ที่ดื้อต่อยาต้านไวรัส การตรวจเชื้อเอชไอวี ที่ดื้อต่อยาต้านไวรัส วสันต์ จันทราทิตย์,ช่อทิพย์ วาทิตต์พันธุ์. คู่มืออธิบายการตรวจวินิจฉัยยีโนมเชื้อไวรัสเอชไอวีที่ดื้อต่อยาต้านไวรัส [Online]. ปี [cited 2009 Jun 30]. Available from: http://www.virusrama.org/genotyping/...

การดื้อต่อยาต้านไวรัสของเชื้อเอชไอวี หมายถึง ภาวะที่ยาต้านไวรัสไม่สามารถยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเชื้อไวรัสได้อีกต่อไป สาเหตุมาจากการ mutation ในระดับ Genome ของตัวเชื้อไวรัส ทำให้มีการสร้างเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ควบคุมการเพิ่มจำนวนของเชื้อไวรัสเอชไอวีผิดปกติไป เอนไซม์จะมีการแปรเปลี่ยนจนโมเลกุลของยาไม่สามารถเข้าไปจับกับเอนไซม์เหล่านี้ได้ ดังนั้นไวรัสเอชไอวีที่มีการ mutation จึงไม่ถูกกำจัดด้วยฤทธิ์ของยาและสามารถเพิ่มจำนวนต่อไปได้เป็นปกติ

การตรวจเชื้อเอชไอวีที่ดื้อต่อยาต้านไวรัส มีความจำเป็นสำหรับการเลือกใช้ยาต้านไวรัสที่ถูกต้อง หลีกเลี่ยงยาที่มีแนวโน้มว่าจะใช้ไม่ได้ผล การตรวจการดื้อยาต้านไวรัสเอชไอวี แบ่งเป็น 2 วิธี คือ การตรวจจีโนทัยป์ (Genotypic Testing)   การตรวจฟีโนทัยป์ (Phenotypic Testing)

การตรวจจีโนทัยป์ (Genotypic Testing) ตรวจลำดับของเบสในยีนของเชื้อเอชไอวีในตำแหน่งที่ควบคุมการสร้างเอนไซม์ Protease และ Reverse Transcriptase

ตำแหน่งการกลายพันธุ์ของ RT gene ของเชื้อ HIV ที่เกี่ยวข้องกับยากลุ่ม NRTIs M184V M = Methionine 184 = ตำแหน่ง amino acid ของยีน Reverse Transcriptase V = Valine เมื่อเกิดการผ่าเหล่าดังกล่าวขึ้นจะทำให้ประสิทธิภาพในการยับยั้งเชื้อเอชไอวีด้วยยา 3TC (lamivudine) ลดลง หรืออีกนัยหนึ่งอาจเรียกได้ว่าเกิดการดื้อต่อยา 3TC ขึ้น ดังนั้นหากยีน Reverse Transcriptase ของเชื้อเอชไอวีจากผู้ติดเชื้อมีการผ่าเหล่าเป็น M184V ก็มีโอกาสเป็นไปได้มากว่ายา 3TC จะไม่มีผลในการออกฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเชื้อเอชไอวีในผู้ติดเชื้อ 3TC

การตรวจฟีโนทัยป์ (Phenotypic Testing) เป็นการหาความเข้มข้นของยาต้านไวรัสที่สามารถยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเชื้อ HIV ได้ โดยวิธีการตรวจสามารถทำได้โดยนำเชื้อเอชไอวีจากผู้ติดเชื้อมาเพาะเลี้ยงกับเซลในหลอดทดลอง จากนั้นจึงเติมยาต้านไวรัส ที่ความเข้มข้นต่างกันลงไป แล้วตรวจว่าเชื้อในหลอดใดที่ถูกยับยั้งการเพิ่มจำนวนได้ร้อยละ 50/90 ค่าความเข้มข้นของยาในหลอดนั้นก็คือค่า Inhibitory Concentration 50/90 (IC50/90) 50% = Inhibitory Concentration 50 (IC50) 90% = Inhibitory Concentration 90 (IC90)

ตัวอย่างเช่น ค่า IC50 ของเอชไอวีสายพันธุ์มาตรฐานเมื่อทดสอบกับยา 3TC มีค่า 100 nanomoles (nM) ส่วนค่า IC50 ของเชื้อเอชไอวีจากผู้ติดเชื้อเมื่อทดสอบกับยา 3TC มีค่า 400 nM หมายความว่า เชื้อเอชไอวีจากผู้ติดเชื้อมีความต้านทานยา 3TC สูงกว่า เชื้อเอชไอวีสายพันธุ์มาตรฐาน 4 เท่า

การตรวจจีโนทัยป์ (Genotypic Testing) ข้อดี ใช้ระยะเวลาในการตรวจค่อนข้างสั้น กระบวนการตรวจไม่ซับซ้อนมากนัก ค่าใช้จ่ายในการตรวจถูกกว่าการตรวจด้วยวิธีฟีโนทัยป์ ข้อเสีย การแปลผลต้องอาศัยผู้ที่มีความรู้ความชำนาญ จำเป็นต้องอาศัยฐานข้อมูลจีโนทัยป์จากหลายหน่วยงานที่มีการ update ข้อมูลอย่างต่อเนื่อง

การตรวจฟีโนทัยป์ (Phenotypic Testing) ข้อดี แปลผลได้ง่ายกว่าวิธีจีโนทัยป์ สามารถทราบได้ทันทีว่าเชื้อ HIV ดื้อหรือไว(susceptible) ต่อยาชนิดใดบ้าง ข้อเสีย ค่าใช้จ่ายสูง วิธีการตรวจมีความยุ่งยากซับซ้อน ใช้เวลานาน ต้องลงทุนสร้างห้องปฏิบัติการปลอดเชื้อระดับสูงสุดเพื่อป้องกันเชื้อ HIV ที่เพาะเลี้ยงในหลอดทดลองแพร่กระจาย การแปลผลก็ยังมีความสับสนอยู่เช่นกัน ประสิทธิภาพของยาที่ลดลงเป็นกี่เท่าในยาแต่ละชนิดจะไม่เท่ากัน

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีการรักษาล้มเหลว (Management of Treatment Failure)

หลักการเลือกยาต้านไวรัสเอชไอวี เมื่อผู้ป่วยล้มเหลวจากยาสูตรแรก หลักการเลือกยาต้านไวรัสเอชไอวี เมื่อผู้ป่วยล้มเหลวจากยาสูตรแรก หากเชื้อดื้อยา NNRTI ตัวใดตัวหนึ่งแล้ว ให้หลีกเลี่ยง NNRTI ทั้งกลุ่ม พยายามหายาตัวใหม่ที่ยังมีฤทธิ์ต้านไวรัสเอชไอวี อย่างน้อย 2 ชนิด พิจารณาจากผลตรวจการดื้อต่อยา (genotypic resistance testing) อาศัยประวัติการรักษาด้วยยาสูตรยาต่างๆ ร่วมกับผลตรวจการดื้อต่อยา และเลือกสูตรยาที่ยังไม่มีการดื้อ การเลือกสูตรยาสูตรที่ 2 ต้องสามารถควบคุมเชื้อไวรัสให้ต่ำกว่า 50 copies/ml สิ่งที่ต้องพึงระวัง การพิจารณาผลการดื้อต่อยาทุกครั้งที่ผู้ป่วยกำลังมีและเคยมีมาก่อน

ขั้นตอนสำคัญในการประเมิน และวางแผนการรักษาผู้ป่วย ทบทวนประวัติการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี และประวัติการเจ็บป่วย ตรวจร่างกายเพื่อประเมินโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและผลข้างเคียงของยา ประเมิน adherence to ARV drugs, tolerability, drug interaction, โรคร่วมอื่นๆ ตรวจเชื้อเอชไอวีดื้อยาขณะที่ยังคงรับประทานยานั้นๆอยู่ และทบทวนประวัติผลตรวจเชื้อดื้อยาในอดีต พิจารณาหาสูตรยาใหม่ที่เหมาะสมที่สุด เพื่อควบคุมเชื้อไวรัสในเลือดให้น้อยกว่า 50 copies/ml

ประเภทของการดื้อยา ประเภทของการดื้อยาต่อเชื้อไวรัสเอชไอวีสูตรแรกแบ่งเป็น 2 ประเภท ดังนี้ NNRTI-based regimen failure PI-based regimen failure

การล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาสูตร NNRTI การดื้อยามีมากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับ ระยะเวลาของการรักษาที่ล้มเหลว การเกิดเชื้อดื้อยา กรณีผู้ป่วยมีปัญหาล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาสูตร NNRTI สามารถประมาณการณ์ได้จาก ระยะเวลาของการล้มเหลว

การล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาสูตร NNRTI เพิ่งล้มเหลวภายในช่วง 3-6 เดือนแรก มักจะพบเพียงเชื้อ HIV ที่ ดื้อต่อ NNRTI เท่านั้น หากให้รับประทานยาต่อไป โดยไม่ปรับเปลี่ยนสูตรยาที่เหมาะสมภายใน 3-6 เดือนแรก คาดว่าจะก่อให้เกิดเชื้อดื้อยาต่อยา 3TC ในที่สุดจะก่อให้เกิดการดื้อต่อยา AZT หรือ d4T และก่อให้เกิดการดื้อยาทุกตัวในกลุ่ม NRTIs นี้ได้ (cross resistance to all NRTIs) การใช้ยาสูตรที่ 2 ควรใช้ boosted PI มากกว่า PI ที่ไม่ได้ boosted โดยเฉพาะในรายที่ไม่แน่ใจว่า 2NRTIs ที่เลือกใหม่ในสูตรยาที่ 2 จะมีฤทธิ์ต่อไวรัสมากเพียงพอเนื่องจากการใช้ boosted PI จะมีโอกาสล้มเหลวน้อยกว่า

หลักการพิจารณาสูตรยาในการรักษากรณีผู้ป่วยล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาสูตร NNRTI หากพบว่าดื้อต่อ NNRTI เท่านั้น ให้คง 2NRTIs เดิม และเปลี่ยน NNRTI เป็น boosted PI แทน หากพบดื้อต่อ NNRTI และ 3TC ให้เปลี่ยนเป็น - AZT/ddI/boosted PI - Tenofovir/AZT/boosted PI - AZT/Abacavir (ABC)/boosted PI (แต่ราคาสูงมาก จึงไม่นิยมใช้)

การล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาสูตร PI หรือ boosted PI การรักษาด้วย 2NRTIs+(boosted) PI เป็นสูตรแรก กรณีมีการล้มเหลวต่อสูตร PI-based มาไม่นาน การกลายพันธุ์จากการดื้อต่อยา PI น้อย มักจะเป็น minor mutations เลือก 2NRTIs ที่ยังมีฤทธิ์ต่อเชื้อสูง ร่วมกับ LPV/r กรณีมีการล้มเหลวต่อสูตร PI-based มานาน major mutations ดื้อต่อยา PIs มากกว่า 5-6 ตำแหน่ง จะมีสูง การใช้ boosted PI หรือ LPV/r จะมีโอกาสได้ผลน้อยลง อาจใช้ double boosted PIs + 3TC (เพื่อหวังผลการลด viral fitness จาก M184V mutation ที่ดื้อต่อ 3TC) + NRTI ตัวอื่นอีก 1-2 ตัว

กรณีตัวอย่าง ผู้ป่วยรับประทาน d4T หรือ AZT + 3TC + Nevirapine/Efavirenz แล้วมีเฉพาะ M184V อย่างเดียว ให้ใช้ d4T หรือ AZT + ddI or tenofovir + Nevirapine/Efavirenz ผู้ป่วยรับประทาน d4T หรือ AZT + 3TC + Nevirapine/Efavirenz แล้วมีเฉพาะ NNRTI mutation เช่น L100I K103N V106A/M V108I Y181C/I Y188C/L/H และ/หรือ G190A ให้ใช้ d4T or AZT or tenofovir + 3TC + IDV/r หรือ PI ตัวใดก็ได้ ผู้ป่วยรับประทาน d4T หรือ AZT + 3TC + Nevirapine/Efavirenz แล้วมีเฉพาะ M184V กับ NNRTI mutation เช่น L100I K103N V106A/M V108I Y181C/I Y188C/L/H หรือ G190A ให้ใช้ d4T หรือ AZT + ddI หรือ tenofovir + IDV/r หรือ PI ตัวใดก็ได้

ข้อควรจำ การวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยดื้อยาตั้งแต่เริ่มดื้อยาใหม่ๆ จะทำให้การเลือกสูตรยาสำหรับผู้ป่วยดื้อยาได้อย่างมีประสิทธิภาพ การติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ทั้งทางคลินิกและผลการตรวจเลือด จะช่วยให้สามารถวินิจฉัยการรักษาล้มเหลวได้เร็ การรับประทานยาสูตรที่ดื้อแล้วต่อไป จะทำให้เชื้อดื้อยามากขึ้น และดื้อข้ามไปสู่ยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกันที่ผู้ป่วยยังไม่เคยรับประทานได้ด้วย หากจะต้องเปลี่ยนยา จะต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ ยาสูตรใหม่มีโอกาสประสบความสำเร็จสูง คำนึงถึงผลดีผลเสียอย่างรอบด้าน มิฉะนั้นจะเป็นการสร้างปัญหาใหม่ที่ยุ่งยากมากกว่าเดิม

Reference ปรีชา มนทกานติกุล, ปวีณา สนธิสมบัติ, สุทธิพร ภัทรชยากุล, ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์, บรรณาธิการ. คู่มือสำหรับเภสัชกร: การดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์. กรุงเทพมหานคร: บริษัทประชาชน, 2551. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข, สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย, สมาคมโรคติดเชื้อในเด็ก. แนวทางการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2549/2550. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย, 2550. วสันต์ จันทราทิตย์,ช่อทิพย์ วาทิตต์พันธุ์. คู่มืออธิบายการตรวจวินิจฉัยยีโนมเชื้อไวรัสเอชไอวีที่ดื้อต่อยาต้านไวรัส. Available at: http://www.virusrama.org/genotyping/Sequencing/HIV_check_manual/HIV_check_manual.htm Accessed date: June 30, 2009.

THANK YOU For your attention