Patient centered medicine การดูแลผู้ป่วย โดยผู้ป่วยเป็นสำคัญ พญ.ปิยฉัตร ดีสุวรรณ วว.เวชศาสตร์ครอบครัว กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลแพร่

“รักษาคน มากกว่า รักษาโรค” คำขวัญของมหาวิทยาลัยมหิดล อัตตานัง อุปมังกเร เอาใจเขามาใส่ใจเรา “รักษาคน มากกว่า รักษาโรค”

The Three Faces of Comprehensive Care Patient centered clinical method Holistic Care Unit of Care Integrated Care นพ.ปกรณ์ ทองวิไล ศูนย์เรียนรู้ฯนครราชสีมา

ปัญหาที่พบในเวชปฏิบัติ ผู้ป่วย มีอาการหลากหลาย ไม่ทราบจะวินิจฉัยอะไรดี ความต้องการของผู้ป่วยไม่มีที่สิ้นสุด มีการส่งตรวจเพิ่มเติมมากขึ้นโดยไม่จำเป็น ค่าใช้จ่าย ทางการแพทย์สูงขึ้นเรื่อยๆ ผู้รับบริการไม่พึงพอใจ แพทย์ภาระหนัก ผู้ให้บริการรู้สึกเบื่อ ไม่สนุกกับการทำงาน

Patient centered clinical method ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการ อย่าง ละเอียด ตามมุมมองของแพทย์ที่ตั้งใจดูแลผู้ป่วยอย่างดี เอาใจเขามาใส่ใจเรามากๆ คิดว่า ถ้าเป็นเราคงอยากได้อย่างนั้น อยากได้อย่างนี้ แนะนำทุกขั้นตอนที่ผู้ป่วยควรทำ ให้ความรู้ทุกอย่างที่ผู้ป่วยควรรู้ X X X X

Meeting of 2 experts Illness Disease “ผู้ป่วยเป็นผู้รู้ในชีวิตของตน และหมอเป็นผู้รู้ในวิชาแพทย์ที่เข้าใจ ความรู้สึกของคนทั่วๆไป (ที่ไม่ใช่นักวิชาการ)ด้วย” Illness Disease

6 องค์ประกอบ 1. ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่วย (Exploring both disease and illness) 2. ช่วยเข้าใจชีวิตบุคคล (understand the whole person) 3. หาหนทางร่วมกัน (Finding common ground) 4. สร้างสรรค์งานป้องกัน - ส่งเสริม (Health promotion and prevention) 5. ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี (The doctor-patient relationship) 6. มีวิถีอยู่บนความเป็นจริง (Being realistic)

Patient-centered clinical method: 6 interactive components

1. ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่วย Differential diagnosis of Disease 4 Dimentions of Illness Ideas Feelings Effects on function Expectations

Patient-Centered Clinical Method 1. Understand the disease Disease pathological process physicians use as explanatory model of illness. Theory in pathologic level. General for all. 2. Understand the patient Illness patient’s experience of physical/psychological disturbance Reality in multilevel Unique for individual

PATIENT PRESENTS CUES OF UNWELLNESS DOCTOR SEARCHS TWO PARALLEL AGENDAS PATIENT’S AGENDA Idea Feelings Functions Expectations DOCTOR’S AGENDA History Physical Examination Laboratory Investigation DIFFERENTIAL DIAGNOSIS UNDERSTANDING ILLNESS EXPERIENCE INTEGRATION

กรณีศึกษา นายสมบัติ อายุ 58 ปี มาตรวจตามนัด Illness Disease Diagnosis นายสมบัติ อายุ 58 ปี มาตรวจตามนัด Illness Idea: “ไม่แข็งแรงเหมือนเดิม” “เหมือนเป็นคนไร้ความสามารถ” Feeling: เสียใจ, กลัวว่าไม่สามารถ ทำอะไรต่างๆ ที่เคยทำร่วมกับครอบครัวได้ Function: เดินได้ 4 กม.ต่อวัน กลับไปทำงานได้, ปัญหาทางเพศ จะพูดคุย กับแพทย์ในครั้งต่อไป Expectation: จะสามารถคุมระดับ ไขมันในเลือดได้, ปัญหาทางเพศจะดีขึ้น Disease Coronary heart disease with previous MI Status post CABG Obesity Hypercholesterolemia Rule out depression Management Diagnosis Understand pt unique experience of illness

2. ช่วยเข้าใจชีวิตบุคคล บุคคล : ชีวประวัติ พัฒนาการ : บุคคล - ครอบครัว องค์ประกอบ (context) : โรค - ความเจ็บป่วย - ครอบครัว - ญาติ สิ่งแวดล้อม + วัฒนธรรม

Warning signs for sick context มาตรวจบ่อยด้วยอาการเล็กๆน้อยๆ หรืออาการเดิม หลายๆอาการ มาตรวจด้วยอาการที่เป็นมานาน , ไม่เคยหาย , ไม่เปลี่ยนแปลง ดูทุกข์ทรมานเกินจริงกับอาการเล็กๆน้อยๆ ไม่หายเมื่อถึงเวลาที่ควรจะหาย พยายามให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยมานานก็ไม่สำเร็จ พ่อแม่ที่ชอบพาลูกมาหาหมอตลอดเวลาด้วยเรื่องเล็กๆน้อยๆ ผู้ใหญ่ที่มีญาติมาเป็นเพื่อนด้วยเสมอ ไม่สามารถบ่งชี้ได้ว่าป่วยเป็นอะไรกันแน่

กรณีศึกษา สมชาย อายุ 32 ปี มาตรวจครั้งที่ 3 ในระยะเวลา 4 เดือน ด้วยอาการปวดเข่า หลังจากมีประวัติบาดเจ็บจากกีฬาบาสเกตบอล เมื่อ 5 เดือนก่อน ให้ประวัติว่า หลังได้รับการรักษาแล้ว อาการปวดเข่ายังรุนแรง ดูเหมือนไม่ดีขึ้น ไม่ได้ทำกายภาพต่อแล้ว วันนี้มาขอรับยาแก้ปวด เมื่อซักถามประวัติชีวิตส่วนตัวพบว่า ทำงานบริษัทแห่งหนึ่ง กำลังจะถูกให้ออกจากงาน เนื่องจากขาดงานบ่อย เวลามาทำกายภาพแต่ละครั้ง ตรงกับเวลางานทุกครั้ง ทำให้ไม่สามารถทำได้ต่อเนื่อง ถามลึกไปอีกพบว่า ได้เงินล่วงหน้าไปหลายเดือนแล้ว เรื่องของครอบครัว มีภรรยา 1 คนและลูกเล็กๆ 1 คน สมชายเป็นหัวหน้าครอบครัว ปัญหาตกงาน, ทำหน้าที่พ่อและหัวหน้าครอบครัวไม่ดี มีผลต่ออาการเจ็บป่วย

3. หาหนทางร่วมกัน จัดลำดับความสำคัญของปัญหา ตั้งเป้าหมายการรักษา แบ่งปันบทบาทหน้าที่

กรณีศึกษา นางสาวสมใจอายุ 37 ปี มาตรวจด้วยอาการไข้สูง ปวดตามตัว และไอมาก ร่วมกับมีอาการแสบร้อนในท้อง จุกเสียดท้อง 3 วันก่อนมาตรวจ ก่อนหน้านี้ 1 สัปดาห์ ปวดเข่ามาก ได้รับยาแก้ปวดมาทานอาการปวดเข่าพอทุเลา ประวัติส่วนตัว ยังไม่ได้แต่งงาน 1 สัปดาห์ก่อนไปเฝ้า บิดา ผ่าตัดต่อมลูกหมากที่โรงพยาบาล ดูแลบิดา ไม่ค่อยได้พักผ่อน แพทย์และผู้ป่วย สรุปปัญหาร่วมกัน และแพทย์ให้การรักษา

กรณีศึกษา นายสมศักดิ์ โรคประจำตัว เบาหวาน,ความดันโลหิตสูง,ไขมันในเลือดสูง, เส้นเลือดหัวใจตีบ มาตรวจตามนัดพบว่า PPG 323 ก่อนหน้านี้ตรวจ FBS ดีมาตลอด รู้สึกหิวบ่อย ทานมาก เช่น กล้วยน้ำว้า แทนขนม มื้อละ 3 ลูก, มื้อเย็นไม่ทานข้าว ทานแต่กับ และ ทานกล้วยน้ำว้า ไม่ได้ออกกำลังกายเนื่องจากกลัวโรคหัวใจกำเริบ ยาที่แพทย์ให้ทาน มีหลังอาหารกลางวันแต่มักไม่ได้ทานเพราะไปทานอาหารนอกบ้านและลืมเอายาไปบ่อยๆ แพทย์และผู้ป่วย ตั้งเป้าหมายการรักษาร่วมกัน และ แบ่งปันบทบาทหน้าที่

4. สร้างสรรค์งานป้องกัน - ส่งเสริม สร้างเสริมสุขภาพ ป้องปราบความเสี่ยง เลี่ยงวินิจฉัยล่าช้า รักษาโรคให้ดีขึ้น

กรณีศึกษา นางสาวสมศรี อายุ 29 ปี มาตรวจด้วยอาการปวดท้ายทอยร้าวขมับขวา เป็นๆหายๆ มา ประมาณ 1 เดือน ผู้ป่วยคิดว่า อาการปวดหัวเกิดจากเครียด และพักผ่อนไม่พอ ทานยาแก้ปวดพาราก็หาย แต่รู้สึกรำคาญบ้าง ที่ไม่หายขาด แพทย์เห็นด้วยว่าอาการปวดหัวเกิดจากความเครียดและพักผ่อนไม่พอ แพทย์ให้การรักษาคู่กับการส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันไม่ให้กลับเป็นอีก หรือลดการใช้ยา

5. ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี Caring & Healing relationship Therapeutic relationship Sharing the power Self-awareness Transference & Countertransference

กรณีศึกษา นางสายใจ อายุ 68 ปี เป็นมะเร็งเต้านมเมื่อ 6 ปีก่อน ได้รับการรักษาครบ มาตรวจด้วยอาการปวดหลัง หลังจากไปถอนหญ้าในทุ่งนา แพทย์ตรวจประเมินพบว่า ปวดจากกล้ามเนื้ออักเสบ ผู้ป่วยกังวลว่า จะเกี่ยวกับมะเร็งกลับเป็นซ้ำ อยาก X-ray ให้หายสงสัย แพทย์ ส่ง x-ray เพิ่มเติม เพื่อประเมินอีกครั้ง

6. มีวิถีอยู่บนความเป็นจริง เวลา ทีมงาน กำลังสนับสนุน

ในสภาพจริงของเวชปฏิบัติ Time: UK: 11.7 min per a patient (2006) Thailand: 1 ชั่วโมงตรวจได้ …….คน มีเวลาตรวจน้อยมาก 3 min ต่อคน อาจไม่ได้แก้ไขครบทุกปัญหาในแต่ละ visit การจัดลำดับความสำคัญของปัญหา การนัดหมายเพื่อคุยกันต่อในครั้งต่อไป ถ้าผู้ป่วยยังมีความคาใจอยู่ ทำให้แสวงการรักษาต่อไปเรื่อยๆ มีอาการใหม่ๆขึ้นมาอีก อาจรุนแรงขึ้น เพื่อให้แพทย์สนใจ เกิดการเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น

สิ่งสำคัญ Doorknob question Essential skills for physicians: flexibility, readiness to express concern and willingness to work with the patient in the future (Stewart, M 1995)

กรณีผู้ป่วย ปัสสาวะร้อน กะปริดกะปรอย “หญิง” อายุ 26 ปี อาชีพทำกับข้าววัด ปัสสาวะร้อน กะปริดกะปรอย ปวดเหนือหัวเหน่า รักษาไม่ดีขึ้นมา 1 ปี U/A : WNL PV : mild cystocele IVP : WNL U/S whole abdomen: WNL

25 ปีก่อน 40 6 เดือนก่อน 28 หญิง26 2/12 (4 ปีก่อน) 12 8 จมน้ำตาย (2ปีก่อน)

“หญิง” อายุ 26 ปี ทำกับข้าววัด Chronic Dysuria 1 yr. DOCTOR’S AGENDA Hx : Cystitis Dyspareunia PE : WNL Ix: WNL PATIENT’S AGENDA Idea : CA Bladder Feelings: Fear (CA) Bored(Chronic) Guilt (Abortion) Ashamed (Sex) Disappointed(Rx) Functions: Sexual problem Expectations: If recovery, happy marriage INTEGRATION

Holistic care Community Disease Illness Patient Family Family system Patient & Family role Patient & family resource Environment Health service system Religion etc. Family Family system Family life cycle Family stress Family coping Family expectation Disease Illness

กรณีผู้ป่วย ป้าลำไย หญิงไทย อายุ 53 ปี มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินช่วงหัวค่ำ CC : ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล PI : เป็นเบาหวาน มีนัดตรวจประจำที่ห้องผู้ป่วยนอก มีระดับน้ำตาลในเลือด มากกว่า 200 มก./ดล.เสมอ ผล HbA1C ล่าสุด = 8.3 แพทย์ให้ยาขนาดสูงสุดแล้วยังไม่สามารถคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ เคยมาตรวจที่ห้องฉุกเฉินบ่อยๆด้วยอาการปวดหัว นอนไม่หลับ แพทย์ให้ยาคลายกังวล และยาแก้ปวดกลับไปทุกครั้ง

PI : (ต่อ) - 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ขณะนอนหลับช่วงกลางคืน มีอาการปวดศีรษะตื้อๆ บริเวณขมับ 2 ข้างร้าวไปท้ายทอย จนทำให้นอนไม่หลับ มีอาการทุกคืนจึงมาตรวจวันนี้ ปฏิเสธความเครียด ประวัติส่วนตัว อาชีพขายพวงมาลัย จบการศึกษาป.4 นับถือศาสนาพุทธ รายได้ 500-600 บ/วัน หนี้สิน 50,000 บาท ดอกเบี้ยเดือนละ 4,000 บาท ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา

การตรวจร่างกาย หญิงไทย รูปร่างท้วม หน้าตาเศร้าหมอง ไม่ค่อยพูด ตอบตามที่ถามเท่านั้น ตรวจไม่พบสิ่งปกติอื่น

การวินิจฉัยเบื้องต้น 1. Uncontrolled DM 2. Recurrent tension headache

การรักษาที่ได้รับ 1. Tranxene (5) 1 tab hs 2. Paracetamol (500) 2 tab prn for headache 3. Glibencamide (5) 2 tab BID ac 4. Metformin (500) 2 tab tid pc.

กระบวนการดูแลผู้ป่วย 1. แพทย์ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่วยด้านต่างๆของป้า โดยใช้ Patient-centered approach 2. Home visit 3. นัดผู้ป่วยต่อเนื่องที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล

32 ปี 28 ปี น้องจอย 16 ปี ไม่ได้เรียน ติดยาบ้า 2 ขวบ AIDS ป้าลำไย 54 ปี อาชีพขายพวงมาลัย DM , Tension headache ลุงไม้ 55 ปีอาชีพเดิมขับรถแทกซี่ CVA,Renal insuff ,smoking AIDS AIDS 37 ปี 32 ปี 28 ปี น้องจอย 16 ปี ไม่ได้เรียน น้องขิง 8 เดือน Unvaccinated 2 ขวบ AIDS น้องส้ม 2 ขวบ URI, Unvaccinated ติดยาบ้า

ปัญหาสุขภาพองค์รวมของป้าลำไย 1. Tension headache - Home safety : 3 วันก่อนมารพ. ขณะนอนหลับลูกเขยจุดไฟสูบยาบ้าเกิดไฟไหม้ที่นอนในบ้าน ป้าตกใจมาก - การติดยาบ้าของสมาชิกในครอบครัวและชุมชน - กลัวถูกตัดน้ำ ตัดไฟ เนื่องจากไม่มีเงิน - เป็นหลักในการทำงานหาเลี้ยงครอบครัว - ดูแลสามีป่วยเป็นอัมพาต (care giver)

- ดูแลหลานเล็กๆที่บ้าน 2 คน - ดูแลหลานวัยรุ่น ซึ่งเป็นคนที่ป้ารักมาก 2. Uncontrolled DM - Popular misunderstanding about DM diet ปฏิเสธอาหารหวาน แต่ชอบกินข้าวอย่างน้อย 2 ทัพพีต่อมื้อ ชอบน้ำผลไม้(ประเภทน้ำลำไย) เพราะชื่นใจหายเหนื่อย ชอบ ทุเรียน - กินยาไม่ถูกต้อง กินในขนาดน้อยกว่าที่แพทย์สั่งประจำ - ไม่ค่อยสนใจดูแลตนเองเนื่องจาก มีภาระด้านอื่นที่ต้องทำมาก

3. Dysfunction family due to poor parenting skills

ขายพวงมาลัย ย้ายมาอยู่กรุงเทพตั้งแต่สาวๆ ครอบครัว - Family genogram - Family life cycle วัยกลางคน - Family stress 1. Finance 2. Ill husband 3. Amphetamine addiction - Family coping ป้าดูแลทุกคนในบ้าน หาเงินและตามจ่ายเวลา ลูกถูกตำรวจจับ - Family expectation อยากให้ลูกอยู่กันพร้อมหน้า ชุมชนและสิ่งแวดล้อม - ต่างคนต่างอยู่ - ไม่มี family resource - ชุมชนแออัด - ใช้สิทธิ 30 บาท บุคคล ป้าลำไย อาย 54 ปี ขายพวงมาลัย ย้ายมาอยู่กรุงเทพตั้งแต่สาวๆ Disease Poor controlled DM type II 2. Tension headache Illness Idea : เวรกรรม Feeling : เครียด ผิดหวัง โกรธ Function : นอนไม่หลับ Expectation : อยากให้ หลานเลิกยา อยากหมดหนี้สิน

หลักการของเวชศาสตร์ครอบครัว ในการดูแลผู้ป่วยรายนี้ 1. First contact 2. Continuity of care 3. Comprehensive care 4. Coordinated care 5. Home care

“ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ PCM ” ไม่ใช่การเอาใจผู้ป่วยให้มากๆ ไม่ใช่การยัดเยียด “สอนและสั่ง” ให้ผู้ป่วยทำตาม ต้องเข้าใจภาพจริงของผู้ป่วยแต่ละราย วินิจฉัยทั้งโรคและความเจ็บป่วยไปด้วยกัน ให้การดูแลรักษาเฉพาะราย -- ไม่เหมาโหล!

6 องค์ประกอบของ PCM 1. ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่วย 2. ช่วยเข้าใจชีวิตบุคคล 3. หาหนทางร่วมกัน 4. สร้างสรรค์งานป้องกัน-ส่งเสริม 5. ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี 6. มีวิถีอยู่บนความเป็นจริง

เป้าประสงค์ การแพทย์แนวใหม่ที่มุ่งมั่น รักษาคน (มุมมองกว้าง) ไม่ได้สนใจอยู่แต่การ รักษาโรค (มุมมองแคบ) ผู้ป่วย : ไม่ถูกทำร้ายด้วยบริการทางการแพทย์ และ สามารถดูแลสุขภาพของตนเองได้ แพทย์ : สามารถเผชิญปัญหาซับซ้อนของสุขภาพได้ ลดความขัดแย้งระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย/ญาติ

ข้อดี วิจัยจาก Canada, USA, Dutch, ฯลฯ: 1. เพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วย และความร่วมมือรักษา 2. ลดความกังวล 3. ลดอาการต่างๆ 4. สภาพทางกายดีขึ้น ไม่ทำให้ประสิทธิภาพการรักษาทางคลีนิกลดลง ไม่เสียเวลานานกว่าวิธีรักษาดั้งเดิม แพทย์ที่ใช้วิธีนี้จะมีความยืดหยุ่นต่อการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย

ข้อเสีย Oversimplification of reality Threatening to change to a new approach Challenging of integration the new method

แหล่งอ้างอิง คู่มือหมอครอบครัว : พ.ญ.สายพิณ หัตถีรัตน์ แนวคิดเวชศาสตร์ครอบครัว : พ.ญ. สมจิต พฤกษะริตานนท์ A text book of family medicine : Ian R. McWhinney,MD. General practice : John Murtage MD.

สวัสดีค่ะ