การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง Spinal cord injury วิทวดี สุวรรณศรวล

กระดูกสันหลังประกอบด้วย

เส้นประสาทไขสันหลัง มีทั้งหมด 31 คู่

Spinal Cord Injury หมายถึง การบาดเจ็บไขสันหลังรวมถึงรากประสาทที่อยู่ในโพรง ของกระดูกสันหลัง รวมถึง cauda equina ซึ่งเป็นรากประสาทที่ ออกจากส่วนปลายของไขสันหลังด้วย การบาดเจ็บของไขสันหลังอาจทำให้เกิดการบวมของไขสันหลังซึ่ง เป็นผลจากการอุดกั้นของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงไขสันหลัง ผลจากการบาดเจ็บจะทำให้มีภาวะสูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อ การรับความรู้สึก การควบคุมการทำงานของลำไส้และ กระเพาะ ปัสสาวะ รวมถึง reflexes ต่างๆ

ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง 1. บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury) 2. บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete cord injury) 2.1 Anterior spinal cord syndrome 2.2 Central spinal cord syndrome 2.3 Brown-Sequard syndrome 2.4 Posterior cord syndrome

คำศัพท์ที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติ ของการบาดเจ็บไขสันหลัง tetraplegia (Quadriplegia) Paraplegia complete injury incomplete injury

Complete Transection of the cord

การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง แบ่งตาม American spinal injuries association (ASIA) มี 5 ระดับดังนี้ ระดับ A (complete) หมายถึง อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหว และไม่มีความรู้สึก ระดับ B (incomplete) หมายถึง มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหว ไม่ได้เลย ระดับ C (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ำกว่า ระดับ 3 ระดับ D (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป ระดับ E (normal) หมายถึง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและการรับ ความรู้สึกปกติ

การตรวจ Neurological deficit หน้าที่ของเส้นประสาทไขสันหลัง - motor power * C1-3 ควบคุมกล้ามเนื้อหายใจ * L4 กระดกข้อเท้าขึ้น * C4 shoulder shrug * L5-S1 งอเข่า * C5 การงอข้อศอก * C6 กระดกข้อมือขึ้น * C7 การเหยียดแขนออก * L2 งอข้อสะโพก * L3 เหยียดข้อเข่า

อาการและอาการแสดง * มีการเปลี่ยนแปลงของระบบหายใจ * ระบบประสาทสั่งการ (motor function) และระบบประสาท รับความรู้สึก (sensory function) ในระดับต่ำกว่าที่บาดเจ็บ จะมีการเปลี่ยนแปลง * สูญเสียการรับความรู้สึกและกล้ามเนื้ออ่อนแรงในระดับต่ำ กว่าที่บาดเจ็บ * สูญเสีย reflexes ทั้งหมดในระดับต่ำกว่าที่บาดเจ็บ * สูญเสียการทำงานของทางเดินอาหารและกระเพาะปัสสาวะ

การบาดเจ็บของกระดูกไขสันหลังส่วนต่างๆ - Cervical injuries - Thoracic level injuries - Lumbar and sacral level injuries

Cervical Injuries - มักพบในระดับ C2-3

Thoracic level injuries - มักจะพบอาการหายใจลำบากเนื่องจากไม่สามารถเคลื่อนไหว ทรวงอก ลำตัว ทางเดินอาหาร กระเพาะปัสสาวะ และขา - อาการอ่อนแรงที่พบมักเป็น paraplegia (ขาอ่อนแรงทั้ง 2 ข้าง) - หากมีการบาดเจ็บของไขสันหลังระดับ T6 จะพบว่า มีภาวะ Autonomic dysreflexia - มีการลดการเคลื่อนไหวของอวัยวะภายใน เช่น กระเพาะปัสสาวะ ขยายตัว (distended bladder) ท้องผูก (impacted rectum)

Lumbar and sacral levels injuries - สูญเสียการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกของขาทั้ง 2 ข้าง - สูญเสีย micturition reflex และการแข็งตัวของอวัยวะ เพศและการหลั่งของน้ำอสุจิโดยเฉพาะการบาดเจ็บของไข สันหลังในระดับS2-4

การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง การซักประวัติ ผู้บาดเจ็บทุกรายให้สงสัยไว้ก่อนว่ามีบาดเจ็บของ กระดูกคอจึงต้องป้องกันโดยใส่ Philadelphia collar ไว้ทุกราย จนกว่าจะวินิจฉัยได้ว่าไม่มีบาดเจ็บแล้วจึงถอดออก

การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง ปวดตึงต้นคอ หรือความรู้สึกที่แขน ขาลดลง ปวดหลังหรือปวดตามแนวกึ่งกลางหลัง จะปวดมากขึ้นถ้าร่างกายมีการ เคลื่อนไหว เช่น ขยับตัว บางรายอาจบ่นรู้สึกเหมือนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งตาม ลำตัวและ แขนขา ความดันโลหิตต่ำร่วมกับชีพจรช้า มีบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้า หรือมีบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผู้ป่วยหรือสูงมากกว่า 6 เมตร ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรือ อุบัติเหตุขณะดำน้ำหรือว่ายน้ำ

การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์ หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิรภัย ได้รับบาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอกและภายในช่องท้อง ให้ประวัติควบคุมปัสสาวะไม่ได้หลังบาดเจ็บ ได้รับบาดเจ็บจากการแขวนคอ (hanging) รวมถึงการซักประวัติถึงการเจ็บป่วยในอดีต เช่น Osteoporosis, arthritis of the spine, congenital deformities, และ ankylosing spondylytis เป็นต้น

การรักษาการบาดเจ็บของไขสันหลัง การรักษาแบบประคับประคอง การดึงคอที่กะโหลกศีรษะ (Skull traction) การจัดท่า เพื่อคงส่วนโค้งเว้าของกระดูกสันหลัง โดยเฉพาะ อย่างยิ่งในกรณีที่มี compression fracture ที่ระดับ thoracolumbar spine     ข้อเสีย - ผู้ป่วยต้องนอนนานเป็นเวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์ - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน

Neuroprotection Methylprednisolone - Bolus dose 30 mg./kg. in NSS 100 ml. in 15 mins. - Maintenance dose 5.4 mg./kg./hr. in 23 hrs.

การรักษาการบาดเจ็บของไขสันหลัง การผ่าตัด วิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับ unstable fracturesในกรณีที่มีเศษกระดูกกด ที่ไขสันหลังหรือรากประสาท การผ่าตัดช่วยลดการกดทับที่ไขสันหลัง หรือรากประสาท การผ่าตัดมักช่วยลดระยะเวลานอนให้สั้นลง ข้อเสีย - เพิ่มความเสี่ยงที่ทำให้ไขสันหลังหรือรากประสาทได้รับความชอกช้ำมากขึ้น - ความคล่องตัวในการเคลื่อนไหวกระดูกสันหลังลดลง

การพยาบาลในระยะเฉียบพลัน - แก้ไขปัญหาที่จะทำให้ถึงแก่ชีวิต เช่น ภาวะเลือดออก หายใจลำบาก เป็นต้น - แก้ไขสาเหตุที่ทำให้ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ - ป้องกันไม่ให้ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บหรือมีพยาธิสภาพเพิ่มมากขึ้น - ป้องกันโรคแทรกซ้อนที่มักเกิดขึ้นกับผู้ป่วย - สร้างปฏิสัมพันธ์ระหว่างแพทย์/บุคลากรทางเวชกรรมฟื้นฟู และ ผู้ป่วย และญาติ

การพยาบาลในระยะเฉียบพลัน หลักการขนย้ายผู้ป่วยที่มีหรือสงสัยว่ามีกระดูกสันหลังหักหรือเคลื่อน มีดังนี้ เตือนผู้ป่วยมิให้ขยับเขยื้อนหรือเคลื่อนย้ายตัวเอง ยกเว้นในกรณีที่ ต้องรีบออกจากที่เกิดเหตุ หาวัสดุหรืออุปกรณ์เพื่อดามตัวผู้ป่วยตั้งแต่ศีรษะจนถึงหลัง ก่อน ขนย้ายผู้ป่วย พลิกตัวผู้ป่วยเป็นท่อนซุง (Log roll) ให้ศีรษะและลำตัวเคลื่อนไป พร้อม ๆ กัน อย่างน้อยใช้คน 3 คน ยกผู้ป่วย ถ้ามีเปลจะยกย้ายได้ สะดวกและปลอดภัยยิ่งขึ้น จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่สบาย เจ็บปวดน้อยที่สุด

การพลิกตัวผู้ป่วยเป็นท่อนซุง (Log roll)

การพยาบาลในระยะเฉียบพลัน -รักษาแนวเว้ากระดูกสันหลังให้เหมือนปกติ - ถ้านอนบนไม้กระดาน ควรหาผ้ามารองและพลิกตัวผู้ป่วย - ถ้าสงสัยกระดูกคอหัก หรือเคลื่อน ให้ใช้หมอนทราย หรือของ หนัก ๆ วางขนาบข้างศีรษะทั้งสองข้าง หรือใส่ Philadelphia collar ไว้ - ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่สะดวกในท่านอนหงาย อาจพลิกผู้ป่วยให้อยู่ ในท่านอนตะแคง - ถ้ามีออกซิเจน ให้ผู้ป่วยสูดทางจมูก - เฝ้าสังเกตอาการด้วยการจับชีพจร การหายใจ และวัดความดัน โลหิต เป็นระยะ

การพยาบาลในระยะเฉียบพลัน *ในผู้ป่วย cervical injuries จะใส่ skeletal traction เช่น Gardner- Wells tongs, Halo traction เพื่อลดการเคลื่อนของกระดูกสันหลัง ส่วนคอ และลดการหัก/เคลื่อนของกระดูก Gardner-Wells tongs เป็นเครื่องช่วยยึดกะโหลกศีรษะ และถ่วง น้ำหนัก นิยมใช้มาก เพราะใส่ง่าย ไม่เสียเวลา และถ่วงน้ำหนักได้ มาก ไม่หลุดง่าย โดยเริ่มที่น้ำหนัก 2 kgs. ต่อหมอนรองกระดูก 1 ระดับ

Skull traction

Skull traction ข้อเสีย - ผู้ป่วยต้องนอนนานประมาณ 6-8 สัปดาห์ - ขณะนอนต้องมีการพลิก ตัวทุก 2 ชั่วโมง - ถ้าการพลิกตัวไม่ถูกต้องอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่นการเกิดแผลกดทับ เป็นต้น

Spinal shock Spinal shock เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Neurogenic shock เป็น ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทำงานชั่วคราวภายหลังได้รับบาดเจ็บ เนื่องจากไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บใหม่ๆ จะบวมมาก ใยประสาท จึงหยุดทำงานชั่วคราว เมื่อยุบบวมใยประสาทจึงกลับมาทางานได้ ปกติ มักเกิดกับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บไขสันหลังระดับตั้งแต่กระดูก อกชิ้นที่ 6 (T6) ขึ้นไปหรือสูงกว่าระดับ Sympathetic outflow ที่ เลี้ยงช่องท้องและขา จากการถูกตัดขาดของ sympathetic pathway ทำให้เสียการควบคุมประสาทเวกัส (vasomotor tone) ส่งผลทำให้ หลอดเลือดขยาย (vasodilation) และ cardiac tone ลดลง

Spinal shock อาการสำคัญ คือ reflexes ที่อยู่ต่ำกว่าระดับไขสันหลังที่บาดเจ็บจะ หายไป (areflexia) โดยเฉพาะรีเฟล็กซ์ที่สำคัญคือ bulbocarvernous reflex Spinal shock จะเกิดขึ้นตั้งแต่ชั่วโมงแรกของการบาดเจ็บไขสันหลัง กล้ามเนื้อที่ถูกควบคุมด้วยเส้นประสาที่ต่ำกว่าระดับบาดเจ็บจะเป็น อัมพาตโดยสมบูรณ์และอ่อนปวกเปียก รวมถึงไม่มี reflexes เมื่อสิ้นสุดภาวะ spinal shock จะพบว่า reflexes ต่างๆจะกลับคืนมา ตามปกติ

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระบบทางเดินหายใจ ประเมินทางเดินหายใจ ติดตามผลการตรวจ arterial blood gas กระตุ้นในผู้ป่วยหายใจแบบมีประสิทธิภาพ (deep breathing) และสอนการใช้ spirometry เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อระบบทางเดิน หายใจ เช่น ปอดอักเสบ การให้ออกซิเจน

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระบบทางเดินหายใจ (ต่อ) ทำกายภาพบำบัด เช่น การฝึกหายใจด้วยกระบังลมต้าน แรงต้าน การช่วยขับเสมหะออกด้วยการเคาะปอด และ การจัดท่าเพื่อถ่ายเทเสมหะออก ให้ยาขยายหลอดลมและยาละลายเสมหะ ถ้าผู้ป่วยหายใจ ลำบาก และมีเสมหะมาก ถ้าหายใจล้มเหลวต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ หรือเจาะคอ

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระบบหัวใจและหลอดเลือด ประเมินอาการแสดงของภาวะช็อค เฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ ประเมินอาการแสดงของเลือดออกรอบๆบริเวณที่บาดเจ็บไข สันหลัง วิธีการแก้ไขสภาวะนี้ ได้แก่ ประคับประคองความดันโลหิตให้พอเพียง ถ้าให้น้ำเกลือ ต้อง ระวังภาวะ pulmonary edema ถ้ามีการเสียเลือด แก้ไขที่สาเหตุ และให้เลือดทดแทน

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระบบหัวใจและหลอดเลือด (ต่อ) - ประเมินอาการแสดงและป้องกันภาวะ deep vein thrombosis ของขาทั้ง 2 ข้าง - เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าเนื่องจากอาจจะ เกิดอุบัติเหตุ

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ประเมินอาการทางระบบประสาท ประเมิน motor ability ประเมินการรับความรู้สึก เฝ้าระวังอาการของ autonomic dysreflexia และ Spinal shock ประเมินอาการเจ็บปวด ปรึกษานักกายภาพบำบัด และนักกิจกรรมบำบัดเพื่อ เลือกใช้เทคนิคการออกกำลังกายที่เหมาะสม

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระบบทางเดินอาหาร ดูแลการงดอาหารและน้ำทางปาก ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ ถ้าระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ำ ต้องแก้ไข ถ้าผู้ป่วยมีประวัติหรือมีอาการของโรคกระเพาะ หรือได้ยาที่ ระคายกระเพาะอาหาร ควรให้ยาลดกรด ประเมิน bowel sound ช่วยการขับถ่าย ด้วยการสวนหรือล้วงออกทุกวัน หรือวันเว้นวัน ประเมินภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระบบไต และทางเดินปัสสาวะ ในระยะแรก เป้าหมายหลักของการรักษาฟื้นฟูระบบนี้ ได้แก่ ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ป้องกันกระเพาะปัสสาวะคราก (Bladder overdistension) 

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระยะฟื้นฟู ประเมินความสามารถในการขับถ่ายปัสสาวะเอง ดูแลการคาสายสวนปัสสาวะ (Indwelling catheterization) หรือการคาสวนปัสสาวะเป็นระยะ ๆ (Intermittent catheterization)

Neurogenic bladder ผลของการบาดเจ็บทำให้ถูกตัดขาดระหว่างกระเพปัสสาวะ กับศูนย์กลาง รีเฟล็กซ์การขับปัสสาวะ (reflex voiding center : RVC) แบ่งได้เป็น 3 ชนิด 1. Upper motor neuron : UMN 2. Lower motor neuron : LMN 3. mix bladder profile : upper motor / lower motor neuron การพยาบาล - Inwelling urinary catheter - Bladder training protocol

ตารางน้ำดื่ม เวลา วิธีที่ 1 วิธีที่ 2 วิธีที่ 3 06.00 150 200 08.00 300 400 300-400 10.00 100-200 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 22.00 รวม 1800 2400 1200-1500

Neurogenic bladder การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว (intermittent catheterizations) ทุก 6 ชั่วโมง หรือ 4 ชั่วโมง - ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 200 cc. เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง - ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 150 cc. เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะทุก 12 ชั่วโมง - ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 100 cc. เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะวันละครั้ง - ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 80 cc. เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

Neurogenic bowel การพยาบาล ล้วงอุจจาระออกจากลำไส้ใหญ่ภายใน 2-3 วันหลังการบาดเจ็บ ให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอ กระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใย เลือกเวลาที่เหมาะสมในการขับถ่ายอุจจาระ กระตุ้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวเท่าที่เป็นไปได้ จัดให้ผู้ป่วยมีความเป็นส่วนตัวขณะถ่ายอุจจาระ จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายเวลาสวนอุจจาระ

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ระบบผิวหนัง ประเมินความตึงตัวของผิวหนัง พลิกตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง ทำความสะอาดร่างกายทุกครั้งเมื่อมีการถ่ายเลอะ เปลี่ยนผ้าทันทีทุกครั้งที่เปียกชื้นแฉะ บำรุงร่างกายผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยมีร่างกายซูบผอม และซีด

การพยาบาลในระยะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ด้านจิตใจ ประเมินสภาพทางจิตใจ กระตุ้นผู้ป่วยให้ระบายความรู้สึก จัดหาผู้ดูแลตั้งแต่แรกรับ รวมทั้งมีการสอนผู้ดูแลในการ ดูแลผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้มากที่สุด กระตุ้นให้ผู้ป่วยใช้แหล่งบริการด้านสาธารณสุขที่อยู่ใน ชุมชนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง

การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (Orthosis) Collar ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการแตกหัก หรือเคลื่อนของกระดูกสันหลัง ระดับคอ หรือผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด anterior disectomy และ interbody fusion ซึ่งมีทั้ง soft collar และ hard collar

SOMI brace (Sterno Occipito Mandible Immobilization brace) ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีการแตกหัก หรือเคลื่อนของกระดูกสันหลังระดับ คอ เป็นการจำกัดการเคลื่อนไหวในท่า flexion แต่ผู้ป่วยสามารถ extension และ rotation คอได้เล็กน้อย

การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (Orthosis) Jewett brace ทำหน้าที่ช่วยประคองผ่อน แรงกดลงบนกระดูกสันหลัง และป้องกันการบิด หมุน ก้ม เงย ของกระดูกสันหลังใน ระดับตั้งแต่ T10 – L2 เหมาะ สำหรับผู้ป่วยกระดูกสันหลัง ส่วนหน้าแตกยุบ (Compression Fracture)

การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (Orthosis) Tayler brace ทำหน้าที่ช่วยประคองผ่อนแรงกด ลงบนกระดูกสันหลัง และป้องกัน การบิด หมุน ก้ม เงย และการเอียง ลำตัวไปด้านข้าง ของกระดูกสัน หลังในระดับตั้งแต่ T6 – L5 เหมาะสำหรับผู้ป่วยกระดูกสัน หลังหักแต่ไม่ เคลื่อน  (Spondylolysis) 

การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (Orthosis) Chair back brace

การวางแผนจำหน่าย การเตรียมการดูแลที่บ้าน การสอนด้านสุขภาพ การเตรียมด้านจิตสังคม การเตรียมแหล่งประโยชน์ด้านสุขภาพ