สิริพรรณ ธีระกาญจน์, ……………………………… ……………………………… ……………………… …………………………………… …………………………………… และคณะ กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลพุทธชินราช จ. พิษณุโลก.

งานนำเสนอเรื่อง: "สิริพรรณ ธีระกาญจน์, ……………………………… ……………………………… ……………………… …………………………………… …………………………………… และคณะ กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลพุทธชินราช จ. พิษณุโลก."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1

2 สิริพรรณ ธีระกาญจน์, ……………………………… ……………………………… ……………………… …………………………………… …………………………………… และคณะ กลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัว โรงพยาบาลพุทธชินราช จ. พิษณุโลก

3 2.โรคเบาหวานเบาหวานเป็นสาเหตุการตายอันดับ 4 ของทั่วโลก จากโรคแทรกซ้อนทางหัวใจ ไต และทางหลอดเลือดสมอง เป็น สาเหตุสำคัญของความพิการ ความทุพพลภาพ และความไร้ สมรรถภาพ แต่โรคแทรกซ้อนของเบาหวานหลายโรค สามารถชะลอ หรือป้องกันได้ ถ้าได้รับการดูแลรักษาอย่างดีตั้งแต่แรกเริ่ม (วิโรจน์ เจียมจรัสรังสี, 2546) 1. ผู้เป็นเบาหวานทั่วโลกเพิ่มขึ้นจาก 30 ล้านคน ในปี พ.ศ.2528 มา เป็น 150 ล้านคนในปี 2543 เพิ่มเป็น 194 ล้านคน ในปี 2546 และ คาดว่าจะสูงถึง 380 ล้านคน ในปี 2566 (สหพันธ์เบาหวานนานาชาติ, 2550) 1. ผู้เป็นเบาหวานทั่วโลกเพิ่มขึ้นจาก 30 ล้านคน ในปี พ.ศ.2528 มา เป็น 150 ล้านคนในปี 2543 เพิ่มเป็น 194 ล้านคน ในปี 2546 และ คาดว่าจะสูงถึง 380 ล้านคน ในปี 2566 (สหพันธ์เบาหวานนานาชาติ, 2550) 3.โรงพยาบาลพุทธชินราช เป็นโรงพยาบาลระดับ Excellence center และ เป็นโรงพยาบาลหลักของคณะแพทย์ศาสตร์ ม.นเรศวร มีพันธกิจในการพัฒนา “ต้นแบบ” ของการให้บริการผู้ป่วย แบบ บูรณาการ ตามหลักวิชาการด้านเวชศาสตร์ครอบครัว (คณะแพทย์ศาสตร์ ม.นเรศวร, 2550) 3.โรงพยาบาลพุทธชินราช เป็นโรงพยาบาลระดับ Excellence center และ เป็นโรงพยาบาลหลักของคณะแพทย์ศาสตร์ ม.นเรศวร มีพันธกิจในการพัฒนา “ต้นแบบ” ของการให้บริการผู้ป่วย แบบ บูรณาการ ตามหลักวิชาการด้านเวชศาสตร์ครอบครัว (คณะแพทย์ศาสตร์ ม.นเรศวร, 2550)

4 วัตถุประสงค์การวิจัย 1.เพื่อพัฒนา รูปแบบการดำเนินงาน ดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบบูรณาการ โดยใช้ผู้ป่วย ครอบครัว และ ชุมชน เป็น ศูนย์กลาง 2.เพื่อเปรียบเทียบ ผลการดำเนินงาน ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ระหว่าง ก่อน กับ หลัง การนำรูปแบบ ที่พัฒนาขึ้น ไปดำเนินการ จำแนกเป็นรายปี

5 Research Design วิจัยพัฒนาเชิงทดลอง แบบกลุ่มเดียว วัดผล ก่อน-หลัง การทดลอง หลายครั้ง (Experimental Development Research, one group Pre-test and Post-test, Time series Design) สิ่งที่ใช้ในการทดลอง คือ รูปแบบการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบบูรณาการ โดยใช้ ผู้ป่วย ครอบครัว และ ชุมชน เป็นศูนย์กลาง ที่พัฒนาขึ้น โดยมีการปรับปรุงพัฒนาเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่อง ด้วยการนำหลักการบริหารแบบมีส่วนร่วม มาประยุกต์ นำไปทดลอง ในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลพุทธชินราช จ.พิษณุโลก ระหว่างวันที่ 1 ตุลาคม 2552 ถึง 30 กันยายน 2556

6 Population and Samples คือ การดำเนินงานบริการ ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ในแต่ละครั้ง ตั้งแต่ เริ่มต้น จนสิ้นสุด ตลอดระยะเวลาที่ทดลอง จำนวน....... ครั้ง และ ผู้ให้บริการสหสาขาวิชาชีพ และ อสม. ในการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ของพื้นที่ทดลอง จำนวน...... คน ใช้ประชากรทั้งหมดเป็นกลุ่มตัวอย่าง

7 Research Instruments 1. OPD card 2. Family Folder 3. แบบบันทึกการตรวจภาวะแทรกซ้อน 4. ใบบันทึกผล Lab 5. สมุดประจำตัวผู้ป่วย 6. ฐานข้อมูลโปรแกรม smart DM 7. แบบบันทึกเหตุการณ์ ที่มีผลต่อการ ดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน 8. แบบบันทึกการประชุมผู้เกี่ยวข้องกับการ ดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน 9. แบบสังเกต สิ่งที่มีผลต่อการดำเนินงานดูแล ผู้ป่วยเบาหวาน 10. กล้องถ่ายรูป

8 ขั้นตอนในการทำวิจัย มี 3 ขั้นตอน คือ 1. ก่อนการทดลอง (Pre-Experimental Phase) โดยการ วิเคราะห์รูปแบบการดำเนินงานเดิม วิธีการดำเนินงาน และ ผล การดำเนินงานที่ผ่านมา ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ร่วมกับ ผู้เกี่ยวข้อง เพื่อหาจุดหรือประเด็น ที่ต้องปรับปรุงแก้ไข พร้อม ทั้งศึกษาวรรณกรรม ทั้งทฤษฎี หลักการ นโยบาย แผนงาน และ แนวทางการดำเนินงาน ที่เกี่ยวข้อง แล้วนำมาประยุกต์ในพื้นที่ 2. ขณะทดลอง (Experimental Phase)โดยการนำรูปแบบการ ดำเนินงานที่พัฒนาขึ้น ไปดำเนินการ มีการทบทวน ติดตาม ประเมิน ผลการดำเนิน และ ปัญหาอุปสรรคที่เกิดขึ้น เป็นระยะๆ แล้วนำผลที่ได้ มาปรับปรุงระบบงาน/วิธีการ กระบวนงาน และ วิธีปฏิบัติ ในการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ให้เหมาะสม และ มีประสิทธิภาพ ยิ่งๆขึ้น ในช่วงเวลาต่อๆมา 3. หลังการทดลอง (Post-Experimental Phase) โดยการนำ ข้อมูลทั้งหลาย มารวบรวม วิเคราะห์ และ สรุป ตามวัตถุประสงค์ ของการวิจัย

9 ขั้นตอน และ วิธีการ ในการสร้างและพัฒนารูปแบบการดำเนินงานใหม่ ดำเนินการในแต่ละวงรอบ (Cycle) คือ ในแต่ละปี เป็น 4 ขั้นตอน คือ วิเคราะห์ระบบงาน/วิธีการ เดิม ในการดำเนินงานดูแลผู้ป่วย เบาหวาน ร่วมกับผู้เกี่ยวข้อง เพื่อหาจุดหรือประเด็น ที่ต้อง ปรับปรุงแก้ไข กำหนดระบบงาน/วิธีการใหม่ เบื้องต้น โดยการนำทฤษฎีและ หลักวิชาการที่เกี่ยวข้อง มาประยุกต์ ในการปรับปรุงกระบวนการ ดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ให้สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ ทดลอง ด้วยทรัพยากรที่มีอยู่ เน้นที่ประสิทธิภาพการดำเนินงาน ขั้นตอนที่ 1 ขั้นตอนที่ 2

10 นำระบบงาน/วิธีการ ใหม่ เบื้องต้น ที่พัฒนาขึ้น ไปดำเนินการ ทดลอง โดยมีการทบทวน ติดตาม ประเมิน ผลการดำเนิน และ ปัญหาอุปสรรคที่เกิดขึ้น เป็นระยะๆ แล้วนำผลที่ได้ มาปรับปรุง ระบบงาน/วิธีการ กระบวนงาน และ วิธีปฏิบัติ ในการดำเนินงาน ให้เหมาะสมและมีประสิทธิภาพ ยิ่งๆขึ้น ในช่วงต่อๆมา สรุปผลการดำเนินงาน ด้วยการนำข้อมูลทั้งหลาย จากขั้นตอนที่ 1-3 มารวบรวม วิเคราะห์ และ สรุป เป็นรูปแบบใหม่ของการ ดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ที่ได้ผ่านการนำไปใช้จริงในพื้นที่ ทดลองแล้ว รวม 3 ปี ที่เป็นผลของการวิจัย ขั้นตอนที่ 3 ขั้นตอนที่ 4 ขั้นตอน และ วิธีการ (ต่อ)

11 การวิเคราะห์ข้อมูล ใช้ Descriptive Statistics และ Content Analysis

12

13 จำนวนผู้ป่วยนอกโรคเบาหวาน โรงพยาบาลพุทธชินราช ปี 2553 - 2556 เพิ่มข้อมูล ปี 2553

14 สรุปได้ ดังนี้ รูปแบบการดำเนินงาน ดูแลผู้ป่วยเบาหวานแบบบูรณาการ โดยใช้ผู้ป่วย ครอบครัว และ ชุมชน เป็นศูนย์กลาง ที่ได้ผ่านการทดลองใช้จริงแล้ว 4 ปี 1. มีแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน ตามระดับความรุนแรงของโรค 2. มีการบูรณาการงานดูแลผู้ป่วยเบาหวานสู่ชุมชน ที่ปฏิบัติได้จริงโดยไม่ ยุ่งยาก 3. มีการพัฒนาระบบสารสนเทศในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ที่ครอบคลุมและ รวดเร็ว 4. มีการเชื่อมบริการทุกจุดในโรงพยาบาลพุทธฯ ด้วย CPG เดียวกัน 5. มีการเชื่อมบริการในชุมชน อย่างไร้รอยต่อ ตามแนวทางของ DHS 6. มีการสร้าง Care manager ในโรงพยาบาล และ ชุมชน 7. มีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า ทั้งใน รพ. และ ชุมชน อย่าง ครอบคลุมและต่อเนื่อง 8. มีการจัดสายด่วนไตเสื่อม โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ในกรณีที่พบว่าผู้ป่วย มีภาวะแทรกซ้อน ตลอด 24 ชั่วโมง 9. มีการพัฒนาหัวหมู่เบาหวาน โดยชมรมผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

15 Behavior Modification Scree ning Uncontrolle d Complicated case Controlled Uncomplicat ed case Continui tiy care ( 2 nd level) Controlled Uncomplicat ed case Uncontrolle d Complicated case ( 3 nd level) Controlled Uncomplicat ed case Uncontrolle d Complicated case (Excellent center)

16 16 Self care : ตระหนักในการดูแลสุขภาพ ด้วยตนเอง พฤติกรรมสุขภาพดี Primary care : สถาน บริการใกล้บ้านใกล้ใจ สนับสนุนให้เกิดการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมในชุมชน Hospital care : มีศักยภาพ ในการดูแลรักษาโรค ที่ ต้องการความสามารถของ บุคลากรเฉพาะทาง และ เครื่องมือพิเศษ

17 ร เขารู้เรา เรารู้เขา คืนข้อมูลผู้ป่วยให้ รพ. สต.

18 รพ. สต. Refer Walk in Emerg ency ศูนย์ สุขภาพ เมือง แผนก ผู้ป่วยนอก ER แผนก ผู้ป่วยใน

19 คลินิกเฉพาะ ทาง อายุรกรรม ศัลยกรรม ศูนย์เบาหวาน และ ความดันโลหิต สูง คลินิก DM คลินิกสุขภาพ ตา คลินิกเวชศาสตร์ครอบครัว คลินิกตรวจ โรคทั่วไป คลินิก HT คลินิกสุขภาพ เท้า คลินิก Fit for life ศูนย์ สุขภาพ เมือง แผนกผู้ป่วยนอก Tertiary คลินิก Wafarin คลินิก Stroke คลินิก โรคหัวใจ คลินิก COPD / คลินิก เลิกบุหรี่ คลินิก CKD รพ. สต.

20 สร้าง Care manager ใน โรงพยาบาล และ ชุมชน อายุรกรรม 6 คน ศัลยกรรม 3 คน หอผู้ป่วยพิเศษ 1 คน ผู้ป่วยนอก 2 คน เทศบาล 4 คน เภสัชกร 2 คน รพ. สต. 4 คน  ให้คำปรึกษา  ประสานงาน  อำนวยความสะดวก  ส่งต่อดูแลต่อเนื่อง  ดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม  ติดตามประเมินผล

21 การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า ทั้งใน รพ. และ ชุมชน

22 จัดสายด่วนไตเสื่อม โดย ทีมสหสาขาวิชาชีพ ในกรณีที่พบว่าผู้ป่วยมี ภาวะแทรกซ้อน 24 ชั่วโมง

23  อายุ 40 – 65 ปี  HbA1c < 8  อาสาช่วยพัฒนา  ภาวะผู้นำ คนต้นแบบ พัฒนาหัวหมู่เบาหวาน ชมรมผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยเบาหวาน

24 เปรียบเทียบ ผลการดำเนินงาน ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ระหว่าง ก่อน กับ หลัง การนำรูปแบบที่พัฒนาขึ้น ไปดำเนินการ จำแนกเป็นรายปี

25

26

27 อัตราการ Admit เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากโรคเบาหวาน ร้อยละ เกณฑ์ < 2 %

28 อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยง (Impaired fasting glucose) ร้อยละ ปี 2556 มีการปรับรูปแบบการคัดกรอง โดยใช้ OGTT 75 กรัม ในพื้นที่ นำร่อง 4 แห่ง กลุ่มเสี่ยงจำนวน 2,174 ราย พบ FBS>200 mg% = 125 ราย

29

30 รูปแบบการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน แบบบูรณาการ โดยการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย ที่พัฒนาขึ้น เป็นรูปแบบที่ดี มีระบบงานและวิธีปฏิบัติ ที่เหมาะสมกับพื้นที่ รับผิดชอบของ โรงพยาบาลพุทธชินราช ที่เป็นโรงพยาบาลศูนย์ระดับ Excellence center และ เป็นโรงพยาบาลของคณะแพทย์ ที่มีภาระงานที่ซับซ้อน หลากหลาย และ เร่งด่วน มาก มีหลายหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และ มีข้อจำกัดด้านทรัพยากรและเวลา

31 คณะผู้วิจัยใช้กระบวนการพัฒนารูปแบบที่ดี และ มีการดำเนินงานจริงที่ดี และ เหมาะสมกับพื้นที่วิจัย โดยนำหลักวิชาการที่เกี่ยวข้อง มาประยุกต์อย่างผสมผสานกัน อย่างลงตัว โดยใช้ผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง มีการจัดทำเป็นลายลักษณ์อักษร เป็นระบบที่ครบวงจร ง่ายต่อการปฏิบัติ สอดคล้องกับแนวคิดของการวิจัยเชิงปฏิบัติการเพื่อการพัฒนา ของสมชาติ โตรักษา ที่เน้นการมีส่วนร่วมในการสร้างและพัฒนารูปแบบ จากผู้ปฏิบัติงานทุกระดับตั้งแต่เริ่มต้น โดยใช้ทรัพยากรเท่าที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุด (สมชาติ โตรักษา, 2548) คณะผู้วิจัยใช้กระบวนการพัฒนารูปแบบที่ดี และ มีการดำเนินงานจริงที่ดี และ เหมาะสมกับพื้นที่วิจัย โดยนำหลักวิชาการที่เกี่ยวข้อง มาประยุกต์อย่างผสมผสานกัน อย่างลงตัว โดยใช้ผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง มีการจัดทำเป็นลายลักษณ์อักษร เป็นระบบที่ครบวงจร ง่ายต่อการปฏิบัติ สอดคล้องกับแนวคิดของการวิจัยเชิงปฏิบัติการเพื่อการพัฒนา ของสมชาติ โตรักษา ที่เน้นการมีส่วนร่วมในการสร้างและพัฒนารูปแบบ จากผู้ปฏิบัติงานทุกระดับตั้งแต่เริ่มต้น โดยใช้ทรัพยากรเท่าที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุด (สมชาติ โตรักษา, 2548) ที่เป็นดังนี้ เนื่องจาก

32 การได้รูปแบบที่ดี และ เหมาะสมกับพื้นที่วิจัยนั้น เนื่องจาก คณะผู้วิจัยได้ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องมามีส่วนร่วมตั้งแต่เริ่มต้น และร่วมกันปรับปรุงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ด้วยการผสมผสานเข้าไปในการปฏิบัติงานประจำวัน ประกอบกับ ได้รับการสนับสนุนและส่งเสริมที่ดีอย่างต่อเนื่อง จากคณะผู้บริหารของโรงพยาบาลพื้นที่ทดลอง รวมทั้งการใช้กระบวนการดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ แบบบูรณาการ ให้ความสำคัญ กับการดูแลแบบองค์รวม เน้นผู้ป่วย ครอบครัว และ ชุมชน เป็นศูนย์กลาง การได้รูปแบบที่ดี และ เหมาะสมกับพื้นที่วิจัยนั้น เนื่องจาก คณะผู้วิจัยได้ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องมามีส่วนร่วมตั้งแต่เริ่มต้น และร่วมกันปรับปรุงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ด้วยการผสมผสานเข้าไปในการปฏิบัติงานประจำวัน ประกอบกับ ได้รับการสนับสนุนและส่งเสริมที่ดีอย่างต่อเนื่อง จากคณะผู้บริหารของโรงพยาบาลพื้นที่ทดลอง รวมทั้งการใช้กระบวนการดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ แบบบูรณาการ ให้ความสำคัญ กับการดูแลแบบองค์รวม เน้นผู้ป่วย ครอบครัว และ ชุมชน เป็นศูนย์กลาง

33 สิ่งที่ได้จากการวิจัยครั้งนี้ 1.ได้รูปแบบ/ระบบงาน/วิธีการใหม่ ของงานดูแล ผู้ป่วยเบาหวาน แบบบูรณาการ ที่เหมาะสม มีคุณภาพ และ มีประสิทธิภาพ สูง 2.ได้ผลการดำเนินงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ที่ดีขึ้น ใน มิติของ Outputs / Outcomes 3.ได้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงาน และ ผลการ ดำเนินงาน ดูแลผู้ป่วยเบาหวาน และ การพัฒนา รูปแบบ/ระบบงาน/วิธีการ ใหม่ อย่างต่อเนื่อง ที่ สามารถปฏิบัติได้จริง 4.ได้ประสบการณ์ การทำงานวิจัยเพื่อแก้ปัญหาที่ ซับซ้อน อย่างต่อเนื่อง

34 ข้อเสนอแนะ ในการนำสิ่งที่ได้ จากการวิจัย ไปใช้ประโยชน์

35 ข้อเสนอแนะทั่วไป ในการนำสิ่งที่ได้จากการวิจัยครั้งนี้ ไปใช้ประโยชน์ ควรนำแนวคิด แนวทาง และ วิธีการ ที่ได้ดำเนินการในการวิจัยครั้งนี้ ไปเป็นบทเรียนตัวอย่างของการพัฒนา ที่ใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ สามารถนำไปใช้ในการวางแผนและการ ดำเนินการพัฒนาบุคลากร งาน หน่วยงาน องค์การ ต่างๆ ได้อย่างน่าภาคภูมิใจ นำไปสู่ความเจริญก้าวหน้า อย่างมั่นคง และ ยั่งยืน ยิ่งๆขึ้น

36 1. สำหรับพื้นที่วิจัย คือ โรงพยาบาลพุทธชินราช 2.สำหรับ สสจ.พิษณุโลก 3. สำหรับกระทรวงสาธารณสุข 4. สำหรับผู้สนใจ ข้อเสนอแนะเฉพาะ

37 ข้อเสนอแนะ ในการทำวิจัยต่อไป ในการทำวิจัยในเรื่องเดิม 1.ควรพัฒนาให้ครอบคลุม “ตัวชี้วัดผลการดำเนินงาน” ทั้ง 5 ด้าน คือ ด้านปริมาณงาน ด้านคุณภาพของผลการดำเนินงาน ด้านระยะเวลาและแรงงานที่ใช้ในการปฏิบัติงาน ด้านความพึงพอใจของผู้ที่เกี่ยวข้อง และ ด้านเศรษฐศาสตร์ของการดำเนินงาน 2.ควรทำวิจัยและพัฒนา (R&D) ต่อไป จนได้ “ตัวแบบ (Prototype)” ของงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ที่ดี มีประสิทธิภาพสูง ยิ่งๆขึ้น อย่างยั่งยืน

38 ในการทำวิจัยเรื่องใหม่ ควรนำหลักการ และ วิธีการ ของการวิจัยพัฒนาเชิงทดลองนี้ ไปใช้ในการเพิ่มคุณค่า จากสิ่งที่ได้จากการดำเนินงาน ในทุกๆกิจกรรม โดยใช้แนวคิด หลักการ และ วิธีการ ของ 1.การจัดการความรู้ (Knowledge Management: KM) 2.การพัฒนาชุมชนอย่างยั่งยืน (Sustainable Community Development) และ 3.การพัฒนาด้วย Public-Private-Partnership: PPP โดยใช้หลักเศรษฐกิจพอเพียง ด้วยการบูรณาการจากทุกภาคส่วนอย่างกลมกลืน

39 งานวิจัยนี้สำเร็จลุล่วงได้ ด้วยความกรุณาของ นพ...................... ผู้อำนวยการ รพ. พุทธชินราช....................................... หัวหน้ากลุ่มงานเวชศาสตร์ครอบครัว หัวหน้างานและผู้ปฏิบัติงานทุกท่าน ของหน่วยงานเวชศาสตร์ครอบครัว และ ผู้ป่วยและญาติทุกท่าน ที่เป็นผู้ให้ข้อมูล ที่ได้ให้โอกาส และ ให้การสนับสนุน ในการทำวิจัย กิตติกรรมประกาศ

40 ขอบคุณค่ะ

41 หัวเรื่อง ที่สามารถเขียนเป็นผลงานวิจัยได้ รวม ๑๖ เรื่อง

42

43

44