Shock ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน

งานนำเสนอเรื่อง: "Shock ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Shock ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

2 Outline Definition of shock Physiology of tissue perfusion
Pathophysiology of Shock Shock in Trauma patient Cause of Shock Hemorrhagic Nonhemorrhagic Diagnosis of Shock Management Fluid and Blood replacement

3 =inadequate tissue perfusion = inadequate tissue blood flow
Shock =inadequate tissue perfusion = inadequate tissue blood flow

4 สรีรวิทยาของการไหลเวียนเลือด
1. Perfusion pressure 2. Cardiac output 3. Distribution of Cardiac output

5 Perfusion pressure การไหลจะเกิดขึ้นได้ต้องมีแรงดันมากพอที่จะเอาชนะความต้านทานของการไหล Flow = Pressure Gradient/Resistance เลือดที่สามารถไปเลี้ยงอวัยวะหนึ่งๆได้ ต้องมี Perfusion pressure มากพอที่จะเอาชนะแรงต้านทาน(Resistance)ของหลอดเลือดนั้น

6 Tissue Perfusion r1 r2 r3 r4 RBF = (MAP-CVP)/rVR MAP = CO x SVR CVP CO
1/SVR = 1/r1 + 1/r2 + 1/r3 + 1/r

7 ค่า Perfusion pressure ต่ำสุดที่ทำให้ยังคงมีเลือดไหลเวียนเรียกว่า Critical perfusion pressure

8 ค่า Critical perfusion pressure ของอวัยวะแต่ละชนิดไม่เท่ากัน
สำหรับสมองและหัวใจจะมี Critical perfusion pressure ประมาณ 50 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งทำให้ต้องการ MAP > 60 มิลลิเมตรปรอท หรือ Systolic blood pressure > 70 มิลลิเมตรปรอทเพื่อเปิดเส้นเลือดนั้น BACK

9 Cardiac Output Cardiac output คือค่าที่บอกถึงปริมาณของเลือดที่ไหลเวียนในร่างกายภายใน 1 นาที CO = Stroke volume x HR ถ้า CO มีปริมาณมากกว่าความต้องการเลือดขั้นต่ำของทุกอวัยวะรวมกัน ย่อมแสดงว่ามีปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังอวัยวะต่างๆทั่วร่างกายได้เพียงพอ

10 Tissue Perfusion r1 r2 r3 r4 RBF = (MAP-CVP)/rVR MAP = CO x SVR CVP CO
1/SVR = 1/r1 + 1/r2 + 1/r3 + 1/r BACK

11 Distribution of Cardiac Output
ถ้า COไม่เพียงพอ ร่างกายจะมีการปรับให้เลือดไปหล่อเลี้ยงอวัยวะสำคัญคือหัวใจและสมองก่อนอวัยวะอื่นเสมอ(redistribution) Distributive shock

12 Distributive shock Anaphylaxis peripheral vasodilation
จนมีเลือดไม่พอไปเลี้ยงสมอง Pheochromocytoma p. vasoconstriction อวัยวะส่วนปลายขาดเลือดในขณะที่มีเลือดไปเลี้ยงสมองค่อนข้างมาก Maldistribution

13 Adequate Tissue Perfusion
1. Adequate perfusion pressure 2. Adequate cardiac output 3. Proper distribution of cardiac output

14 Pathogenesis of Shock Macrocirculatory insufficiency
Microcirculatory failure Cellular metabolic impairment

15 Macrocirculatory insufficiency
Inadequate blood volume Failure of cardiac pump function Altered vascular tone

16 Inadequate blood volume
Blood loss External Internal hemorrhage Plasma loss Burn Water and Electrolyte loss Vomiting Diarrhea Sweating

17 Failure of cardiac pump function
Rate and rhythm disturbance Myocardial pump failure Obstruction to blood flow

18 Altered vascular tone BACK Vasodilatation Severe vasoconstriction
Neurogenic shock Anaphylaxis Sepsis Severe vasoconstriction Pheochromocytoma Catecholamine shock Vasopressure infusion มากเกินไป BACK

19 Microcirculatory failure
Intraorgan blood flow distribution Capillary perfusion pressure Blood viscosity Patency of capillaries Transcapillary exchange

20 Sepsis กระตุ้นให้เซลหลั่งสารmediatorจำนวนมาก microcirculatory failure
เซลขาดเลือด เพิ่มCardiac Output toxin metabolitesจะกดการทำงานของหัวใจ ทำให้หลอดเลือดหด-ขยายตัวผิดปกติ เกิดสารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกมาตามผนังหลอดเลือด เกร็ดเลือดเกาะกลุ่มจับตัวกัน มีลิ่มเลือดอุดตันภายในหลอดเลือด BACK

21 Cellular metabolic impairment
เกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังเซล การทำงานของเอนไซม์และไมโตคอนเดรียในเซลผิดปกติไป

22 Pathophysiology of Shock
Pathogenetic mechanism Cardiorespiratory Stage of impending shock compensation Inadequate perfusion 2. Stage of shock - ischemic cell injury - mediator release further diminished 3. Stage of deteriorating shock tissue perfusion

23 Shock in Trauma patient

24 Cause of shock Hemorrhagic shock Non hemorrhagic shock Class I-IV
Cardiogenic shock Cardiac tamponade Tension pneumothorax Neurogenic shock Septic shock

25 Class I hemorrhage (15% Blood volume loss)
Mild tachycardia Normal BP, pulse pressure, RR Compensatory restore blood volume in 24 hr. Crystalloid

26 Class II hemorrhage (15-30% Blood volume loss)
PR RR 20-30 Narrow pulse pressure Crystalloid May blood transfusion

27 Class III hemorrhage (30-40% Blood volume loss)
Inadequate perfusion PR RR 30 – 40 Anxious, Confused Narrow pulse pressure BP drop Crystalloid and Blood transfusion Stop Bleed, Surgery

28 Class IV hemorrhage (>40% Blood volume loss)
Life threatening PR > 140 BP drop Narrow pulse pressure Oliguria Immediate blood transfusion Immediate surgery

29 Hemorrhagic shock

30 Hemorrhagic shock ในผู้ป่วย Class III หนัก 70 kg
เสียเลือดประมาณ 1,470 ml (=70x70x30%) หากให้ crystalloids ตามหลัก 3:1 (การให้สารน้ำที่เป็น crystalloids จะมีการ shift ของสารน้ำจึงต้องให้อัตราส่วน 3 เท่า ) ในผู้ป่วยรายนี้จึงควรได้สารน้ำทั้งหมด 4,410 ml

31 Non hemorrhagic shock Cardiogenic shock Cardiac tamponade
Tension pneumothorax Neurogenic shock Septic shock

32 Cardiogenic shock Myocardial dysfunction Blunt cardiac injury ECG
Cardiac tamponade Air embolus Myocardial infarction ECG Ultrasound

33 Cardiac tamponade Penetrating injury บริเวณหน้าอก Tachycardia
Hypotension Muffled heart sounds Engorged neck Ultrasound ECG Pericardiocentasis Thoracotomy

34 Cardiac tamponade

35

36 Tension pneumothorax Intrathoracic pressure  Venous Return
Acute respiratory distress Subcutaneous emphysema Trachea shift Engorged neck veins Hypotension Decreased BS Hyper resonance percussion Needle thoracotomy เพื่อ decompression และทำ ICD ต่อไป

37

38 Neurogenic shock Decreased sympathetic tone
Spinal cord injury และมักไม่สัมพันธ์กับภาวะ intracranial injury Bradycardia Hypotension No narrow pulse pressure and cutaneous vasoconstriction

39 Septic shock Low incidence Several hour after trauma
Early septic shock : vasodilate Tachycardia Warm skin Systolic pressure ใกล้เคียงกับค่าปกติ Wide pulse pressure Late cutaneous vasoconstriction Decreased SBP Narrow pulse pressure

40 Initial assessment and management in trauma patient
Airway with C-spine protection Breathing with Ventilation Circulation with Stop bleeding Disability Exposure and Environment Urinary Catheterization Gastric Decompression

41 Airway with C-spine protection
Open airway Intubation On Collar C-spine injury  neurogenic shock

42 Breathing with Ventilation
Oxygenation maintain SatO2 > 95% Ventilation Monitor SatO2, ABG Detect tension pneumothorax

43 Circulation with Stop bleeding
External Local pressure Internal Immobilization Detect cardiac tamponade and internal bleeding FAST, DPL, CXR, Pelvis,EKG Surgery, Embolization, Pericardiocentasis

44 Pelvic fracture

45

46 Circulation with Stop bleeding
Large bore IV with short 16 gauce neddle Antecubital vein Central venous (femoral, jugular, subclavian) Detect complication Cutdown saphenous Intraossous access in < 6 years Investigation and cross match Isotonic crystalloid 2 L Reevaluate Class of hemorrhage Response to initial Fluid resuscitation

47 Antecubital and Great saphenous Vein

48 Disability GCS Pupillary response Alteration of consciousness
intracranial injury Inadequate perfusion

49 Exposure and Environment
Remove cloth and log roll Miss injury Detect urethral injury (contraindication for foley cath) Bleeding per meatus PR High riding prostate Can’t palpable Mobile Keep warm IV 39 c

50 Adjunct Urinary Catheterization Nasogastric tube
NG เพื่อทำ gastric decompression CXR, Pelvis, Lateral cross table c-spine

51 หลักการพิจารณาการให้สารน้ำและเลือด
isotonic crystalloid 2 ลิตร ในผู้ใหญ่หรือ 20 มล./กก. ในเด็ก ชดเชยให้ประมาณ 40% ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกายในผู้ป่วยที่หนัก 70 กก.

52 การประเมิน Rapid response (เสียเลือดน้อยกว่า 20% ) Transient response
(เสียเลือด20-40%+blood transfusion) No response (เสียเลือด >40% +blood transfusion+surgery)

53 แยกภาวะอื่นๆออกไปด้วยเช่น Cardiac tamponade หรือ tension pneumothorax

54 การพิจารณาให้ส่วนประกอบต่างๆในเลือด
การเสียเลือดมากจะมีสูญเสียcoagulation factors ไปด้วย การให้เลือดหรือสารน้ำในปริมาณมากอาจทำให้เกิดการเจือจางของ platelets และ clotting factors ตรวจวัดcoagulogram

55 การประเมินการให้สารน้ำ
CVP (central venous pressure) Urinary output Acid/base balance

56 CVP (central venous pressure)
ถ้า Volume ที่ให้ไปสามารถอยู่ใน venous space ได้ CVP จะเพิ่มขึ้นไม่มาก แต่ถ้า มากเกิน venous space จะทำให้ CVP สูงขึ้นมาก การประเมิน CVP เป็นการประเมินการเปลี่ยนแปลง ดังนั้นค่า CVP ที่สูงตั้งแต่ต้นจึงไม่ได้บ่งว่าน้ำเพียงพอแล้วแต่อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุเช่น ภาวะCOPD

57 Urinary output อัตราการไหลของปัสสาวะควรจะมากกว่า 0.5 ml/kg/hr ในผู้ใหญ่ มากกว่า 1 ml/kg/hr ในเด็ก มากกว่า 2 ml/kg/hr ในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปี ภาวะที่มีการลดลงของอัตราการไหลของปัสสาวะหรือปัสสาวะมี specific gravity มากขึ้นบ่งว่าการ resuscitation ไม่เพียงพอ

58 Acid/base balance Hypovolemic shock Early Late
respiratory alkalosis and mild metabolic acidosis Late severe metabolic acidosis จาก anaerobic metabolism ซึ่งจะมี lactate ที่สูงขึ้นด้วย

59 ดังนั้นการประเมินผู้ป่วยอาจใช้ base deficit และ serum lactate ในการประเมินความรุนแรงของภาวะ shock และ สามารถเจาะดูเป็นระยะเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา

60 Trauma team Team leader Airway
clears the airway, controls breathing, and carries out central venous or arterial cannulation (if needed) Circulation responsible for wide bore peripheral intravenous cannulation, insertion of chest drains (if needed), splinting fractures, catheterisation, and so on Relatives makes sure the relatives are kept informed of the patient's condition

61 Happy ending !!!!