การจัดการธุรกรรมการเบิกจ่าย และระบบข้อมูลบริการสาธารณสุขสิทธิ อปท

งานนำเสนอเรื่อง: "การจัดการธุรกรรมการเบิกจ่าย และระบบข้อมูลบริการสาธารณสุขสิทธิ อปท"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การจัดการธุรกรรมการเบิกจ่าย และระบบข้อมูลบริการสาธารณสุขสิทธิ อปท
การจัดการธุรกรรมการเบิกจ่าย และระบบข้อมูลบริการสาธารณสุขสิทธิ อปท. National Clearing House : NCH สำนักบริหารการกองทุน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 3 นครสวรรค์

2 บทบาทของ สปสช.ในการดำเนินการสิทธิ อปท.
ผู้โอนเงิน สิทธิ อปท. สถานพยาบาลรัฐ ทุกแห่ง / รพ.เอกชนตามเงื่อนไขที่กำหนด สปสช. 1 ต.ค.56

3 การจัดทำธุรกรรมการเบิกจ่ายสิทธิ พนักงานส่วนท้องถิ่น (อปท.)

4 สรุปผลการดำเนินการ จังหวัด โรงพยาบาล รพ.สต. กำแพงเพชร 12 11 ชัยนาท 8
หน่วยเบิกจ่ายตรง อปท. ข้อมูล ณ วันที่ 3 พฤศจิกายน 2560 จังหวัด โรงพยาบาล รพ.สต. กำแพงเพชร 12 11 ชัยนาท 8 10 นครสวรรค์ 17 34 พิจิตร 69 อุทัยธานี 9 รวม 57 133

5 สิทธิในการเบิกค่ารักษาพยาบาล สิทธิ อปท.
ครอบคลุมการเจ็บป่วยทุกกรณี แต่ไม่รวมถึงการเสริม ความงาม สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของ ทางราชการ ได้ทุกแห่งทั่วประเทศ สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของ เอกชนได้ตามเงื่อนไขที่กระทรวงการคลังกำหนด (สิทธิข้าราชการ) หรือกระทรวงมหาดไทยกำหนด(สิทธิ อปท.) การตรวจสุขภาพประจำปี (Health Screening) เฉพาะผู้มีสิทธิ(ข้าราชการ, ลูกจ้างประจำ, ผู้รับเบี้ยหวัด บำนาญ) ตรวจสุขภาพได้ปีละ 1 ครั้ง (ตามปีงบประมาณ) สิทธิของผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวครอบคลุมการเจ็บป่วยในทุกกรณี ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นสามารถเบิกจากทางราชการได้ แต่ไม่รวมถึงการเสริมความงาม เช่น การจัดฟัน การศัลยกรรมเพื่อการเสริมสวยกรณีต่างๆ ผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการได้ทุกแห่งทั่วประเทศ ไม่จำเป็นต้องลงทะเบียนเลือกสถานพยาบาลเพียง ๑ แห่ง เหมือนอีก ๒ กองทุน ผู้มีสิทธิหรือบุคคลในครอบครัวสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชนได้ในกรณี ดังต่อไปนี้ การเข้ารับการรักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในโรคที่ต้องนัดผ่าตัดล่วงหน้า ในโรงพยาบาล ๓๑ แห่ง ที่เข้าร่วมโครงการกับกรมบัญชีกลาง การเข้ารับการรักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกกรณีโรงพยาบาลรัฐส่งไปฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือฉายรังสีในผู้ป่วยมะเร็ง การเข้ารับการรักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในกรณี เจ็บป่วยฉุกเฉินตามนโยบาลรัฐบาล การจ่ายเงินประเภทผู้ป่วยนอกสถานพยาบาลของทางราชการใช้ระบบ Fee for service ผู้ป่วยในใช้ DRGs การจ่ายเงินประเภทผู้ป่วยในสถานพยาบาลของเอกชน ใช้ DRGs การจ่ายเงินประเภทผู้ป่วยนอกสถานพยาบาลของเอกชน ใช่อัตราระบบ Fee for service แต่ไม่เกินเพดานที่กำหนด

6 การเข้ารับบริการและวิธีปฏิบัติสิทธิอปท.
1.กรณีผู้ป่วยนอก แบ่งออกเป็น 3 กรณีดังนี้ 1.1 ลงทะเบียนจ่ายตรง ในโปรแกรม NHSO Client สิทธิเกิดทุก 15 วัน แต่ สามารถใช้สิทธิได้ทันทีโดยขอเลข อนุมัติ การส่งข้อมูลเบิกจ่าย ส่งในโปรแกรม e-Claim 1.2 กรณีอุบัติเหตุ ฉุกเฉินผู้ป่วยนอก ในโปรแกรม NHSO Client ขอเลขอนุมัติ ใช้สิทธิได้ทันที การส่งข้อมูลเบิกจ่าย ส่งใน โปรแกรม e-Claim 1.3 กรณีจ่ายเงินเอง สามารถใช้ใบเสร็จเบิกได้โดย (กรณีรับ บริการที่ไม่มีใน รพ. เข่น MRI เป็นต้น) อปท. : เบิกต้นสังกัด สปสช.(โปรแกรมหน้า web)

7 การเข้ารับบริการและวิธีปฏิบัติสิทธิ อปท.
2.กรณีผู้ป่วยใน ต้องขอเลขอนุมัติทุกราย 2.1 ขอเลขอนุมัติ ในโปรแกรม NHSO Client 2.2 กรณีใช้หนังสือรับรองสิทธิจากต้นสังกัด ต้องนำหนังสือรับรองสิทธิมาขอเลขอนุมัติในโปรแกรม NHSO Client แล้วจึงบันทึกเลขอนุมัติที่ได้ใน โปรแกรม e-Claim

8 โปรแกรมที่เกี่ยวข้องในการเบิกจ่ายสิทธิ อปท.
กรณี โปรแกรม ลงทะเบียนเบิกจ่ายตรง NHSO Client ขอเลขอนุมัติ (IP และ OPAE) ขออนุมัติใช้ยาราคาแพง (ยามะเร็ง 6 ชนิด รูมาติก และสะเก็ดเงิน) Prior Authorization การเบิกค่ารักษาผู้ป่วยใน โปรแกรม e-Claim การเบิกค่ารักษาผู้ป่วยนอก การเบิกกรณีเบิกเพิ่มต่างๆ กรณีฟอกเลือดล้างไต อปท. >> โปรแกรม DMISHD HN และเลขอนุมัติต้องตรงกัน ขอก่อนใช้งาน แนะนำให้ส่งมากกว่า 1 ต่อเดือน สิทธิข้าราชการกรณีอื่นๆ เช่น รพ.เอกชนรักษารังสีรักษา และ Elective Case ยังคงเป็นระบบเดิม

9 ระยะเวลาการส่งข้อมูล
สิทธิอปท. 1. ออกREP ทุกจันทร์ พุธ ศุกร์ เหมือนสิทธิUC 2. หลังจากนั้นภายใน 30 วัน หน่วยบริการจะได้รับการโอนเงิน หมายเหตุเฉพาะผู้ป่วยใน 1.ข้อมูลที่ส่งช้า 1 เดือน หากไม่เกิน 5 % ของจำนวนข้อมูลที่ส่งทั้งหมดจะถือว่าส่งทัน 2. ส่งช้า 1 เดือน ปรับลด 5% 3. ส่งช้า 2 เดือน ปรับลด 10% 4. ส่งช้ามากกว่า 2 เดือน ปรับลด 20% กรณีผู้ป่วยนอก ไม่คิดข้อมูลล่าช้า

10 อัตราจ่าย อปท. กรณีผู้ป่วยนอก จ่ายตามที่เรียกเก็บ (Fee for service) หรือตามที่กรมบัญชีกลางกำหนด 2. กรณี Additional payment จ่ายตามราคาที่กำหนด หรือ Price list ของแต่ละ รพ. 3. กรณีผู้ป่วยใน จ่ายตาม Adj.rw*Base rate ของ รพ. โดย กรมบัญชีกลางจะแจ้ง Base rate ให้ทราบตาม ระดับของกลุ่ม รพ. ส่วนกรณีโรคมะเร็ง Adj.rw*ccuf +ค่ายามะเร็ง

11 หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง สิทธิ อปท.

12 หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง
LGO หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง การปรับอัตราค่าบริการสาธารณสุข หมวดที่ 6, 7 เปลี่ยนแปลงอัตราค่าบริการสาธารณสุข หมวดที่ 6 ค่าบริการโลหิต และส่วนประกอบโลหิต และ 7 ค่าบริหารตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์และพยาธิวิทยา เบิกจ่ายได้ทั้งระบบใบเสร็จและในระบบเบิกจ่ายตรง โดยอัตราจ่ายใหม่นี้ มีผลบังคับใช้กับการรักษาพยาบาลตั้งแต่ 1 ม.ค เป็นต้นไป การเบิกในระบบเบิกจ่ายตรงให้สถานพยาบาลระบุรหัสรายการทั้งประเภท IP และ OP ตั้งแต่ 1 ต.ค เป็นต้นไป ว ลว 10 ต.ค.60

13 หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง
LGO หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง การปรับอัตราค่าบริการสาธารณสุข หมวดที่ 15 เปลี่ยนแปลงอัตราค่าบริการสาธารณสุข หมวดที่ 15 ค่าบริการฝังเข็มและค่าบริการการให้การบำบัดของผู้ประกอบโรคศิลปะอื่น เบิกจ่ายได้ทั้งระบบใบเสร็จและในระบบเบิกจ่ายตรง โดยอัตราจ่ายใหม่นี้ มีผลบังคับใช้กับการรักษาพยาบาลตั้งแต่ 1 ม.ค เป็นต้นไป การเบิกในระบบเบิกจ่ายตรงให้สถานพยาบาลระบุรหัสรายการ ทั้งประเภท IP และ OP ตั้งแต่ 1 ต.ค เป็นต้นไป ว ลว 12 พ.ย.58

14 หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง
LGO หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยที่รับไว้เป็นผู้ป่วยในตั้งแต่ 1 ม.ค.59 ให้เบิกค่ายากลับบ้านแยกต่างหากจาก DRGs โดย ยาที่ใช้รักษาต่อเนื่องเพื่อให้ร่างกายกลับสู่ภาวะปกติ เช่น กลุ่มยาวัณโรค ให้ส่งเบิกเฉพาะส่วนที่เกินกว่า 2 สัปดาห์ขึ้นไป ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยาโรคเรื้อรัง เช่น ยาเบาหวาน ความดัน และผู้ป่วยเคยได้รับมาก่อน admit ให้ส่งเบิกค่ายากลับบ้านได้ การเบิกจ่ายกรณียา กลับบ้าน การเบิกจ่ายกรณีนอนนาน กรณีผู้มีสิทธิ ที่ใช้หนังสือรับรองสิทธิ ให้สถานพยาบาลนำหนังสือรับรองสิทธิ มาขอเลขอนุมัติในระบบ และใช้เลขอนุมัติที่ได้ประกอบการเบิก แทนหนังสือรับรองสิทธิ การใช้เลขอนุมัติแทนหนังสือรับรองสิทธิ - ผู้ป่วยที่จำหน่ายตั้งแต่ 1 ม.ค.59 เป็นต้นไป หากเข้ารับการรักษาเป็นเวลา 270 วัน ให้ รพ.ดำเนินการส่งเบิกค่ารักษาพยาบาล โดยดำเนินการเสมือนเป็นการจำหน่ายออกจาก รพ. และการรักษาภายหลังจากนั้นให้ถือเสมือนว่าเป็นการรับเป็นผู้ป่วยในใหม่ - ผู้ป่วยที่นอนนานเกิน 365 วัน ที่จำหน่ายตั้งแต่ 1 เม.ย.2559 เป็นต้นไป ไม่ถือเป็น case ORS ว 182 ลว 29 เม.ย.59

15 หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง
LGO หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่เปลี่ยนแปลง อัตราค่าบริการสาธารณสุข หมวดที่ 13 ค่าบริการทางทันตกรรม -เพิ่มรายการ 11 รายการ,เพิ่มอัตราค่าบริการ 46 รายการ ,เพิ่มอัตราฟันเทียมและอุปกรณ์ 6 รายการ -ยกเลิกรายการค่าบริการ 10 รายการ -เบิกจ่ายได้ทั้งระบบใบเสร็จและระบบเบิกจ่ายตรง -มีผลบังคับใช้กับการรักษาพยาบาลตั้งแต่ 1 ต.ค เป็นต้นไป การเบิกในระบบเบิกจ่ายตรงให้สถานพยาบาลระบุรหัสรายการทั้งประเภท IP และ OP ตั้งแต่ 1 ต.ค เป็นต้นไป ว ลว 16 มิ.ย.59

16 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท.
ผู้ป่วยนอก เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท. 1 ผู้ป่วยต้องลงทะเบียนตามสถานพยาบาล มากกว่า 1 แห่งก็ได้ จ่ายได้ทุกกรณี ยกเว้น เสริมสวย *กรณีใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติต้องบันทึกเหตุผลในการใช้ยา (EA-EF) (EFต้องจ่ายเงินเพราะผู้มีสิทธิประสงค์ขอใช้เอง) 1. กรณีเบิกจ่ายตรง สิทธิร่วมข้าราชการกรมบัญชีกลาง/อปท. ตรวจสุขภาพประจำปี ของผู้ใช้สิทธิร่วม อปท. อุปกรณ์/รายการรักษาที่ไม่มีใน รพ. เช่น MRI เป็นต้น 2. กรณีใช้ใบเสร็จ เบิกต้นสังกัด จ่ายตามที่เรียกเก็บ หรือตามที่กรมบัญชีกลางกำหนด อัตราจ่าย

17 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท.
ผู้ป่วยใน 2 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท. จ่ายตามระบบDRGs 1. ผู้ป่วยในทั่วไป เหมาจ่ายวันละ 400 บาท+ค่ายา+ค่าตรวจในหมวด 7,8,9 ทำ d/c ก่อนโดยต้องขอเลขอนุมัติใหม่ บันทึกรหัสโครงการพิเศษ =HOSPIC 2. กรณีพักรอจำหน่าย จ่ายตามที่เรียกเก็บ มีหนังสือรับรองจากต้นสังกัด บันทึกรหัสโครงการพิเศษ =INJDTO 3. กรณีเจ็บป่วยจากการปฏิบัติราชการ

18 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท.
ผู้ป่วยใน 2 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท. จ่ายตามระบบDRGs (จ่ายตามที่คำนวณ DRG และหักจากส่วนที่เบิกจากสิทธิอื่นออกก่อนจ่ายชดเชย) กรณี 1)-บันทึกรหัสโครงการพิเศษ = SSSOBS กรณี 2)-บันทึกรหัสโครงการพิเศษ = HD3995 กรณี 3)-4) บันทึกรหัสโครงการพิเศษ = SSSPC 4. กรณีค่ารักษาส่วนเกินของสิทธิประกันสังคม ให้เบิกส่วนต่างเฉพาะกรณี ได้แก่ 1) คลอดบุตร เบิกส่วนเกิน 13,000 บาท 2) ค่าล้างไต (ส่วนเกิน 1,500 บาท) 3) การเบิก vascular access ซ้ำภายใน 2 ปี 4) ทำฟันส่วนเกินจากค่าอุดฟัน ขูดหินปูน และถอนฟัน ที่เกินจาก 600 บาท/ปี

19 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท.
ผู้ป่วยใน 2 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท. -แยกเบิกจากแม่ -ให้ผู้มีสิทธิ (พ่อหรือแม่) กรอกแบบฟอร์มรับรองสถานะบุตร นำไปขอเลขอนุมัติ -ขอเลขอนุมัติโดยแบบฟอร์ม 7141 รับรองสถานะบุตรร่วมกับ HN AN ของเด็ก -กรณีเด็กไม่มี PID ให้ใช้ PID ของผู้มีสิทธิ (พ่อหรือแม่) ร่วมกับ HN AN ของเด็ก และรหัสโครงการพิเศษ บันทึกรหัสโครงการพิเศษ=Z38000 จ่ายตามระบบ DRGs 5. กรณีเด็กแรกเกิด หักจำนวนเงิน พรบ.ตามที่ รพ. บันทึก -บันทึกข้อมูล ในช่อง พรบ./ชำระเงินเอง 6. กรณี พรบ.ผู้ประสบภัยจากรถ HN และเลขอนุมัติ ต้องตรงกัน ถ้ามี PID แล้ว เบิกตามปกติ

20 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท.
Additional payment เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท. 3 เงื่อนไขการจ่ายยา PA ทั้ง 3 กลุ่ม 1. บันทึกขออนุมัติใช้ยาในโปรแกรม Prior-Authorize 1. กลุ่มยาที่ต้องขออนุมัติก่อนการใช้ยา ได้แก่ 1.1 กลุ่มยาโรคมะเร็ง ประกอบด้วย 1) Imatinib (Glivec) 4) Erlotinib (Tarceva) 2) Rituximab (Mabthera) 5) Trastuzumab (Herceptin) 3) Gefitinib (Iressa) 6) Bevacizumab (Avastin) 2. บันทึกเบิกค่าใช้จ่ายในโปรแกรม e-Claim 1.2 กลุ่มยาโรครูมาติก ประกอบด้วย 1) Etanercept 2) Infliximab 3) Rituximab ใน 3 กลุ่มโรค คือ 1) Ankylosing Spondylitis และRheumatoid Arthritis 2) Juvenile Idiopathic Arthritis 3) Psoriasis Arthritis 3. จ่ายตาม Price List ของแต่ละรพ. 1.3 กลุ่มยาโรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) ใน Moderate to severe Psoriasis 2 รายการ คือ 1) Etanercept 2) Infliximab

21 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท.
Additional payment เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท. 3 ต้องเป็นผู้ป่วยที่มีประวัติทำ KT มาก่อน บันทึกเบิกในโปรแกรม e-Claim จ่ายตาม Price List ของแต่ละรพ. 2. KT Rejection ประกอบด้วย 1) Rituximab 2) IVIG 3) ATG ใช้ตามข้อบ่งชี้ บันทึกเบิกค่าใช้จ่ายในโปรแกรม e-Claim จ่ายตามPrice List ของแต่ละรพ. 3. ยาที่ใช้ตามข้อบ่งชี้ จ 2 1) IVIG ) ATG จ่ายตาม Price List ของแต่ละรพ. 4. กรณี Thrombolytic 1) Stroke 2) STEMI 5. ค่าพาหนะรับส่งต่อ - บันทึกเบิกค่าใช้จ่ายในโปรแกรม e-Claim - จ่าย 500 บาท+กม.ละ 4 บาท(ไป-กลับ)

22 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท.
ฟอกเลือดล้างไต 4 เงื่อนไขการเบิกจ่ายสิทธิ อปท. ข้อ 1.1 จ่ายครั้งละ 2,000 บาท ข้อ 1.2 จ่ายตามเรียกเก็บ ข้อ จ่ายตามที่กระทรวงการคลังกำหนด บันทึกโปรแกรม DMIS (HD) 1 กรณีผู้ป่วยนอก 1.1 ค่าฟอกเลือด 1.2 ค่ายาและสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือด ได้แก่ Erythropoietin , Parenteral , Albumin , IV iron 1.3 ค่าเลือดและอุปกรณ์การให้เลือด 1.4 ค่าสายและการสวนสาย Double lumen 1.5 ค่า Lab & X-ray ที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือด ช้อ 2.1 บันทึกเบิกในโปรแกรม e-Claim ข้อ 2.2 และ 2.3 2. กรณีผู้ป่วยใน 2.1 ค่าบริการผู้ป่วยใน และรายการอุปกรณ์ 2.2 ค่าฟอกเลือด 2.3 Erythropoietin

23 เงื่อนไขสำหรับสิทธิ อปท.
การเบิกจ่ายรายการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ที่มีค่าใช้จ่ายสูง ในรายการดังต่อไปนี้ -รหัสรายการ เครื่องกระตุ้นสมองผ่านประสาทสมองเส้นที่สิบ (Vagal nerve stimulator) พร้อมอุปกรณ์ ราคาชุดละ 900,000 บาท -รหัสรายการ 1202 ชุดเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าของสมองส่วนลึก (Deep Brain Stimulation set) ราคาชุดละ 800,000 บาท - รหัสรายการ 2405 ชุดประสาทหูเทียม (Cochlear implant)/ชุดประสาทหูเทียมชนิดฝังที่ก้านสมอง (Brainstem implant) ราคาชุดละ 850,000 บาท ให้สถานพยาบาลส่งสำเนาเวชระเบียน และเอกสารที่เกี่ยวข้องมายัง สปสช. เพื่อพิจารณาอนุมัติการใช้ก่อนการให้บริการแก่ผู้ป่วย

24 โปรแกรมที่มีการปรับเปลี่ยน

25 โปรแกรม e-Claim สิ่งที่แก้ไขและเพิ่มเติมในโปรแกรมเวอร์ชัน 2.05
สิ่งที่แก้ไขและเพิ่มเติมในโปรแกรมเวอร์ชัน 2.05  1. เพิ่มการแก้ไขกรณี e-Appeal สิทธิประกันสังคม  2. แก้ไขเรื่องการเรียงลำดับ ICD10/ICD9 และการคำนวณ DRG บางรายการ  3. เพิ่มเงื่อนไขหากบันทึกประเภทโรครองเป็น 4 อื่นๆ (other) ให้ผ่านการตรวจสอบ ไม่ติด C802  4. แก้ไขเงื่อนไขการนำเข้าข้อมูล 16 แฟ้ม โดยจะไม่นำเข้าค่า ยาที่มาจากฟิลด์ totcopay ของแฟ้ม DRU  5. ยกเลิกการตรวจสอบ C550 กรณีแก้ไข e-Appeal เปลี่ยนเป็นไม่ใช้สิทธิของ OP Refer  6. เพิ่มเงื่อนไขการบันทึกกรณี บริการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการ แพทย์สำหรับผู้ป่วยระยะกึ่งเฉียบพลันและไม่เฉียบพลัน (SNAP) สำหรับหน่วยบริการในเขตนครสวรรค์ เขตราชบุรี และเขตสงขลา เท่านั้น เพิ่มหน้าที่เปลี่ยนแปลงตัวอย่าง e- Claim ต้อง update ทุกสิทธิ

26 โปรแกรม e-Claim สิ่งที่แก้ไขและเพิ่มเติมในโปรแกรมเวอร์ชัน 2.05 (ต่อ)
สิ่งที่แก้ไขและเพิ่มเติมในโปรแกรมเวอร์ชัน 2.05 (ต่อ) หมายเหตุ  หน่วยบริการทุกแห่งจะต้อง update โปรแกรมเวอร์ชัน หากไม่ update ตั้งแต่วันที่ 20 พฤษภาคม 2560 เป็น ต้นไป ระบบจะรับเฉพาะข้อมูลที่ส่งออกจากโปรแกรมเวอร์ชัน เท่านั้น ข้อมูลที่ส่งออกจากโปรแกรมเวอร์ชันเก่า เมื่อส่ง เข้ามาในระบบข้อมูลจะไม่ผ่านการตรวจสอบติด C198 :ไฟล์ .ecd เป็นไฟล์ที่ส่งออกจากโปรแกรม E-Claim ก่อนเวอร์ชั่น 2.05  ต้อง update ทุกสิทธิ

27 โปรแกรม NHSO Client เวอร์ชัน 1.0.35
โปรแกรม e-Claim (ต่อ) : ปรับเพิ่มรหัสรายการหมวด 6 ,7 ,13 และ หมวด 15 : ปรับ DRG เป็นเวอร์ชัน 6.1 เริ่ม 1 มกราคม 2560 โปรแกรม NHSO Client เวอร์ชัน โปรแกรม DMIS-HD อปท. : ปรับให้ รพ.สามารถอุทธรณ์ข้อมูลในระบบได้ 1 ตุลาคม 2559

28 ประเด็นแจ้งให้สถานพยาบาลทราบ

29 # การแก้ไข C438 สิทธิ อปท. ให้ตรวจคอลัมน์สิทธิหลักและสิทธิรอง จากไฟล์ REP (excel) หากไม่อยู่ในกลุ่มที่สามารถเบิกกับ สปสช. ได้ ให้หน่วยบริการแก้ไขเบิกให้ตรงตามสิทธิที่ตรวจสอบ ได้

30 ตัวอย่างกรณีที่เบิกสิทธิ อปท.
ถ้าสิทธิที่ใช้เบิกเป็นกรมบัญชีกลางให้ แจ้งคนไข้และเลือกเบิกจากกรมบัญชีกลางแทน อปท. รวมถึงสแกนนิ้วเป็น กรมบัญชีกลาง

31 กรณีใช้หนังสือรับรองต้นสังกัด อปท. ในโปรแกรม NHSO Client

32 สิทธิ อปท. ที่สามารถเบิกผ่านโปรแกรม e-Claim ได้

33 C474 = การเบิกยาราคาแพงที่ต้องขออนุมัติการใช้ยา ไม่เป็นไปตามเงื่อนไข
สาเหตุที่ 1. เข้ารับบริการก่อนได้รับการ อนุมัติใช้ยา - แก้ไขโดย ทำหนังสือขออุทธรณ์มายัง สปสช. สาเหตุที่ 2. ขออนุมัติต่ออายุล่าช้า - แก้ไขโดย รพ.ต้องได้รับการอนุมัติใช้ยา ก่อน จึงจะสามารถส่งข้อมูลได้ สาเหตุที่ 3. การขอใช้ยาในกลุ่ม ในกรณีอื่นๆ เช่น กรณียา จ.2 ,กรณี KT rejection - แก้ไขโดย ให้ตรวจสอบรหัสโรคหลักและ รหัสโรครอง ให้ถูกต้อง

34 # การดำเนินการกรณีข้อมูล ORS
ORS = Outlier Reimbursement Schedule (กรณีผู้ป่วยในที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ) REP ตอบกลับใน File excle คอลัมน์ “ORS” มีค่าเป็น Y หมายถึง กรณีค่าใช้จ่ายในผู้ป่วยบางรายที่ไม่สอดคล้องกับค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ให้ดำเนินการดังนี้ 1. ให้ทำหนังสือยืนยันแจ้งมายัง สปสช. 2. สถานพยาบาลสแกนเวชระเบียนและรายละเอียดข้อมูลด้านการเงินมาที่ สปสช. 3. สปสช. ตรวจสอบและส่งผลการพิจารณาการคำนวณจ่ายกรณี ORS และแจ้งให้สถานพยาบาลทราบ

35 # การตรวจสอบข้อมูลเบิกจ่ายกรณีที่อาจเบิกซ้ำซ้อน

36 สรุปการเบิกจ่ายสิทธิ อปท. ผ่านระบบของ สปสช.
ก่อนส่งข้อมูลเบิกจ่ายค่า รักษาพยาบาล การตรวจสอบสิทธิ การลงทะเบียนเบิกจ่าย ตรง การขออนุมัติใช้ยาราคา แพง โปรแกรมที่เกี่ยวข้อง NHSO client Prior authorization e-Claim HD ส่งข้อมูลเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล หลังส่งข้อมูลเบิกจ่าย การประมวลผล การตอบกลับ REP หน่วยสนับสนุน/ช่วยเหลือHelp desk สาขาเขต

37 ขอ Username และ Password เข้าโปรแกรมต่าง ๆ ของ สปสช

38 ขอ username และ password เข้าโปรแกรมต่าง ๆ ของ สปสช.

39 ขอ username และ password เข้าโปรแกรมต่าง ๆ ของ สปสช.

40 ขอ username และ password เข้าโปรแกรมต่าง ๆ ของ สปสช.

41 ขอ username และ password เข้าโปรแกรมต่าง ๆ ของ สปสช.

42 ขอ username และ password เข้าโปรแกรมต่าง ๆ ของ สปสช.

43 ขอ username และ password เข้าโปรแกรมต่าง ๆ ของ สปสช.
แบ่งเป็น 2 ระบบ - Datacenter เช่น E-Claim เป็นต้น - จะส่งให้ทางอีเมล์ที่แจ้งไว้ ชื่อผู้ส่งชื่อ dc.nhso.go.th - ได้รับอีเมล์แล้ว ต้องแก้ไขข้อมูลที่เป็น dc.nhso.go.th - มีอายุ 180 วัน หากไม่ได้ใช้งานจะถูกระงับ - หาก login ผิด 3 ครั้งจะระงับ -ระบบทะเบียน (ตรวจสอบสิทธิ) - ต้องใช้บัตรประชาชนร่วมกับโปรแกรม UC Authentication 4.x - PIN Code เพื่อเข้าระบบขอได้ที่ทะเบียนราษฏร์ทุกแห่งทั่วประเทศ - มีอายุ 60 วัน หากไม่ได้ใช้งานจะถูกระงับ

44 ปลดสิทธิ ย้ายสิทธิ ต่าง ๆ ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ข้าราชการและหน่วยงานรัฐ ใช้โปรแกรม ERM ประกันสังคม ส่งเอกสารหมดสิทธิจาก ปกส. มาที่ สปสช.เขต 3 ไฟฟ้าฝ่ายผลิต/ไฟฟ้านครหลวง/ไฟฟ้าส่วนภูมิภาค ให้ติดต่อนายทะเบียนต้นสังกัดปลดสิทธิผ่านโปรแกรมลงทะเบียนหน่วยงานรัฐ อปท. ให้ติดต่อนายทะเบียนต้นสังกัด ปลดสิทธิผ่านโปรแกรมระบบทะเบียนบุคลากร ผู้ประกันตนคนพิการ หากต้องการย้ายหน่วยบริการ ส่งคำร้องขอลงทะเบียนมาที่ สปสช.เขต 3 กทม.และพัทยา ให้ติดต่อนายทะเบียนต้นสังกัดปลดสิทธิผ่านโปรแกรมลงทะเบียน

45 ขอบคุณครับ