Skin and Soft Tissue Infection (SSTI) CASE STUDY Skin and Soft Tissue Infection (SSTI)

CASE A A 10-year-old boy was admitted to Hospital for Children, with complaints of fever, pain in left hip, and difficulty in standing and walking. He was sick 10 days before admission, with high-grade fever, headache, abdominal pain and diarrhoea. His illness had been treated in the community as presumed typhoid fever with a single intramuscular injection of an unknown drug, and intravenous fluids. Initially, the symptoms resolved after 3 days, but on day 5 he developed left hip pain which was worse on moving and restricted his range of movement. By day 8 he was unable to weight-bear on the affected leg and his fever recurred, along with rigors. There was no history of trauma or falls, injection into the joint or skin lesions, and no past medical history of note.

Vital sign Physical examination : Normal BP 110/60 110/70-120/80mmHg Pulse rate 120/min 100-130/min Respiratory rate 16/min 16-24/min Temperature 38.6oC 36.5-37.5oC Physical examination : Local examination showed tenderness and flexion deformity and restricted movement of the left hip joint. Ultrasound of the hip showed a left hip effusion and a normal right hip

Laboratory studies CBC Normal Hb 8.2 g/dl 10-15.5g/dl WBC 6,800/mm3 PMN 67% 45-70% Lymphocyte 29% 20-50% monocyte 2-10% eosinophil 2% 0-6% Platelets 1.8×103/mm3(1.8x109/L) 150-400x109/L

Blood chemistry lab Normal BUN 25 mg/dl 5-25 mg/dl Creatinine C-reactive protein 3.9 mg/dl ( 39 mg/l ) <6 mg/l Anti-streptolysin O titer Negative Rheumatoid factor

Microbiology lab Specimens : Blood culture: no growth Pus aspirated from hip joint: Direct examination of pus was as shown

Biochemical tests of the organism were as shown Following overnight incubation at 37°C, bacterial culture grew on blood agar and MacConkey as shown. Biochemical tests of the organism were as shown   Catalase Oxidase TSI Motile Indole Citrate LIA OD Urease Malonate Organism + - K/A+ -/+

1. Explain the abnormal results of physical examination and laboratory analysis. Complaints of fever, pain in left hip, and difficulty in standing and walking Sick 10 days before admission, with high-grade fever, headache, abdominal pain and diarrhoea. Illness had been treated in the community as presumed typhoid fever with a single intramuscular injection of an unknown drug, and intravenous fluids. Initially, the symptoms resolved after 3 days, but on day 5 he developed left hip pain which was worse on moving and restricted his range of movement. Day 8 he was unable to weight-bear on the affected leg and his fever recurred, along with rigors. No history of trauma or falls, injection into the joint or skin lesions, and no past medical history of note.

Normal BP 110/60 110/70-120/80mmHg Pulse rate 120/min 100-130/min Respiratory rate 16/min 16-24/min Temperature 38.6oC 36.5-37.5oC Local examination showed tenderness and flexion deformity and restricted movement of the left hip joint. Ultrasound of the hip showed a left hip effusion and a normal right hip

CBC Normal Hb 8.2 g/dl 10-15.5g/dl WBC 6,800/mm3 4,000-11,000mm3 PMN 67% 45-70% Lymphocyte 29% 20-50% monocyte 2-10% eosinophil 2% 0-6% Platelets 1.8×103/mm3(1.8x109/L) 150-400x109/L

Normal BUN 25 mg/dl 5-25 mg/dl Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl C-reactive protein 3.9 mg/dl ( 39 mg/l ) <6 mg/l Anti-streptolysin O titer Negative Rheumatoid factor

2. Report Gram stain of direct examination Gram negative bacilli3+, PMN 3+

3. Report colony morphology of the organism Blood agar: γ- hemolysis Colony: กลม นูน ขาวขุ่น 4+ MacConkey agar: Non lactose fermenter Colony: กลม นูน ขาวขุ่น2+

4. Identify the causative agent. Blood agar: γ- hemolysis Colony: กลม นูน ขาวขุ่น4+ MacConkey agar: Non lactose fermenter Colony: กลม นูน ขาวขุ่น2+ Direct examination: Gram negative bacilli3+, PMN 3+   Catalase Oxidase TSI Motile Indole Citrate LIA OD Urease Malonate Organism + - K/A+ -/+ Salmonella Typhi

5. What is the most likely diagnosis? Reiter syndrome โรคข้ออักเสบไรเตอร์หรือโรคไรเตอร์ ผู้ป่วยที่เป็นข้ออักเสบชนิดนี้อาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคเกาต์ โรครูมาตอยด์หรือโรคข้ออักเสบชนิดติดเชื้อ เพราะมีอาการของข้ออักเสบคล้ายคลึงกับโรคดังกล่าวแล้ว สาเหตุของการเกิดโรค มีส่วนเกี่ยวข้องกับเชื้อโรคบางจำพวก เช่น เชื้อหนองในเทียมในผู้ป่วยที่เป็นกามโรค หรือเชื้อโรคที่ทำให้เกิดลำไส้อักเสบ เช่น เชื้อบิดไม่มีตัว เชื้อไทฟอยด์ ภายหลังจากการติดเชื้อดังกล่าวที่อวัยวะเพศ หรือที่ระบบทางเดินอาหารประมาณ ๑๐-๒๐ วัน ร่างกายจะมีปฏิกิริยาของภูมิต้านทานผิดปรกติ คือเกิดภาวะอักเสบของข้อต่อต่าง ๆ ของท่อปัสสาวะส่วนปลาย และเยื่อหุ้มตา เป็นต้น ดังนั้นจึงคล้าย ๆ กับโรคข้ออักเสบรูมาติก ซึ่งเกิดจากความผิดปรกติของปฏิกิริยาต่อการติดเชื้อสเตรปโทคอกคัส

6. Explain pathophysiology of disease and virulence factors of the causative agent. พยาธิสภาพ ข้ออักเสบในโรคนี้ ไม่ได้เกิดจากเชื้อโรคที่เป็นต้นเหตุเข้าไปอยู่ในข้อ แต่เกิดจากระบบภูมิต้านทานของร่างกายที่มีปฏิกิริยาต่อการติดเชื้อแล้วเกิดมีปฏิกิริยาทำให้เกิดข้ออักเสบขึ้นและอาจจะมีการอักเสบของเยื่อบุตาทำให้ตาแดง การอักเสบของทางเดินปัสสาวะส่วนปลาย และของต่อมน้ำเหลือง เป็นต้น ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้เรื้อรังจะมีการอักเสบของเยื่อบุกระดูกตามส้นเท้าและที่เกาะของเส้นเอ็น และของข้อสันหลังด้วย ทำให้เกิดภาวะข้อสันหลังยึดติดได้ โดยเชื้อแบคทีเรียก่อโรคนี้จะเจาะทะลุผนังลำไส้แล้วถูกจับกินโดยเซลล์แมโครฟาจ (macrophage) จากนั้นเชื้อ Salmonella typhi จะเปลี่ยนโครงสร้างตัวเองเพื่อดื้อต่อการทำลายและสามารถหลบหนีออกจากแมโครฟาจได้ กลไกดังกล่าวทำให้เชื้อดื้อต่อการทำลายโดยแกรนูโลไซต์ ระบบคอมพลีเมนต์ และระบบภูมิคุ้มกัน จากนั้นเชื้อก่อโรคจะกระจายไปทั่วร่างกายผ่านทางน้ำเหลืองขณะที่อยู่ในเซลล์แมโครฟาจ ทำให้เชื้อเข้าสู่ระบบเรติคูโลเอนโดทีเลียม (reticuloendothelial system) และไปยังอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกาย S. typhi has a combination of characteristics that make it an effective pathogen. This species contains an endotoxin typical of Gram negative organisms, as well as the Vi antigen which is thought to increase virulence. It also produces and excretes a protein known as “invasin” that allows non-phagocytic cells to take up the bacterium, where it is able to live intracellularly. It is also able to inhibit the oxidative burst of leukocytes, making innate immune response ineffective.

7. What are antibiotics for susceptibility test of this causative agent? 3rd-generation cephalosporin Fluorquinolone Nalidixic acid

8. Explain microbiological specimen processing of this case. ทำความสะอาดรอบแผลด้วย70%alcohol ทำความสะอาดแผลด้วย sterile NSS แผลปิดให้ใช้เข็มเจาะ เพื่อตรวจanaerobe

Clinical microbiology จัดทำโดย Group2a 1.นางสาวอิมฐิชา กวินวิวัฒน์ 5301644 2.นางสาวสินีนาถ แสงงาม 5305115 3.นายพชร ตปนียวรวงศ์ 5400400 4.นางสาวอมรรัตน์ คล่องแคล่ว 5400404 Clinical microbiology MTH 435