US. Upper abdomen (kidney spleen pancreas vessels bowel) Suntharee moonrintah Radiologist NKP. Hospital 28-6-2060

Kidney ไต เป็นอวัยวะรูปถั่ว อยู่ในretroperitoneum ระดับ L1-3 วางอยู่บน psoas muscles ทั้งสองด้าน ล้อมรอบด้วย perinephric fat ขนาดของไตขึ้นกับอายุ, เพศ, น้ำหนักตัวและความสูง โดยเฉลี่ยในผู้ใหญ่จะมีความยาวประมาณ 9-12 ซม. เนื้อไตจะแบ่งเป็น ส่วนของ cortex และ medulla (renal pyramid) ส่วนของ collecting structure ของไตประกอบด้วย calyx และ renal pelvis ซึ่งจะถูกล้อมรอบด้วย renal sinus fat

Kidney ไตจะเห็นได้จากการวางหัวตรวจตามแนวยาวในแนว coronal plane และการวางหัวตามแนวขวาง บริเวณสีข้าง ระดับที่เห็นชายตับ โดยอาจเอียงหัวตรวจ ให้ US beam ไปทางด้านหลังของช่องท้องเล็กน้อย การให้ผู้ป่วยนอนตะแคง ไปด้านตรงข้ามทำให้เห็นไตได้ชัดเจนขึ้น

Kidney ตามแนวยาวจะเห็น ไตเป็นรูปถั่ว เนื้อไตมีสีเทาดำ (hypoechoic) เมื่อเทียบกับเนื้อตับและม้าม ล้อมรอบ renal sinus fat ซึ่งเห็นเป็นสีขาว (hyperechoic) ส่วน central echo มีประมาณ 1 ใน 3 ของเนื้อไต ความหนาของเนื้อไต (parenchymal width) 1.3-2.5 ซม. Renal sinus fat

Kidney Renal hilum level ตามแนวขวาง จะเห็นไตเป็นรูปไข่ เนื้อไตเห็นเป็นรูปตัว “C” สีเทาดำ มี renal sinus fat (central echo) สีขาวอยู่ตรงกลาง อาจเห็นท่อไตส่วนต้น ซึ่งต่อออกมาจาก renal pelvis ได้ Renal hilum level

Renal parenchyma ส่วนของ renal parenchyma จะแบ่งเป็น ส่วน cortex และ medullary pyramid Medullary pyramid จะเป็นรูปสามเหลี่ยม มุมด้านหนึ่งหันเข้าหา central echo เรียงตัวเป็นระยะๆ รอบ central echo โดยมี echo น้อยกว่าเนื้อ cortex ที่อยู่รอบๆ ( ดำกว่า) เห็นได้ชัดในเด็ก

Spleen ม้ามเป็น solid organ อยู่บริเวณ LUQ ใต้ต่อ Lt. dome of diaphragm รูปร่างคล้ายพระจันทร์เสี้ยว ขนาดของม้าม มีความแตกต่างกันได้มาก โดยทั่วไป ยาวไม่เกิน 13 ซม.และหนาไม่เกิน 6 ซม. splenic V.&A. จะเห็นที่บริเวณ splenic hilum & central portion ของม้าม

Spleen การตรวจ ใช้ intercostal approach ที่บริเวณสีข้างด้านซ้ายส่วนบน ในท่า supine หรือ Rt. Lateral decubitus อาจเห็นใน Lt. subcostal approach ถ้ามี splenomegaly

Spleen Air in lung base Diaphragm เนื้อของม้ามจะเป็นสีเทา เนียนเป็นเนื้อเดียวกันคล้ายตับ ผิวนอกเรียบ จะเห็นกระบังลมด้านซ้ายเป็นเส้นโค้งสีขาวอยู่ด้านบน ชิดกับม้าม Echogenicity : spleen > left kidney, >liver , >/< pancreas Diaphragm Air in lung base

ตำแหน่งของม้ามและไตซ้าย cranial caudal ม้ามอยู่ใต้กระบังลมซ้ายทางด้านหลัง ไตซ้ายอยู่ในระดับต่ำกว่าม้ามเล็กน้อย ถ้าวางหัวตรวจแนว left intercostal scan แล้วเห็นม้ามก่อน สามารถหาตำแหน่งของไตซ้ายได้ โดยเลื่อนหัวตรวจลงอีกประมาณ 1-2 ช่องของ intercostal space

Spleen Splenomegaly Common cause Uncommon cause Heart failure Portal hypertension Leukemia Lymphoma Hepatitis Mononucleosis Generalized infection Hemolytic anemia Glycogen storage disease Malaria Myelofibrosis

Splenomegaly Normal spleen: size ≤13 cm long, ≤ 6cm thick

Pancreas spleen pancreas duodenum SMV SMA ตับอ่อน เป็น retroperitoneal organ ลักษณะเป็นแถบยาว วางตัวในแนวขวาง จาก 2nd part of duodenum ทอดข้าม midline ในระดับ L1 ไปจนถึง splenic hilum ยาวประมาณ 15 ซม. รอบตับอ่อน มีเส้นเลือดมากมาย ที่ใช้เป็น landmark คือ splenic vein ส่วน body & tail of pancreas จะวางอยู่หน้าต่อเส้นเลือดนี้ spleen pancreas duodenum SMV SMA

Pancreas Pancreas spine body head tail Splenic vein แบ่งเป็นส่วน head, neck, body, tail และ uncinate process ส่วน head จะอยู่หน้าต่อ IVCในท่านอนหงาย, body อยู่หน้าต่อ vertebral body of L1, tail คือส่วนที่ต่อออกไปนอกแนวของ spine และ uncinate process คือส่วนที่ยื่นจาก head ไปทาง inferomedial spine head body tail Splenic vein

Pancreas Pancreas ตรวจในท่านอนหงาย วางหัวตรวจที่ลิ้นปี่ อาศัย Lt.lobe ของตับเป็น window ส่ง US ไปตรวจด้านหลังของช่องท้อง โดยเอียงหัวตรวจให้ ลำUS ไปทางด้าน caudal อาจตรวจเพิ่มเติมในท่านั่ง ให้ผู้ป่วยนั่งเท้าแขนไปทางด้านหลัง แอ่นท้องเล็กน้อย ตับที่หย่อนลงมาจะทำให้เห็นตับอ่อนได้ดีขึ้น

Pancreas Pancreas เนื้อตับอ่อน มี echo แตกต่างกันได้มาก ขึ้นอยู่กับจำนวนไขมันที่แทรกอยู่ ซึ่งเพิ่มมากขึ้นตามอายุ ปกติเนื้อจะhomogeneous มี echo มากกว่าหรือเท่ากับตับ เมื่อมีไขมันแทรกจะมี echo มากขึ้น Normal liver parenchymal echo Normal pancreatic parenchymal echo

Pancreas Pancreas ขนาดของตับอ่อนจะวัดในแนว AP โดย head จะ < 3 cm, body < 2.5 cm และ tail < 2cm ขนาดของตับอ่อนจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น และ echo ก็จะเพิ่มขึ้นด้วย ผิวด้านนอกจะเรียบ มี lobulation ได้เล็กน้อย Normal pancreas Aging change

Pancreatic duct เห็นได้ง่ายบริเวณ body of pancreas โดยเป็น echogenic line หรือ lucency between two echogenic lines เส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 2 มม CBD

ปัญหาในการตรวจ Pancreas ไม่เห็น pancreas เนื่องจากเนื้อบางลงมากในคนแก่ หรือมี echo เท่ากับ retroperitoneal fat รอบๆ ผู้ป่วยอ้วน ไม่เหมาะกับการทำ US เพื่อหาความผิดปกติของ pancreas ความไวในการตรวจหาความผิดปกติของpancreas ค่อนข้างต่ำ เช่น ให้การวินิจฉัย pancreatitis ได้เพียง 1 ใน 3 ของผู้ป่วย pancreatitis ทั้งหมด

Acute pancreatitis More difficult to image , Sensitivity 33-90% US for evaluate biliary tract ; stone and coexistent liver disease FU lesion or fluid collection intervention procedure

Acute pancreatitis Most common cause : Alcohol abuse , gallstones US findings; May be normal in mild case Decreased or heterogeneous pancreatic echogenicity Diffuse or focal enlargement of pancreas, ill-defined border Peripancreatic fluid (in subtle pancreatic abnormality) Perivascular fluid collection Perirenal fluid collection Right pleural effusion

Acute pancreatitis

Chronic pancreatitis

Abdominal vessels Aorta Celiac axis Biliary tree Hepatic v. MPV IVC Hepatic v. MPV Splenic v. SMV SMA Biliary tree Celiac axis

Abdominal Aorta & IVC spine aorta Common iliac a. Ao spine spine IVC วางอยู่หน้าต่อ spine แยกเป็น common iliac a. ในระดับสะดือ ตามขวางเป็นรูปกลม เส้นผ่าศูนย์กลาง < 3 ซม ขนาดจะลดลงเล็กน้อยในส่วนปลาย spine IVC aorta Common iliac a. IVC IVC Ao spine spine

Distal part : เรียวเล็กลง Abdominal Aorta ตามยาวจะเห็นเป็นท่อสีดำ วางอยู่หน้าต่อ spine ขอบเขตชัดเจน Proximal part Distal part : เรียวเล็กลง

Sagittal scan over lt. lobe IVC IVC มีเส้นผ่าศูนย์กลาง < 2 ซม. ขนาดเปลี่ยนแปลงได้ตามระยะของการหายใจ ขนาดของ IVC และ hepatic vein มีความสัมพันธ์กับ ความสามารถในการทำงานของหัวใจ Intrahepatic part Dilated IVC in CHF IVC Ao spine IVC heart Sagittal scan over lt. lobe

Abdominal vessels Aorta Celiac trunk Celiac origin Ao เส้นเลือดอื่นๆ ที่ควรรู้คือ 1. Celiac artery แยกออกทางด้านหน้า ในระดับต่ำกว่าตับกลีบซ้าย ต่ำกว่า diaphragm 1-2 ซม. แยกเป็น common hepatic trunk และ splenic artery ในลักษณะคล้ายปีกนก Ao Celiac trunk Aorta Common hepatic a. Splenic a. Celiac origin

Abdominal vessels Abdominal vessels aorta aorta 2. Superior mesenteric artery แยกจาก aorta ในระดับต่ำกว่า celiac a. เล็กน้อย ทอดลงในแนวขนานกับ aorta SMA SMA Liver Lt. lobe aorta aorta Sagittal scan transverse scan

Abdominal vessels Abdominal vessels pancreas Gastroduodenal a. 3. Gastroduodenal artery แยกมาจาก common hepatic trunk จะเห็นอยู่ในส่วนหัวของตับอ่อน ด้าน anterolateral pancreas Gastroduodenal a. Distal CBD Branches อื่นๆของ aorta เช่น IMA และ renal artery เห็นได้ยาก

Abdominal vessels Abdominal vessels 4. Splenic vessels เห็นได้บางส่วนบริเวณ hilum ของ spleen splenic vein เห็นเป็นท่อยาวทอดตามขวาง ขนาดปกติ < 10 มม.

Abdominal vessels Abdominal vessels Lt. PV Rt. PV Oblique scan 5. Portal vein มาจากการรวมกันของ splenic vein และ SMV แล้วทอดเข้าสู่ตับใน แนวเฉียงเล็กน้อย ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง < 13 มม. Lt. PV Rt. PV Rt.subcostal scan MPV Oblique scan

GI tract ปกติเห็นเป็น high echo และมี mottled distal acoustic shadow ซึ่งเป็น echo ของ gas โดยไม่เห็นผนังของลำไส้ ยกเว้นมี content ในภายใน ความหนาของผนังหนาไม่เกิน 5 มม. หรือ 3 มม.ใน distended loop โดยวัดจาก echogenic core ถึง outer border of anecho ( จะถือว่ามี adequate distension เมื่อ stomach มีเส้นผ่าศูนย์กลาง > 8 ซม., small bowel >3 ซม. และ colon > 5 ซม.)

Stomach Liver : Lt.lobe stomach Liver : Lt.lobe distended Stomach

Small Bowel Bowel in ascites Gas in bowel Fluid-filled bowel

Ascites

Lymphadenopathy Discrete hypoechoic masses or anechoic masses without posterior enhancement, near the great vessels nodal size criteria but normal nodal size could has disease

THANK YOU