Case 1

หญิงตั้งครรภ์ G1P0 GA 36 wk ที่อยู่ 28 หมู่ 2 ต.บางหลวงโดด อ.บางบาล จ.พระนครศรีอยุธยา CC : ญาตินำส่งโรงพยาบาลด้วยไม่รู้สึกตัว 40 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล

Present illness 40นาที ก่อนมาร.พ.(เวลา 5.00น.) ผู้ป่วยลุกเข้าห้องน้ำ จากนั้นมีอาการ วูบล้มไม่รู้สึกตัว ไม่มีชักเกร็ง ญาติมาพบเรียกไม่รู้สึกตัว จึงนำมาส่งร.พ. (5.40น.)แรกรับ no PR ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ GCS : E1V1M1 Pupil 5 min Fix ได้ทำstart CPR เป็นเวลา 30 นาที (ได้Adrenaline 1 amp iv 6 dose ,NaHCO3 1 dose) ไม่มีสัญญาณชีพ จึงแจ้งญาติยุติ CPR แพทย์ ER ได้ทำ Ultrasound พบ FHR 40 b/min จึงได้ Notify สูติแพทย์

Present illness รายงานสูติแพทย์ (06.18น.) ทำUltrasound bedside ซ้ำไม่พบ FHR จึงคุยกับญาติเรื่อง Postmortem C/S ติดต่อประสานกุมารแพทย์ Postmortem C/S (6.30น.) ได้ทารกเพศชายน้ำหนัก 2,200 กรัม A-S 0,0,0 ทำ NCPR 15 นาที ไม่พบสัญญาณชีพ แจ้งญาติยุติ NCPR (6.45น.) แจ้งญาติเพื่อส่งมารดาและทารก Autopsy ที่สถาบันนิติเวช

ประวัติการตั้งครรภ์ มีโรคประจำตัว Asthma ไม่ได้รักษาต่อเนื่อง พ่นยาตามอาการ 12 มี.ค.61 มาตรวจ Preg test ที่ ร.พ.เสนา ผล Positive แนะนำฝากครรภ์ใกล้บ้าน 1st ANC (26 มี.ค. 61) ฝากครรภ์ที่ร.พ.บางบาล HF 2/4> SP 2nd ANC (3 เม.ย. 61) มาฟังผลเลือด และส่งRefer รพศ.อยุธยา จากครรภ์แรก อายุ< 20ปี Asthma 3rd ANC (9 เม.ย. 61) ตรวจครรภ์รพศ.อยุธยา ทำ Ultrasound GA 17 wks. EDC 16 ก.ย.61 นัดANC ครั้งต่อไป 25 เม.ย. 61 จากนั้น loss F/U 18 ส.ค. 61 เวลา 05.38 น. ญาตินำส่งรพ.เสนา

โรงพยาบาลเสนา ได้มีการทบทวนเคส(RCA, MM) โดยมีการทำแนวทางปฎิบัติในการดูแลผู้ป่วย Pregnancy ที่ต้องมี การทำ CPR จัดวางบทบาทหน้าที่ทีมนำการรักษา (แพทย์เจ้าของไข้ สูติแพทย์ กุมารแพทย์ ทีมพยาบาล ER ทีมพยาบาลLR ทีมห้องผ่าตัด) จัดวาง Flow เรื่อง Perimortem CS กับ Postmortem CS ในโรงพยาบาลเสนา

ผลชันสูตร Cardiac tamponade Dissecting Aorta

Case 2

หญิงตั้งครรภ์ 31 ปี G5P3012 GA 39 wk Underlying disease : Active SLE เป็นตั้งแต่อายุ 17 ปี มีAlopecia, AKI, epilepsy ก่อนตั้งครรภ์ได้ยา FF 1*1, Prednisolone (5) 1 EOD, Phenytoin (100) 3*1, Omeprazole (20) 1*1, Folic 1*1, Enalapril (5) 1*1, Chloroquine (250) 1*1, Calcium carbonate (1500) 1*1, Ipratropium + Fenesterol 1 Prn เวลาเหนื่อย ANC รพ เสนา 11 ครั้ง 1st ANC GA 19 wk Lab : Bl gr B, Rh+, VDRL neg, Anti HIV neg, HbsAg neg, Hct 33, 33

CC : มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด 22.30น Present illness : 30 min PTA ผู้ป่วยมีมูกเลือดออกทางช่องคลอด มีเจ็บครรภ์ประมาณ 10 นาที/ครั้ง ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้ มีเหนื่อยเล็กน้อย O2sat 95% (RA) PE : BP 173/108, PR 100, RR 22, BT 36.7 Abd : FH ¾ > 0, Vx, FHR 144, EFW 3,100 PV : 1, 50, MI,-1 Labแรกรับ : Urine alb 2+

Impression : G5P3012 GA 39wk c PIH c latent phase of labour

Management Admit LR NPO , G/M PRC 2 u , FFP 4 U UA CBC, BUN,Cr, LFT, PT, PTT, INR, Uric a, LDH ARI (1000) v 100ml/hr Retain foley cath

Management Start Mg (10% Mgso4 4 g Iv slowly push then 50% Mgso4 v 1 g/hr 0.9% NSS + synto 10 u v drip PRC 1 U v Drip in 4hr (Hct 22%) NST : IPM Cat 1 คุยญาติเรื่องความเสี่ยง (PIH c severe feature- Hct21, Cr 1.4)

Management คลอด NL เวลา 9.37 ได้ male, 2,650, apgar 9,10,10 - Obs หายใจ NICU หลังคลอดพบว่ามีตกเลือด (Uterine atony :EBL 1,990ml) + BP drop ได้ PRC 2 u, FFP 4 u Cytotec 3 tab SL Add Synto 40 u ใน IV Transamine 2 g IV Cef 2 g IV OD ย้าย ICU

Management ได้นอน Observe ICU 1 วัน พบว่ามดลูกแข็งตัวดี ใช้ผ้าอนามัย 4 pad ไม่เหนื่อย จึงย้ายได้ตึกหลังคลอดทั่วไป นอนรพ 4 วันจึงกลับบ้านได้ (23-27/6/61) F/U 2 wk ดู BP 6 wk FP

(20/7/61) เหนื่อย นอนราบไม่ได้ 3 วัน PTA หลัง DC ไป 25 วัน อาการทั่วไปปกติดี มีน้ำคาวปลาสีแดงจาง ไม่มีไข้ ไม่ได้มา F/U หลังคลอดตามนัด รพ เสนา 3 วัน PTA ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ มีปวดท้องน้อยร้าวไปหลังบางครั้ง อาการไม่ดีขึ้น จึงมา รพ ER : V/S BT 36, RR 22, HR 120, BP 175/76 Dyspnea Abd : tender at lower abdomen , no rebound PV : minimal bloody dc , no pus seen, negative excitation , mild tender at uterus and adnexa

Impression: Sepsis c R/O active SLE c PID

Management Admit H/C * 2  NG ABG : metabolic acidosis Cbc , Bun, cr, elyte, LFT, UA, PT, PTT, INR 0.9% NSS v 40 ml/hr Cef 3 2 g IV OD Retain foley cath

Management CXR : Cardiomegaly c RLL infiltration EKG 12 lead : NSR Consult สูติ R/O PID  cervical swab GS (WBC 3-5, bacilli few) Swab CS : E coli (Sense ATB ทุกตัว) Lab : Cr =5.6 AST=970, ALT=490, ALP=451 Electrolyte : K 7 CBC : Hct 25%, Plt 100,000, WBC 14,000, N 82%, L 16% INR : 1.4

Management ได้มีการเปลี่ยน IV ATB Cef 3 2g IV OD  Meropenem 500 mg IV q 12 hr Start serial Hemodialysis (24/7/61) DCT : 2+ F/U lab : Hct 25 13, Plt 100,000  20,000 (R/O AIHA ) Supportive tx : PRC , FFP

Management 1/8/61 (9.00) ผู้ป่วยหายใจ air hunger V/S : BP 85/60, PR 110, RR 24, BT 36.7 Lung : secretion BL Mx : plan on ETT : pt ปฎิเสธ Monitor EKG, O2 sat Start : Norepinephrine (4:250) v 10 ud/min

Management 1/8/61 (10.00) ผู้ป่วยหมดสติ คลำชีพจรไม่ได้ PE : asystole , pupil 8 mm fix dilate Start CPR 40 นาที ไม่ดีขึ้น ยังคลำชีพจรไม่ได้ จึงตัดสินใจคุยกับญาติ(พี่สาว) ยุติการ CPR

Diagnosis : Sepsis c PID c Active SLE c AIHA c AKI c Respiratory failure