.5 ในเพศชาย หรือ ต่ำกว่า 12 ในเพศหญิง ยาที่ใช้รักษา ได้แก่ การให้ ESA จะพิจารณาเริ่มให้เมื่อระดับ Hb < 10 โดยมีเป้าหมายเพิ่มระดับ Hb ในอยู่ในระหว่าง 10-12 mg/dL ก่อนเริ่ม ESA ต้องมีการประเมิน iron status เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยมีธาตุเหล็กเพียงพอที่จะใช้สร้างเม็ดเลือดแดง และควรมีการติดตามเป็นระยะในระหว่างการรักษาด้วย ESA ถ้าพบ iron def โดยประเมินจาก iron indices คือพบว่า TSAT < 20% และ serum ferritin < 100 ng/ml ต้องให้ iron suplement ขนาดที่แนะนำให้ใช้ คือ ให้เริ่มด้วยขนาด 50-100 unit/kg 3 dose/สัปดาห์ และ maintenance ด้วย 75-150 unit/kg/d โดยอาจให้ทาง IV หรือ SC ก็ได้ ประเมินการตอบสนองต่อการรักษาโดยดูจากระดับ Hb ควรเพิ่มขึ้น 1-2 g/dL ใน 1 เดือน หากพบว่าระดับ Hb เพิ่มขึ้นมากกว่า 12 mg/dL อาจพิจารณาหยุดยาหรือลดขนาดลงอย่างน้อย 25% ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย ได้แก่ ความดันโลหิตสุง โดยเฉพาะในรายที่ระดับ Hb สูงขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆที่อาจพบ ได้แก่ อาจทำให้เกิดภาวะชัก หรืออาจกระตุ้นให้เกิด pure red cell aplasia (PRCA) คือภาวะที่ร่างกายสร้าง antibody ต่อ erythropoietin ทำให้ร่างกายไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมน จึงพบเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนในเลือดต่ำ และหากตรวจไขกระดูกจะไม่พบ cell ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดแดง ในขณะที่ cell อื่นๆปกติ

Anemia in CKD : Iron supplement สำหรับวัตถุประสงค์ของการรักษา ที่เกี่ยวกับการใช้ยาก็จะเป็นวัตถุประสงค์ในส่วนของ ชะลอการเสื่อมของไต เพื่อป้องกันหรือยืดเวลาการเกิดภาวะแทรกซ้อน ประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตที่สำคัญ click

Volume overload : Furosemide เป้าหมาย : โซเดียมในเลือด 135-145 meq/L ไม่บวม หรือ ขาดน้ำ ผลข้างเคียง เสียน้ำมากเกิน เสียสมดุลเกลือแร่ (ต้องรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด) การได้ยินผิดปกติ สัมพันธ์กับ การบริหารยา (ยาฉีด) แพ้ยา (แพ้แสง) เรื่องที่ 5 : การรักษาสมดุลน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย ที่จะพูดในที่นี้ก็คือสมดุลน้ำและ sodium และการรักษาภาวะ hyperkalemia ความผิดปกติของสมดุลน้ำ และ sodium ที่พบบ่อยในผู้ป่วย CKD คือความผิดปกติแบบ sodium ต่ำแต่น้ำเกิน (hypervolemic hyponatremia) เป้าหมาย คือ รักษาระดับ sodium ให้อยู่ในช่วงปกติ คือ 135-145 meq/L โดยที่ไม่มีภาวะบวมหรือขาดน้ำ (euvolemia) ยาที่มักใช้ในภาวะนี้ ได้แก่ loop diuretic หรือ furosemide โดยขนาดที่แนะนำตามตาราง อย่างไรก็ตามขนาดที่ต้องใช้จริงใน CKD อาจสูงกว่าที่แนะนำได้ โดยบางรายอาจสูงถึง 2 g/d โดยปรับขนาดยาตามภาวะสมดุลของน้ำและเกลือแร่เป็นหลัก โดยให้ monitor I/O , อาการแสดงของภาวะขาดน้ำ , electrolyte imbalance เป็นต้น ผลข้างเคียงที่อาจพบ ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ electrolyte imbalance และอื่นๆ เช่น hearing impairment (admin related ADR ป้องกันโดย infusion ใน rate ไม่เกิน 8 mg/min) หรือบางรายอาจแพ้ยา เกิด phototoxicity ดังที่ได้พูดไปแล้วใน part ความดัน

Hyperkalemia : Kalimate® เป้าหมาย ระดับโปตัสเซียม 4 – 5.5 ผสมน้ำเปล่า (ห้ามน้ำผลไม้ !!) เตรียมก่อนรับประทานทันที รับประทานตามแพทย์สั่ง ผลข้างเคียง : เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก อุจจาระแข็งแน่น อาจทำให้ระดับ “แคลเซียม” ในเลือดขึ้นสูงกว่าปกติ ภาวะ hyperkalemia พบได้บ่อยในผู้ป่วย stage 4-5 เป้าหมายคือ ควบคุมระดับ potassium ในเลือดให้อยู่ในช่วงปกติ (4 – 5.5 meq/L) โดยการจำกัดการบริโภคอาหารที่เป็นแหล่งของ potassium (ไม่เกิน 50-80 meq/d) ลดการใช้ยาที่มีผลเพิ่มระดับ potassium ในเลือด ที่มักถูกใช้ใน OPD case ได้แก่ 1.Sodium polystyrene sulfonate ขนาดที่ใช้ ถ้าให้รับประทาน ขนาดแนะนำอยู่ที่ 15 g x 4 ครั้งต่อวัน (โดยการให้ต้องผสมกับ 25% sorbital ถ้าให้โดยการสวนทางทวารหนัก ขนาดที่แนะนำ 30-50 g ทุก 6 ชั่วโมง 2. Calcium polystyrene sulfonate ขนาดที่ใช้ ถ้าให้รับประทาน ขนาดแนะนำอยู่ที่ 15 - 30 g/d แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง ผสมน้ำ ทางทวารหนัก ให้ในขนาด 30 gm single dose ADR ที่อาจพบ ได้แก่ ถ้าเป็น Sodium polystyrene sulfonate ก็อาจทำให้เกิดการคั่งของน้ำและ sodium , อาการบวม , ระดับ sodium ในเลือดสูง ถ้าเป็น Calcium polystyrene sulfonate ก็อาจทำให้ระดับ calcium ในเลือดสูง ส่วน ADR ที่พบได้ทั้งจากสองชนิด ได้แก่ เบื่ออาหาร N/V ท้องผูก อุจาระแน่นแข็ง และอาจทำให้เกิดลำไส้เน่าแต่พบได้น้อยมาก

Hyperphosphatemia : Phosphate binder เคี้ยวให้ละเอียด ก่อนกลืน ฟอสเฟตในเลือด ต่ำกว่า 4.6 ม.ก. / ด.ล. ท้องผูก ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ระดับแคลเซียมในเลือดสูงกว่าปกติ การเลือกใช้ phosphate binder 1. กลุ่ม calcium K/DOQI แนะนำให้เลือกใช้เป็นอันดับแรก เนื่องจากยาจะมีการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายบางส่วน มีผลให้ระดับ calcium สูงขึ้นเป็นการแก้ไขภาวะ calcium ในเลือดต่ำไปด้วย ข้อควรระวัง เลี่ยงการใช้ในผู้ที่มี Ca x P ≥ 55 mg2/dL2 เลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยล้างไตที่มี serum calcium > 10.2 mg/dL หรือ parathyroid hormone < 150 pg/ml เนื่องจากเสี่ยงต่อ calcification ขนาดยาแนะนำ เริ่มด้วย 500 mg elemental calcium x 3 มื้อต่อวัน โดยให้ผู้ป่วยรับประทานพร้อมอาหารเพื่อหวังผลจับ phosphate ที่อยู่ในอาหารและขับออกทางอุจาระ ขนาดสูงสุดที่ให้ไม่ควรเกิน 1500 mg elemental calcium ต่อวัน

ROD : Vitamin D ผลข้างเคียง ให้เมื่อระดับฟอสเฟตปกติแล้ว แต่ระดับฮอร์โมน พาราไทรอยด์ ยังสูงกว่าปกติ ผลข้างเคียง แคลเซียม และ ฟอสเฟตในเลือดเพิ่มสูง การให้ vitamin D เสริม จะพิจารณาให้เมื่อสามารถควบคุมระดับ phosphate ให้อยู่ในเป้าหมายแล้วแต่ระดับ parathyroid hormone ยังสูงกว่าปกติ โดยก่อนเริ่มให้ยาควรคุวบคุมระดับ calcium , phosphate ให้ปกติก่อน (cal <9.5mg/dL และ p <4.6mg/dL ตามลำดับ) ที่ใช้ก็จะมี vitamin D2 และ active vitamin D sterol Ergocalciferol หรือ vitamin D2 จะพิจารณาให้เมื่อระดับ 25-OHD ซึ่งก็คือ vitamin D2 ≤ 30 ng/mL ซึ่งแสดงถึงว่าไตยังสามารถเปลี่ยน vitamin D2 เป็น active vitamin D ได้ Active vitamin D sterol (calcitriol , alfacalcidiol , doxercalciferol) ให้เมื่อระดับ 25-OHD > 30 ng/mL

Metabolic acidosis : Sodamint เป้าหมาย : ค่าความเป็น กรด-ด่าง ในเลือด 7.35 – 7.45 : ระดับด่างในเลือด 22 - 26 ติดตาม อาการแสดงของภาวะบวมน้ำ , HCO3- , PH เรื่องที่ 6 ภาวะเลือดเป็นกรด เป้าหมายของการรักษา คือ ควบคุม Ph ให้อยู่ระหว่าง 7.35-7.45 และระดับ bicarb ในเลือดอยู่ในระหว่าง 22-26 meq/L ยาที่ใช้กันทั่วไป คือ sodium bicarbonate หรือ sodamint ขนาดที่มีใช้กันอยู่ในตอนนี้ คือ เม็ดละ 300 mg โดยที่ sodamint 650 mg จะให้ bicarb ประมาณ 7.6 meq ของเราก็จะให้ bicarb ประมาณเม็ดละ 3.5 meq -ขนาด replacement dose คือขนาดที่ให้เสริมเพื่อแก้ acidosis สามารถคำนวณได้จากความต้องการ base ของร่างกายตามสูตร...................... เช่น ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัว 60 กก วัดค่า serum bicarb ได้เท่ากับ 20 ค่า bicarb ที่ต้องการแก้ให้ถึง คือ 24 หน่วยเป็น meq ปริมาณ base ที่ต้องการ = 0.5 x 60 x (24-20) = 120 meq ก็จะต้องใช้ sodamint ประมาณ 16 เม็ด โดยให้ค่อยๆเสริมจนระดับ bicarb ขึ้นถึงระดับปกติ ใช้เวลาประมาณ 3-4 วัน ส่วน maintenance dose คือขนาดที่ต้องให้เพื่อการคง PH ให้ปกติไว้หลังจากแก้ภาวะ acidosis แล้ว แนะนำที่ประมาณ 10-20 meq/d หรือประมาณ 3-6 เม็ด สิ่งที่ต้องเฝ้าระวัง คือ อาจทำให้เกิดการคั่งของน้ำ และ sodium ในร่างกาย ซึ่งทำให้เกิดอาการบวม หรือภาวะหัวใจล้มเหลวได้

Hyperuricemia : Allopurinol เป้าหมาย : ระดับกรดยูริค ต่ำกว่า 6-7 ม.ก. เปอร์เซนต์ : ไม่มีก้อน Tophi ผลข้างเคียง แพ้ยา (ผื่น ไข้ ตับอักเสบ ฯ) เรื่องที่ 6 ภาวะเลือดเป็นกรด เป้าหมายของการรักษา คือ ควบคุม Ph ให้อยู่ระหว่าง 7.35-7.45 และระดับ bicarb ในเลือดอยู่ในระหว่าง 22-26 meq/L ยาที่ใช้กันทั่วไป คือ sodium bicarbonate หรือ sodamint ขนาดที่มีใช้กันอยู่ในตอนนี้ คือ เม็ดละ 300 mg โดยที่ sodamint 650 mg จะให้ bicarb ประมาณ 7.6 meq ของเราก็จะให้ bicarb ประมาณเม็ดละ 3.5 meq -ขนาด replacement dose คือขนาดที่ให้เสริมเพื่อแก้ acidosis สามารถคำนวณได้จากความต้องการ base ของร่างกายตามสูตร...................... เช่น ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัว 60 กก วัดค่า serum bicarb ได้เท่ากับ 20 ค่า bicarb ที่ต้องการแก้ให้ถึง คือ 24 หน่วยเป็น meq ปริมาณ base ที่ต้องการ = 0.5 x 60 x (24-20) = 120 meq ก็จะต้องใช้ sodamint ประมาณ 16 เม็ด โดยให้ค่อยๆเสริมจนระดับ bicarb ขึ้นถึงระดับปกติ ใช้เวลาประมาณ 3-4 วัน ส่วน maintenance dose คือขนาดที่ต้องให้เพื่อการคง PH ให้ปกติไว้หลังจากแก้ภาวะ acidosis แล้ว แนะนำที่ประมาณ 10-20 meq/d หรือประมาณ 3-6 เม็ด สิ่งที่ต้องเฝ้าระวัง คือ อาจทำให้เกิดการคั่งของน้ำ และ sodium ในร่างกาย ซึ่งทำให้เกิดอาการบวม หรือภาวะหัวใจล้มเหลวได้

หลีกเลี่ยงสิ่งต่อไปนี้ ...... NSAIDs ยาล้างไต บำรุงไต ยาปฏิชีวนะ ยาแผนโบราณ สมุนไพร อาหารเสริม วิตามิน อื่นๆ Poly pharmacy เนื้อหาที่จะพูดในวันนี้ก็จะครอบคลุมในส่วนของยาที่ใช้รักษาภาวะความผิดปกติต่างๆที่จะเกิดกับผู้ป่วย ได้แก่ ยาที่ใช้ควบคุมความดันโลหิตและระดับโปรตีนในปัสสาวะ ยาที่ใช้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ยาที่ใช้ควบคุมภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ยาที่ใช้รักษาภาวะโลหิตจางในโรคไตเรื้อรัง ยาที่ใช้ในการรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสมดุลน้ำและเกลือแร่ ได้แก่ สมดุลของน้ำและ sodium ยาที่ใช้รักษาภาวะ potassium ในเลือดสูง ยาที่ใช้รักษาภาวะเลือดเป็นกรด และ ยาที่ใช้ในการควบคุมภาวะความผิดปกติของกระดูกในโรคไตเรื้อรัง หรือ ROD และภาวะ parathyroid hormone ในเลือดสูง