งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

น้องนุช ภูมิสนธิ์ พยาบาลชำนาญการระดับ 8 หัวหน้างานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย โรงพยาบาลศิริราช รู้ไว... ไร้เสี่ยง.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "น้องนุช ภูมิสนธิ์ พยาบาลชำนาญการระดับ 8 หัวหน้างานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย โรงพยาบาลศิริราช รู้ไว... ไร้เสี่ยง."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 น้องนุช ภูมิสนธิ์ พยาบาลชำนาญการระดับ 8 หัวหน้างานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย โรงพยาบาลศิริราช รู้ไว... ไร้เสี่ยง

2 รู้อะไร ? ไร้การเสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงจะไร้เสี่ยง ? เป้าหมายของการดูแลรักษา คืออะไร ? 2 ผู้ป่วยปลอดภัย ได้ผลทางการรักษา อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัย อบอุ่นใจ ผู้ปฏิบัติงานปลอดภัย จากการติดเชื้อ บาดเจ็บจากการ ทำงาน การถูกร้องเรียน หรือดำเนินการทางกฎหมาย

3 รู้อะไร ? ไร้เสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงไร้เสี่ยง ? 3 รู้ว่ามีโอกาสเกิดความไม่ปลอดภัย ทั้งต่อผู้ป่วยและตัวเรา อย่างไร ? ปัจจัยจาก ตัวเรา บริบทองค์กร บริบทสังคม

4 รูปนี้บอกอะไรเรา ?

5 สติ ปัญญา รู้เท่า ทำทัน ความรัก เมตตา ลดความโกรธ โทสะ ไม่อยากให้ เจ็บ อยากให้หาย กลับไปเป็นปกติ

6 ร้อง ร.พ.ปล่อยลูกไส้ติ่งแตกตาย 6

7 กระบวนการรักษา ที่เปลี่ยนแปลง ผู้ป่วย ที่เปลี่ยนแปลง จำนวน ความต้องการ สิทธิ การฟ้องร้อง ระบบการนำและ การบริหาร ถูกคุกคาม มีการพัฒนา ระบบงานหลัก ผู้บริหารระดับสูง มีเวลาในการกำกับ ดูแล ส่งเสริม ติดตามลดลง ผู้บริหารระดับกลาง / ต้น ถูกกดดัน ไม่ได้รับ ความช่วยเหลือ แต่ความคาดหวังสูง กดดันคนทำงาน เกิดความเครียด เหนื่อยล้า Turnover Rate เพิ่มสูงขึ้น อัตรากำลงใน การดูแลรักษาลดลง “New” ขาดทักษะ ขวัญและกำลังใจ การสื่อสารการ เปลี่ยนแปลง ไม่ทัน ไม่ได้ Concept ERROR

8

9

10 ปัจจัยที่ส่งเสริมการฟ้องร้อง การสูญเสียบุคคลที่รัก สูญเสียโอกาส สูญเสียรายได้ สูญเสียสถานะใน ครอบครัว สังคม พื้นฐานจิตใจ คุณธรรม จริยธรรม องค์กรกลาง เช่น เครือข่ายผู้เสียหายทาง การแพทย์ พรบ คุ้มครองผู้บริโภค จากเดิมมี พรบ.วิชาชีพ สภาวิชาชีพ กฏหมายแพ่ง กฎหมายอาญา

11 Risk Identification Risk Severity/prioritization HFE,RCA,FMEA Risk Monitoring/RM system evaluation

12 เป้าหมายความปลอดภัยที่เชิญชวน ให้ปฏิบัติอย่างจริงจังและติดตามผล การสร้างวัฒนธรรมใหม่ของ การเปิดใจไม่กล่าวโทษ มุ่งประโยชน์อนาคต ปรับปรุงระบบด้วยความเข้าใจ ในธรรมชาติของคน

13 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Risk Identification ใช้มากที่สุด = 5, ไม่เคยใช้เลย = 1 มีคุณค่ามากที่สุด = 5, มีคุณค่าน้อย ที่สุด = 1

14

15 จากระบบงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ การบริหารความเสี่ยง ระบบบริหารอาคารสถานที่และสิ่งแวดล้อม ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ระบบเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ ระบบบริการอาชีวอนามัย ระบบยา ระบบสารสนเทศ ระบบพัฒนาบุคลากร ระบบรายงานอุบัติการณ์ ระบบการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ระบบผู้ป่วย/ลูกค้าสัมพันธ์ ระบบเวชระเบียน ระบบการกำกับดูแลผู้ประกอบวิชาชีพ

16 Risk identification Risk reduction Damage control หลักการ : ระบบรายงานอุบัติการณ์และคำร้องเรียน

17 Fall Risk matrix ปี 2552-ปัจจุบัน ระดับการบาดเจ็บ ครั้งที่เกิดเหตุ Ward AWard B

18 Risk 1 มีการรายงานอุบัติการณ์เรื่องพลัดตกหกล้ม ในหอผู้ป่วยของแต่ละงานการพยาบาลเข้ามาเฉลี่ย 12 รายต่อเดือน ในจำนวนนี้มี ความรุนแรงอยู่ที่ระดับ minor 8 ราย ระดับ moderate 4 ราย ขณะเดียวกันในรอบปีที่ผ่านมา มีผู้ป่วยตกเตียงบาดเจ็บรุนแรงระดับ major 1 ราย ซึ่งถือว่าม๊โอกาสที่จะเกิดความไม่ปลอดภัยกับผู้ป่วยอันเนื่องมาจากการพลัดตกหกล้ม และกรณีที่รุนแรงอาจนำมาซึ่งการ เสื่อมเสียชื่อเสียง และการต้องให้ความช่วยเหลือทางการเงินกรณีพิการถาวรหรือเสียชีวิตเป็นเงินขั้นต่ำ บาท Created by (date) งานบริหารความเสี่ยง ร่วมกับงานการพยาบาล ของฝ่ายการพยาบาลฯ ตุลาคม 2553 Reviewed by (date) รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลด้านบริหารความเสี่ยง ตุลาคม 2553 OptionBenefitCost Conclusion จัด workshop ให้กับหอผู้ป่วยที่มีอัตราการ พลัดตกหกล้มสูง เพื่อทบทวนแนวทาง ปฏิบัติ ปัญหาอุปสรรคที่พบในการ ปฏิบัติงานจริง บุคลากรได้ทบทวนกระบวนการประเมิน การวางแผนการดูแลและการประเมิน เพิ่มความสามารถในการประเมินผู้ป่วย เสี่ยงสูงต่อการพลัดตกหกล้ม และไวต่อ การประเมินซ้ำ เพิ่มความเห็นพ้อง และความร่วมมือกัน ในการดูแลผู้ป่วยเป็นทีม ค่าอาหารว่าง 80x50=4000 บาท ค่าเอกสาร 80x40=3200 บาท รวม 7200 บาท Accept จัดโครงการ “ ชั่วโมงปลอดภัยจากการพลัดตกหกล้ม แต่ละเวร / วัน ” สร้างความตระหนัก เสริมแรงจูงใจอยาก เอาชนะ โดยมีเป้าหมายฉลองชัย เมื่อ ปลอดจากการพลัดตกหกล้ม ครบ 2400 ชั่วโมง ป้าย cut out เปลี่ยนจำนวนชั่วโมงได้ทุก 8 ชั่วโมง ประมาณ 1000 บาท เงินรางวัลเพื่อการจัดเลี้ยงฉลองชัย 5000 บาท ต่อหอผู้ป่วย Recommend ปรับเป็นการฉลองเมื่อครบ 100 วัน มอบเงินรางวัล 5000 บาท ต่อ หอผู้ป่วย จัดโครงการผู้บริหารใส่ใจให้การ สนับสนุน สร้างสัมพันธภาพระหว่างบุคลากรที่ เกี่ยวข้องกับผู้บริหารให้มีเจตคติที่ดีต่อ กัน การตรวจเยี่ยมให้กำลังใจ รับทราบปัญ กาและอุปสรรคตลอดระยะเวลาดำเนิน โครงการ ไม่มีค่าใช้จ่าย Accept จัดทำข้อมูลอัตราการเกิดเหตุการณ์พลัด ตกหกล้ม เพื่อให้หอผู้ป่วยใช้ในการ monitor ตนเอง และช่วยเหลือการทำ RCA กรณีเกิด อุบัติการณ์พลัดตกหกล้ม สร้างความตระหนักให้เกิดความ ระมัดระวังตลอดระยะเวลาดำเนนโครง การ ใช้สัญญลักษณ์และสี กระตุ้นเตือน ไม่มี ค่าใช้จ่าย Accept 18

19 Siriraj's Patient Safety Goals Reduce harm resulting from falls ลดการบาดเจ็บ จากการพลัดตกหกล้ม ลดอุบัติการณ์ การพลัดตกหกล้ม เป้าหมาย : อัตราการเกิด Fall - บาดเจ็บระดับ 1-2 ลดลงจากเดิม 50 %, - บาดเจ็บระดับ 3 ขึ้นไป เท่ากับ 0

20 รู้อะไร ? ไร้เสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงไร้เสี่ยง ? 20 รู้ว่ามีโอกาสเกิดความไม่ปลอดภัย ทั้งต่อผู้ป่วยและตัวเรา อย่างไร ? ปัจจัยจาก ตัวเรา บริบทองค์กร บริบทสังคม กระบวนการบริหารความเสี่ยง Siriraj’s Patient Safety Goals Immediate damage control

21 Siriraj’s Patient Safety Goals Safety of using Medications Accuracy of Patient identification Reduce harm resulting from Falls Reduce the risk of Health care- acquired Infections (March 05)

22 Siriraj’s Patient Safety Goals Improve effective Communication – taking verbal/telephone order –communication among caregivers via medical record – การส่งต่อ/ส่งเวร – การแจ้งค่าวิกฤต (March 07) Add

23 18 July 07 Accuracy of Patient Identification Wrist band –Identify patient “Compu band” (มิ.ย.50): printed name barcode ไม่เปียกน้ำ locked

24 18 July 07 Accuracy of Patient Identification อดีต : > 50% ไม่ใส่ wrist band wrist band เปียกน้ำ ยุ่ย Wrist band –Identify patient Now : 100% ของผู้ป่วยใน, ผป.ทำผ่าตัด/ หัตถการในห้องผ่าตัด ผป.ที่ห้อง Observe (ด้วย batch)

25 18 July 07 Accuracy of Patient Identification Wrist band – Identify patient – Identify แม่-ลูก: Duo band Duo band (มิ.ย.50) สีฟ้า = ดช. สีชมพู = ดญ.

26 18 July 07 Accuracy of Patient Identification

27 18 July 07 Accuracy of Patient Identification Wrist band – Identify patient – Identify แม่ - ลูก – Identify patient at risks: Fall ADR

28 18 July 07 Accuracy of Patient Identification Fall risk ADR

29 18 July 07 Accuracy of Patient Identification Wrist band Medical record –ถูกคน –ข้อมูลทะเบียนราษฎร์ (พ.ค.50) –Picture (มิ.ย.-ก.ค.50)

30 18 July 07 Accuracy of Patient Identification Wrist band Medical record –ถูกคน –ข้อมูลทะเบียนราษฎร์ (พ.ค.50) –Picture (มิ.ย.-ก.ค.50) –มี identification ทุกใบข้อมูล กำหนดมาตรฐานเวชระเบียน  Audit (ปลายมิ.ย.50)

31 18 July 07 Accuracy of Patient Identification Wrist band Medical record “Time out” –Surgery/procedure in OR –Correct side/site, procedure –Correct instrument/prosthesis

32 18 July 07 Accuracy of Patient Identification Wrist band Medical record “Time out” 3 Identifications (at least) –ชื่อ –นามสกุล –อายุ –HN –Barcode

33 18 July 07 Reduce harm resulting from Falls Screening protocol ( พ. ค.49) “modified Hendrich’s screening” Identify patient at risk Caring protocol Teamwork – เคลื่อนย้าย – รปภ.

34 1. การประเมิน 2. การปฏิบัติพยาบาล เพื่อการป้องกัน 3. การจัดสิ่งแวดล้อม เพื่อการป้องกัน 4. การให้ความรู้ผู้ป่วย / ญาติ 5. การสื่อสารกับทีม 6. การตรวจเยี่ยม เพื่อประเมินและเฝ้าระวัง 7. การบันทึกทางการพยาบาล แรกรับเวรเช้าเวรบ่ายเวรดึก รู้ว่าเสี่ยงหรือไม่ จากปัจจัยใดมากน้อยเพียงใด วางแผน และให้การปฏิบัติพยาบาลเพื่อป้องกัน หลีกเลี่ยง ตามปัจจัยเสี่ยง ไม่กีดขวาง ขัดขวาง เปิดทางสะดวกต่อการเคลื่อนไหว หรือทำกิจกรรม ทำให้ผู้ป่วยทรงตัวอยู่ได้ตลอดเส้นทาง เป็นส่วนหนึ่งของทีม ที่มีความรู้เสมือนทีม หลากหลายวิธีการอย่างชาญฉลาด ให้มั่นใจว่ามีการ สลับสับเปลี่ยน หมุนเวียนการทำหน้าที่ เฝ้าระวัง ติดตาม ประเมินผลการปฏิบัติ และประเมินซ้ำตาม 1. สื่อสาร อ้างอิง เชื่อถือได้ ( ถูกต้อง ครบถ้วน ประมวลได้ )

35 18 July 07 Improve Effective Communication Medical record กำหนดมาตรฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน  Content  Time  Legibility  Identification: ผู้ป่วย, ผู้บันทึก

36 18 July 07 Improve Effective Communication Medical record กำหนดมาตรฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน Audit  Open & Closed  วิชาชีพ & Hospital

37 18 July 07 Improve Effective Communication Medical record การส่งต่อ –ระหว่าง ward –การส่งเวร

38 18 July 07 Improve Effective Communication Medical record การส่งต่อ การรับ Verbal order –ใช้เมื่อจำเป็น –กำหนดขั้นตอนเพื่อป้องกัน error

39 18 July 07 Improve Effective Communication Medical record การส่งต่อ การรับ Verbal order การแจ้งค่าวิกฤต การสื่อสาร 2 ทาง

40 18 July 07 Siriraj’s Patient Safety Goals Safety of using Medications Accuracy of Patient identification Reduce harm resulting from Falls Reduce the risk of Health care-acquired Infections (March 07) Improve effective Communication Physical restraint : Safety Patient’s right

41 กรณีศึกษา วันที่... เวลา น. พยาบาลได้นำยา (ที่ได้รับจากห้องยา) Ceftriaxone 2 mg in NSS 50 ml iv drip in 1 hr ไปให้ตาม คำสั่งการรักษาของแพทย์ ให้ไปประมาณ 25 cc พยาบาล ผู้รับยาจากห้องยา ซึ่งตรวจใบเสร็จยาอีกใบหนึ่งของผู้ป่วยคน เดียวกัน พบว่า มีใบเตือนประวัติแพ้ยา Ceftriaxone จึงได้รีบ หยุดยาและรายงานแพทย์ประจำบ้าน อ.เจ้าของไข้ รับทราบ พร้อมตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วย ซึ่งยังไม่พบอาการผิดปกติหรือ ผื่นแดงตามตัว ตรวจเบื้องต้น พบว่าผู้ป่วยมี Wrist Band ที่ ข้อมือ ซึ่งเป็นสัญญลักษณ์ว่า “แพ้ยา”

42 Fall risk ADR Accuracy of Patient Identification

43 การใช้ยาที่มีประวัติแพ้ แพทย์ ซักประวัติ สั่งใช้ยา พยาบาล รับคำสั่ง - เบิกยา เภสัชกร ดูคำสั่ง - จ่ายยา พยาบาล ตรวจรับยา พยาบาล ให้ยา แฟ้มเวชระเบียน Chart ผู้ป่วยใน DOS MAR สำเนา DOS Sticker STAMP Sticker ใบแจ้งหนี้ ยาที่จ่ายให้ เมื่อแพทย์ Confirm 3421 MAR ยาที่จ่ายให้ Wrist band Sticker ไม่มี Stock ยา บนหอผู้ป่วย/หน่วยตรวจ/ห้องผ่าตัด Sticker ฐานข้อมูล HIS

44 44 ความเสี่ยง = โอกาสที่จะเกิดความผิดพลาด บาดเจ็บหรือความสูญเสีย Risk Miss วิธีปฏิบัติ ขั้นตอนการทำงาน การป้องกัน / หลีกเลี่ยง การสร้างเงื่อนไขให้ตรวจตรวจพบ การกำหนดมาตรการแก้ไข เป้าหมายการทำงาน เกิด ความผิดพลั้ง เบี่ยงเบนไป จาก เป้าหมายที่ ตั้งใจไว้ Error อุบัติการณ์ ( ผิดไปจาก ปกติ & ไม่พึง ประสงค์ ) ลดความรุนแรง / เยียวยา ควบคุมไม่ให้ ลุกลาม Goal Occurrence หาสาเหตุที่ แท้จริง ป้องกัน / หลีกเลี่ยง ในครั้งต่อไป รวบรวม เป็นบัญชี ความเสี่ยง ของ หน่วยงาน ระดับความ รุนแรง (Severity) RCA Risk Profile Flow/Document Risk Management ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ. ย.2551

45 RCA การวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริง หรือสาเหตุรากของการเกิด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์นั้นๆ เพื่อขจัดสาเหตุที่แท้จริงหรือ สาเหตุรากนี้ให้หมดไป Concept RCA อย่างง่าย ฝนตกกบร้องท้องปวดข้าวดิบไฟดับฟืนเปียกฝนตก เก็บฟืนเข้าที่ร่ม Why How Human Error

46 Human Error จึงไม่ใช่สาเหตุราก จึงต้องยึดหลัก ออกแบบวิธีปฏิบัติที่ทำให้เห็นความผิดพลาด ก่อนที่จะส่งผลถึงผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ รวมทั้งการวางระบบงาน จัดสรรทรัพยากร และจัด สิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับการทำงาน เพื่อให้คนมี ความสุขกับการทำงาน ฝนตก = Human Error เป็นเรื่องธรรมชาติ ห้ามไมได้

47 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เมื่อเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจ สาเหตุที่แท้จริง เหตุการณ์ แก้ปัญหา เฉพาะหน้า วิเคราะห์ Root causes ป้องกัน ปัญหา วิเคราะห์จากเหตุการณ์จริง เข้าไปดูในสถานที่จริง คุย กับผู้คนที่เกี่ยวข้อง ถาม “ ทำไม ” เพื่อโยงไปสู่ ปัจจัยองค์กร ถามว่า “ ถ้าจัดการตรง สาเหตุนี้แล้ว ปัญหาจะ ลดลงหรือหมดไปหรือไม่ ” ใช้สถิติวิเคราะห์เมื่อจำเป็น ข้อมูลข่าวสาร การศึกษา / ฝึกอบรม การสื่อสาร สิ่งแวดล้อมในการทำงาน สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ ความพร้อมของเครื่องมือ การออกแบบกระบวนการ ทำงาน การควบคุมกระบวนการ ทำงาน การบริหารความเสี่ยง การนำและวัฒนธรรม องค์กร

48 ลักษณะกล่องยา Tamiflu และ Tarceva

49 รูปแบบยา Tamiflu และ Tarceva Tamiflu Tarceva

50 RCA : Medication Error Pitfallแนวทางการป้องกันการเกิดซ้ำ 1. ระบบการจัดเก็บยา-การจำแนกชนิดของยาที่จัดเก็บในลิ้นชักยา เฉพาะ 2. รูปแบบเวชภัณฑ์-เสนอให้มีการ Feedback กลับไปที่บริษัทยา เรื่อง Package ของยาทั้ง 2 ชนิดมีความคล้ายคลึง กัน 3. การทวนสอบยา-เน้นย้ำการทวนสอบยาด้วยตนเอง โดยการทวน สอบตามหลักการ : ชื่อ-นามสกุล, HN, ชื่อยา (Generic name) ประกอบด้วยใบสั่งยา, ในแจ้ง หนี้ค่ายา, Sticker หน้าซองยา และ ยา 4. การติดตามยา กรณี ไม่แน่ใจว่าจ่ายยาผิด หรือไม่ -กำหนดให้เภสัชกรเรียกคืนยา เพื่อมาทวนสอบยา อีกครั้ง โดยขอให้มีการสื่อสารกับพยาบาลก่อนทุกครั้ง -ในเวลาราชการ น. กำหนดให้ Delivery เป็นผู้ไปรับยาคืนจากหอผู้ป่วย -หลัง น. กำหนดให้แม่บ้านหอ ผู้ป่วยเป็นผู้นำยามาคืนห้องยา IPD

51 RCA : Medication Error ( ต่อ ) Pitfallแนวทางการป้องกันการเกิดซ้ำ 5. การตรวจสอบยา ภายหลังรับยาจาก ห้องยา -เน้นย้ำทวนสอบยาด้วยตนเอง โดยการทวนสอบ ตามหลักการทุกขั้นตอน 6. (เชิงระบบ) การ จำหน่ายผู้ป่วยนอก เวลาราชการโดยไม่ได้ มีการวางแผนการ จำหน่ายล่วงหน้า -กำหนดให้มีการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วยก่อน ล่วงหน้า และ มีการจำหน่ายผู้ป่วยในช่วงเวลา ราชการ เพื่อลดผลกระทบต่อการทำงานของ บุคลากร ที่มีอัตรากำลังจำกัดในช่วงนอกเวลา ราชการ

52 RCA Occurrence AE/SE เกิดอะไรขึ้น ทำไมจึงเกิด ต้องทำอะไรเพื่อมิให้เกิดอีก Identification เป็นสิ่งที่ป้องกันได้ Prevent เป็นสิ่งที่ป้องกันไม่ได้ Un-Prevent สาเหตุเฉพาะ แก้ไขทันที ป้องกันการเกิดซ้ำ สาเหตุเชิงระบบ/องค์กร CLT / รพ. การวินิจฉัยแยกโรค การบันทึก การอธิบาย ทำความเข้าใจกับผู้เสียหาย ได้รับข้อมูลรอบด้าน เห็นสิ่งที่ต้องปรับปรุงอย่างเป็นระบบ Why ? การป้องกันการเกิดซ้ำ = การปรับกระบวนการดูแลรักษา/ระบบ How ?

53 Start จากไปอย่างสงบ มีคุณค่าและศักดิ์ศรี จากไปอย่างสงบ มีคุณค่าและศักดิ์ศรี แก้ไข เยียวยา ให้กลับคืนเร็ว ที่สุด ดีที่สุด จัดประชุมทันที เพื่อ วางแผนการรักษา หาเป้าหมายร่วมกัน สรุปสิ่งที่จะแจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบ ให้ทีมที่ดูรักษารับรู้ตรงกัน มอบหมาย contact person กับผู้ป่วยและญาติ จัดประชุมเป็นระยะๆ เพื่อติดตามผล และทบทวน เป้าหมาย การดูแลรักษา เลื่อนออกไป ประเมิน การรับรู้ ความเข้าใจต่อเหตุการณ์ ความสงบ การรับฟังเหตุผล รับรู้ว่าเราให้การดูแลรักษาอย่างดีที่สุด เราได้ทำดีที่สุดแล้ว แม้จะฟ้องเราภายหลัง เราก็ OK

54 เชิญประชุมผู้เกี่ยวข้อง เดินย้อนรอยเหตุการณ์ เก็บภาพ หลักฐาน ผู้เกี่ยวข้องให้ข้อมูล สรุปสาเหตุของทุกข้อ แยกอะไรป้องกันได้ อะไรป้องกัน ไม่ได้ กำหนดเป็นแนวทาง สื่อสารให้ทุกคนทราบ ใครจะเป็นผู้ให้ข้อมูลและดูแลญาติ และเป็นตัวกลางในการ ติดต่อประสานงานจนกว่าจะสิ้นสุด หลังการปรับเปลี่ยน จะติดตามและประเมินผลอย่างไร ทุก เท่าไร ใครรับผิดชอบ สิ่งที่ต้องทำมีอะไรบ้าง

55 3. Immediate Damage Control ต้องประเมินความเสี่ยงรอบด้าน การรับรู้ ความเข้าใจ การสื่อสารของทีม สิทธิค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่าย ปัจจัยที่นำมาซึ่งความสูญเสีย ไม่พอใจ Identify key person ญาติคนใด มีส่วนเป็นผู้ตัดสินใจที่จะทำอะไร ไม่ทำอะไร มีท่าทีอย่างไร 1. Identification 1.1 ทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยนอก - ใน สิ่งที่ต้องมี มี ? ความสมบูรณ์ ความสอดคล้อง เป็นเหตุ - เป็นผล ลำดับเวลา 1.2 ขอดูกระบวนการทำงาน ใครเกี่ยวข้องบ้าง ทำอย่างไร 1.3 การสัมภาษณ์ เหตุการณ์ปกติ เราทำงานกันอย่างไร เราให้การดูแลรักษาอย่างไร เหตุการณ์ครั้งนี้ผิดปกติอย่างไร หาข้อเท็จจริง สาเหตุเฉพาะ สาเหตุร่วม สาเหตุเชิงระบบขององค์กร เพื่อหาโอกาสพัฒนา ไม่ตำหนิ 1.4 เก็บหลักฐานทางกายภาพ & เอกสาร 2. Reduction การเยียวยาแก้ไข การช่วยเหลือ Delay ? Communication - Team - Patient & Family Flow Algorithm Care Map

56 การช่วยเหลือ ผู้ป่วย & การเยียวยา การป้องกัน การฟ้องร้อง & การดูแล บุคลากรที่ ประสบปัญหา การทบทวน & ปรับปรุงระบบ เพื่อป้องกัน การเกิดซ้ำ ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ. ย.2551 การจัดการเพื่อควบคุมความเสียหาย

57 กระบวนการดูแลรักษา ภาวะแทรกซ้อน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ + เสี่ยงต่อการฟ้องร้อง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง ( มีการบาดเจ็บรุนแรง ) มีการรับรู้โอกาสเกิดตรงกัน ยิน - ยอม การรับรู้โอกาสเกิดไม่ตรงกัน เสียใจ ไม่พอใจ โกรธ โอกาสนำไปซึ่งการฟ้องร้องมีได้ตลอดเวลา เพราะสูญเสียอวัยวะ คนที่รัก เสาหลักของครอบครัว เขาจะพูดเรื่องนี้ต่อๆกันไป พบกับผู้เชี่ยวชาญจริงบ้าง ไม่จริงบ้าง ผู้ป่วย ครอบครัว ทีมดูแลรักษา ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ. ย.2551

58 โอกาสที่จะนำไปสู่การฟ้องร้อง มีได้ตลอดเวลา ณ เวลานี้หรือ.... เมื่อกลับบ้าน เพราะ..... เขาสูญเสียอวัยวะ คนที่รัก.. เสาหลักของครอบครัว อาจ....ต้องการชดเชย หรือนำมาเลี้ยงคนที่อยู่ต่อไป ขณะเดียวกัน..... มีการพูดคุย แสดงความเห็นของคนรอบข้าง ทำอย่างไร ? ให้โอกาสของการฟ้องร้องมีน้อยที่สุด ถ้ามีการฟ้องร้อง ทำอย่างไร ? ให้โอกาสแพ้มีน้อยที่สุด ถ้าแพ้ ทำอย่างไร ? ให้ความสูญเสียเกิดน้อยที่สุด เวชระเบียน = หลักฐานทางกฏหมาย

59 เน้นการจัดการด้านอารมณ์และการรับรู้ ซึ่งหากจัดการไม่ดี อาจนำมาซึ่ง ความไม่พึงพอใจ ความโกรธ ที่สำคัญต้องมองในมุมผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อ Feedback แก่ทีมผู้รักษา เพื่อให้แผนการดูแลครอบคลุมมากขึ้น

60 หลักการที่สำคัญ  มีการทำงานเป็นทีม เน้นผู้ป่วย/ผู้รับบริการ เป็นศูนย์กลาง  มีการ feedback และใช้ข้อมูลเพื่อการพัฒนา

61 Do the right thing.. right ….now and forever.

62 มาตรฐาน ความเป็น วิชาชีพ มาตรฐาน HA Risk & Safety เริ่มต้นอย่างไร ?

63 ด้านการรักษาพยาบาล (Medical) : 1.การเสียชีวิตของผู้ป่วยโดยไม่คาดหมาย ทุกสาเหตุ (ระดับ 5) 2.การเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยจนถึงขั้นทุพพลภาพ ทุกสาเหตุ (ระดับ 4) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel Events)

64 ระดับความรุนแรงของอุบัติการณ์ (การบาดเจ็บ) ประเภท 0 (Insignificant) I (Minor)II (Moderate)III (Major)IV (Extreme) ผู้ป่วย (ไม่ใช่ เรื่องยา) 0-1 (0) มีเหตุการณ์ที่ อาจนำไปซึ่งการเกิด ความคลาดเคลื่อน ในการดูแลรักษาหรือ บริการ (1) มีความคลาด เคลื่อนในการดูแล รักษาหรือบริการ แต่ ไม่มีการบาดเจ็บ 2 ผู้ป่วยบาดเจ็บ เล็กน้อย ให้การปฐม พยาบาล ให้การ รักษาเบื้องต้น เช่น ทำแผล ให้ยาแก้ ปวด 3 ผู้ป่วยบาดเจ็บปาน กลาง ต้องให้การ รักษาเพิ่มเติม เช่น ทำหัตถการขนาด เล็ก ให้ยารักษาหรือ แก้ไขอาการ ต้องอยู่ โรงพยาบาลเพื่อ สังเกตอาการ (ไม่ admit) 4 ผู้ป่วยบาดจ็บรุนแรง ต้องอยู่โรงพยาบาล เพื่อรักษา หรือ ทำ หัตถการขนาดใหญ่ หรือ ต้องอยู่ โรงพยาบาลนานขึ้น หรือ ต้องย้ายไป Critical Care 5 ผู้ป่วยเสียชีวิต ผู้ป่วย (ยา) A-B-C (A) มีเหตุการณ์ซึ่งมี โอกาสที่ก่อให้เกิด ความคลาดเคลื่อน (B) เกิดความคลาด เคลื่อนขึ้นแต่ยังไม่ ถึงตัวผู้ป่วย (C) เกิดความคลาด เคลื่อนกับผู้ป่วย ไม่ ต้องทำการรักษา ไม่ เกิดอันตราย D (D) ต้องเฝ้าระวัง อาการ ไม่เกิด อันตราย E-F (E) ต้องให้การ รักษาเพิ่มมากขึ้น เกิดอันตราย/ พิการชั่วคราว (F) ต้องให้การ รักษาเกิดอันตราย/ พิการชั่วคราวและ ต้องอยู่โรงพยาบาล นานขึ้น G-H (G) ต้องให้การรักษา เกิดความพิการถาวร (H) ต้องให้การรักษา ทำการกู้ชีวิต/เกือบ เสียชีวิต I (I) ถึงแก่ชีวิต

65 65 3. เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่ผู้ป่วย - ผ่าตัดผิดคน/ผิดอวัยวะ/ผิดที่ - ส่งทารกผิดพ่อ-แม่ - ลักพาทารก/ผู้ป่วย - ผู้ป่วยถูกประทุษร้าย - เครื่องมือ/ผ้า ค้างในร่างกาย - ได้รับรังสีมาก/น้อยกว่ากำหนด - ผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตาย/ฆ่าตัวตาย เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel Events)

66 66 4. เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่รพ./บุคลากร - ผู้ป่วยหายไปขณะรับไว้รักษาใน ร.พ. - มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อแพร่ระบาด ใน ร.พ. 5.อุบัติภัยหมู่ 6.ความผิดพลาด/ความเสียหายใดๆที่มีโอกาสนำไป ซึ่งการฟ้องร้อง/การเสื่อมเสียชื่อเสียง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel Events)

67 ระบบบริการ (Non-Medical) : 1. เหตุระเบิด 2. อัคคีภัย 3. การรั่วไหลของสารเคมี/ชีวภาพ/กัมมันตรังสี/ก๊าซ 4. ระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้อง เสียการทำหน้าที่มากหรือ รุนแรง ส่งผลให้ระบบงานหลักหยุดชะงัก ทำงานต่อไป ไม่ได้ทำลายโดยสิ้นเชิง 5. เหตุการณ์ใดๆที่เสี่ยงต่อการเสื่อมเสียชื่อเสียงของ บุคลากร/รพ. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel Events)

68 เจ้าของไข้/ Attending S ENTINEL E VENTS : M EDICAL แก้สถานการณ์ รายงานทันที หัวหน้าภาควิชา และ RM Physician รายงานต่อทันที RM ร.พ. /ผอ.นอกเวลา รายงานต่อ พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. หัวหน้าหอผู้ป่วย หรือ RM Network เจ้าหน้าที่ผู้ประสบเหตุ (ไม่ใช่แพทย์) ผู้บังคับบัญชาสูงสุด ตามสายงาน แจ้งแพทย์ ประจำบ้าน

69

70 การแก้ปัญหาเชิงบุคคล สาเหตุ หลงลืม เหม่อลอย เฉื่อย ชา ไม่ระวัง สะเพร่า ละเลย การควบคุมพฤติกรรม ด้วย กฎเกณฑ์ ระเบียบ ควบคุม กำกับ ลงโทษ การป้องกันความผิดพลาด ไม่ใช่การเปลี่ยนพฤติกรรม มนุษย์แต่เปลี่ยนสิ่งแวดล้อม หรือระบบปฏิบัติ ความผิดพลาดไม่ได้เลือกเกิด กับคนบางคนแต่เกิดขึ้นกับใคร ก็ได้ ถ้ามาอยู่ในสิ่งแวดล้อมนี้ การป้องกันและแก้ไข ต้องทำความเข้าใจ แนวคิดเรื่องความผิดพลาดของมนุษย์เป็นสำคัญ การแก้ปัญหาเชิงระบบ มนุษย์ทำพลาดได้ แม้จะอยู่ใน องค์กรที่มีการจัดการดีที่สุด ความผิดพลาดเป็นผลลัพธ์ มากกว่าสาเหตุ ระบบที่ล้มเหลวเป็นกับดักที่รออยู่ หากเราไม่เปลี่ยนสิ่งแวดล้อม อุบัติการณ์จะเกิดซ้ำ เพราะไม่มี การค้นหาต้นเหตุของความ ผิดพลาดในระบบ ไม่รายงานอุบัติการณ์

71 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ลักษณะวัฒนธรรมความปลอดภัย 1.นำเรื่องความเสี่ยงมาเล่าสู่กันฟังได้อย่างสะดวกใจ 2.ทบทวนและเรียนรู้จากเหตุการณ์ที่รุนแรงโดยไม่ชักช้า 3.การรายงานอุบัติการณ์ที่ครอบคลุม 4.มีสายตาที่ว่องไวในการมองหาความเสี่ยงตลอดเวลา 5.ขวนขวายหาทุกวิธีการที่จะทำให้เกิดความปลอดภัย 6.สอดแทรกแนวคิดความปลอดภัยเข้าในทุกโอกาส 7.ผู้นำเห็นคุณค่าและใส่ใจอย่างต่อเนื่อง 8.ต่อยอด ขยายผล จากจุดเล็กๆ 9.Share ข้อมูล Share ปัญหา Share ทางออก Share ความรู้สึก

72

73 กิจกรรมกลุ่มที่ 1 ท่านคิดว่า “การเกิดอุบัติการณ์ พลัด ตก หกล้ม” มีสาเหตุมาจากอะไรได้บ้าง ตามการรับรู้ของท่าน

74 ท่านอาจคิดในมุมกลับ ว่า หากจะลดอุบัติการณ์การ พลัด ตก หกล้ม - ตัวท่านเองต้องพัฒนาตนเองในเรื่องใด - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้ร่วมงาน - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้บังคับบัญชา - ท่านต้องการความร่วมมืออย่างไรจาก ญาติ/ผู้ดูแล

75 กิจกรรมกลุ่มที่ 2 ท่านคิดว่า “การเกิดอุบัติการณ์ระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด” มีสาเหตุมาจากอะไรได้บ้าง ตามการรับรู้ของท่าน

76 ท่านอาจคิดในมุมกลับ ว่า หากจะลด อุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด - ตัวท่านเองต้องพัฒนาตนเองในเรื่องใด - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้ร่วมงาน - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้บังคับบัญชา - ท่านต้องการความร่วมมืออย่างไรจาก ญาติ/ผู้ดูแล

77 กิจกรรมกลุ่มที่ 3 ท่านคิดว่า “การเกิดอุบัติการณ์ การบริหารยา คลาดเคลื่อน” มีสาเหตุมาจากอะไรได้บ้าง ตามการรับรู้ของท่าน

78 ท่านอาจคิดในมุมกลับ ว่า หากจะลดอุบัติการณ์ การบริหารยาคลาดเคลื่อน - ตัวท่านเองต้องพัฒนาตนเองในเรื่องใด - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจากผู้ร่วมงาน - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้บังคับบัญชา - ท่านต้องการความร่วมมืออย่างไรจาก ญาติ/ผู้ดูแล


ดาวน์โหลด ppt น้องนุช ภูมิสนธิ์ พยาบาลชำนาญการระดับ 8 หัวหน้างานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย โรงพยาบาลศิริราช รู้ไว... ไร้เสี่ยง.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google