งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Shock ผศ. พญ. รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Shock ผศ. พญ. รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Shock ผศ. พญ. รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี

2 Outline  Definition of shock  Physiology of tissue perfusion  Pathophysiology of Shock  Shock in Trauma patient › Cause of Shock  Hemorrhagic  Nonhemorrhagic › Diagnosis of Shock › Management › Fluid and Blood replacement

3 Shock =inadequate tissue perfusion = inadequate tissue blood flow

4 สรีรวิทยาของการไหลเวียนเลือด 1.Perfusion pressurePerfusion pressure 2. Cardiac outputCardiac output 3. Distribution of Cardiac outputDistribution of Cardiac output

5 Perfusion pressure การไหลจะเกิดขึ้นได้ต้องมีแรงดัน มากพอที่จะเอาชนะความต้านทาน ของการไหล Flow = Pressure Gradient/Resistance เลือดที่สามารถไปเลี้ยงอวัยวะหนึ่งๆ ได้ ต้องมี Perfusion pressure มาก พอที่จะเอาชนะแรงต้านทาน (Resistance) ของหลอดเลือดนั้น

6 Tissue Perfusion CO MAP = CO x SVR CVP r1r1 r2r2 r3r3 r4r4 1/SVR = 1/r 1 + 1/r 2 + 1/r 3 + 1/r RBF = (MAP-CVP)/rVR

7 ค่า Perfusion pressure ต่ำสุดที่ทำให้ยังคงมี เลือดไหลเวียนเรียกว่า Critical perfusion pressure ถ้า Perfusion pressure ต่ำกว่า Critical perfusion pressure ของอวัยวะนั้น ก็จะทำให้ไม่ มีเลือดไหลผ่านหลอดเลือดเพื่อไปเลี้ยงอวัยวะ นั้นๆ

8 ค่า Critical perfusion pressure ของอวัยวะแต่ละ ชนิดไม่เท่ากัน สำหรับสมองและหัวใจจะมี Critical perfusion pressure ประมาณ 50 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งทำให้ ต้องการ MAP > 60 มิลลิเมตรปรอท หรือ Systolic blood pressure > 70 มิลลิเมตรปรอท เพื่อเปิดเส้นเลือดนั้น BACK

9 Cardiac Output Cardiac output คือค่าที่บอกถึงปริมาณของ เลือดที่ไหลเวียนในร่างกายภายใน 1 นาที CO = Stroke volume x HR ถ้า CO มีปริมาณมากกว่าความต้องการเลือด ขั้นต่ำของทุกอวัยวะรวมกัน ย่อมแสดงว่ามี ปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังอวัยวะต่างๆทั่ว ร่างกายได้เพียงพอ

10 Tissue Perfusion CO MAP = CO x SVR CVP r1r1 r2r2 r3r3 r4r4 1/SVR = 1/r 1 + 1/r 2 + 1/r 3 + 1/r RBF = (MAP-CVP)/rVR BACK

11 Distribution of Cardiac Output ถ้า CO ไม่เพียงพอ ร่างกายจะมีการปรับให้ เลือดไปหล่อเลี้ยงอวัยวะสำคัญคือหัวใจและ สมองก่อนอวัยวะอื่นเสมอ (redistribution) Distributive shock

12 Anaphylaxis peripheral vasodilation จนมีเลือดไม่พอไปเลี้ยงสมอง Pheochromocytoma p. vasoconstriction อวัยวะส่วนปลายขาดเลือดในขณะที่มี เลือดไปเลี้ยงสมองค่อนข้างมาก Maldistribution

13 Adequate Tissue Perfusion 1.Adequate perfusion pressure 2. Adequate cardiac output 3. Proper distribution of cardiac output

14 Pathogenesis of Shock Macrocirculatory insufficiency Microcirculatory failure Cellular metabolic impairment

15 Macrocirculatory insufficiency Inadequate blood volume Failure of cardiac pump function Altered vascular tone

16 Inadequate blood volume Blood loss – External – Internal hemorrhage Plasma loss – Burn Water and Electrolyte loss – Vomiting – Diarrhea – Sweating

17 Failure of cardiac pump function  Rate and rhythm disturbance  Myocardial pump failure  Obstruction to blood flow

18 Altered vascular tone  Vasodilatation › Neurogenic shock › Anaphylaxis › Sepsis  Severe vasoconstriction › Pheochromocytoma › Catecholamine shock › Vasopressure infusion มากเกินไป BACK

19 Microcirculatory failure Intraorgan blood flow distribution Capillary perfusion pressure Blood viscosity Patency of capillaries Transcapillary exchange

20 Sepsis กระตุ้นให้เซลหลั่งสาร mediator จำนวนมาก microcirculatory failure เซลขาดเลือด เพิ่ม Cardiac Output toxin metabolites จะกดการทำงานของหัวใจ ทำให้หลอดเลือดหด - ขยายตัวผิดปกติ เกิดสารน้ำในหลอดเลือดรั่วออกมาตามผนัง หลอดเลือด เกร็ดเลือดเกาะกลุ่มจับตัวกัน มีลิ่มเลือดอุดตัน ภายในหลอดเลือด BACK

21 Cellular metabolic impairment เกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังเซล การทำงาน ของเอนไซม์และไมโตคอนเดรียในเซลผิดปกติ ไป

22 Pathophysiology of Shock Pathogenetic mechanism Cardiorespiratory 1. Stage of impending shock compensation Inadequate perfusion 2. Stage of shock - ischemic cell injury - mediator release further diminished 3. Stage of deteriorating shock tissue perfusion

23 Shock in Trauma patient

24 Cause of shock Hemorrhagic shock – Class I-IV Non hemorrhagic shock – Cardiogenic shock – Cardiac tamponade – Tension pneumothorax – Neurogenic shock – Septic shock

25 Class I hemorrhage (15% Blood volume loss) Mild tachycardia Normal BP, pulse pressure, RR Compensatory restore blood volume in 24 hr. Crystalloid

26 Class II hemorrhage (15-30% Blood volume loss)  PR  RR  Narrow pulse pressure  Crystalloid  May blood transfusion

27 Class III hemorrhage (30-40% Blood volume loss) Inadequate perfusion PR RR 30 – 40 Anxious, Confused Narrow pulse pressure BP drop Crystalloid and Blood transfusion Stop Bleed, Surgery

28 Class IV hemorrhage (>40% Blood volume loss) Life threatening PR > 140 BP drop Narrow pulse pressure Oliguria Immediate blood transfusion Immediate surgery

29 Hemorrhagic shock

30 ในผู้ป่วย Class III หนัก 70 kg เสียเลือดประมาณ 1,470 ml (=70x70x30%) หากให้ crystalloids ตามหลัก 3:1 ( การให้สารน้ำที่เป็น crystalloids จะมีการ shift ของสารน้ำจึงต้องให้อัตราส่วน 3 เท่า ) ในผู้ป่วยรายนี้จึงควรได้สารน้ำทั้งหมด 4,410 ml

31 Non hemorrhagic shock Cardiogenic shock Cardiac tamponade Tension pneumothorax Neurogenic shock Septic shock

32 Cardiogenic shock Myocardial dysfunction Blunt cardiac injury – Cardiac tamponade – Air embolus – Myocardial infarction ECG Ultrasound

33 Cardiac tamponade Penetrating injury บริเวณหน้าอก Tachycardia Hypotension Muffled heart sounds Engorged neck Ultrasound ECG Pericardiocentasis Thoracotomy

34 Cardiac tamponade

35

36 Tension pneumothorax Intrathoracic pressure  Venous Return Acute respiratory distress Subcutaneous emphysema Trachea shift Engorged neck veins Hypotension Decreased BS Hyper resonance percussion Needle thoracotomy เพื่อ decompression และทำ ICD ต่อไป

37

38 Neurogenic shock Decreased sympathetic tone Spinal cord injury และมักไม่สัมพันธ์กับภาวะ intracranial injury Bradycardia Hypotension No narrow pulse pressure and cutaneous vasoconstriction

39 Septic shock Low incidence Several hour after trauma Early septic shock : vasodilate – Tachycardia – Warm skin – Systolic pressure ใกล้เคียงกับค่าปกติ – Wide pulse pressure Late – cutaneous vasoconstriction – Decreased SBP – Narrow pulse pressure

40 Initial assessment and management in trauma patient Airway with C-spine protection Breathing with Ventilation Circulation with Stop bleeding Disability Exposure and Environment Urinary Catheterization Gastric Decompression

41 Airway with C-spine protection Open airway Intubation On Collar C-spine injury  neurogenic shock

42 Breathing with Ventilation Oxygenation maintain SatO 2 > 95% Ventilation Monitor SatO 2, ABG Detect tension pneumothorax

43 Circulation with Stop bleeding  Stop bleeding  External › Local pressure  Internal › Immobilization › Detect cardiac tamponade and internal bleeding › FAST, DPL, CXR, Pelvis,EKG  Surgery, Embolization, Pericardiocentasis

44 Pelvic fracture

45

46 Circulation with Stop bleeding  Large bore IV with short 16 gauce neddle  Antecubital vein  Central venous (femoral, jugular, subclavian) › Detect complication  Cutdown saphenous  Intraossous access in < 6 years  Investigation and cross match  Isotonic crystalloid 2 L  Reevaluate › Class of hemorrhage › Response to initial Fluid resuscitation

47 Antecubital and Great saphenous Vein

48 Disability GCS Pupillary response Alteration of consciousness – intracranial injury – Inadequate perfusion

49 Exposure and Environment Remove cloth and log roll – Miss injury Detect urethral injury (contraindication for foley cath) – Bleeding per meatus – PR High riding prostate Can’t palpable Mobile Keep warm – IV 39 c

50 Adjunct Urinary Catheterization Nasogastric tube – NG เพื่อทำ gastric decompression CXR, Pelvis, Lateral cross table c-spine

51 หลักการพิจารณาการให้สารน้ำและ เลือด isotonic crystalloid 2 ลิตร ในผู้ใหญ่หรือ 20 มล./ กก. ในเด็ก ชดเชยให้ประมาณ 40% ของปริมาณเลือด ทั้งหมดของร่างกายในผู้ป่วยที่หนัก 70 กก.

52 การประเมิน Rapid response ( เสียเลือดน้อยกว่า 20% ) Transient response ( เสียเลือด 20-40%+blood transfusion) No response ( เสียเลือด >40% +blood transfusion+surgery)

53 แยกภาวะอื่นๆออกไปด้วยเช่น Cardiac tamponade หรือ tension pneumothorax

54 การพิจารณาให้ส่วนประกอบต่างๆใน เลือด การเสียเลือดมากจะมีสูญเสีย coagulation factors ไปด้วย การให้เลือดหรือสารน้ำในปริมาณมากอาจทำให้ เกิดการเจือจางของ platelets และ clotting factors ตรวจวัด coagulogram

55 การประเมินการให้สารน้ำ CVP (central venous pressure) Urinary output Acid/base balance

56 CVP (central venous pressure) ถ้า Volume ที่ให้ไปสามารถอยู่ใน venous space ได้ CVP จะเพิ่มขึ้นไม่มาก แต่ถ้า มากเกิน venous space จะทำให้ CVP สูงขึ้นมาก การประเมิน CVP เป็นการประเมินการ เปลี่ยนแปลง ดังนั้นค่า CVP ที่สูงตั้งแต่ต้นจึงไม่ได้บ่งว่าน้ำ เพียงพอแล้วแต่อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุเช่น ภาวะ COPD

57 Urinary output อัตราการไหลของปัสสาวะควรจะมากกว่า 0.5 ml/kg/hr ในผู้ใหญ่ มากกว่า 1 ml/kg/hr ในเด็ก มากกว่า 2 ml/kg/hr ในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปี ภาวะที่มีการลดลงของอัตราการไหลของ ปัสสาวะหรือปัสสาวะมี specific gravity มากขึ้น บ่งว่าการ resuscitation ไม่เพียงพอ

58 Acid/base balance Hypovolemic shock Early – respiratory alkalosis and mild metabolic acidosis Late – severe metabolic acidosis จาก anaerobic metabolism ซึ่งจะมี lactate ที่สูงขึ้นด้วย

59 ดังนั้นการประเมินผู้ป่วยอาจใช้ base deficit และ serum lactate ในการ ประเมินความรุนแรงของภาวะ shock และ สามารถเจาะดูเป็นระยะเพื่อดูการ ตอบสนองต่อการรักษา

60 Trauma team Team leader Airway – clears the airway, controls breathing, and carries out central venous or arterial cannulation (if needed) Circulation – responsible for wide bore peripheral intravenous cannulation, insertion of chest drains (if needed), splinting fractures, catheterisation, and so on Relatives – makes sure the relatives are kept informed of the patient's condition

61 Happy ending !!!!


ดาวน์โหลด ppt Shock ผศ. พญ. รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google