การออกแบบการตรวจคัดกรอง ทางอาชีวเวชศาสตร์ ในโรงพยาบาล รศ.ดร.พญ.พิชญา พรรคทองสุข ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน (สาขาอาชีวเวชศาสตร์) คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์

Hazard

Danger

Hazard Physical hazard Chemical hazard Biological hazard Psychological hazard Accident Work-related musculoskeletal disease

ลองนึกถึงสิ่งคุกคามสุขภาพจากการทำงานในงานของคุณลงในกระดาษ เช่น เสียงดัง สารเคมี (ระบุชื่อ)

Biological hazard Blood borne disease –needle stick (HIV, Hep B, Hep C) air-born disease –nuisance dust, bioallergen, Tbc, measles, mump,chickenpox,….

Strongly recommended immunization Hepatitis B MMR Varicella Influenza

Other vaccines (พิจารณาตามความจำเป็น) Hepatitis A Typhoid Tdap, dT Meningoccoal

Hepatitis A Minimal risk in general HCW More than 80% of Thai adults ≥ 26 years were anti-HAV positive (SEA J Trop Med Pub Health 2004;35:416-20) => not recommend for routine immunization ฉีดเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการที่ทำงานกับไวรัสเอ

HepA HepB HepC from 6 provinces, central region (SEA J Trop Med Pub Health 2004;35:416-20)

Meningoccocal Vaccine for gr.A C Y and W-135 ไม่พบในไทย while gr.B most common in Thailand) เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการที่ทำงานกับเชื้อ N. meningitides หรือมีการระบาดบ่อยๆ Post exposure prophylaxis: Rifampicin (600) bid * 2 d, ciprofloxacin (500-750) OD, ceftriaxone 250 mg IM (MMWR 2005;54(RR-7);16-7)

Tetanus/Diphtheria/Pertussis (Td/Tdap) All HCPs who have not or are unsure if they have previously received a dose of Tdap should receive a dose of Tdap as soon as feasible, without regard to the interval since the previous dose of Td. Pregnant HCP should be revaccinated during each pregnancy. All HCPs should then receive Td boosters every 10 years thereafter. (CDC, 2011)

Available vaccines Mump BCG Papillioma virus Cholera Pneumococcus Polio Purtussis Rabies Rotavirus Rubella Tetanus Typhoid Varicella BCG Cholera Diptheria Influenza Hepatitis A, Hepatitis B Hib Japanese enceph. Measles Meningococcus

PSU hospital program PSU Med and nurse student PSU staff Hepatitis B MMR Varicella PSU staff Hepatitis B MMR Varicella –obstetric, Pediatric Influenza

Guideline for Tuberculosis control Written policy Risk management and risk control Safe work procedures Environmental infection control Disposal of biological waste management Personal protective equipment Emergency planning Post exposure program Health surveillance Case finding Records keeping Monitoring and review Education and training

Post exposure program and health surveillance 2-step Tuberculin Skin test (TST) at starting work If neg, then every year If pos, พบแพทย์

Hazard Physical hazard Chemical hazard Biological hazard Psychological hazard Accident Work-related musculoskeletal disease

สิ่งคุกคาม ทางเคมี สารฆ่าเชื้อโรค เอทิลลีนคลอไรด์ (หน่วยจ่ายกลางใช้อบฆ่าเชื้อ) กลูตารัลดีไฮด์ Cidex ฟีนอล ยาสลบ ฮาโลเทน ไนตรัสออกไซด์ เอนฟูแรน ห้องปฏิบัติการพยาธิ ไซลีน ทอลลูอีน ฟอร์มาลิน โลหะหนัก กรด ด่าง สิ่งคุกคาม ทางเคมี

สิ่งคุกคาม ทางเคมี ห้องยา ยาทำลายมะเร็ง ยาฮอร์โมนเพศ อื่นๆ โปรตีนยางพาราที่ถุงมือ ซีเมนต์เชื่อมกระดูก (methy methacrylate) น้ำยาทำความสะอาด (phenol, hypochlorite) ฝุ่นผ้า ฝุ่นผงทัลค์ ฝุ่นขยะ ฟูมจากการอ๊อกเชื่อม สิ่งคุกคาม ทางเคมี

ตัวอย่างสารเคมีในงาน central supply Ethylene oxide Freon Glutaraldehyde Sodium hypochlorite Isopropyl alcohol

Ethylene oxide (EtO) Colorless gas at room temp. Boiling point 10.5 C, flash point -6 C

Ethylene oxide (Eto) 2 containers -100% pure, undiluted EtO in small cartridges -non flammable mixture in tank EtO 12% + freon 88% EtO 20% + CO2 80% EtO 10% + CO2 90%

การตรวจ BEIs และ med exam ตามความเสี่ยงมีขั้นตอนสร้างอย่างไร?

เฉลย

เฉลย การเฝ้าระวังสุขภาพประจำปี Med ques and exam of skin, กิจกรรม / พื้นที่ ประเมินปัจจัยเสี่ยง แหล่ง กำเนิดอันตราย ผู้รับผล กระ ทบ ผลกระ ทบที่อาจได้รับ มาตรการควบคุม การเฝ้าระวังที่ทำ การเฝ้าระวังสุขภาพประจำปี แหล่งอ้างอิง กายภาพ ชีวภาพ เคมี กัมมันตรังสี กฏหมาย/ ข้อกำหนด ด้านการตรวจสุขภาพและความถี่ ผลตรวจวัดสภาพแวดล้อม ความเสี่ยงต่อสุขภาพ ซ่อม 1   ⁄ ไอระเหยแอมโมเนีย ช่างเครื่องเย็น 2 สะสมที่ปอด / ผลกระทบต่อทางเดินหายใจ หน้ากากกันสารพิษ / ชุด SCBA ตรวจวัดความเข้มข้นแอมโมเนีย Med ques and exam of skin, eyes, respiratory system; Spirometry กฏหมายไทย NH3 1.44 mg/m³ (35 mg/m³) อันตรายต่อผิวหนัง ทางเดินหายใจจากแอมโมเนีย เสียงดัง สูญเสียการได้ยิน ที่อุดหู , ที่ครอบหู ตรวจวัดระดับเสียงดัง audiometry  กฏหมายไทย เสี่ยง 90 dBA (90 dBA) หูตึงจากเสียงดัง เฉลย

ขอบเขตตามกฎหมาย -การประเมินความเสี่ยงทางอาชีวอนามัยเป็นไปตามกฎหมาย -การตรวจสุขภาพออกแบบโดยแพทย์อาชีวเวชศาสตร์

75 ชนิด

Guidelines for biological monitoring – BEIs

หา BEIs

การนำ BEI ไปใช้ สารเคมีที่มีการกำหนดค่า BEIs ไม่ได้แปลว่าจะต้องตรวจตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในคนทำงานทุกคนที่ทำงานกับสารนั้น (ขึ้นกับประเมินความเสี่ยง) ตรวจ BEIs ไม่ว่า TLV จะเกินหรือไม่เกินค่า TLV หากคนทำงานเสี่ยงต่อการรับสารเคมีเข้าสู่ร่างกายจากทางผ่านอื่นนอกเหนือจากทางหายใจ (BEIs พัฒนามาจากค่าในอากาศหรือ TLV) ไม่ใช้ BEIs อย่างไม่เหมาะสม (ตรวจ BEIs โดยไม่ประเมินความเสี่ยง; ตรวจ BEIs โดยไม่พิจารณาความเข้มข้นสารเคมีในบรรยากาศ; ตรวจ BEIs แม้ค่าความเข้มข้นสารเคมีในบรรยากาศไม่เกิน TLV และไม่มีการรับสารเคมีทางผิวหนังหรือทางผ่านอื่นๆ; ออกแบบการตรวจ BEIs โดยไม่ใช้บุคลากรที่กฎหมายกำหนด) ซึ่งมีผลทำให้คนทำงานต้องตรวจ BEIs โดยไม่จำเป็น และโรงงานต้องสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายมากเกินไปโดยไม่ได้ประโยชน์

การนำ BEI ไปใช้ กรณีสถานประกอบการไม่เคยตรวจความเข้มข้นสารเคมีในบรรยากาศมาก่อนเลย แนะนำให้ตรวจ TLVs พร้อมพิจารณาทำ baseline กรณีสารเคมีไม่ได้ใช้ทุกวัน อาจใช้เป็นครั้งคราว หรือปีละไม่กี่ครั้ง การตรวจ BEIs ต้องคำนึงถึงเภสัชจลศาสตร์ของของสารเคมี ว่ามีโอกาสเจอหรือไม่ ไม่ใช้ BEIs กับสารก่อมะเร็ง และสารก่อเหตุภูมิแพ้ กลุ่มเสี่ยงสูงจำเป็นต้องพิจารณาการตรวจด้วยตัวบ่งชี้ชีวภาพเป็นพิเศษ ไม่ใช้ BEIs เพื่อวัดผลเสียต่อสุขภาพจากสารเคมี หรือเพื่อวินิจฉัยโรคจากการประกอบอาชีพ

Components of medical exam in med surv General questionnaire Demographic, present employment details Present hx, past hx, personal hx (life style, familial hx, hobbies etc) and body system in details occupational hx in chronicles Employee’s declaration specific questionnaire on lung questionnaire, audio questionnaire, contact dermatitis ques

แบบสอบถาม เป็นการคัดกรองอาการผิดปกติตั้งแต่ระยะยังไม่ปรากฎอาการของโรค ใช้กรณีสารก่อเหตุภูมิแพ้ที่ไม่มีขนาดปลอดภัย เช่น แบบสอบถามกรองอาการของโรคระบบทางเดินหายใจ ใช้กรณีค่า TLV ไม่เกินค่ามาตรฐาน หรือสารซึ่งสงสัยแต่ยังไม่มีหลักฐานแน่นอน/หรือไม่มีกฎหมายบังคับ ราคาถูก ทำได้เอง อาจมีความแม่นยำไม่มาก เนื่องจากส่วนใหญ่ยังไม่มีการทดสอบว่ามีความแม่นยำในการคัดกรองโรค ที่ดีควรเป็นแบบสอบถามมาตรฐานที่ผ่านการใช้งานมาบ้างแล้ว เช่น แบบทดสอบตาล้า แบบทดสอบความเสี่ยงทางเออร์โกโนมิกซ์ แบบทดสอบความเครียดจากงาน แบบทดสอบโรคระบบทางเดินหายใจ เป็นต้น

ตัวอย่างสารเคมีในงาน central supply (cont.) Ethylene oxide Freon Glutaraldehyde Sodium hypochlorite Isopropyl alcohol

ฝุ่นอินทรีย์กับโรคหืดจากการทำงาน แบบสอบถามระบบทางเดินหายใจ ผิดปกติพบแพทย์ พิจารณา spirometry

Antineoplastic and Laboratory work No BEIs; CBC with differential, UA, LFT, RFT

METHYLMETHACRYLATE

Sevofuran, desfuran, enflurane no BEIs, no valid med exam

Hazard Physical hazard Chemical hazard Biological hazard Psychological hazard Accident Work-related musculoskeletal disease

สิ่งคุกคามสุขภาพทางอาชีวอนามัย แสง/รังสี เสียง ความร้อน/ความเย็น ความสั่นสะเทือน ความกดอากาศ สิ่งคุกคาม กายภาพ

แสง มาตรฐานจัดการด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัยและสภาพแวดล้อมในการทำงานเกี่ยวกับความร้อน แสงสว่าง และเสียง พ.ศ. 2549 งานละเอียดเล็กน้อย -ขนย้าย บรรจุ 100 ลักซ์ งานละเอียดปานกลาง -เย็บผ้า ประกอบภาชนะ 400 ลักซ์ งานละเอียดสูง -เอกสาร ห้องปฏิบัติการ 400-600 ลักซ์ งานละเอียดสูงมาก -หัตถการ ห้องคลอด ผ่าตัด 1200-1600 ลักซ์

รังสี Thyroid Shield Lead Apron TLD

เสียง Trauma to stereocilia of the hair cells, which is the electromechanical transducers of sound energy Noise induced hearing loss

NIOSH 85 dB(A) in 8 hrs; not stated impact noise ACGIH 85 dB(A) in 8 hrs; impact 140 dB(peak) 100 ครั้ง OSHA 29 CFR 1910.95 90 dB(A) in 8 hrs; impact 140 dB (peak)

Hearing conservation in workplace Policy and responsibilities Noise monitoring and control Hearing monitoring and referral system Risk communication Training and motivation Record keeping and documentation Program evaluation Management review

การปรุงอาหารต้องยืนด้านข้างหม้อสตีม

4. ความร้อน แหล่งที่พบ หน่วยจ่ายผ้ากลาง งานโภชนาการ ห้อง ติดตั้งหม้อไอน้ำ ผลกระทบต่อสุขภาพ การอ่อนเพลียเนื่องจากความร้อน การเป็นลมเนื่องจากความร้อนในร่างกายสูง การเป็นตะคริวเนื่องจากความร้อน อาการผดผื่นตามผิวหนัง 23

เครื่องมือในการตรวจวัดอุณหภูมิ

การควบคุมความเสี่ยง “ความร้อน” (1) จัดให้มีการตรวจวัดความร้อนทางสิ่งแวดล้อมในการทำงานอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง แหล่งความร้อนสูง ควรมีฉนวน หุ้มกันความร้อน 27

การควบคุมความเสี่ยง “ความร้อน” (2) ควรกำหนดชั่วโมงการทำงานที่ต้องสัมผัสความร้อน จัดให้ผู้ปฏิบัติงานมีระยะพักบ่อยขึ้น และพักในที่มีอากาศเย็น ติดตั้งระบบดูดอากาศเฉพาะที่ ติดตั้งฉากกันความร้อน ระหว่างแหล่งกำเนิดความร้อนกับผู้ปฏิบัติงาน 27

การควบคุมความเสี่ยง “ความร้อน” (3) จัดให้มีพัดลมเป่า ให้ความรู้กับผู้ปฏิบัติงานทุกคน 28

Hazard สิ่งคุกคามทางกายภาพ สิ่งคุกคามทางเคมี สิ่งคุกคามทางชีวภาพ สิ่งคุกคามทางจิตใจ อุบัติเหตุ ท่าทางในการทำงาน

ดูอีกสไลด์

การนำ BEI ไปใช้ การตรวจพบคนทำงานในบริเวณงานเดียวกันแล้วพบว่า มีค่า biomarker > BEI หลายคน สนับสนุนความน่าเชื่อถือของผลการตรวจมากกว่าตรวจพบในพนักงานเพียงคนเดียว เมื่อแน่ใจว่าห้องปฏิบัติการที่ตรวจได้มาตรฐาน เช่นเดียวกับการตรวจพบคนทำงานมีค่า biomarker > BEI มากเกินไปและสูงมาก ไม่ correlate กับค่า ambient monitoring อาจเกิดจากความผิดพลาดของห้องปฏิบัติการ ในการตรวจจำเป็นต้องบันทึกรายละเอียดที่จำเป็นได้แก่ คนทำงานที่ตรวจมีลักษณะงานอย่างไร แผนกไหน ย้ายงานมาจากไหน ประวัติในงานและนอกงานที่อาจเป็นสาเหตุ เพื่อใช้ในการเปรียบเทียบกับคนทำงานคนอื่น และเมื่อต้องค้นหาสาเหตุ

การนำ BEI ไปใช้ เนื่องจากแหล่งของความแปรปรวนของ BEIs มากดังกล่าวมาแล้ว ไม่ควรตัดสินผลหรือดำเนินงานแก้ไขควบคุมหรือป้องกันทางอชป.ใดใด โดยยึดค่า biomarker ที่สูงกว่า BEI ที่ตรวจจากคนทำงานคนเดียวหรือเพียงครั้งเดียว ต้องสอบสวนหาสาเหตุให้แน่ใจถึงสาเหตุก่อน การใช้ค่า BEI ต้องประเมินจากค่ารายกลุ่ม และจากการตรวจหลายครั้ง การย้ายคนทำงานออกจากตำแหน่งเดิมชั่วคราว เมื่อตรวจพบ biomarker สูงกว่า BEI มากสามารถทำได้ ทั้งนี้ ให้ยึดความปลอดภัยของคนทำงานเป็นหลักเสมอ

การนำ BEI ไปใช้ ค่า BEI มีไว้เพื่อใช้ประกอบการพิจารณา และเป็นแนวทางแก้ไข/ป้องกัน/ควบคุมเพื่อลดผลกระทบทางสุขภาพของคนทำงาน ไม่ให้ใช้สำหรับวัตถุประสงค์ในการยืนยันการวินิจฉัยโรค ห้ามใช้ค่า BEI สำหรับประชากรทั่วไป หรือใช้ในการประเมินการสัมผัสที่ไม่ใช่การทำงาน (ใช้ในงานสิ่งแวดล้อมไม่ได้ เนื่องจากกำหนดจากการสัมผัส 8 ชม./วัน ไม่ใช่ 24 ชม./วันเหมือนของ EPA)