การบริหารงบกองทุน หลักประกันสุขภาพ ปี 2560

งานนำเสนอเรื่อง: "การบริหารงบกองทุน หลักประกันสุขภาพ ปี 2560"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การบริหารงบกองทุน หลักประกันสุขภาพ ปี 2560
กลุ่มงานประกันสุขภาพ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนนทบุรี

2 กองทุน ระดับประเทศ ระดับเขต
การบริหารกองทุนฯ กองทุน ระดับประเทศ ระดับเขต

3 สรุปเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560 : ที่จะได้รับ
ภาพรวมเพิ่ม 1.61% (ไม่รวมเงินเดือนภาครัฐฯ เพิ่ม 0.37%) โดยงบอัตราเหมาจ่ายรายหัว เพิ่ม 2.67% ย้ายค่าตอบแทนกำลังคนด้านสาธารณสุข ไปตั้งที่ สป.สธ. มีงบสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ เฉพาะที่ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ2560 ประเภทบริการ บาทต่อผู้มีสิทธิ 1. บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป 1,137.58 2. บริการผู้ป่วยในทั่วไป [รวมเด็กรายเกิดทุกราย] 1,090.51 3. บริการกรณีเฉพาะ 315.98 4. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 405.29 5. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ 16.13 6. บริการแพทย์แผนไทย 10.77 7. ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน 128.69 8. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา 41 4.92 รวม 3,109.87 รายการ เงินกองทุนปี60 - ที่จะได้รับ เป้าหมาย ล้านบาท 1. บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ล้านคน (งบ PP = ล้านคน) 151, 2. บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ 291,900 ราย 3, 3. บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง 52,911 ราย 7, 4. บริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง 2,822,600 ราย 5. ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัย และพื้นที่ 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้ 173 แห่ง 1, 6. ค่าตอบแทนกำลังคนด้านการสาธารณสุข   - ย้ายไปตั้งที่ สป. 7. ค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 150,000 คน รวมทั้งสิ้น 165, จำนวนเงินเดือนหน่วยบริการภาครัฐฯ 42, คงเหลืองบกองทุนที่ส่งให้ สปสช. 123,

4 เปรียบเทียบงบเหมาจ่ายรายหัวปี2559-ปี2560 : ที่ได้รับ
ประเภทบริการ ปี 2559 [ได้รับ] ปี 2560 [เสนอ Board] ปี 2560 [มติ ครม.16พค.59] อัตรา ผลต่างจาก ปี59 % เพิ่มลด 1. บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป 1,103.92 1,137.58 33.66 3.0% 2. บริการผู้ป่วยในทั่วไป 1,060.14 1,090.51 30.37 2.9% 3. บริการกรณีเฉพาะ 305.29 354.41 49.12 16.1% 315.98 10.69 3.5% 4. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 398.60 405.29 6.69 1.7% 5. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ 16.13 17.22 1.10 6.8% - 0.0% 6. บริการแพทย์แผนไทย 10.77 11.61 0.84 7.8% 7. ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน 128.69 8. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา 41 5.40 4.92 (0.48) -8.9% รวม 3,028.94 3,150.23 121.29 4.0% 3,109.87 80.93 2.7% ประชากรลงทะเบียน UC (ล้านคน) 48.79 48.80 0.01 เงินเดือนหน่วยบริการภาครัฐ (ล้านบาท) 40,143.14 42,551.73 2,408.59 6.0% 42,307.23 2,164.09 5.4% หมายเหตุ: บริการผู้ป่วยในทั่วไป รวม Newborn ทุกราย ไม่มีงบสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ

5 Comprehensive design for UC fund 2560 ช่วยเหลือผู้รับบริการ
ผู้ให้บริการ 9 ช่วยเหลือผู้รับบริการ 4.92 ผป.นอก 1,137.58 1 8 ผป.ใน 1,090.41 งบค่าเสื่อม 128.69 7 2 B A Renal Failure 7,529 ลบ. Long term care 900 ลบ. G AIDS 3,122 ลบ C D 2nd prevention For metabolic Disease 960 ลบ. Hardship 1,490 ลบ. E ค่าตอบแทน กำลังคน F ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค 405.29 งบเหมาจ่ายรายหัว3,109.87 3 แพทย์แผนไทย 11.61 6 High cost Accident Emergency DMI 315.14 ฟื้นฟูผู้พิการ 16.13 5 165, ลบ. งด. 42, ลบ. 123, ลบ. 4

6 คณะกรรมการหลักฯ/อนุการเงินฯ อนุกรรมการหลักฯเขตพื้นที่(อปสข.)
การบริหารกองทุนฯ คณะกรรมการหลักฯ/อนุการเงินฯ คณะกรรมการ 7*7 คณะกรรมการ 5*5 อนุกรรมการหลักฯเขตพื้นที่(อปสข.)

7 คณะทำงานระดับเขต Hospital Community
คณะทำงานพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ เขต ๔ สระบุรี คณะทำงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับเขต คณะทำงานพิจารณาข้อเข่าเสื่อม คณะทำงานพิจารณาการจัดสรรเงินชดเชยค่าบริการผู้ป่วยใน คณะทำงานกลั่นกรองแผนคำขอค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายลักษณะงบลงทุน คณะทำงานบริหารจัดการโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง NCD Board จังหวัด คณะกรรมการ/คณะทำงานตรวจประเมินหน่วยบริการ ระดับเขต และ จังหวัด

8 ประเด็นหลักที่มีการเปลี่ยนแปลง

9 ประเด็นหลักที่มีการเปลี่ยนแปลง

10 ประเด็นหลักที่มีการเปลี่ยนแปลง

11 ประเด็นหลักที่มีการเปลี่ยนแปลง

12 Comprehensive design for UC fund 2560 ช่วยเหลือผู้รับบริการ
ผู้ให้บริการ 9 ช่วยเหลือผู้รับบริการ 4.92 ผป.นอก 1,137.58 1 8 ผป.ใน 1,090.41 งบค่าเสื่อม 128.69 7 2 B A Renal Failure 7,529 ลบ. Long term care 900 ลบ. G AIDS 3,122 ลบ C D 2nd prevention For metabolic Disease 960 ลบ. Hardship 1,490 ลบ. E ค่าตอบแทน กำลังคน F ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค 405.29 งบเหมาจ่ายรายหัว3,109.87 3 แพทย์แผนไทย 11.61 6 High cost Accident Emergency DMI 315.14 ฟื้นฟูผู้พิการ 16.13 5 165, ลบ. งด. 42, ลบ. 123, ลบ. 4

13 งบบริการเหมาจ่ายรายหัวปีงบประมาณ 2560
1.กรอบแนวทางการบริหาร งบบริการเหมาจ่ายรายหัวปีงบประมาณ 2560

14

15 1.1 บริการผู้ป่วยนอก(1,137.58) Payment
เหมาจ่ายรายหัว (1,127.58)หักเงินเดือน diff.cap (age adjust)+flat rate Quality and outcome framework (QOF=10) คุณภาพบริการตามตัวชี้วัด

16 1.2 บริการผู้ป่วยใน(1,090.41) Payment– ผลงานบริการของหน่วยบริการ ตามเกณฑ์DRGs/base rate (หักเงินเดือน) บริการผู้ป่วยใน

17 1.3 บริการสร้างเสริมสุขภาพฯ(405.29/301.88)
Payment ระดับประเทศ (30) project base/vaccine ดำเนินการในชุมชน อปท.(45) ตามประกาศ+อปท สมทบ เหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ (212.88)หักเงินเดือน บริการพื้นฐาน (226.88) PPA project base (4) คุณภาพ QOF (10)

18 การบริหารการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ QOF ปีงบประมาณ 2560
งบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ งบ OP-ทั่วไป (10 บ./ปชก.UC ล้านคน) 34,221,040 บาท งบ PP - จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ (10 บ./ปชช.ไทยทุกสิทธิ ล้านคน) 55,303,940 บาท ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดระดับเขต ( 4 ตัว) ตาม Health needs ในพื้นที่ โดยกลไกการมีส่วนร่วม และ เสนอ อปสข. เห็นชอบ ตัวชี้วัดกลาง (6 ตัว) KPI ร่วมระหว่าง สปสช. กสธ. สสส. ใช้หลักเกณฑ์การคัดเลือกตัวชี้วัด วงเงินแบบ Global ระดับเขต คำนวณงบ จากจำนวนประชากร เป็นรายเขตตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ จ่ายตามผลงานตัวชี้วัดคุณภาพผลงานบริการ (pp=55,303,940 บาท+OP 34,221,040 บาท แบ่งการจัดสรร 2 งวด) จ่ายให้หน่วยบริการประจำ และเครือข่ายหน่วยบริการ โดยใช้กลไกการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน และเสนอ อปสข.พิจารณา จ่ายให้หน่วยบริการประจำ และหน่วยบริการประจำจัดสรรให้หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยกลไกการมีส่วนร่วมระดับอำเภอ

19 ยกเลิก ยกเลิก ยกเลิก งบเหมาจ่ายรายหัว หลักเกณฑ์. 2559 หลักเกณฑ์. 2560
1. บริการผู้ป่วยนอก (OP) ตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ (QOF ≥ 37 บาท) ตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ (QOF = 10 บาท) OP จ่ายตามผลงานบริการ (OP ≤ บาท) OP เหมาจ่ายต่อ ปชก. ~ 1, บาท OP เหมาจ่ายต่อ ปชก. (1, บาท) 2. บริการผู้ป่วยใน (IP) จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพบริการ ≤ 20 บาท ค่าบริการ IP ตามระบบ DRG V 5 และตามเงื่อนไขบริการ ~ 1, บาท และตามเงื่อนไขบริการ (1, บาท) 3. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) (สำหรับประชาชนไทยทุกคน) NPP & central procurement ( 30 บาท) NPP & central procurement ( 30 บาท) PP ที่ดำเนินการในชุมชน ( 45 บาท) PP ที่ดำเนินการในชุมชน (45 บาท) PP ตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ (QOF ≥ 20 บาท) PP ตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ (QOF : 10 บ.) PP Area Health services ( ≤ 8 บาท) PP Area Health services ( 4 บาท) สนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการ ( ≤ 5 บาท) PP Basic Service ( ~ บาท) PP Basic Service ( บาท) ยกเลิก หักเงินเดือน ยกเลิก หักเงินเดือน ยกเลิก หักเงินเดือน

20

21 fee schedule with global budget Central reimbrusement
1.4 บริการกรณีเฉพาะ(315.14) Payment fee schedule fee schedule with global budget Central reimbrusement drug instruments

22 บริการกรณีเฉพาะ ปี 2560 1. ปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น
1.1 OP-AE ข้ามจังหวัด 1.2 OP refer ข้ามจังหวัด 1.3 ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ 1.4 IP newborn (DRGv5) 1.5 IP-PUC/IPPRCC/SSS (DRGv5) 3. Provider financial risk protection 3.1 Instrument-OP&IP (PCI/TKA) 3.2 สารประกอบเลือดเข้มขัน สำหรับ Hemophilia (ย้ายไปรวมกับยา จ.2) 3.3 Hyperbaric O2-OP&IP 3.4 Corneal transplantation (สำรองดวงตา) 3.5 การปลูกถ่ายอวัยวะ (Liver transplant ในเด็ก, Heart transplant, HSCT) 2. เพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ 2.1 Dialysis สำหรับ acute case-OP&IP 2.2 ยา OI [Crypto/CMV]-OP/IP 2.3 ยาละลายลิ่มเลือด ในผู้ป่วย STEMI / Stroke 2.4 Chemo/Radio-OP&IP (IP เริ่มปี 58) 2.5 Cataract /รวมเลนส์ 2.6 Laser project for diabetic retinopathy 2.7 Asthma & COPD (เข้าระบบ OP ปกติ เพื่อจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพบริการ) 2.8 ทันตกรรมจัดฟันและฝึกพูดสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดปาก แห่วงเพดานโหว่ 4. จำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด 4.1 ยา Methadone สำหรับ MMT 4.2 ยาที่มีปัญหาการเข้าถึง (ยา จ. 2 รวม สารประกอบเลือดเข้มขัน สำหรับ Hemophilia , ยา CL, ยากำพร้า) 5. โรคที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค 5.1 Thalassemia (ปรับเป็นดูแลต่อเนื่องตั้งแต่ปี 58) 5.2 Tuberculosis 5.3 การดูแลแบบประคับประคอง( Morphine ในผู้ป่วยมะเร็งที่บ้าน)

23 1.5 บริการฟื้นฟูสมรรถภาพฯ(16.13)
Payment ข้อมูลผลงานบริการ บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ(16.13) ข้อมูลบริการกายอุปกรณ์ และการฝึกใช้ไม้เท้าขาว

24 ตามศักยภาพหน่วยบริการ
1.6 บริการแพทย์แผนไทย(11.61) Payment ตามศักยภาพหน่วยบริการ บริการแพทย์แผนไทย (11.61) ตามผลงานบริการ A โครงสร้างศักยภาพ 1.1 หน่วยบริการปฐมภูมิ นอกโรงพยาบาล กรณี ก 1.2 หน่วยบริการปฐมภูมิ นอกโรงพยาบาล กรณี ข 2 หน่วยบริการปฐมภูมิ ในหน่วยบริการประจำ 3 หน่วยบริการร่วมให้บริการด้านแพทย์แผนไทย B ผลงานบริการใช้ข้อมูล เมย58 ถึง มีค.59

25 1.7 บริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายฯ(ค่าเสื่อม)(128.69)
Payment OP capitation (55 .44) งบลงทุน (128.69) PP capitation (20.01) IP performance (53.24)

26 1.8 เงินช่วยเหลือเบื้องต้นฯ(4.92)
Payment– ผลการอนุมัติโดยคณะกรรมการ ม 41 ระดับจังหวัด คณะกรรมการ ม 18(4) ระดับเขต ม. 41/18(4)

27 2. การบริหารจัดการรายการ
บริการทางการแพทย์นอกงบเหมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ 2560

28

29 สรุปการบริหารกองทุนฯ(ภาพรวม)
ระดับประเทศ ระดับเขต 1 บริการเหมาจ่ายรายหัว บริการผู้ป่วยนอก 2 บริการผู้ป่วยใน 3 บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 4 บริการกรณีเฉพาะ(central reimbrusement) 5 ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน 6 บริการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ 7 บริการแพทย์แผนไทย 8 ม41 และ 18(4) บริการผู้ติดเชื้อHIVและผู้ป่วยเอดส์ บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง บริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง(DM&HT)/จิตเวช ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการฯ บริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุฯ

30 สรุปการชดเชย(รายบริการ)
กองทุนUC การบริหาร การส่งข้อมูลเพื่อรับการชดเชย ระดับประเทศ ระดับเขต 1 บริการเหมาจ่ายรายหัว บริการผู้ป่วยนอก 43 แฟ้ม 2 บริการผู้ป่วยใน e-claim/drug catalog 3 บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 4 บริการกรณีเฉพาะ(central reimbrusement) 4.1 ปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น OP-AE OP refer ค่าพาหนะ e-claim สิทธิว่าง/ปกส 4.2 เพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ dialysis for acute renal failure ยาOI -crypto/CMV stroke /STEMI chemo/hormone/radiation e-claim/CaPR/drug catalog cataract diabetic retinopathy จัดฟันและฝึกพูด cleft lip&palate DMIS

31 สรุปการชดเชย(รายบริการ) การส่งข้อมูลเพื่อรับการชดเชย
กองทุนUC การบริหาร การส่งข้อมูลเพื่อรับการชดเชย ระดับประเทศ ระดับเขต 4.3 Provider financial risk protection instrument(PCI/TKA/อื่นๆ) VMI/e-claim hyperbaric oxygen therapy e-claim corneal transplantation ผ่าตัดปลูกถ่าย/เปลี่ยนอวัยวะ 4.4 จำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด methadone e-claim/drug catalog ยาจ.2/กำพร้า/ต้านพิษ โปรแกรมระบบบัญชียา วัคซีน VMI 4.5 โรคที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค thalassemia TB TB data hub palliative care 5 ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ระบบรายงานการใช้เงินค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน(ค่าเสื่อม) 6 บริการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ disability 7 บริการแพทย์แผนไทย 43 แฟ้ม 8 ม41 และ 18(4) ตามผลการพิจารณาของ คกก ระดับจังหวัด(ม41)และระดับเขต(ม18(4))

32 สรุปการชดเชย(รายบริการ)
กองทุนUC การบริหาร การส่งข้อมูลเพื่อรับการชดเชย ระดับประเทศ ระดับเขต 2 บริการผู้ติดเชื้อHIVและผู้ป่วยเอดส์ NAP plus 3 บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง สกส.(HD)/ DMIS (CAPD&HDอปท.) /e-claim(vascular) 4 บริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง(DM&HT) e-cliam/43 แฟ้ม 5 ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการฯ(hardship) ไม่มี 6 บริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุฯ บริการที่ สปสช.ดำเนินการร่วมกับกองทุนอื่นๆ และงานทะเบียน 7 บริการผู้ป่วยสิทธิข้าราชการส่วนท้องถิ่น/ข้าราชการกรมบัญชีกลาง/ผู้ป่วยในสิทธิประกันสังคม E-claim/Drug catalog 8 การบริการฉุกเฉิน 3 กองทุน Emergency Claim Online/Drug Catalog/ยากำพร้า 9 ระบบติดตามการจ่ายเงินกองทุน NHSO budget/E-finance tracking/รายงานการจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ 10 ขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ ข้อมูลพื้นฐานหน่วยบริการ (CPP)

33