การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และ การติดตามสตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบ ความผิดปกติ ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

สรุปเนื้อหาเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก สาเหตุ: เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV ซึ่งจะไม่มีอาการใดๆเลย เกี่ยวข้องกับการมีเพศสัมพันธ์ พบในสตรีที่แต่งงานแล้ว มีลูก พบมากในภาคเหนือ โดยเฉพาะที่จังหวัดเชียงใหม่ ป้องกันได้ง่ายที่สุดเพราะทราบสาเหตุ มีระยะก่อนเป็นมะเร็งนาน ป้องกันได้หลายวิธี 1. การฉีดวัคซีน (social vaccine, HPV vaccine ) 2. การตรวจคัดกรอง (Pap smear, VIA, HPV testing)

มะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่สามารถป้องกันได้ง่ายที่สุด มะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่สามารถป้องกันได้ง่ายที่สุด ยุทธวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดคือ การตรวจคัดกรอง และ การป้องกันโดยวัคซีน

Cancer in Thailand : Female 3rd Cervix

ระยอง ชลบุรี Cervical cancer in different regions in Thailand: 2012 เชียงใหม่ ระยอง ชลบุรี

อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย ตามภาคต่างๆ อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย ตามภาคต่างๆ (age standardized incidence rate per 100,000 persons-year) Chiang Mai Year Incidence 1990 29.7 1999 25.7 2003 25.6 29.4 2010 25.1 Khon Kaen Year Incidence 1990 23.9 1999 18.0 2003 15.0 15.9 2010 15.3 Bangkok Year Incidence 1990 20.9 1999 18.5 2003 20.7 19.3 2010 20.9 Thailand:1990-2010 Year Incidence Cases/yr. 1990 23.4 5593 1999 20.9 5462 2003 19.5 6268 24.7 6954 18.1 6337 2012 17.7 8738 Songkhla Year Incidence 1990 18.5 1999 15.8 2003 16.1 20.6 2010 16.2

Leading cancers in Thai women women die of cervical cancer # cases / yr # deaths / yr Breast Cancer 13,653 5,092 4,513 Cervical Cancer 8,184 In Thailand, each day 22new cases of cervical cancer are detected and 12 women die of cervical cancer Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2012 Cancer Incidence and Mortality Worldwide. IARC CancerBase; Lyon, 2014. 7 7 7 7

ช่วงอายุที่เป็นมะเร็งปากมดลูก 30 ปี 80% 60 ปี อายุน้อยกว่า 30 ปี มี ~ 2% อายุมากกว่า 60 ปี มี ~20%

Age at diagnosis of cervical cancer @ Chiang Mai University Hospital:1997-2014 Age (yrs) Number %  20 3 0.04 21-30 163 1.95 31-40 1415 16.92 41-50 2933 35.07 51-60 2156 25.78 ≥ 61 1693 20.24 Total 8363 100.0 *Min-Max = 17- 94 years, mean= 52.47 yrs

*ผลกระทบเมื่อเป็นมะเร็งปากมดลูก* 1. 80% ของมะเร็งปากมดลูกพบในผู้หญิงวัย 30-60 ปี  วัยทำงาน : เสียงาน ขาดรายได้ ขาดผู้นำองค์กร  ครอบครัว : เป็นแม่ เป็นลูก ขาดเสาหลัก ขาดคนดูแล  ประเทศชาติ : สูญเสียทรัพยากรมนุษย์ ภาระงบประมาณ 2. ผลกระทบต่อสุขภาพ จิตใจ เศรษฐกิจและ สังคม 3. คุณภาพชีวิตลดลง จากความเครียด ความวิตกกังวล ความผิดปกติของร่างกาย ความสัมพันธ์ในครอบครัว การตอบสนองทางเพศลดลง *ใช้เวลารักษา 2 สัปดาห์ – 2 เดือน + ติดตามผลนานอย่างน้อย 5 ปี

*สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก* มีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย มีคู่นอนหลายคน (ทั้งชายและหญิง) ปัจจัยร่วม/ส่งเสริม การติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ก่อมะเร็ง แบบเนิ่นนาน มีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุน้อย กินยาคุมนานๆ มีลูกหลายคน สูบบุหรี่ ภูมิคุ้มกันต่ำ

 จุดอ่อนของมะเร็งปากมดลูก   ทราบสาเหตุ : เชื้อเอชพีวี (HPV)  ใช้เวลานานก่อนเป็นมะเร็ง : 10 – 20 ปี  มีระยะก่อนมะเร็ง : ให้ตรวจคัดกรองและรักษา  สามารถป้องกันได้......หลายวิธี 1. ป้องกันการติดเชื้อเอชพีวี 2. การตรวจคัดกรองหาความผิดปกติ (แป๊ปสเมียร์, น้ำส้มสายชู, ตรวจหาเชื้อเอชพีวี)

Human Papillomavirus 72 Capsomers HPV Particle HPV Genome L1 protein ----> HPV genotyping -----> Prophylactic HPV vaccine

 ลำดับเหตุการณ์ก่อนเป็นมะเร็งปากมดลูก  ติดเชื้อเอชพีวีที่ปากมดลูก 1 – 5 ปี ความผิดปกติภายในผิวปากมดลูก (ระยะก่อนมะเร็ง : CIN 2,3) 5 – 15 ปี มะเร็งปากมดลูก (ระยะที่ 1  2  3  4)

การป้องกันมะเร็งปากมดลูก การฉีดวัคซีนเอชพีวี ติดเชื้อเอชพีวี การตรวจหาเชื้อเอชพีวี รอยโรคก่อนมะเร็ง แป๊ปสเมียร์ & การตรวจหาเชื้อเอชพีวี มะเร็งปากมดลูก

Cervical Cancer Screening Policy in Thailand by National Health Security Office & Ministry of Public Health 1.Department of Medical Services (National Cancer Institute) is responsible for cervical cancer screening by Pap smear Target Population : Women at age : 30,35,40,45,50,55 & 60 yrs 2. Department of Health is responsible for cervical cancer screening by visual inspection with acetic acid (VIA) Target Population : women at age 30 – 45 years every 5 years

Reduction in the cumulative rate of invasive cervical cancer for women aged 35-64 years, with different frequencies of screening (a) Assuming 100% complance and a highly sensitive test (b) After correcting for lesser compliance (80%) and reduced sensitivity in practice Source: Miller AB. (1992) Cervical cancer screening programmes: managerial guidelines. Geneva, World health Organization.

คำแนะนำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2555

 ความแม่นยำของPap Smear : 2 meta-analysis Authors Detection of CIN2+ Sensitivity Specificity Fahey et al 1995 49% 62% Nanda et al 2000 51% 97% 1. Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol 1995 ;141(7):680-9. 2. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, et al.Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000 ;132(10):810-9.

การเพิ่มสมรรถนะของการทำ Pap Smear จำนวนครั้งที่ทำ ความไว ผลลบลวง 1 53% 10% (1/10) 2 53+(53% of 47) 78% 1% 3 53+25+(53% of 22) 90% 0.1%

2. ครบวงจร : เมื่อผิดปกติต้องดูแลรักษาต่อ องค์ประกอบที่ทำให้การตรวจคัดกรองประสบความสำเร็จ ในการลดจำนวน/อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูก 1. ครอบคลุม : อย่างน้อย 80% 2. ครบวงจร : เมื่อผิดปกติต้องดูแลรักษาต่อ 3. ครั้งคราว : ตรวจสม่ำเสมอ 4. คุณภาพดี : แม่นยำ 50%

การติดตามอุบัติการณ์มะเร็งปากมดลูกในประเทศสหรัฐอเมริกา เป็นเวลา 30 ปี การตรวจคัดกรองด้วยวิธีแพปสเมียร์จะช่วยลดอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกได้จริงหรือ ? การติดตามอุบัติการณ์มะเร็งปากมดลูกในประเทศสหรัฐอเมริกา เป็นเวลา 30 ปี ปี ค.ศ. อุบัติการณ์ (คน/สตรี 100,000 คน) 1976 14.8 2006 6.5

History of women with cervical cancer Cause Kaiser study1 (833 cases) Swedish study2 (1180 cases) No recent screening 464 (56%) 789 (64%) False-negative cytology 263 (32%) 300 (24%) Failure of FU of abnormal cytology 106 (13%) 91(7%) 1.Leyden WA, JNCI 2005 , 2. Andrae B, JNCI 2008

การทำ Pap smear อย่างมีคุณภาพ การทำ Pap smear อย่างมีคุณภาพ *ปัจจัยที่ทำให้การตรวจ Pap smear มีประสิทธิภาพ ได้ผลถูกต้องแม่นยำ 1. ผู้ตรวจ/ผู้ทำ Pap smear ทำได้ถูกต้องตามหลักการ 2. ระยะเวลา/ช่วงเวลา เหมาะสมในการเก็บเซลล์มาตรวจ 3. ผู้รับการตรวจ มีการเตรียมตัว ปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง 4. อุปกรณ์ ที่ใช้ในการตรวจถูกต้อง และเหมาะสม 5. กระบวนการจัดการสไลด์ Pap smear ถูกต้องตามหลักวิธี 6. ความชำนาญ คุณภาพของผู้อ่านเซลล์วิทยา

การทำ Pap smear # การซักประวัติสตรี : การแต่งงาน การคลอดบุตร ประวัติประจำเดือน การมีเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อกามโรค จำนวนคู่นอน การคุมกำเนิด ประวัติการตรวจคัดกรอง การผ่าตัดมดลูก/ปากมดลูก ฯลฯ # การตรวจภายใน : - ใส่ speculum สังเกตลักษณะของปากมดลูกอย่างละเอียด - การทำ Pap smear ที่ถูกต้อง

การเตรียมตัวก่อนมารับการตรวจ งดการมีเพศสัมพันธ์ 48 ชม. ก่อนการตรวจ งดการเหน็บยา 48 ชม. ก่อนการตรวจ งดการสวนล้างหรือทำความสะอาดช่องคลอด 48 ชม. ก่อนการตรวจ ไม่ควรทำ Pap smear ถ้ามีปากมดลูกอักเสบติดเชื้อรุนแรง ไม่ควรทำ Pap smear ขณะมีประจำเดือน ไม่ควรใช้ K-Y jelly หล่อลื่น speculum เพื่อใส่เครื่องมือ

การเก็บเซลล์จากปากมดลูก เก็บเซลล์เยื่อบุปากมดลูก โดยใช้ spatula หมุนแนบผิวปากมดลูก ให้รอบ 360 องศา นำมาป้ายบนแผ่นกระจก ให้เรียบ บาง ไม่กดแรงมาก ป้ายห่างจากรอยฝ้าประมาณ 1 ซม. ป้ายอย่างรวดเร็วไปในทางเดียวกัน ไม่ถูไปถูมา หรือวนเป็นวงกลม และห้ามกดแรง นำ slide ไปแช่ (fix)ในน้ำยารักษาสภาพเซลล์ (95% alcohol )ทันที นานอย่างน้อย 30 นาที เพื่อป้องกันเซลล์เสื่อมสภาพ นำมาผื่งให้แห้งในอุณหภูมิห้อง ส่ง slide ไปถึงห้องปฏิบัติการเซลล์วิทยาภายใน 7-10 วัน

รูปมะเร็งปากมดลูก

ปากมดลูกปกติ และ มะเร็งปากมดลูก

รูปมะเร็งปากมดลูก

อุปกรณ์เก็บเซลล์จากปากมดลูก

วิธีการเก็บเซลล์จากปากมดลูก Cytobrush + Extended tip spatula มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการตรวจหาเซลล์ที่ผิดปกติ

ผล Pap smear ผิดปกติ ทำอย่างไรต่อไป? การแจ้งผลให้สตรีทราบ - วิธีการ :จดหมาย โทรศัพท์ ปัญหาและอุปสรรค - ระยะเวลาตั้งแต่การตรวจจนกระทั่งทราบผล - โรงพยาบาลที่รับการส่งต่อ - การรอตรวจด้วยกล้องขยาย

 ความจริงที่ต้องรู้เกี่ยวกับ Pap smear  ไม่ใช่การวินิจฉัยโรค รอยโรคที่ปากมดลูกขึ้นกับ ความรุนแรง ของผล Pap smear ที่ผิดปกติ ต้องส่งต่อเพื่อตรวจ วินิจฉัยต่อไป OB&GYN

The 2001 Bethesda System Epithelial Cell Abnormalities 1. Squamous cell ASC ASC-US, ASC-H LSIL HSIL Squamous cell CA AGC AGC NOS, AGC FN AdenoCA in situ AdenoCA 2. Glandular cell

โอกาสการตรวจพบมะเร็งปากมดลูก และ รอยโรคก่อนมะเร็ง ใน Abnormal Pap smear ชนิดต่างๆ 1. Kantathavorn N, et al. APJCP 2008. 2. Phongnarisorn C, et al. IJGC 2006. 3. Kantathavorn N, et al. APJCP 2007 4. Charoenkwan K, et al. APJCP 2006. Pap smear % รอยโรคก่อนมะเร็ง %มะเร็งปากมดลูก ASC-US (208)1 12 2 ASC-H (85)1 60 8 LSIL (220)2 36 5 HSIL (681)3 74 21 SCCA (48)4 65 33 OB&GYN

รอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก ในAbnormal Pap  เชียงใหม่ VS. USA  Pap smear % มะเร็งปากมดลูก เชียงใหม่ USA ASC-US 2 0.1–0.2 ASC-H 8 0.1 -0.2 LSIL 5 0.1– 0.2 HSIL 21 1– 2 OB&GYN

การดูแลเมื่อทราบผลการตรวจคัดกรอง การดูแลต่อไป ปกติ หรือ Negative/NILM ตรวจคัดกรองตามนโยบายของกระทรวงสา’สุข ทุก 5 ปี ( 1,2,3-5 ปี) อักเสบ Class II/ inflammation ตรวจติดตามทุก 6-12 เดือน การติดเชื้อ เชื้อรา, แบคทีเรีย, พยาธิใบไม้ รักษาตามสาเหตุของเชื้อ ผิดปกติ/ ผลบวก ASC-US หรือรุนแรงกว่า ส่งต่อเพื่อตรวจวินิจฉัยด้วยกล้องขยาย Colposcopy ไม่เพียงพอ/ได้เซลล์น้อย (unsatisfactory) ตรวจซ้ำภายใน 6-12 สัปดาห์

การติดตามสตรีกลุ่มเป้าหมาย (30-60++ปี ) สตรีที่ผลการตรวจ Pap smear ปกติ - มารับการตรวจทุก 5 ปี ตามนโยบายของกระทรวงฯ - การติดตามสตรีที่ไม่มารับการตรวจคัดกรอง(จดหมายโทรศัพท์ ฯลฯ) - การกำหนดตัวชี้วัด ( > 80 %) สตรีที่ผล Pap smear ผิดปกติ (≥ASC-US) - วิธีการแจ้งผล การส่งต่อ การติดตามว่าไปรับการตรวจรักษาจริง - การกำหนดตัวชี้วัด (100%)

การตรวจด้วยกล้องส่องขยายทางช่องคลอด(colposcopy) เป็นกล้องที่ใช้ตรวจหาความผิดปกติที่ปากมดลูกเพื่อทำ การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจยืนยันต่อไป กำลังขยายภาพ 5-40 เท่า

มะเร็งปากมดลูก....ป้องกันได้.......ไม่ยาก HPV vaccination - Pap smear - การตรวจหาเชื้อ HPV Social vaccination การตรวจด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid ,VIA) ♥ ขอบคุณครับ♥

Join Hands to Fight against Cervical Cancer with Cervical Cytology, HPV testing & HPV Vaccine

ผู้หญิงไทยที่จะเจ็บป่วยและเสียชีวิต จากมะเร็งปากมดลูก ใน 10-20 ปีข้างหน้า ขณะนี้ต้องกำลังติดเชื้อไวรัสเอชพีวีอยู่ หรือมีโรคก่อนมะเร็งปากมดลูกอยู่ ทำอย่างไรจึงจะค้นหาหญิงไทยเหล่านี้ให้เจอ และรักษาให้หายก่อนที่จะเป็นมะเร็ง!!!

Prevalence of HPV infection in Thailand เชียงใหม่ 7 % ลำปาง 5.8 % ขอนแก่น 11 % กรุงเทพฯ 5 % สงขลา 2.3 %

ข้อเสนอแนะยุทธศาสตร์ในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก 1. ระยะสั้น (5 ปี) : ตรวจหาผู้หญิงที่เป็นหรือกำลังจะเป็นมะเร็งปากมดลูก - เพิ่มความครอบคลุมของการตรวจคัดกรอง ( ให้ถึง 80 %) ด้วย การตรวจวิธีเดิมที่มีอยู่ เช่น แพปสเมียร์ น้ำส้มสายชู หรือ - ใช้วิธีที่มีประสิทธิภาพสูงกว่าเดิม เช่น การตรวจหาเชื้อมะเร็ง ตรวจเพิ่มเติมเพื่อค้นหาโรคหรือตรวจติดตามเพื่อดูการก่อโรค พบเชื้อ ตรวจหาคนที่มีเชื้อมะเร็ง (5-15%) กลับมาตรวจใหม่ห่างขึ้นเป็น 5 ปี -ลดค่าใช้จ่าย ภาระงานบุคลากร -ลดการมา รพ. ทุกปี ฯลฯ ไม่พบเชื้อ

2.3 การตรวจคัดกรอง: ยังต้องกระทำอย่างต่อเนื่องครอบคลุมและมีประสิทธิภาพ 2. ระยะยาว (10-20 ปีข้างหน้า) : ลดจำนวนคนรุ่นใหม่ที่จะติดเชื้อมะเร็ง และจะเป็นมะเร็งปากมดลูกในอนาคต 2.1 การฉีดวัคซีนสร้างภูมิคุ้มกัน : ลดคนติดเชื้อ ลดคนเป็นโรค ลดการตรวจวินิจฉัย ลดการรักษา ลดการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก และ ลดการสูญเสียอื่นๆ ฯลฯ 2.2 การให้วัคซีนป้องกันทางสังคม(social vaccine) : ให้ความรู้ สร้างความตระหนัก primary prevention, safe sex, effective screening, ฯลฯ 2.3 การตรวจคัดกรอง: ยังต้องกระทำอย่างต่อเนื่องครอบคลุมและมีประสิทธิภาพ

ตรวจคัดกรองมารดา ฉีดยาให้ลูกสาว Combining HPV vaccination of girls and screening of women can reduce cervical cancer mortality faster than programs resorting to only one strategy. “Screen Mother-Vaccinate Daughter” Strategy ตรวจคัดกรองมารดา ฉีดยาให้ลูกสาว